1. Tijdstip incident: Eerste Hulp RAPPORT
onderzoek vitale functies: Tijdstip 1e controle…… Tijdstip 2e controle…….Tijdstip 3e controle………
1. Bij kennis:
Bewusteloos:
verward suf agressief
reageert op pijnprikkel met pen op nagel:linksja nee // rechtsja nee
2. Gezicht is scheef (mondhoek hangt omlaag)
Arm / Been is verlamd
Spraak is gestoord
3. Nagelbedtest 5 sec. zacht op nagelbed drukken; is niet binnen 2 sec. na loslating
roze
4. Hartslagen/minuut 30 sec. tellen x 2 = minder dan 50 of méér dan 120 slagen per
minuut
niet voelbaar kind: minder dan 60 slagen per minuut
5. Ademhalingen/minuut 30 sec.tellen x 2 = minder dan 10 of méér dan 30 ademh. per
min.
kind: minder dan 20 of méér dan 30 ademh. per minuut
Vervolg nu met protocol 4
Vraag aan slachtoffer:
Heeft u een allergie ?__________________________________
Kruis plaats op tek. aan
Gebruikt u medicijnen* ?________________________________
Heeft u een ziekte? ___________________________________
Wanneer was uw laatste maaltijd ? _______________________
En wat heeft u gegeten ? _______________________________
Voelt u zich warm of koud? ________________________
Welk pijncijfer van 1 tot 10 geeft u aan uzelf ? ____________
( 1 = zeer gering…. 10 = onhoudbaar )
Wat is volgens u de oorzaak ? __________________________
___________________________________________________
Waar heeft u precies pijn ?
____________________________________________________
1. VOORBLAD RAPPORTAGEFORMULIER / VACO 2013.
Omcirkel onderstaand
verschijnsel :
pijn - letsel - kleur-
2. 2
Straalt de pijn uit? Waarheen ?
_________________________________________________
Op welke manier is de pijn begonnen
____________________________________________
Wanneer is de pijn begonnen ?
________________________________________________
Wat was u aan het doen toen de pijn begon?
_____________________________________
Soort pijn beklemmend drukkend stekend tintelend
in aanvallen continu bij hoesten of persen
Duizelig ja
Misselijk ja braken braakselkleur
______________
Angst ja
Zwanger ja aantal weken _____________
Ademhaling piepend reutelend bij inademing bij
uitademing
Hoesten ja slijm opgeven speekselkleur
_______________
Gelaatskleur bleek rood grauw blauw
Zweten ja
*) Bij gebruik bloedverdunners MKA via 1-1-2 informeren
2. VOORBLAD RAPPORTAGEFORMULIER / VACO 2013.
3. Eerste Hulp RAPPORT
Algemeen
Slachtoffer gegevens: Eerste (in-)overzicht:
naam: ________________________ omgevingsgevaar: ___________________________
adres: ________________________ oorzaak: ___________________________________
telefoon: ______________________ positie / houding slachtoffer ____________________
familie ingelicht: ________________ ondergrond slachtoffer: _______________________
transport per/naar: ______________ temperatuur-omstandigheden: __________________
eigendommen van s.o.: __________ Alarmering: 1-1-2 arts overige
locatie : ______________________________ ziekte ongeval
datum : ______________________________ man vrouw leeftijd: ______
Extra info
Bij aankomst in brand ernstige bloeding verslikking
Ademweg gierend reutelend snurkend
Ademhaling geen ademhaling
snelle-, diepe- of pijnlijke ademhaling
blauw gelaat blauwe verkleuring rondom de mond
e
Brandwond: 2 graads =………….% lichaams locatie = …………………
gradaties en oppervlakte 3e graads =………….% lichaams locatie = …………………
Beschrijving ongeval:
Waarmee is het slachtoffer in aanraking gekomen? (Bijv.: traptreden; stok; zachte tuingrond.)
Wat was de snelheid, valhoogte en/of gewicht van voorwerp? (Bijv.: 30 km/u; val van 3 m.)
Waren er remmende/beschermende factoren? (Bijv.: veiligheidshelm; dikke winterjas.)
Welke bewegingsrichtingen in volgorde maakte het slachtoffer / voorwerp tijdens het
ongeval? (Bijv.: werd vanaf de linkerzijde geraakt, viel toen achterover, mes ging schuin omhoog in lichaam .)
Wat is en waar zit de schade aan een evt. voertuig of voorwerp a.g.v. contact met het
lichaam? (Bijv.: deuk in lege oliedrum, 5 cm diep; metalen staaf, diameter van 1 cm is gebogen.)
Notities: Naam EH-er / BHV-er:
3. RAPPORTAGEFORMULIER / VACO 2013.