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- 1. PDC 5: Guía Farmacoterapéutica ACTUALIZACIÓN TRATAMIENTO DEL ASMA Pr ograma InForMed 2006 -2007 Planes docentes centrales
- 3. Pr ograma InForMed 2006 -2007 DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas Global Iniciative for asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2006 Sibilancias Disnea Opresión torácica Tos (+ noche/madrugada) Obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento. Aumenta la hiperreactividad de la vía aérea
- 4. Pr ograma InForMed 2006 -2007 EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: 1-5% adultos y 10% niños Importancia por: Prevalencia Cronicidad ( impacto en calidad de vida) Absentismo laboral y escolar Costes sanitarios (% importante por control inadecuado)
- 6. Pr ograma InForMed 2006 -2007 DIAGNÓSTICO Clínica Pruebas de función pulmonar Pruebas de alergia (prick test y RAST ) Radiografía de tórax FACTORES ASOCIADOS: antecedentes familiares de asma y/o atopia, historia personal de atopia (rinitis, conjuntivitis y/o dermatitis) y poliposis nasal. FACTORES DESENCADENANTES: ejercicio, infecciones respiratorias, polvo y/o pólenes, aditivos alimentarios, factores emocionales, aire frío, humo, irritantes, medicamentos. SÍNTOMAS * SIGNOS ** Pitos en el pecho Tos seca Disnea Opresión torácica Alteración del descanso nocturno * Especialmente si se producen por la noche o tras el ejercicio Sibilancias Taquipnea Taquicardia Empleo musculatura accesoria ** La exploración del paciente asmático puede ser absolutamente normal
- 8. Pr ograma InForMed 2006 -2007 CLASIFICACION CLÍNICA Niveles de gravedad clínica en el momento del diagnóstico (GINA). LEVE INTERMITENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE PERSISTENTE Síntomas Menos de una vez/semana Al menos una vez/semana pero no diarios Diarios Diarios Exacerbaciones Leves Pueden limitar la actividad y afectar el sueño Pueden limitar la actividad y afectar el sueño Frecuentes Síntomas nocturnos < 2 veces al mes 2 o más veces al mes > una vez/semana Frecuentes FEV1 o FEM > 80% del teórico > 80% del teórico = 60-80% del teórico <60% del teórico Variabilidad del FEM o FEV1 < 20% = 20%-30% >30% > 30% Otros Uso diario de medicación de rescate Limitación de actividad física
- 10. Pr ograma InForMed 2006 -2007 EDUCACIÓN SANITARIA Información y habilidades de autocuidado Promover una buena adherencia al tratamiento Conseguir el control de la enfermedad Reducir costes sanitarios MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL Animales fuera de casa Ácaros del polvo Pólenes Hongos Tabaco Evitar también estufas de leña, humos, ambientadores, etc. FACTORES DESENCADENANTES DE CRISIS ESFUERZO FISICO INFECCIONES RESPIRATORIAS (víricas o bacterianas) METEREOLOGIA ADVERSA SITUACIONES EMOCIONALES ALIMENTOS y ADITIVOS IRRITANTES DE LA VÍA AÉREA FÁRMACOS
- 12. AA 2-CD: agonista adrenérgico de corta duración (salbutamol, terbutalina); AA 2-LD: agonista adrenérgico de larga duración(salmeterol, formoterol); GCI-DB: glucocorticoide inhalado dosis bajas (budesonida, beclometasona, fluticasona); GCI-DMA: glucocorticoide inhalado dosis medias, altas; ARLT: antagonista receptores leucotrienos (montelukast, zafirlukast). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ASMA ESTABLE ESCALÓN 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 ESCALÓN 4 ESCALÓN 5 EDUCACIÓN SANITARIA. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL AAB2-CD A DEMANDA (RESCATE ) FÁRMACOS CONTROLADORES Elegir uno Elegir uno Añadir uno o más Añadir uno o ambos GCI DB GCI DB + AAB2-LD GCI DMA + AAB2-LD GC orales (bajas dosis) ARLT GCI DMA ARLT Anti IgE (asma alérgico, Uso Hospitalario) GCI DB + ARLT +Teofilina retard GCI DB + Teofilina retard
- 14. Pr ograma InForMed 2006 -2007 GRADO DE CONTROL DE LA ENFERMEDAD (1)Para considerarse controlado debe cumplir cada uno de los puntos. (2)Se considera parcialmente controlado si incumple 1 o 2 de los criterios de control. (3)Se considera no controlado si incumple 3 o más de los criterios de control. * Ante cualquier exacerbación: revisar el tratamiento de mantenimiento. ** Por definición una exacerbación en una semana la convierte en una semana no controlada CONTROLADO (1) PARCIALMENTE CONTROLADO (2) NO CONTROLADO (3) Síntomas diarios Ninguno o menos de dos veces / semana Dos o más por semana 3 o más características de asma parcialmente controlado presentes en alguna semana Limitación de actividades Ninguno Alguno Síntomas nocturnos (despertares) Ninguno Alguno Necesidad de medicación de rescate No o menos de dos veces / semana Dos o más veces por semana Función pulmonar Normal < 80% del teórico o de la mejor marca personal Exacerbaciones* No Una al año Una en cualquier semana**
- 16. FÁRMACOS CONTROLADORES EMPLEADOS EN EL ASMA Antiinflamatorios Glucocorticoides Inhalados Beclometasona Budesonida Fluticasona Antagonistas de leucotrienos Montelukast Zafirlukast Cromonas Cromoglicato disódico, nedocromilo Broncodilatadores Agonistas 2 adrenérgicos (acción prolongada) Formoterol Salmeterol Xantinas Teofilina retard Otros Inmunoterapia Asociaciones antiasmáticas Formoterol/Budesonida Salmeterol/fluticasona
- 17. FÁRMACOS DE RESCATE EMPLEADOS EN EL ASMA 2 adrenérgicos de acción rápida Salbutamol Tratamiento de elección Deben utilizarse a demanda a la menor dosis y frecuencia posible Terbutalina Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio Segunda línea Glucocorticoides sistémicos Prednisona 40-50mg/24h durante 5-10 días 2 agonistas orales Pacientes que no pueden utilizar la vía inhalatoria
- 23. AGONISTAS ADRENÉRGICOS BETA (AAB2): Acción larga Como terapia controladora Nunca deben emplearse en monoterapia (SMART) Es la combinación preferida con los GCI Acción corta Como terapia de rescate Mecanismo de acción Broncodilatación (-) síntomas y mejoran la función pulmonar. Efectos adversos: temblor de manos, palpitaciones, taquicardia, arritmias, hipopotasemia.
- 24. AGONISTAS ADRENÉRGICOS BETA (AAB2): 1 No emplearse en el tratamiento de episodios agudos 2 Comienzo de acción como los AAB2 de acción corta Cantidad por inhalación (mcg) Tiempo del efecto (min) Aerosol presurizado (MDI) Polvo Seco (DPI) Inicio (min) Máximo (min) Duración (horas) ACCION CORTA Salbutamol Terbutalina 0,1 0,25 - 0,5 3-5 3-5 60-90 60-90 3-6 3-6 ACCION LARGA 1 Formoterol 2 Salmeterol 0,012 0,25- 0,009-0,0045 0,5 3-5 20-45 60-90 120-240 12 12
- 25. XANTINAS: Teofilina retard vo Mecanismo de acción Acción broncodilatadora Lugar en terapéutica Como terapia adicional a los GCI, 2ª línea alternativa menos efectiva que la adición de AAB2-AL a los GCI I nconvenientes Efectos adversos: alteraciones GI, arritmias, convulsiones... Interacciones Embarazo y tuberculostáticos niveles IH, ICC, macrólidos niveles
- 26. INMUNOTERAPIA Administración de dosis crecientes de un alérgeno Revisión de la Cochrane se valoró la eficacia de la inmunoterapia específica frente a placebo en el asma monoalérgico. Se observó una reducción significativa en los síntomas y en el uso de medicación. No se observó ningún efecto sobre la función pulmonar. Cuestiones sin resolver : población diana, frecuencia de dosis y duración del tratamiento y coste efectividad Efectos secundarios: locales y reacciones sistémicas graves ( crisis de asma y reacciones anafilácticas) Lugar en terapéutica Asma alérgico que no responde a evitación + tratamiento Administración por personal entrenado En centros con medios para actuar si complicaciones graves.
- 28. EXACERBACIONES DEL ASMA (extrahospitalario)
- 29. Intubación y ventilación mecánica Sulfato magnesi o 1,2-2g IV durante 20 min AAB2 Nebulizado c/ 15-30 min ó 10 mg/h. Oxigenoterapia (40-60%), Salbutamol 5 mg o terbutalina 10mg nebulizado con O2 Bromuro de ipratropio 0,5 mg nebulizado (si respuesta mala a AAB2) Prednisolona 40-50 mg o hidrocortisona 100 mg o ambos Oxigenoterapia, Salbutamol 5 mg (NEB c/4-6 h) Ipratropio 0,5 mg (NEB c/4-6h) Corticoides (prednisolona 40-50 mg VO o hidrocortisona 100 mg/6h) Mejoría Riesgo de asma letal: UCI GC orales GC inhalados dosis altas AA 2 inhalados de larga duración AA 2 inhalados corta duración a demanda Tratamiento al alta EXACERBACIONES DEL ASMA (hospitalario)
- 30. SITUACIONES ESPECIALES ASMA DÍFICIL CONTROL 5% pacientes Consulta monográfica RINITIS Y POLIPOSIS ASOCIADA Evitar alérgenos y AINEs Antihistamínicos orales y/o descongestivos (+/- GC tópicos +/- Ipratropio si rinorrea) EMBARAZO Mal control aumenta morbilidad materna y fetal Tto estándar, GC inh: budesonida o beclometasona Antileucotrienos: poca experiencia
Hinweis der Redaktion
- Definición: inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares. La inflamación crónica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada (mecanismo no completamente claro pero parece relacionado con ritmos circadianos en niveles de adrenalina, cortisol, melatonina y tono colinérgico, mayor inflamación a la noche por una reducción de mecanismos anti-inflamatorios). Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”.
- Prevalencia en España. 300 millones en el mundo. El hecho de que sea una enfermedad crónica y además sea tan prevalente, por una parte afecta mucho a la calidad de vida y genera por otra parte un volumen importante de costes para la sanidad (directos e indirectos). Existen datos para apoyar la creencia de que una parte sustancial del gasto podría evitarse si las distintas partes implicaadass se esforzaran en mejorar su control. Para reducir gastos por mal control sería importante mejorar uso medicación, seguir guías, educación paciente.
- Abandono o interrupciones frecuentes del tratamiento - Insuficiente educación al paciente asmático - Bajo uso de la espirometría y deficiencias en la realización de la técnica - Problemas organizativos en la atención al paciente con asma, que se traducen en ausencia de controles periódicos - Discontinuidad en la atención del paciente, que acude principalmente durante las crisis - Infrautilización de corticoides inhalados en pacientes con asma persistente. Paradójicamente se produce un uso de dosis excesivamente elevadas en muchos pacientes
- GEMA CLÍNICA Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la presencia de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, que cursan de forma intermitente pero con predominio nocturno o de madrugada y son desencadenadas por diversos estímulos, entre los que se encuentra una amplia variedad de antígenos, infecciones o el simple ejercicio. Las variaciones estacionales y los antecedentes familiares de atopia son aspectos que deben tenerse muy en cuenta. Se han elaborado y validado diferentes cuestionarios de síntomas para su uso en estudios epidemiológicos. La exploración física puede ser normal, aunque el signo más habitual es la auscultación de sibilancias de predominio espiratorio. En muchas ocasiones se observan signos acompañantes de rinitis. Durante una agudización los síntomas son muy evidentes, y predomina la dificultad respiratoria y la expectoración mucosa tenaz. y difícil de obtener. La respiración puede ser muy dificultosa, existe un gran atrapamiento aéreo y pueden llegara producirse el paro respiratorio y la muerte. El diagnóstico de asma generalmente se basa en la presencia de los síntomas típicos de la enfermedad. Los síntomas episódicos tras la exposición accidental a un alérgeno/medicamento…, la estacionalidad, los antecedentes familiares y la atopia pueden ayudar al diagnóstico. En cualquier caso las medidas de función pulmonar y particularmente la reversibilidad de las alteraciones apoyan en gran medida el diagnóstico (aportan gravedad, variabilidad y reversibilidad de la limitación al flujo aéreo). Aunque las medidas de función pulmonar no se correlancionan estrechamente con los síntomas o con otras medidas de control de la enfermedad, proporcionan información complementaria acerca de distintos aspectos de control del asma. Puesto que los síntomas son variables, el examen físico del sistema respiratorio puede ser normal. Al auscultar lo más frecuente sibilancias, pero pueden estar ausentes. GEMA : Los síntomas de asma, aunque característicos, son inespecíficos y, por tanto, no son exclusivos de la enfermedad. La forma de presentación clínica junto con la demostración de una obstrucción reversible al flujo aéreo constituyen la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de asma. La inespecificidad de los síntomas ocasiona que muchos pacientes permanezcan sin diagnosticar. Lo contrario sucede en el lactante, en el que la elevada frecuencia de sibilancias puede conllevar una sobrestimación del diagnóstico de asma.
- Fumadores requieren dosis más altas
- Fumadores requieren dosis más altas
- Montelukast, pranlukast, zafirlukast Zileuton MA: efecto broncodilatador leve y variable, reducción de síntomas, mejoran de función pulmonar y reducción de inflamación y exacerbaciones. Lugar en terapéutica: pueden emplearse como una alternativa para el tratamiento de pacientes adultos con asma leve persistente. Algunos pacientes con asma sensible a aspirina responden bien a estos fármacos. Cuando se utilizan en monoterapia como controladores tienen generalmente menor eficacia que GCI a dosis bajas. Como terapia adicional pueden ayudar a reducir la dosis de GCI en moderado severo y pueden mejorar el control del asma en pacientes cuyo asma no se controla con GCI a dosis bajas o altas. Menos eficaces que los B2AL como terapia adyuvante. Churg-Strauss más relacionado con reducción de dosis de GC que enmascaraban la enfermedad.
- Asma grave incontrolado con GCI. La mejora en el control de la enfermedad se refleja en menos síntomas, menos rescate, menos exacerbaciones. Necesario más información. en el asma alérgico grave persistente como tratamiento adicional para mejorar su control en pacientes adultos y adolescentes (>12 años) con las siguientes características: test cutáneo positivo, función pulmonar reducida (FEV1 <80%), síntomas frecuentes durante el día y la noche y graves exacerbaciones asmáticas, que no han podido ser controlados con corticosteroides diarios a dosis altas+ agonista β 2 de larga duración, inhalados.
- AAB2 AL No deben ser utilizados como monoterapia, son más efectivos en combinación con GCI y es la combinación preferida cuando dosis medias de GCI solos no consiguen controlar la enfermedad. La adición de AAB2 AL a GCI mejora síntomas, disminuye asma nocturno, mejora la función pulmonar y uso de medicación de rescate, menos exacerbaciones, mejora el control del asma en más pacientes, más rápido y con dosis inferiores que cuando los GCI se utilizan solos. Pueden emplearse para prevenir el broncospasmo inducido por el ejercicio, más duración de efecto que los de AC. Formoterol: inicio más rápido, pato para todo. RAM: Ensayo clínico SMART: fue paralizado por un incremento pequeño pero significativo en las muertes relacionadas con asma con salmeterol, especialmente en pacientes afroamericanos y en los que no recibían GCI.
- AAB2 AL No deben ser utilizados como monoterapia, son más efectivos en combinación con GCI y es la combinación preferida cuando dosis medias de GCI solos no consiguen controlar la enfermedad. La adición de AAB2 AL a GCI mejora síntomas, disminuye asma nocturno, mejora la función pulmonar y uso de medicación de rescate, menos exacerbaciones, mejora el control del asma en más pacientes, más rápido y con dosis inferiores que cuando los GCI se utilizan solos. Pueden emplearse para prevenir el broncospasmo inducido por el ejercicio, más duración de efecto que los de AC. Formoterol: inicio más rápido, pato para todo. RAM:
- Teofilina es un broncodilatador que a dosis bajas tiene actividad anti-inflamatoria moderada. Las formulaciones retard pueden darse en una o dos tomas, faltan datos de eficacia relativa como terapia de mantenimiento. Poco efecto como fármaco de primera línea. Para pacientes que no alcanzan el control adecuado con GCI RA: reducen su utilidad, sobre todo a dosis altas. Pueden reducirse con monitorización, generalmente disminuyen y desaparecen con el tiempo. Alteraciones GI, arritmias, convulsiones. Interacciones con enfermedades y fármacos.
- La inmunoterapia con alergenos se ha aplicado a enfermedades mediadas por IgE, y consiste en la administración de dosis crecientes de un alergeno para disminuir la sensibilidad a éste. Durante años se ha usado de forma empírica en pacientes con asma. Recientemente, varios estudios han sugerido que podría tener algún beneficio en pacientes con asma alérgica. Una revisión Cochrane que analizó 54 ensayos clínicos aleatorizados confirmó la eficacia de esta terapia en asma monoalérgica, con reducción de los síntomas, la necesidad de medicación y la hiperrespuesta bronquial específica e inespecífica (evidencia A). Los alergenos usados en los estudios revisados incluyen ácaros, pólenes, epitelio de animales y hongos. Los beneficios en estos ensayos clínicos analizados eran obtenidos frente a placebo, no existiendo estudios que comparen inmunoterapia frente a tratamiento convencional. No obstante, todavía existen algunas cuestiones no resueltas: no se conoce qué asmáticos se benefician más; la frecuencia de dosis y la duración de la terapia no están bien establecidas; no existen datos de la relación coste-efectividad en comparación con la farmacoterapia convencional y los extractos alergénicos no se fabrican de forma homogénea. Puede provocar efectos secundarios locales (en el lugar de la inyección del extracto) y, ocasionalmente, reacciones sistémicas graves, incluidas crisis graves de asma y reacciones anafilácticas que pueden poner en peligro la vida. Con toda la información disponible en el momento actual, debe considerarse solamente, después de realizar una evitación ambiental estricta y un tratamiento farmacológico adecuado, en aquellos asmáticos sensibilizados a un solo alergeno, que no consigan un buen control de los síntomas y que no presenten una forma grave de la enfermedad (el FEV1 debe estar por encima del 70% del teórico). Se debe administrar por personal entrenado, y en centros que dispongan de medios para tratar de forma inmediata las posibles complicaciones graves que puedan surgir183-185.
- No hay diferencias en eficacia entre dar la combinación de un GCI con un BALD en el mismo dispositivo frente a utilizar dos dispositivos diferentes. Para la asociación de fluticasona y salmeterol se han publicado 4 ensayos clínicos (12-28 semanas de duración) en un total 1375 pacientes (niños y adultos), y ambas pautas fueron similares en términos de función pulmonar, síntomas y medicación de rescate; tampoco se observaron diferencias en cuanto a efectos adversos (140-143). El metaanálisis de los 4 ensayos se asoció con una mejora estadísticamente significativa a favor de la asociación, aunque el beneficio observado (5,4 L/min) era clínicamente irrelevante (144). En cuanto a la asociación de budesonida con formoterol, un ensayo realizado en 362 adultos mostró también una eficacia similar (145). No hay evidencia directa que sugiera que las combinaciones mejoren el cumplimiento del tratamiento. Las asociaciones pueden ser útiles en pacientes con asma estable, siempre que el inhalador combinado se ajuste a las necesidades de cada medicamento por separado. Como posibles ventajas señalar que pueden facilitar el que no se discontinúe el corticoide inhalado, y que no son más caros. Las posibles desventajas serían que puede favorecer el mantenimiento de los pacientes con más medicación que la estrictamente necesaria y que el ajuste de la dosis puede ser más difícil.
- Morbilidad materna: hiperemesis, HTA, preeclampsia, placenta previa y mayor número de cesáreas. morbilidad fetal debido a hipoxemia (parto pretérmino, retraso de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, hipoxia neonatal y problemas perinatales)286 (evidencia B) y por efectos derivados del tratamiento: malformaciones congénitas (paladar hendido) y menor tamaño del feto por el uso de esteroides por vía oral. Por el contrario, con un buen control del asma en el embarazo, no existen riesgos para la madre ni para el feto287 (evidencia B).
- El “asma inducida por aspirina” es un síndrome clínico que afecta a algunos pacientes con asma. Se caracteriza por inicio de síntomas de asma entre 30 minutos y tres horas tras la ingesta de aspirina. Aunque el síndrome hace referencia a aspirina, está bien establecido que los pacientes sufren sensibilidad cruzada a todos los AINE que inhiben el enzima ciclooxigenasa (COX)(73). La prevalencia de asma inducida por aspirina (AINE) está en torno al 21% (IC95%: 14% a 29%) en adultos con asma. La mitad de los pacientes reaccionan incluso a dosis bajas (< 80mg de aspirina). En niños asmáticos la prevalencia es del 5% (IC95%: 0% a 14%). Las características clínicas que aumentan la probabilidad de asma inducida por aspirina en adultos son (81): • Asma grave con congestión nasal crónica y rinorrea profusa • Poliposis nasal • Crisis de asma graves que requieren ingreso en cuidados intensivos.