Inyecciones terapéuticas para controlar el dolor

Inyecciones terapéuticas para controlar el dolor
By Anthony H Wheeler, MD
Tipos de inyecciones terapéuticas
Este artículo se centra en el uso de inyecciones terapéuticas para el tratamiento de síndromes de
dolor agudo y crónico. La discusión de este tema comienza con una visión general de la anestesia
regional, que incluye la farmacología de los medicamentos administrados con frecuencia e
información básica acerca del equipo y la seguridad. El espectro de los procedimientos de
inyección y sus indicaciones de trastornos de dolor específicos y regiones pathoanatomic se dirige
a incluir opciones terapéuticas para los diversos tejidos o estructuras propias de cada zona o
síndrome.
Los siguientes divisiones anatómicas son algo arbitrarios y se solapan en algunos casos, sin
embargo, este modo de presentación debe ser relevante y accesible mediante el uso de un formato
para hacer frente a las quejas de dolor por la región y el objetivo tejidos situados en la columna
vertebral, las extremidades, la cabeza y la cara, nervioso autónomo sistema, y algunas
vísceras. Una discusión sobre el uso clínico de la toxina botulínica se incorpora al final del artículo.
Bloqueo neural y procedimientos de inyección similares a menudo se prescriben para beneficios
terapéuticos, sin embargo, también pueden ser útiles para diagnóstico, pronóstico, o indicaciones
profilácticas, o para una combinación de estos efectos.
Bloques terapéuticas son apropiados para el alivio de dolor agudo, especialmente en un trastorno
auto-limitante (por ejemplo, postoperatorias, síndromes de dolor viscerales postraumático, o
aguda). En general, se han recomendado para aliviar el dolor agudo o una exacerbación del dolor
crónico y para proporcionar una acción terapéutica directa y localizada, especialmente en
pacientes en los que el dolor se acompaña de hinchazón y la inflamación. Ellos ayudan al paciente
(1) mantener un estado ambulatorio o tratamiento ambulatorio; (2) mantener la participación en un
programa de terapia física o de rehabilitación; (3) disminuir la necesidad de analgésicos, y (4) en
algunos casos, evitar o retrasar la intervención quirúrgica .
Bloqueos simpáticos en la causalgia y la distrofia simpática refleja (es decir, síndromes de dolor
regional complejo) permiten una aplicación más eficaz de las técnicas de tratamiento adyuvante,
incluyendo la terapia física y medicamentos.En algunos casos, las inyecciones terapéuticas ayudan
a que el aumento de la cooperación del paciente médico, que puede haber sido comprometida no
sólo por el dolor, sino también por el miedo, la mala nutrición y la falta de condición física.
Bloques de diagnóstico a menudo ayudan al profesional que trate a determinar el origen anatómica
(s) de dolor del paciente. Estos procedimientos también pueden facilitar la diferenciación de un
local desde una fuente de dolor somático que se refiere, un visceral de una fuente de dolor
somático, o un dispositivo periférico de una etiología central. Bloques selectivos pueden ayudar a
determinar qué tejidos periféricos son generadores de dolor primarios. En los casos de presuntos
complejos síndromes de dolor regional, bloqueo neural puede ser utilizado para establecer las
contribuciones relativas de somática y sistemas nerviosos simpático.
Bloques pronósticos están destinados a proporcionar información sobre la eficacia de un
neurolítico planificada o neuroquirúrgica procedimiento ablativo o resultados quirúrgicos
posibles. Estos bloques también pueden ayudar al médico y al paciente a decidir si se debe
proceder con la cirugía o procedimientos ablativos.
Bloques profilácticos se usan para retrasar y reducir el dolor postoperatorio, para prevenir las
complicaciones causadas por el dolor postraumático o viscerales, para disminuir la duración de la
hospitalización y convalecencia, y para prevenir el desarrollo de ciertos síndromes de dolor crónico,
como la distrofia autonómica y el dolor del miembro fantasma.

Por sus excelentes recursos educativos para el paciente, la educación del paciente ver artículos de
eMedicineHealth dolor crónico , inyecciones de BOTOX ® y el dolor después de la cirugía .
Directrices para la aplicación terapéutica
Numerosos factores técnicos y médicos son pertinentes para evitar los errores o las
complicaciones potenciales al considerar la aplicación de inyecciones de las muchas indicaciones
señaladas en la introducción. Históricamente, estos procedimientos se han utilizado
empíricamente, a menudo resulta en beneficio variable o temporal, a pesar de los riesgos y
complicaciones potenciales. Por estas razones, algunos de los principios clínicos básicos de uso y
seguridad son revisados.
Criterios Profesional
Un médico que tiene la intención de realizar inyecciones terapéuticas debe ser calificado por la
educación, la formación y la experiencia para diagnosticar y tratar el trastorno específico (s) a
tratar, incluyendo la capacidad de determinar si la evaluación de diagnóstico ha sido completa y
que la verificación de la enfermedad de ser tratado ha sido concluyente. El conocimiento de la
historia natural y evolución esperada de estos trastornos debe influir en el juicio del médico en
cuanto a qué procedimiento se debe realizar, necesidad del procedimiento, y la probabilidad de
éxito, y dar lugar a un verdadero consentimiento informado.
El médico tratante debe ser consciente de las terapias alternativas o accesorio que se pueden
aplicar antes o después de la intervención de procedimiento, y que puede mejorar la eficacia del
tratamiento. El conocimiento de las ventajas, desventajas y limitaciones de cada procedimiento, y
la capacidad de manejar las complicaciones, se deben considerar necesaria. El conocimiento de la
anatomía y de la farmacología de las sustancias inyectadas junto con la experiencia adecuada y la
habilidad técnica para la realización de procedimientos posibles también son necesarios. El médico
debe tener licencia con privilegios para realizar procedimientos terapéuticos en los centros de
atención médica adecuada.
Metodología Procesal
Antes de realizar o incluso la programación de los procedimientos de inyección, el médico está
obligado a evaluar al paciente a fondo, incluyendo la historia de la enfermedad actual, historial
médico pasado, los medicamentos, y alergias a medicamentos, y en la medida en que los factores
operantes y psicológicos son saliente con respecto a la enfermedad en cuestión. Por supuesto,
toda esta información debe ser documentada.
Antes de cualquier tratamiento médico, especialmente bloqueo neural o inyección terapéutica, el
médico debe informar al paciente completamente con respecto a la técnica, las indicaciones para
el procedimiento, complicaciones operatorias, tiempo típico para la convalecencia, y el costo.
Estado de pre-tratamiento del paciente debe ser cuidadosamente documentada.Un diagrama de
flujo y la carta médica para registrar el procedimiento y documentar cualquier complicación o efecto
secundario de pretratamiento al postratamiento es estándar. Asesoramiento médico de guardia y la
atención también deben estar disponibles. Cualquiera y todos los efectos adversos, ya sea en
relación a la inyección o no; observaciones objetivas tales como cambios en la temperatura, el
color, y / o edema que afecta a una extremidad u otra región del cuerpo pertinente, y la evaluación
de la eficacia terapéutica debe documentarse.
El vídeo digital o aún documentación fotográfica de la apariencia fisiológica de la extremidad
implicada o región anatómica y, en algunos casos, el procedimiento, proporciona el practicante con
un registro visual de la localización de inyección, incluyendo cualquier problema cosmético
preoperatorios tales como lesiones de la piel, cicatrices, o deformidades. Registro fotográfico
postoperatoria también se puede obtener para la comparación.
Más información objetiva y significativa puede obtenerse mediante escalas preoperatorios y
postoperatorios analógicas visuales (EAV), el dolor y las escalas de discapacidad, medidas de

calidad de vida, y los cuestionarios específicos de inyección. El propósito y la necesidad médica
para la inyección terapéutica también deben estar bien documentadas. Subespecialidad consulta
apropiada puede ser necesario en algunos casos para apoyar el diagnóstico preoperatorio y la
necesidad médica para la aplicación de los procedimientos específicos.
Además, se recomienda el uso de la guía adjunta, como la electromiografía (EMG), ultrasonido y
estudios radiológicos en algunos casos. Las inyecciones no suelen ser el único tratamiento
sugerido, por lo tanto, las expectativas con respecto a la medida en que el procedimiento puede
proporcionar dolor o alivio de los síntomas se debe explicar al paciente antes de la operación. La
mayoría de las inyecciones terapéuticas no son curativos, por lo tanto, cualquier suposición de que
un procedimiento es una panacea debe ser desestimado.
Aplicación Técnica
Agujas y técnicas básicas de manipulación
La aplicación de las inyecciones terapéuticas y anestesia regional requiere conocimiento de los
equipos que incluye agujas, jeringas y catéteres. El bloqueo Luer es una punta cónica que permite
un fácil intercambio de la aguja a la jeringa y lleva el nombre de la persona que lo desarrolló. Hoy
en día, la mayoría de las agujas son desechables, con el bisel cortado en 3 planos para minimizar
la laceración del tejido y el malestar. Las agujas que se utilizan para la inyección profunda durante
la anestesia regional deben incorporar un cordón de seguridad en sus ejes de modo que la aguja
puede ser recuperada si el cubo de la aguja se separa del eje.
Generalmente, agujas rectas desechables con una punta biselada y punta de lápiz en forma se
utilizan para procedimientos intervencionistas espinales.Inyecciones en la columna y profundo se
logra mejor con una aguja styletted, que tiene una cánula exterior a través del cual se pueden
insertar una aguja o un catéter más pequeño. Sellos el estilete interior de la cánula e impide la
entrada de tejido de la cánula de la aguja como está avanzada. El estilete siempre debe
permanecer totalmente dentro de la cánula cuando hay movimiento hacia adelante de la
aguja. Muchos abogan por el uso de un bisel de la aguja corta para reducir el trauma neural y
vascular. [1]
puntas de las agujas redondeadas han abogado por punción de la duramadre para
acceder al espacio subaracnoideo.
En teoría, puntas redondeadas extienden suavemente las fibras durales y pueden reducir la
incidencia de cortes durales que causan mensaje grifo dolores de cabeza espinales. Se debe tener
precaución con agujas cónicas largas porque tiene más probabilidades de desarrollar un gancho o
arpón en la punta después de golpear una superficie ósea o con el uso prolongado durante un
procedimiento de la punta de metal blando. Por otra parte, las agujas con un calibre más pequeño
(menos de calibre 20) o con una longitud mayor que 3,5 pulgadas son más difíciles de dirigir a
través de los tejidos de baja resistencia.
Saber manejar el bisel de la cánula exterior y el estilete interno son la clave para la navegación
aguja éxito. El cubo de la aguja por lo general tiene una muesca que corresponde a la cara de la
punta de la aguja de bisel. Después de la punción de la piel, como se hace avanzar la aguja a
través de los tejidos blandos más profunda, la punta de la aguja tiende a desviarse ligeramente en
la dirección opuesta a la muesca del cubo, por lo tanto, entrar en la piel tan cerca del destino como
sea posible. La tendencia de una aguja para viajar en una trayectoria curva puede ser útil a veces y
puede ser mejorado mediante la colocación de una pequeña curva 5-10 ° en la punta. Cuando se
viaja a una distancia significativa con una punta de aguja doblada, la aguja debe ser girado
continuamente para evitar que se desvíen de su curso, lo que puede causar una interrupción
significativa del tejido.
Para contrarrestar este problema potencial, una aguja coaxial más grande puede ser colocado
justo proximal a la diana, y luego, si una trayectoria curva facilita el gobierno justo más allá de la
punta de la aguja, se puede insertar una aguja doblada a través de la aguja más grande, lo que
permite que se desvíe o girar en la dirección necesaria para alcanzar el objetivo anatómica.

El cubo de la aguja se sujeta con el pulgar en la parte superior apuntando hacia la ranura. Los
dedos índice y medio son el lugar opuesto al pulgar en el cruce del eje y la aguja. La aguja es
empujada por el pulgar y puede ser dirigido girando la muesca en una dirección que es 180 °
opuesta a la de destino. Esta maniobra coloca el borde afilado de la punta de la aguja hacia la
dirección en la que la aguja es la intención de viajar. El estilete siempre debe estar contenida
enteramente dentro de la cánula de la aguja mientras se está moviendo hacia adelante.
Antes de la entrada la piel, el ángulo de la punta de la aguja y su trayectoria definir su curso. Sin
embargo, después de que la aguja pasa a los tejidos blandos más profundas, puede no ser dirigido
mediante la reorientación o empujándolo hacia los lados. Inclinación de la aguja es una técnica,
mediante el cual, se establece la presión tanto en la superficie de la piel y en el extremo proximal
de la aguja. Los arcos de la aguja hacia la presión superficial. El cubo se mueve en una dirección
opuesta a la muesca, haciendo que la aguja de arco y la punta de la aguja para viajar en la misma
trayectoria que la proa, opuesta a la muesca. Al girar el cubo cambia el curso de la aguja, pero
siempre en una dirección que es opuesta a la postura inclinada de la aguja. Vea las imágenes a
continuación.
Aguja caminos de seguimiento con bisel solos, bisel más curva y giro
Empujar hacia los lados en una aguja superficial cambia de dirección las puntas de las
agujas.Empujar hacia los lados en una profunda jeringa se dobla el eje de la aguja sin necesidad de cambiar la

dirección de la punta. Cambio de la dirección de la aguja cuando la aguja punta es
profunda. Técnica de ceder el eje de la aguja cambia la dirección de la punta de la aguja de profundidad.
La aguja siempre debe avanzar lentamente a través de distancias cortas con monitoreo frecuente
por fluoroscopia. El practicante de funcionamiento tiene que ser consciente de mover sus manos
fuera de la trayectoria del haz de rayos X cuando se utiliza la fluoroscopia intermitente. La posición
de punta de la aguja se puede determinar por el tacto del tejido (hueso vs tejido blando), la
visualización fluoroscópica [planos laterales, oblicuos y AP] y el uso de contraste
radiopaco.Localización fluoroscópica requiere un AP y lateral de la vista fluoroscopia o una aguja y
el contacto con un punto de referencia ósea identificable. Ponerse en contacto con hueso durante
el procedimiento ofrece una oportunidad única para conocer la aguja posición de la punta.
Además, cuando la punta de la aguja está descansando sobre el hueso, es poco probable que sea
en un lugar peligroso, tal como un vaso sanguíneo, los tejidos neuronales, o el espacio
intratecal. La inyección de colorante radiopaco se puede utilizar para establecer mayor grado de
certeza de la posición de la aguja.Contrastes solubles en agua son benignos, incluso cuando se
inyecta en el espacio intravascular o intratecal, sin embargo, la presencia de contraste puede
obstaculizar la visión de la punta de la aguja para la colocación continua. El operador debe conocer
la ubicación de la punta de la aguja antes de la inyección de cualquier medicamento activo. Si se
inyecta colorante de contraste radiológico lava rápidamente de la punta de la aguja durante la
inyección tener cuidado, porque el contraste puede estar entrando en un vaso sanguíneo. El
colorante debe permanecer en el lugar de la inyección. [2]
Farmacología: Los anestésicos locales
La aplicación de cualquier sustancia inyectable puede provocar efectos secundarios alérgicos,
idiosincrásico, o adversos. Respuestas sospechosas o desfavorable anteriores pueden ser
verificados a través previa en el hospital o registros de la oficina. En algunos casos, una pequeña
cantidad de la sustancia en cuestión se puede inyectar por vía subcutánea para poner a prueba la
reacción del paciente a la exposición.
El uso seguro y eficaz de la anestesia local o regional requiere un conocimiento profundo de la
farmacología de los anestésicos locales (AL). La infiltración local de bloqueo neural se puede lograr
mediante el uso de concentraciones diluidas de las AL, ya que rápidamente penetran en los
diversos tejidos alrededor de las terminaciones nerviosas específicas. Cuando los nervios de gran
diámetro están dirigidos, la cantidad de alcanzar el núcleo central de axonal fármaco se reduce
debido a la penetración incompleta de epineuro rodea, perineuro, endoneuro, grasa, vasos
sanguíneos, y linfáticos, lo que puede constituir tanto como 40% de la periférica diámetro del
nervio.
Algunos de la sustancia inyectada es absorbida por la sangre local durante su difusión, que actúa
como otro mecanismo importante para la reducción de la cantidad de fármaco que llega realmente
a la axón del nervio. Mayor concentración de las AL puede causar parálisis vasomotor local, lo que
aumenta el flujo sanguíneo local y mejora la absorción sistémica. El flujo de sangre a través de los
tejidos inyectados se puede reducir mediante el uso de una solución LA mezclado con epinefrina,
que disminuye la absorción sistémica y mejora la penetración del anestésico a su objetivo. Por lo

tanto, la vascularización de diversos tejidos se debe considerar al momento de decidir sobre la
concentración de LA y la cantidad de sustancia inyectada. La absorción en el torrente sanguíneo
no sólo reduce la potencia de la sustancia que se inyecta en el sitio objetivo, sino que también
aumenta los efectos secundarios sistémicos. Las bajas concentraciones de las AL normalmente se
utilizan para bloquear más pequeña, ligera mielinizadas y no mielinizadas fibras nerviosas, como la
C, A-delta y fibras simpáticas preganglionares B-.
Varias características clínicas se deben considerar al elegir una LA. La latencia de inicio de la
acción anestésica es una importante propiedad clínica, sin embargo, la concentración, la dosis
total, la distancia entre el lugar de la inyección y de destino, y penetrancia relativa del compuesto
también debe ser considerado. La penetrancia depende de las características de los tejidos de
destino, incluyendo el espesor de superpuesta, fibrosa, y otros tejidos que intervienen. Tejido
penetrancia de las AL específica determina la latencia de aparición y la intensidad de la anestesia
inducida. Duración de la acción LA depende de las propiedades farmacodinámicas de la anestesia,
la concentración, la dosis total y la vascularización de la región bajo el escrutinio. LA toxicidad se
refiere a todos estos factores y también a la biotransformación.
Todas las AL tienen la misma estructura química básica con un extremo amino aromático y unido
por una cadena intermedia. Los ésteres de aminoácidos utilizan un enlace éster entre la cadena
aromático e intermedio. Estas drogas incluyen cocaína, procaína, 2-cloroprocaína y tetracaína. La
cocaína fue el primer anestésico utilizado clínicamente y sigue siendo utilizado para la anestesia
tópica vía aérea, ya que es único entre las AL en ser también un vasoconstrictor. Las amidas de
aminoácidos contienen un enlace amida entre la cadena aromático e intermedio. Estos
medicamentos incluyen lidocaína, mepivacaína, prilocaína, oral pivacaine, bupivacaína y
etidocaína.
La lidocaína es un LA por su rápida aparición, la potencia y penetración en el tejido
utilizado. Dentro de este grupo bupivacaína es también un popular y utilizado con frecuencia Los
Ángeles para bloqueo de nervios periféricos y anestesia epidural o espinal. Concentraciones
comercialmente disponibles de esta gama de medicamentos 0,125 a 0,75%. La alteración de la
concentración de bupivacaína puede provocar un bloqueo nervioso sensorial o motor separado, es
decir, concentraciones más bajas inducen principalmente un bloque sensorial, mientras que las
concentraciones más altas causan bloqueo motor. Bupivacaína altera infarto conducción más
dramática que la lidocaína, por lo tanto, debe hacerse hincapié en la necesidad de que la
monitorización cardiorrespiratoria durante el uso de las AL.
Varios agentes se utilizan para prolongar o modificar la acción de las AL. Como ya se ha discutido,
epinefrina produce vasoconstricción, que reduce la absorción vascular y sistémica del fármaco
desde el sitio de acción pretendido, disminuye el riesgo de toxicidad sistémica, y mejora la eficacia
de LA en el tejido diana. La epinefrina es el agente más a menudo combinado con las AL, que
tienen una duración de acción corta a moderada. La epinefrina está contraindicado en algunos
pacientes debido a los efectos secundarios o la sensibilidad a los fármacos o cuando un
compromiso de flujo de sangre debe ser evitado (es decir, cuando se usa en partes distales de las
extremidades, especialmente con coexisten la enfermedad vascular periférica). La fenilefrina y la
norepinefrina (NE) también se han utilizado como vasoconstrictores para anestesia espinal, sin
embargo, no parecen proporcionar cualquier ventaja significativa sobre la epinefrina más
comúnmente utilizado.
Agentes alcalinizantes se cree para facilitar el inicio de la acción y prolongar el bloqueo nervioso
cuando se combina con las AL, sin embargo, los estudios doble ciego recientes en humanos no
han probado que esto ocurre en realidad. Sin embargo, la adición de bicarbonato de sodio a la
bupivacaína todavía se aboga para producir inicio más rápido de bloqueo epidural con una
duración más larga.
Los corticosteroides
Corticoides inyectables se han defendido tradicionalmente para tratar el dolor y la inflamación
asociados con un gran número de enfermedades osteomusculares, excepto cuando la infección o

ruptura de la piel está presente en el lugar de destino, o en pacientes con diabetes mal
controlada. [3]
Se han propuesto varias acciones terapéuticas para sus efectos beneficiosos. [4]
Se
reducen la inflamación mediante la inhibición de la síntesis o la liberación de un número de
sustancias proinflamatorias, incluyendo el ácido araquidónico y sus metabolitos (por ejemplo,
prostaglandinas, leucotrienos), algunas citoquinas (por ejemplo, interleuquinas 1 y 6, factor de
necrosis tumoral -α), y otros reactantes de fase aguda. [5]
Otros mecanismos de acción propuestos
incluyen un efecto directo de estabilización de membrana, la inhibición reversible de la transmisión
de las fibras C nociceptivo, y la modulación de la entrada de nociceptivo asta dorsal dentro de las
neuronas de la sustancia gelatinosa.
Grandes dosis continuas de un corticosteroide afectan negativamente a la síntesis de colágeno, y,
por lo tanto, la fuerza del tejido conectivo. [6, 7]
La frecuencia de las inyecciones y las dosis debe ser
supervisado por el médico para evitar la supresión inmune generalizada o focal, tales como
infección o alteración de la cicatrización del tejido blando . [3]
Por lo tanto, la cantidad de los
corticosteroides que se puede aplicar con el tiempo a un área de tejido específico puede ser
perjudicial, aunque la curva de dosis / hora exacta permanece desconocida. [3]
El uso concomitante
de medicamentos que alteran o efectos de despacho de corticosteroides es generalmente no
saliente cuando las inyecciones se proporcionan intermitentemente.
Preferencia Practitioner entre corticoides inyectables de uso común es a menudo arbitraria. Ésteres
de corticosteroides se han preferido siempre debido a su relativa seguridad y eficacia. La
solubilidad relativa de estas soluciones se considera un factor para determinar el inyectado
apropiado. [3]
esteroides altamente solubles como la betametasona fosfato de sodio, acetato se
absorben rápidamente y presentan un menor riesgo de lesión del tejido conectivo, tales como la
ruptura del tendón, atrofia grasa, y la pérdida de masa muscular. Ésteres de esteroides
relativamente insolubles tienen una duración de acción más prolongada. [3]
Los corticosteroides son algunos de los principios activos más utilizados para la intervención
vertebral. Esteroides partículas no deben ser colocados en los agujeros del cuello uterino, ya que
las arterias foraminales, específicamente la arteria radiculomedullary, pueden ser ocluidos por la
inyección. Oclusión de la arteria foraminal es también una consideración entre los niveles de la
columna vertebral T10 a L4. Esteroides partículas, cuando se inyecta en una arteria vertebral
foraminal, pueden provocar parálisis y hasta la muerte. [8]
Reacciones adversas comúnmente experimentados de las inyecciones de corticosteroides incluyen
mareos, nerviosismo, enrojecimiento facial, insomnio, aumento del apetito y transitorios. [9]
brote de
la intensidad del dolor en el sitio de inyección, con una duración de 24 a 48 horas en el 10% de los
pacientes [ 9]
y presuntamente relacionada con una respuesta inflamatoria local a los cristales de
corticosteroides. [3]
La posibilidad de una reacción de llamarada se reduce mediante el uso de un
soluble, rápidamente absorbida esteroides. El descanso y terapia física son a veces necesarias en
estos casos. Además, se pueden producir reacciones adversas en personas que tienen la
enfermedad de úlcera péptica activa, colitis ulcerosa, infección activa, hipertensión, insuficiencia
cardiaca congestiva, enfermedad renal y enfermedad psiquiátrica. [9]
La hiperglucemia en los diabéticos conocidos garantiza el seguimiento después del procedimiento
cuidadoso. Otros efectos secundarios menos graves de los corticosteroides incluyen zona de la
inyección hiperpigmentación, atrofia de la grasa subcutánea, edema periférico, dispepsia, y
malestar general. Respuestas sistémicas son frecuentes incluso en inyecciones locales de
corticosteroides.Las reacciones alérgicas a los glucocorticoides sistémicos en formulaciones de
liberación lenta se han reportado la presencia de hasta 1 semana después de la inyección. [9]
Fluoroscopia y la seguridad radiológica
La fluoroscopia ha transformado el manejo del dolor intervencionista, no sólo para la colocación de
la aguja más precisa, pero también para aventurarse en nuevos lugares de tratamiento, en especial
dentro del canal espinal. Colocación de la aguja preciso permite a los profesionales para hacer
frente a múltiples generadores de dolor espinal con inyecciones que incluyen la colocación de
contraste radiográfico, anestésicos locales y corticoides en el espacio epidural, articulaciones intra-

articulares, las articulaciones sacroilíacas y discos intervertebrales. Articulaciones facetarias
sintomáticos pueden ser identificados por bloques de nervio de la rama mediana y luego mejorado
con neurotomía de radio-frecuencia o neurólisis química. Las nuevas tecnologías han
evolucionado, tales como el uso de estimuladores de la médula espinal y una serie de
procedimientos, incluyendo la coagulación intradiscal electrotérmica, la descompresión percutánea
de disco mecánico, la descompresión del disco láser y radiofrecuencia intradiscal neurólisis /
anular.
Otros métodos de tratamiento nuevos incluyen la vertebroplastia y la cifoplastia de fracturas
vertebrales. La fluoroscopia permite la localización más precisa de los dos bloques estrelladas y
paravertebral lumbar simpático, bloqueos simpáticos viscerales, plexo celíaco y el plexo
hipogástrico superior bloques y neurolisis del ganglio Impar.
Varios estudios han demostrado la exactitud comparativo de inyectores experimentados y
anestesiólogos utilizando fluoroscopia en comparación con las técnicas anteriores de inyección de
ciegos y han mostrado una tasa de éxito superior con guiado de la aguja con imagen formada. [10]
Manchikanti et al defensor fluoroscopia como médicamente necesario para el desempeño de las
inyecciones de corticosteroides epidurales. [11]
inyección de un contraste puede revelar la
colocación incorrecta de la aguja o la penetración inadecuada del inyectado al nivel de la
patología. La fluoroscopia elimina el problema de la colocación incorrecta de la aguja o subóptima
en comparación con las inyecciones ciegas y puede proporcionar evidencia de colocación de la
aguja correcta. Documentación de propagación tinte menudo imita el flujo probable de
corticosteroides y otros medicamentos activos, y por lo tanto se puede correlacionar con la
respuesta del paciente al tratamiento. Inyección intravascular involuntaria puede ocurrir durante los
procedimientos a pesar de aspiración negativa a través de la aguja. Ubicaciones vasculares
pueden ser sospechosos cuando el medio de contraste parece lavar lejos del sitio de la punta de la
aguja después de que se inyecta. Limited razones para no utilizar fluoroscopia incluyen la evitación
de la radiación, el costo de la fluoroscopia, o alergia a los agentes de contraste.
La máquina de fluoroscopia se compone principalmente de un tubo de rayos X, intensificador de
imagen, C-brazo, y el panel de control. Ver imagen de abajo.
Unidad fluoroscópica C-brazo.
salpicadero fluoroscópica típica.
El flujo de electrones, llamada corriente del tubo, se genera a través de un filamento calentado
eléctricamente con carga negativa (cátodo) y se expresa en miliamperios (mA). El tubo de rayos X
se dispara un haz de electrones a través de un tubo de vacío de alta tensión de la formación de los
rayos-x que se emiten a través de una pequeña abertura. Los rayos X son generados por la
contratación de un interruptor de alto voltaje con la salida expresada en el pico kilovoltios
(kVp).Estos rayos X pasan a través de los tejidos humanos y la creación de iones cargados
eléctricamente. El intensificador de imágenes recoge las partículas electromagnéticas que pasan a
través del paciente y los transforma en una imagen utilizable que puede ser visualizado en un
monitor de televisión. La producción de rayos X cesa inmediatamente cuando se suelta el
interruptor. Por esta razón, la gestión de la radiación en fluoroscopia se logra mejor mantenimiento
de la cantidad de la viga-en el tiempo lo más corto posible. [12]
Véase la imagen de abajo.

La cadena de fluoroscopia.
El brazo en C facilita el posicionamiento óptimo del fluoroscopio para el médico para obtener la
vista más favorable, (por ejemplo, puntos de vista posterior-anterior, oblicua y lateral de la
paciente). El panel de control permite al técnico ajustar manualmente la calidad de la imagen o
dejar que el control de brillo automático (ABC). La calidad del contraste de la imagen depende del
equilibrio entre la tensión y la corriente del tubo. Un ajuste de kVp más alto aumenta la
penetrabilidad del haz de rayos X, pero reduce el contraste de la imagen de rayos x, mientras que
el tubo corriente aumenta tanto la intensidad y la penetración.Balanza de la corriente del tubo y la
tensión del tubo (kVp) crea un contraste óptimo y resolución de imagen.
Esto se logra generalmente por el sistema ABC, mediante el cual el ordenador analiza
automáticamente el contraste de la imagen y realiza los ajustes apropiados a la kVp y mA para
lograr el mejor equilibrio entre el contraste y el brillo de la imagen con la más baja tasa de dosis
para el paciente. La dosis tasas son mayores en función del espesor o tamaño del paciente. Como
paciente aumenta de tamaño, disminuye la calidad de la imagen, aumenta la dosis de los
pacientes, y las tasas de exposición al aumento de personal. El panel de control también permite la
ampliación y la colimación de la imagen. [13]
Conceptos y de seguridad radiológica
Los rayos X son una forma de energía electromagnética. Cuando se transfiere a través de la
materia, los rayos X ionizar el tejido humano y producen iones con carga eléctrica que pueden
inducir cambios moleculares, que puede conducir a daños somáticos y genéticos. Nomenclatura
radiológica describe cantidades de radiación que utilizan terminología como la dosis absorbida,
dosis efectiva, la dosis equivalente y de dosis-área. Un roentgen (R) mide la exposición a la
radiación ionizante equivalente a la carga eléctrica por unidad de masa de aire (1R = 2.58x10-4
culombios / kg de aire). La concentración de la energía que se deposita localmente en un tejido se
llama la dosis absorbida. Esto se mide en unidades de gris (Gy) o miligray (mGy). Una gris de la
dosis absorbida es equivalente a la deposición de la energía de 1 Joule en 1 kg de la masa de
tejido.Las dosis más bajas de 1 Gy generalmente no causan efectos agudos notables que no sean
ligeros cambios celulares.
La tasa de dosis absorbida describe la tasa de acumulación de dosis en mGy / min. Una entrada
de tasa de dosis en la piel típica de fluoroscopia es un 30 mGyt / min. La dosis efectiva es la
cantidad de exposición a la radiación afecta a las personas que no están en un espacio fijo o
generalmente uniforme. Es la dosis hipotética recibida por todo el cuerpo humano sin protección y
plantea el mismo riesgo para la salud ya que la dosis no uniforme recibida por una persona que no
lleve un delantal protector. A los efectos de la protección radiológica, los límites reglamentarios de
exposición de todo el cuerpo al personal se dan en términos de dosis efectiva. Esta información se
extrae de los datos generados por los dosímetros de película u otros tipos de monitores de
radiación personales.
Por lo tanto, la dosis de radiación absorbida-es la cantidad de energía depositada en el tejido
humano a partir de fuentes de radiación ionizante y se mide en Gy.Efectos biológicos de la
radiación son causados por la ionización de las moléculas de agua dentro de las células, la
producción de radicales libres altamente reactivos luz que dañan macromoléculas de ADN. Los
efectos agudos se producen a relativamente altas dosis de los niveles, tales como las dadas

durante los tratamientos de radioterapia o de accidentes. Los efectos crónicos son más a menudo
el resultado de la exposición a dosis bajas de larga duración.Las lesiones inducidas por la
radiación más comunes afectan la piel. A diferencia de una quemadura térmica, lesiones de rayos
x se desarrollan lentamente y puede no ser evidente hasta días o semanas después. Posibles
efectos varían en severidad de eritema a la necrosis cutánea y cáncer de piel. Además, la
probabilidad de cáncer o leucemia inducida se incrementa en el individuo expuesto. El período de
latencia entre la exposición excesiva de radiación y el cáncer puede ser tan corto como 2 años.
Para medir la dosis eficaces (dosis de todo el cuerpo) de la exposición ocupacional a la radiación,
la medida denominado rad se convierte en la unidad de exposición ocupacional, que se designa
como la radiación-equivalente-hombre (REM). La unidad de dosis equivalente a REM se mide
mediante el uso de la Sievert (Sv); uno REM es equivalente a 1 rad, y 100 REM es equivalente a 1
Sv.Radiación equivalentes de dosis de 0,25 Sv (25 REM) pueden conducir a la depresión
hematológica medible. Cuerpo las dosis de radiación total de enteros superiores a 100 REM puede
provocar náuseas, fatiga, dermatitis por radiación, alopecia, alteración testicular y trastornos
hematológicos.
Una dosis máxima admisible (MPD) es el límite superior de la dosis de radiación permitido que un
individuo puede recibir sin el riesgo de efectos secundarios significativos. El límite MPD cuerpo
entero anual para los médicos es de 50 mSv.El MPD anual de la lente del ojo es de 150 mSv, y
para la tiroides, gónadas y las extremidades es de 500 mSv. Tubo de rayos X de la fluoroscopia
debe mantenerse lo más lejos del paciente como sea posible. Las regulaciones federales limitan la
salida máxima para C-brazo de fluoroscopia a 10 R / min a 12 en (30 cm) desde el intensificador de
imagen. Colimación del haz reduce el área que está siendo irradiado, reduciendo así la cantidad de
los rayos X recibidos por el paciente. El uso de la fluoroscopia en vivo debe minimizarse tanto
como sea posible. Además, la ampliación debe ser limitada ya que aumenta la cantidad de
radiación para el tejido humano. Ampliación de la imagen en un factor de 2 aumenta la cantidad de
radiación por 4 veces.
Exposición a la radiación de la radiación ionizante es inevitable cuando se realizan procedimientos
de fluoroscopia. Sólo el personal necesarios deben estar presentes en la sala de fluoroscopia. La
principal fuente de radiación para el practicante durante tales procedimientos es de dispersión que
es reflejada de vuelta desde el paciente. Menos prominente es el papel de la fuga de radiación
procedente del equipo. Los principios cardinales de la protección contra la radiación son (1)
maximizar la distancia desde la fuente de radiación, (2) usar materiales de blindaje, y (3) minimizar
el tiempo de exposición. Dispersión de radiación también se puede reducir mediante el uso de la
corriente del tubo más bajo (mA) que es compatible con una buena imagen de rayos x con. En
fluoroscopia convencional, el tubo de rayos X se encuentra debajo de la mesa y el intensificador de
imagen está por encima de la mesa.
Con una mesa horizontal, en esta disposición, la mayor parte de la dispersión de radiación es en
una dirección hacia abajo y se absorbe en el suelo o las bandas laterales de la tabla. En la
disposición opuesta, a menudo es difícil conseguir una protección adecuada al personal
médico. Como se ha mencionado, la viga-en el tiempo es la variable más importante para controlar
la exposición a la radiación y se debe mantener a un mínimo, la mayoría de máquinas de
fluoroscopia están armados con una alarma de 5 minutos.
Apantallamiento de rayos X puede ser fijo o móvil, incluyendo la ropa de protección disponible
comercialmente. Blindaje fijo incluye el espesor de las paredes, puertas, y cubículos de protección,
que debe tener un equivalente en plomo de 1-3 mm. Mobile blindaje es apropiado durante la
fluoroscopia cuando un miembro del personal debe permanecer cerca del paciente. Los artículos
específicos de ropa que se utilizan para protección personal incluyen delantales de plomo,
guantes, escudos de tiroides, y las gafas de cristal.
Por lo general, los médicos y personal auxiliar, se suministran con los equipos de vigilancia en la
forma de una insignia de la radiación o la película que está lleno de películas fotográficas. Estos
clips son típicamente ligero y delgado, para colocarla cómodamente en la ropa convencional y

ropa. Por lo general, una "placa de color" se usa fuera de la plataforma en la parte superior del
cuerpo, por lo general en el borde superior del escudo de tiroides. Esta placa se aproxima a la
exposición a la radiación de la lente del ojo. Un segundo "detrás de la plataforma" badge se lleva
debajo de la ropa de plomo y recortado en la cintura del practicante. Lecturas de rayos X de esta
placa representan la dosis real a las gónadas y los principales órganos que forman la sangre.
Además, una placa o anillo de dedo se puede usar con la película hacia la parte inferior del lado
más cercano a la fuente de radiación. Insignias también pueden ser colocados en gafas de
protección. Estas insignias se procesan mensualmente para vigilar el tipo y la cantidad de
exposición a la radiación que recibe cada participante clínica. Los resultados se expresan como
dosis acumuladas mensuales y de 12 meses. Se requiere un intercambio oportuno de las insignias
en forma mensual en la mayoría de las instalaciones médicas.
Radiocontraste agentes
Agentes de contraste radiográfico ayuda en la localización de estructuras anatómicas. Átomos de
yodo dentro de estos agentes proporcionan una mayor atenuación de rayos X en comparación con
los tejidos humanos, incluyendo el hueso. La osmolalidad describe una medida de la cantidad de
partículas en una solución específica. La hiperosmolaridad de agentes de contraste se relaciona
directamente con su toxicidad. Agentes de contraste radiológico de segunda generación tienen
propiedades más fisiológicos, se etiquetan no iónico, y se utilizan más comúnmente para
inyecciones espinales. Los 2 agentes de contraste radiológicos más comúnmente utilizados son
iopamidol (Isovue-M) y iohexol (Omnipaque). Ambos se absorben rápidamente en el torrente
sanguíneo desde intratecal, epidural, y las inyecciones de tejidos paravertebrales.
Los niveles en plasma se pueden medir dentro de una hora después de la inyección. El promedio
de vida media es de 12 horas y 80-90% se excreta a través de los riñones en 24 horas con la
excreción a través de un mínimo de ruta fecal. Las reacciones adversas pueden ser quimiotóxicas,
osmolar relacionada o alérgica. Además, el 90% de los efectos adversos se producen dentro de los
15 minutos de exposición.
Si se sospecha de una reacción alérgica, los pacientes deben ser observados durante un máximo
de 60 minutos. La principal preocupación cuando se utilizan medios de contraste es la inyección
intratecal accidental. Por esta razón, se recomienda a los medios de contraste solubles en agua
mencionados anteriormente: iohexol (Omnipaque) o iopamidol (Isovue). Medios de contraste
radiológicos no tienen licencia para uso intratecal, pero estos 2 agentes de contraste radiológicos
específicos no se han divulgado para causar aracnoiditis adhesiva y presentan un bajo riesgo de
convulsiones y neurotoxicidad.
Los pacientes con mayor riesgo de una reacción adversa a los medios de contraste radiológicos
incluyen aquellos con un historial de una reacción adversa anterior, sobre todo alergia. Cualquier
pregunta con respecto a una reacción alérgica puede ser evitada dando prednisona oral 20-50 mg,
50 mg de ranitidina, y difenhidramina 25-50 mg por vía oral 12-24 horas antes de la exposición
mediante inyección. Un 25 mg más de difenhidramina se puede administrar por vía intravenosa
inmediatamente antes de la inyección de contraste. Se requiere más precaución al administrar
contraste radiológico a los pacientes con asma, alergia / atopia, enfermedad cardíaca con
descompensación, arritmia inestable o infarto de miocardio reciente, insuficiencia / nefropatía renal;
individuos débiles con debilidad general (especialmente los niños o los ancianos), y pacientes con
deshidratación , trastornos metabólicos, o trastornos hematológicos.
Las reacciones adversas varían de reacciones chemotoxic (tales como tirotoxicosis o
nefrotoxicidad) respuestas hiperosmolares, o respuestas alérgicas más típicas se caracterizan por
las respuestas vasomotoras, las reacciones cutáneas, broncoespasmo, efectos cardiovasculares
(hipotensión), o reacciones anafilactoides.
Aunque fluoroscopia ha revolucionado la práctica exacta y precisa de manejo del dolor
intervencionista, se requiere capacitación en seguridad radiológica para cualquier profesional que
utiliza la fluoroscopia en su práctica. Por otra parte, los medios de contraste radiológicos

inyectables y agentes terapéuticos activos requieren conocimientos adicionales. La práctica en
esta área de subespecialidad requiere una formación adicional a través de las agencias de
certificación médicas reconocidas o sociedades. [14]
Aunque, la fluoroscopia ha revolucionado el tratamiento del dolor mediante el aumento de la
precisión, seguridad, comodidad, y los resultados de técnicas de intervención, el número de
procedimientos y proveedores ha aumentado.
Todos los intervencionistas profesional debe estar debidamente adiestrado y con experiencia para
evitar los efectos adversos de dañar a los pacientes y compañeros de trabajo. Se requiere
capacitación en seguridad radiológica para cualquier profesional que utiliza la fluoroscopia. Por otra
parte, los medios de contraste radiológicos inyectables y agentes terapéuticos activos requieren
conocimientos adicionales. La práctica en esta área de subespecialidad puede ser fácilmente
alcanzado a través de una formación adicional patrocinado por agencias de certificación médica de
buena reputación o sociedades.
Todas las prácticas de inyección somáticas y la médula conllevan riesgos plausibles finitos que
incluyen alergias a medicamentos o efectos secundarios no deseados, violación de las estructuras
del cuerpo con el contenido neural o vascular, y la posibilidad última de la muerte como resultado
del tratamiento. Las complicaciones que son comunes o únicos para cada procedimiento se
discuten a continuación. Sin embargo, este artículo está destinado únicamente a proporcionar
información y no la habilidad, el conocimiento, la tutoría y la experiencia necesaria para llevar a
cabo los métodos de intervención se indican a continuación.
Universidad y otra Junta Americana de Especialidades Médicas (ABMS) acreditados por los
programas de becas son ahora comúnmente ofrecidos. Dolor sociedades y agencias de
certificación como la Junta Americana de Anestesia y de la Sociedad Americana de Tratamiento de
Dolor Physicians proporcionan pautas aprendidas, la asistencia a través de la enseñanza y los
cursos y exámenes de certificación de la junta de médicos intervencionistas. Experiencia en la
realización de los procedimientos descritos es una cuestión de previsión, sin idea de último
momento.
Efectos adversos y complicaciones del bloqueo neural
Reacciones tóxicas sistémicas a Las pueden resultar de altos niveles en sangre de la droga debido
a la intravenosa (IV) de infusión accidental de la totalidad o parte de la dosis terapéutica, la
inyección de una cantidad excesiva de fármaco, o las tasas de absorción y anormales de
biotransformación del fármaco. Por lo general, estas reacciones demuestran una combinación de
efectos secundarios en el sistema nervioso cardiovascular, respiratorio y central que van de leves a
severos.
Las reacciones leves ocurren cuando los niveles sanguíneos sistémicos de LA elevarse por encima
de los niveles fisiológicos normales. Los pacientes pueden experimentar mareos, vértigo, tinnitus,
dolor de cabeza, ansiedad, taquicardia, hipertensión, taquipnea, disartria, sabor metálico, náuseas.
Reacciones moderadamente graves se manifiestan por alteraciones del estado mental incluyendo
somnolencia, confusión, y en ocasiones la pérdida de la conciencia. Espasmos musculares pueden
progresar a convulsiones motoras generalizadas y por lo general se acompaña de hipertensión y
taquicardia que requieren acción inmediata profesional con especial atención a la ventilación
adecuada.
Reacciones tóxicas graves por sobredosis marcadas de LA usualmente se evidenciaron por la
rápida pérdida de la conciencia con la hipotensión y bradicardia. La depresión respiratoria y paro
puede acompañar de otros síntomas del sistema nervioso central y la depresión severa
cardiovascular. Si no se instituyó un tratamiento rápido, la progresión para completar la
insuficiencia respiratoria y cardiovascular con la muerte puede resultar.

Siempre que se sospeche una reacción tóxica sistémica, la administración de oxígeno se justifica
para reducir el riesgo de hipoxia. Con las crisis recurrentes, la vía aérea se debe mantener,
incluyendo la intubación traqueal y ventilación artificial cuando sea necesario. Pequeñas dosis de
agentes anticonvulsivos de acción rápida, como el diazepam o lorazepam, se puede considerar
que las incautaciones son recurrentes sin recuperación interictal de la conciencia o de la actividad
comicial continua que dura más de 20 minutos. El control cardiovascular es esencial, junto con los
líquidos adecuados y apoyo medicamento. Otras reacciones adversas sistémicas a analgesia local
y regional incluyen reacciones psicógenas, que a menudo se destacan por el miedo y la ansiedad
antes del procedimiento.
Durante o después del procedimiento, los pacientes pueden experimentar mareos, zumbido de
oídos, hiperhidrosis, taquicardia, palidez, hipotensión, e incluso síncope. Cualquier reacción
adversa deben ser observados cuidadosamente para asegurarse de que los síntomas no son
debidos a la toxicidad o alergia. El tratamiento consiste en colocar al paciente en una posición
reclinada, la administración de oxígeno y monitorización de la presión arterial. En algunos casos, la
infusión IV juiciosa de la efedrina puede ser necesario para aliviar la hipotensión. No pocas veces,
epinefrina en una solución de LA puede contribuir a los efectos secundarios molestos o adversos,
incluyendo aprehensión, palpitaciones y taquicardia, mareos, diaforesis, palidez y la piel. Si la
hipertensión severa se desarrolla, entonces el tratamiento con vasodilatadores u otros agentes
hipotensores es apropiado.
Las reacciones alérgicas pueden ocurrir después de la exposición repetida a las AL específica y se
caracterizan por urticaria, artralgia y edema de los párpados, las manos, las articulaciones y la
laringe. Edema laríngeo grave requiere atención inmediata para mantener la permeabilidad de las
vías respiratorias y puede requerir la traqueotomía de emergencia. Aunque es raro, reacciones
idiosincrásicas pueden dar lugar a colapso cardiovascular y respiratoria repentina y rápida que
conduce a la muerte. El tratamiento incluye el pronto establecimiento de una vía aérea, ventilación
artificial, la administración de oxígeno, monitoreo cardiaco, y el apoyo con medicamentos
vasopresores.
Las complicaciones neurológicas pueden resultar de reacciones sistémicas o ser debido a los
procedimientos específicos. Por ejemplo, las lesiones de los nervios periféricos pueden resultar de
un trauma directo incluyendo hematoma localizado, la compresión por torniquete, la tracción
neuronal no intencional, de compresión debido a la colocación, o la inyección de una concentración
excesivamente alta de LA. Las complicaciones después subaracnoidea o inyecciones epidurales
pueden resultar de la médula espinal o traumatismo directo de la raíz nerviosa, la compresión de la
médula espinal por un hematoma o isquemia de la médula espinal.
Daño neuronal directo es más frecuentemente reportado con bloqueos del plexo
braquial. Inyección intraneural directo a menudo se atribuye a la negligencia del médico o la falta
de habilidad, pero puede ocurrir con los intervencionistas altamente cualificados y con
experiencia. Agujas con un ángulo de bisel (<45 °) puede contribuir a una menor incidencia de este
tipo de complicaciones.Posbloqueo neuropatía puede ocurrir inmediatamente después de que el
bloque o dentro de los primeros 7 días, sin embargo, la recuperación es común durante los
siguientes 2-3 meses.
La inyección accidental de LA en el espacio subaracnoideo a veces complica bloques
paravertebrales dirigidas a abordar somáticos o estructuras neurales simpáticas, tales como el
ganglio estrellado. Si el nivel de disfunción de la médula espinal inducida por el anestésico es tan
alta como C4, soporte respiratorio, incluyendo la ventilación artificial, puede ser necesario. De vez
en cuando, la retirada de 10-15 ml de líquido cefalorraquídeo (LCR) reduce la concentración de
CSF de la LA fuera de lugar. La hipotensión puede también resultar de amplia subaracnoidea no
intencional o bloqueo epidural, o en algunos casos, a partir de paravertebral simpático o bloqueo
del plexo celiaco.
El neumotórax es una complicación potencial de la torácica paravertebral, supraclavicular del plexo
braquial, intracostal y plexo celíaco bloques. De vez en cuando, trapecio y otras inyecciones

intramusculares apical dirigidas también podrían conducir a neumotórax. Los síntomas pueden
desarrollarse en cuestión de minutos, pero más a menudo se desarrollan durante varias horas. Con
frecuencia, los pacientes que experimentan inyecciones que violan el espacio de las vías
respiratorias se quejan de degustar la anestesia seguida de ronquera. La evaluación radiográfica
es obligatorio en los casos en que se sospecha esta complicación.
Hematomas lugar de la inyección suelen ser complicaciones menores asociadas con el uso de
grandes agujas que tienen un bisel mate o gancho, excepto en pacientes con un trastorno de
sangrado o que toman medicamentos anticoagulantes. El diagnóstico es generalmente evidente
por extravasación subcutánea de la sangre, y en algunos casos, déficit neuronal, que puede ser
lento para resolver. En casos de hematoma localizado, el uso inicial de hielo y la presión está
garantizado para desacelerar o detener el sangrado.Ocasionalmente, esta complicación puede
requerir de ultrasonido u otro estudios de imagen para documentar el tamaño y la ubicación del
hematoma.
Práctica común Bloques Neuronales y Estructural
Varios somática y los procedimientos de bloqueo nervioso periférico son útiles para fines
terapéuticos y de diagnóstico. Aunque la oportunidad de bloquear los nervios específicos puede
considerarse ilimitada en las manos de un experimentado intervencionista con la guía radiográfica
apropiada, sólo algunos de los procedimientos disponibles se mencionan a continuación para
destacar su utilidad como herramientas potenciales para un neurólogo involucrados en el
diagnóstico y el tratamiento del dolor .
Inyecciones terapéuticas para las estructuras de los tejidos blandos extra-axiales
Inyecciones terapéuticas con frecuencia se utilizan como un modo de tratamiento en las prácticas
generales o subespecialidad, especialmente ortopedia, fisiatría y reumatología. Muchos trastornos
musculoesqueléticos amenably responden a las inyecciones, incluyendo intra-articulares y
extraarticulares tejidos de muchas articulaciones sinoviales, bolsas serosas, músculos y
tendones. El dolor de las estructuras articulares extra-axiales a menudo se maneja mejor por los
sub-especialistas antes mencionados.
Comprender algunos principios clave puede ayudar al neurólogo determinar la anatomía estructural
de un síndrome de dolor articular y responder de manera eficiente por la remisión de la
especialidad, especialmente cuando ciertos síntomas indican una etiología potencialmente
grave. En la mayoría de los casos, los pacientes con artralgia generalizada y artropatía deben ser
referidos a un reumatólogo, por lo tanto, este artículo se centra principalmente en los trastornos de
dolor localizados. De hecho, el neurólogo se le pide a menudo para diferenciar si el dolor se
localiza en un estructuras articulares o periarticulares o se conoce a partir de estructuras neurales
enfermas.
Referencia Dolor de las articulaciones u otras estructuras de tejido blando no suele suponer un
patrón myotomal o dermatomal. El dolor que surge de las estructuras de tejidos blandos
superficiales que pueden ser identificados por palpación a menudo permite la localización más
precisa del tejido causante o estructura. Sin embargo, el dolor que se conoce a partir de cápsulas
extra-axiales comunes y otras estructuras periarticulares, tales como ligamentos, tendones, bursas,
y los músculos, puede ser más difícil de diferenciar. Dolor de huesos y periostio es por lo general
bien localizado y rara vez irradia, sin embargo, esta discrepancia entre las estructuras "blandas" y
"duras" sigue siendo inexplicable.
La manera en la que el dolor de las articulaciones sintomáticas responde a factores de estrés
biomecánico es a menudo la clave a la localización y la relación causal. Dolor que es peor cuando
se utiliza la articulación sugiere una etiología mecánica, especialmente si mejora con el
reposo. Dolor en la cama por la noche debería provocar preocupación por una etiología
subyacente grave y casi siempre requiere de investigación. El dolor persistente que no fluctúa
pesar de la actividad y de descanso también es digno de investigación diagnóstica. El dolor
psicogénico u operante con frecuencia se describe como continua ya menudo más intenso e

incapacitante con ciertas actividades, por ejemplo, peor en el trabajo y mejor con la recreación. El
dolor y la rigidez que están presentes en la mañana temprano o después de la inactividad puede
ser un presagio de artropatía inflamatoria en las articulaciones extra-axiales y axiales. Los
pacientes con deformidad monoarticular, hinchazón, rigidez y calor deben ser remitidos al
especialista musculoesquelético adecuado para su evaluación.
Muchas dolencias comunes de estructuras de tejido blando extra-axiales son susceptibles de
tratamiento por un neurólogo que es experto en la evaluación y tratamiento de los trastornos
musculoesqueléticos. Las bolsas son sacos llenos de líquido que facilitan el movimiento suave
entre las estructuras articulares.Subcutánea bursa, como la bursa del olécranon y prerrotuliana, la
forma en respuesta a la fricción externa normal. Bursa profundo, como la bursa subacromial, la
forma en respuesta al movimiento entre los músculos y los huesos, y pueden o no comunicarse
con cavidades articulares adyacentes.Forma "accidental" bursas en respuesta a las tensiones de
cizallamiento anormales (por ejemplo, más de cabeza del primer metatarsiano) y no están
presentes de manera uniforme.
La bursitis aguda o subaguda (con mayor frecuencia afectan a la bursa subacromial, subescapular,
prerrotuliana y trocánter) presenta frecuentemente con dolor severo incapacitante que puede
aliviarse rápidamente por la inyección de LA. Dependiendo del tamaño de la bolsa específica, una
solución diluida de bupivacaína (0,25 a 05%) con epinefrina 5 mg / ml, con 40 mg de
metilprednisolona (Depo Medrol) o un corticosteroide equivalente (es decir, Celestone), es a
menudo dramática en su efecto. Si la bolsa está hinchada y contiene líquido, la aspiración debe
realizarse antes de la inyección para los estudios de laboratorio, incluyendo cultivos para un
posible agente infeccioso.
Los tendones actúan como puentes anatómicos funcionales entre el músculo y el hueso. La
tendinitis es también una causa común de la evaluación externa de moderadamente grave a grave,
a menudo incapacitante dolor. Entre los síndromes más frecuentes son, tendinitis bicipital
epicondilitis lateral (codo de tenista), epicondilitis medial (codo de golfista), y supraespinoso
(manguito de los rotadores) tendinitis. De acción prolongada LAs, como bupivacaína, junto con un
corticosteroide de acción prolongada son a menudo eficaz. El uso repetido de los corticosteroides
puede correr el riesgo de toxicidad para los tejidos blandos, y el uso a largo plazo puede dar lugar
a efectos sistémicos adversos que están asociados con el síndrome de Cushing. Ocasionalmente,
los pacientes experimentan una "llamarada de esteroides" y desarrollan un aumento del dolor en el
lugar de la inyección durante 24 a 48 horas, sin embargo, los efectos benéficos locales suelen
seguir después resuelve el flare. Ejercicio físico y modalidades, incluido el hielo y el calor, son
complementos de montaje. LA infiltración solo sin corticosteroides puede repetirse hasta que se
logra beneficio permanente.
El espasmo muscular y el dolor miofascial (es decir, los puntos de activación) y el tratamiento de
los síndromes considerados controversial por algunos, como la causada por el músculo piriforme y
los músculos escalenos (síndrome de salida torácica), otros indicios considerados habitualmente
para el tratamiento de la inyección. Los principios de la gestión de estos síndromes hay que
destacar, sin embargo, las inyecciones terapéuticas se considera complementario a un plan de
tratamiento integral que incluye la corrección postural, la modificación ergonómico contribuyen
factores ocupacionales, adecuado fortalecimiento y ejercicios de flexibilidad, y el uso concomitante
de medidas físicas.
Cicatrices dolorosas después de una lesión o cirugía también puede estar asociada con dolor e
hiperestesia. La infiltración de LA, a veces acompañada por los corticosteroides, se ha informado
que es beneficioso en muchos casos.Concomitante agentes tópicos u orales pueden ser útiles, así
como la aplicación de la estimulación eléctrica transcutánea (TENS).
Neuromas se puede desarrollar en los nervios que están atrapados después de neurosection
traumático o después de la cirugía de amputación. Infiltración con LA es útil no sólo desde un
punto de vista terapéutico, sino también el diagnóstico. LA sin epinefrina mezclada con un depósito
de corticosteroide puede suprimir descargas ectópicas espontáneas sospechosas de producir dolor

y parestesia. Tratamiento suplementario con anticonvulsivos puede mejorar el resultado si el alivio
es incompleta.
Inyecciones intra-articulares de una solución diluida de LA, por lo general en combinación con
corticosteroides o agentes lubricantes articulares, con frecuencia se recomiendan para el dolor
severo asociado con la artritis degenerativa crónica, especialmente en las articulaciones que
soportan peso.Inyección intra-articular de las AL en las articulaciones de faceta espinal se discute
en una sección posterior de este artículo, sin embargo, la inyección de las articulaciones extra-
axiales se considera más allá del alcance del tema principal y la audiencia abordado en este
artículo.
Bloqueo del nervio supraescapular
Las ramas del nervio supraescapular del plexo braquial y sirve como el suministro sensorial
primaria de la articulación del hombro. Bloqueo del nervio supraescapular puede ser útil para el
tratamiento del dolor severo causado por la bursitis, periartritis, o la artritis cuando intraarticular e
inyección periarticular de LA y los esteroides están contraindicados, ineficaces, o que hay que
evitar.
Bloqueo del nervio supraescapular proporciona anestesia para la articulación del hombro, lo que
permite que la terapia física para implementar mejor rango de movimiento causada por capsulitis
adhesiva o excesiva muscular periarticular vigilancia. Técnicamente, el procedimiento es fácil de
realizar, sin embargo, el bloqueo satisfactoria no se consigue de manera uniforme en todos los
casos.Cuando el bloqueo es inadecuada, el uso concomitante de radiografía o un estimulador de
nervio periférico puede proporcionar una colocación más precisa de la aguja y mejorar la
administración de la anestesia.
Para llevar a cabo un bloqueo del nervio supraescapular, los localiza practicante la muesca
supraescapular formando en primer lugar 2 bisectriz líneas-que se extiende a lo largo de la espina
de la escápula y la otra que divide esta línea y se extiende hasta el ángulo inferior de la escápula.
Utilizando la técnica defendida por Bonica, un niño de 8 cm, se introduce la aguja de calibre 22 a
través de una roncha piel de LA colocado en el triángulo exterior de aproximadamente 1,5 cm
desde el punto de bisección. El eje de la aguja se dirige hacia delante, en sentido caudal, y
medialmente en la fosa supraespinoso justo lateral a la escotadura supraescapular. La aguja se
retira hasta que su punta se encuentra dentro del tejido subcutáneo y luego reintroducido a un
punto que es aproximadamente 5 mm medial al primer contacto. La aguja debe entrar en la
categoría, el contacto con el nervio se verifica si parestesia se evoca. Si no se provoca parestesia,
inserciones secuenciales pueden ser necesarias o localización del nervio puede ser facilitado por la
estimulación nerviosa eléctrica.
La bupivacaína (3-5 ml) o de otro tipo de acción prolongada LA, además de una LA de acción
corta, deben proporcionar un bloqueo adecuado para fines de diagnóstico, y a partir de entonces,
permitir que la intervención de terapia física apropiada.
Vea las imágenes de abajo.

Anatomía del nervio supraescapular y estructuras paraescapular.
técnica de bloqueo del nervio supraescapular. Ver texto para más detalles.
técnica de bloqueo del nervio supraescapular. Ver texto para más detalles.
Bloqueo del nervio femoral
Bloqueo del nervio femoral justo debajo del ligamento inguinal puede ser utilizado como una
herramienta de diagnóstico en los pacientes que se presentan con dolor en el muslo anterior o se
puede combinar con el bloqueo del nervio ciático para producir bloqueo nervioso simpático de la
extremidad inferior. Bloqueo del nervio femoral puede aliviar el dolor agudo relacionado con causas
postraumático o postoperatorio (por ejemplo, fractura del cuello del fémur).
Usando la técnica descrita por Bonica, este procedimiento se realiza con el paciente en una
posición supina. El punto medio de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo
púbico normalmente recubre la arteria femoral.Una acción corta LA se utiliza para elevar un habón
piel aproximadamente 1 cm lateral a la unión de la arteria femoral en el ligamento inguinal. Vea las
imágenes de abajo.

Relación anatómica del nervio femoral, la arteria y la vena.
técnica de bloqueo del nervio femoral (vista en sección transversal). Ver
texto para más detalles.
Mientras palpando la arteria bajo el segundo dedo de la mano izquierda, un-5 cm, de calibre 22 o
calibre 25, se introduce la aguja a corto biselado con la mano derecha a través de la roncha piel y
se hace avanzar perpendicularmente a través de la piel hasta que es parestesia suscitado en la
distribución del nervio femoral, preferiblemente mediante el uso de un estimulador nervioso
eléctrico o ultrasonido para orientación. Por lo general, 8-10 ml de 1% de lidocaína con epinefrina
produce una analgesia durante 3-4 horas, mientras que el mismo volumen de 0,25% de
bupivacaína con epinefrina produce una analgesia durante 6-8 horas. Si se requiere mayor tiempo
analgésico, la concentración de bupivacaína puede ser aumentado a 0,5% con epinefrina o un
bloque continuo se puede aplicar mediante la colocación de un catéter de infusión en el sitio.
Bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral
Un bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral confirma el diagnóstico presuntivo de lateral cutáneo
femoral neuralgia o meralgia parestésica y puede proporcionar alivio sintomático. Usando la
técnica descrita por Bonica, a 5 cm, 22 - o 25-gauge, se introduce la aguja de bisel corto a través
de una roncha piel de lidocaína al 1% que es 1,5 cm caudal a la espina ilíaca antero-justo por
debajo del ligamento inguinal en una ángulo de aproximadamente 60 ° a la piel. Ver la imagen de
abajo.

Técnica femoral lateral cutáneo bloqueo nervioso. Ver texto para más detalles.
Por lo general, se requiere un volumen de 5-8 ml de LA; adición de corticosteroides puede producir
alivio terapéutico para meralgia parestésica. Los medicamentos orales (antidepresivos tricíclicos o
anticonvulsivos) se pueden añadir para mejorar el alivio del dolor.
Bloqueo del nervio ciático
El nervio ciático se deriva de las raíces L4, L5, y el nervio S1-S3, estas raíces nerviosas se impuso
en la superficie anterior del músculo piriforme. El nervio se desplaza entonces hacia abajo y deja la
pelvis por debajo del músculo piramidal de la pelvis a través de la escotadura ciática. El nervio
ciático se encuentra por delante del músculo glúteo mayor y está a medio camino entre el trocánter
mayor y la tuberosidad isquiática. Los cursos del nervio ciático hacia abajo más allá de la trocánter
menor a mentir posterior y medial al fémur. En la mitad del muslo, el nervio emite ramas para los
músculos isquiotibiales y el músculo aductor. En la mayoría de los pacientes, el nervio se divide
para formar los nervios tibial y peroneo común en la fosa poplítea rostral.
Un bloqueo del nervio ciático posterior es útil para la evaluación y manejo del dolor extremidad
inferior distal que se cree que es causado por el nervio ciático.Bloqueo del nervio ciático con
anestesia local se puede utilizar durante diferencial de bloqueo neural para determinar la anatomía
del dolor de la extremidad distal inferior. Si se considera la destrucción del nervio ciático, esta
técnica a veces es útil como un indicador de pronóstico del grado de deterioro motor y sensorial
que el paciente puede esperar experimentar.
En algunos casos de dolor agudo, bloqueo del nervio ciático con anestesia local se puede usar
para proporcionar un alivio urgente. Ejemplos de esta situación clínica incluyen fracturas distales
inferiores extremidades distales o trauma.Bloqueo del nervio ciático puede aliviar el dolor a la
espera de otros métodos farmacológicos para entrar en vigor. Bloqueo del nervio ciático y la
combinación de anestésico local de corticosteroides se usa ocasionalmente para tratar distal
persistente dolor en extremidades inferiores que se cree que es secundaria a la inflamación o
cuando se sospecha de atrapamiento del nervio ciático por el músculo piriforme. La destrucción del
nervio ciático está indicado para el alivio de vez en cuando de la persistencia distal extremidades
inferiores dolor secundario a neoplasias.
Un bloqueo del nervio ciático en la región posterior subgluteal se realiza generalmente con el
paciente en una posición de decúbito lateral con la pierna superior flexionada. Colocación de la
aguja guiada por ecografía mejora la seguridad y proporciona posición de la aguja más precisa. En
estos casos, el transductor de ultrasonido se coloca en la región a medio camino subgluteal entre
el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Después de que el nervio ciático se encuentra, la piel
se infiltra con anestesia local, una aguja de calibre 22 que es de 10-12 mm de largo o una de
calibre 25, aguja de 3,5 pulgadas está dirigida en un plano perpendicular.
Movimiento de la aguja puede ser guiada por ecografía o puede ser suave y lentamente avanzar
hasta que provoca parestesia. Si se encuentra hueso antes de la parestesia, se redirige la aguja a
lo largo de una línea que une el hiato sacro y el trocánter mayor. Durante la redirección, la aguja se
dirigió más profundo, que no exceda de 2 cm.

Una vez que se provoca parestesias en la distribución del nervio ciático, se retira la aguja 1 mm, y
el paciente se observa para descartar cualquier parestesias persistente. Orientación adicional y
confirmación de colocación de la punta se pueden obtener utilizando la estimulación nerviosa
eléctrica. Si se utiliza un estimulador nervioso, se observan flexión dorsal y flexión plantar del
pie. Si parestesias determinación y aspiración cuidadosa se revelan nada, y luego 20 a 25 ml de
1% sin conservantes lidocaína se inyecta lentamente.
Si el dolor tiene un componente inflamatorio, a continuación, el anestésico local puede ser
combinado con 80 mg de metilprednisolona que se inyecta forma incremental. Bloqueos de nervios
diarias posteriores pueden llevarse a cabo de una manera similar sustituyendo 40 mg de
metilprednisolona antes de la dosis inicial de 80 mg. La presión debe ser aplicado a la zona de
inyección para disminuir la incidencia de equimosis posbloqueo y la formación de hematoma.
Los principales efectos secundarios de bloqueo del nervio ciático se han mencionado e incluyen
equimosis y hematoma. El mantenimiento de la presión en el lugar de la inyección por lo general
puede evitar esta complicación.
El nervio ciático también puede ser bloqueado anteriormente en pacientes que no pueden asumir
los Sims o posición ginecológica debido a la menor trauma extremo. Esta es también una técnica
útil cuando el médico desea el rendimiento de una combinación de bloqueo de los nervios de la
extremidad inferior, quizás también, incluyendo la cutáneo femoral lateral, femoral y obturador, y en
algunos casos, el plexo lumbar.
El abordaje anterior requiere que el paciente se coloca en posición supina con la pierna en una
posición neutral. El trocánter mayor y el pliegue de la ingle del lado afectado se identifican por
palpación. Una línea imaginaria trazada paralela a continuación, se para el pliegue de la ingle que
se extiende desde el trocánter mayor hacia el centro del muslo. El punto central es entonces
identificado y preparado con una solución antiséptica. Una aguja de calibre 25, 3,5 pulgadas es
entonces perpendicular avanzó lentamente sobre la piel hasta que choca con el fémur. Una vez
más, las técnicas de estimulación de nervios se pueden utilizar como se describe para la
orientación.
Cuando la aguja llega a la superficie ósea del fémur, se dirigió a continuación, ligeramente superior
y medial de la parte superior del trocánter menor. Cuando se alcanza el nervio ciático, parestesia
se provoca, si se usa un estimulador del nervio, la dorsiflexión y flexión plantar del pie se suscitó. El
paciente debe ser advertido antes de la estimulación o parestesias de forma que respondan
inmediatamente. La parestesia es generalmente provocada a una profundidad de 1 pulgada más
allá del contacto inicial del cuerpo. Una vez que la aguja provoca parestesia, se retira
aproximadamente 1 mm. Si parestesia no es persistente y la aspiración es negativa, entonces
tanto como 20 ml de 1% de conservante libre de lidocaína puede ser infundido lentamente. La
metilprednisolona puede ser añadido para tratar un componente inflamatorio, de forma similar a la
descrita con el abordaje posterior.
En algunos casos, los médicos optan por bloquear las ramas tibial y peroneo del nervio ciático en
la fosa poplítea. Por definición, la fosa poplítea se define cefálica por el semi-membranosis y los
músculos semi-tendinosis medial y el músculo bíceps femoral lateralmente. Su extensión caudal
definido por el músculo gastrocnemio tanto medial y lateralmente. Si este cuadrilátero es
atravesada, como se muestra en la imagen de abajo, la zona clínicamente pertinente sería el
cuadrante cephalolateral.
Aquí, tanto el bloqueo del nervio tibial y peroneo común es posible. El nervio tibial es el mayor de
los 2 y se separa del nervio peroneo común en el límite superior de la fosa poplítea. El nervio tibial
sigue la línea recta del nervio ciático, y la longitud será a través de la fosa poplítea directamente
debajo de la fascia poplítea entre los jefes de los músculos gemelos. Con el propensos paciente, el
paciente se le pide a flexionar la pierna en la rodilla, lo cual permite una identificación más precisa
de la fosa poplítea.

Cuando se identifica, se divide en triángulos medial y lateral iguales como se muestra en la
siguiente imagen.
Una marca, tales como "X", se coloca 5 cm superior al pliegue de la piel de la fosa poplítea y 1 cm
lateral a la línea media de los triángulos. Un calibre 22, de 4 cm a 6 - aguja cm se dirige en un
ángulo de 45-60 ° en la piel, y luego se hace avanzar la aguja en una dirección anterior y
superior. La parestesia se solicita y si obtenida se inyecta 38-48 ml de anestésico local. Los
problemas potenciales incluyen obstrucciones vasculares que también compartan la fosa
poplítea.Inyecciones intravasculares debe ocurrir con poca frecuencia cuando se utilizan las
medidas preventivas adecuadas y la técnica. En estos casos, la guía del ultrasonido y la
estimulación nerviosa puede ser útil.
Bloqueos de nervios occipitales
Bloqueo del nervio occipital se puede aplicar para diagnóstico, pronóstico, y con fines terapéuticos
en pacientes con dolor de cabeza, neuralgia, y otras condiciones dolorosas de la cara posterior de
la cabeza. Usando la técnica descrita por Bonica, el nervio occipital mayor es bloqueado por la
colocación de la aguja justo por encima de la línea nucal superior y aproximadamente 2,5-3 cm
lateral a la protuberancia occipital externa. Si alcanzar el nervio y la obtención de parestesia son
difíciles, a continuación, 5 ml de LA puede ser inyectado en el lado medial de la arteria, 2 mm
superficial al cráneo. Con frecuencia, se debe tener cuidado durante este bloque no para permitir
que el fluido anestésico para difundir lateralmente, ya que puede afectar el nervio glosofaríngeo,
causando ronquera y dificultad para tragar. Ver la imagen de abajo.
Anatomía del quinto ganglio del nervio craneal (trigémino), junto con la
inervación y la relación peripterygoid.
Bloqueos de nervios trigémino
El bloqueo del ganglio del trigémino comúnmente se utiliza para fines de diagnóstico y pronóstico
cuando se considera neurólisis trigémino para los pacientes con neuralgia del trigémino. El ganglio
del trigémino se encuentra intracraneal, situado lateral a la arteria carótida interna y el seno
cavernoso y posterosuperior al foramen oval.
El foramen oval es de aproximadamente 1 cm de diámetro y sirve como la abertura craneal a
través de la cual sale el nervio mandibular, sino que se encuentra aproximadamente en el mismo
plano horizontal que el hueso malar en el nivel de la muesca mandibular, inmediatamente
dorsolateral para el proceso pterigoideo. Vea las imágenes de abajo.

Anatomía del quinto nervio craneal (trigémino) ganglionares y foramen oval
(sección transversal). Vista lateral de la muesca mandibular y el plano del hueso
malar. Correlación con vista en sección transversal del quinto nervio craneal (trigémino) ganglionares y foramen oval.
Bloqueo del ganglio trigémino debe ser realizado solamente por los intervencionistas expertos y
experimentados. Usando la técnica descrita por Brown, se coloca al paciente en una posición
supina. Vea las imágenes de abajo.
Anatomía y la aguja de inserción plano de la técnica bloqueo del ganglio
trigémino. Ver texto para más detalles. Anatomía y técnica del bloqueo del ganglio
trigémino. Ver texto para más detalles.

Se inserta una de calibre 22, aguja de 10 cm a través de una pápula de piel de aproximadamente 3
cm lateral a la esquina de la boca y medial al músculo masetero en una dirección que divide el
plano formado por el punto medio de la pupila con el paciente mirando el techo. Esto permite que
la punta de la aguja en contacto con la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides,
inmediatamente anterior al foramen oval a una profundidad de 4,5-6 cm.
Una vez que la aguja está colocada firmemente en contra de este objetivo ósea, se retira y se
redirige de una manera escalonada hasta que entra en el foramen oval a una profundidad de
alrededor de 6-7 cm, aproximadamente 1,5 cm más allá de la longitud de la aguja inicial requerida
para contacto con el hueso. Al introducir el foramen, parestesias en la distribución mandibular
generalmente se evoca. Además ligero y cuidadoso movimiento de la aguja puede provocar
parestesias en las distribuciones de los oftálmicas y maxilar nervios. Estos parestesias adicional
verifique la colocación periganglionic de la punta de la aguja.
La aspiración se debe realizar primero para comprobar la peste porcina clásica debido a que los
dos tercios posteriores del ganglio del trigémino es envuelto en la reflexión de la duramadre. Un
mililitro de LA de acción corta se puede inyectar.Si el bloqueo nervioso es incompleta después de
5-10 minutos, un 1-2 ml adicional de LA puede ser inyectada o la aguja se puede volver a colocar
para obtener un bloqueo más completo. El más preocupante complicación con este procedimiento
es la inyección subaracnoidea. Por otra parte, debido a que la aguja pasa a través de una región
altamente vascular, formación de hematomas es una posibilidad.
Bloqueo del nervio maxilar también puede ser útil para el diagnóstico y el tratamiento de la
neuralgia facial. El nervio maxilar es totalmente sensorial y sale por el agujero redondo. Usando la
técnica descrita por Brown, el paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza y girar el cuello
hacia el lado contrario a bloquear. Vea las imágenes de abajo.
Anatomía pertinente con respecto al bloque de maxilar.
Anatomía del bloque maxilar. Ver texto para más detalles.
Se inserta una de calibre 22, la aguja de 8 cm a través de la muesca mandibular y se hace avanzar
en una dirección medial y cefálico hasta que se encuentra la placa pterigoideo lateral a una
profundidad de aproximadamente 5 cm.

La aguja se retira entonces y se redirige de una manera escalonada por caminar el bisel de la
placa pterigoideo, a una profundidad de 1 cm más allá de contacto inicial, hasta que se encuentra
dentro de la fosa pterigopalatina. Una vez que la aguja se encuentra en una posición satisfactoria,
se inyecta 5 ml de LA. Debido a la proximidad del nervio maxilar a la fisura infraorbital, LA puede
derramarse en la órbita y afectar el movimiento del ojo o la visión. Debido a la vascularización de
esta región es rica, la formación de hematoma es una posible complicación, algunos sujetos
pueden desarrollar un ojo negro después de este bloque, de nuevo debido a la proximidad de la
órbita.
Bloqueo del nervio mandibular es igualmente útil para el diagnóstico y tratamiento de la neuralgia
facial. El nervio mandibular es principalmente un nervio y sale del cráneo a través del foramen oval
sensorial, viaja paralelo al margen posterior de la placa pterigoideo lateral, a continuación,
descendiendo hacia abajo y lateralmente hacia la mandíbula. Vea las imágenes de abajo.
Anatomía pertinente en relación con el bloqueo mandibular.
anatomía coronal pertinente con respecto al bloqueo del nervio trigémino.
La división anterior del nervio mandibular es principalmente motor y suministra los músculos de la
masticación, mientras que la división posterior es principalmente sensorial y suministra la piel y las
membranas mucosas que recubren la mandíbula y de la piel anterior y superior a la oreja.
La técnica de Brown para la realización de este bloque se inicia con el paciente en posición supina
con la cabeza y el cuello se apartaron del lado a bloquear. Ver la imagen de abajo.
Anatomía de bloqueo mandibular y la técnica de inserción de la aguja. Ver
texto para más detalles.

Se le pide al paciente que abra y cierre la boca suavemente para que el operador pueda identificar
y palpar la escotadura mandibular. Se inserta una de calibre 22, la aguja de 8 cm en el punto
medio de la muesca mandibular y dirigida en un ángulo ligeramente cefálica y medial a través de la
muesca de la placa pterigoideo lateral a una profundidad de aproximadamente 5 cm. La aguja se
retira después a una posición subcutánea y cuidadosamente se alejó del borde posterior de la
placa pterigoideo en un plano horizontal. La aguja no debe avanzar más de 0,5 cm más allá de la
profundidad de la placa de pterigoideo porque el músculo constrictor superior de la faringe puede
ser perforado fácilmente. Cuando la aguja está en la posición apropiada, 5 ml de LA puede ser
administrado. Las complicaciones incluyen la formación de hematomas y la inyección
subaracnoidea.
Bloques trigémino distales se pueden realizar para orientar las ramas distales específicos de las 3
divisiones del nervio trigémino, específicamente la rama del nervio supraorbital, rama oftálmica del
nervio infraorbitario maxilar y rama mental del nervio mandibular. Estos bloques se llevan a cabo
con una aguja de calibre 25 dirigida en el sitio foraminal superficial, donde aproximadamente 2-3 ml
de LA a continuación, se puede inyectar. Ver la imagen de abajo.
Técnica de bloqueo distal del trigémino. Ver texto para más detalles.
Bloques de nervio glosofaríngeo
Bloqueo del nervio glosofaríngeo también se realiza para el diagnóstico y tratamiento de la
neuralgia. Las salidas de los nervios glosofaríngeo el foramen yugular en la base del cráneo en
estrecha asociación con las estructuras de la mejilla, incluyendo la glándula parótida y el nervio
vago. A continuación, se desciende en el cuello entre las arterias carótidas internas y externas. Ver
la imagen de abajo.
Peristyloid anatomía (sección transversal).
Un bloque glosofaríngeo se puede llevar a cabo intra-oral o utilizando una técnica de peristyloid. Si
el bloque se lleva a cabo intra-oral, el paciente debe ser capaz de abrir la boca, y la anestesia
tópica adecuada de la lengua es necesaria para permitir la colocación de la aguja en la base del
pilar amigdalino. Durante el uso de este enfoque, se debe tener cuidado debido a la proximidad del
nervio glosofaríngeo a la arteria carótida interna, que se encuentra inmediatamente lateral a la
punta de la aguja colocada correctamente. Ver la imagen de abajo.

Anatomía intraoral y técnica de bloqueo glosofaríngeo. Ver texto para más detalles.
El enfoque peristyloid, también descrito por Brown, comienza con el paciente en una posición
supina con la cabeza neutro. Ver la imagen de abajo.
Bloque glosofaríngeo, la técnica peristyloid.
Se introduce una aguja de calibre 22 en el punto medio de una línea entre la apófisis mastoides y
el ángulo de la mandíbula y avanzado hasta llegar a la apófisis estiloides. La palpación de la
apófisis estiloides debe mantenerse mientras se inserta la aguja hasta que llega a esta
estructura. La aguja entonces se retiró y redirigido a resbalarse del borde posterior de la apófisis
estiloides. Una aspiración cuidadosa para la sangre es necesario debido a la relación íntima tanto
de la vena yugular interna y la arteria carótida en el nervio glosofaríngeo.
Otros bloques, como plexo cervical, bloques de laringe, translaríngea y retrobulbar superiores,
suelen ser mejor realizados por anestesiólogos o subespecialistas en cirugía. Estos bloques
usualmente se realizan para conseguir una anestesia regional, aunque un bloqueo retrobulbar
puede ser útil para diagnóstico para determinar la etiología de dolor en el ojo.
Aplicación clínica de las técnicas de inyección espinal
Dolor estructuras vertebrales sensibles dentro de los 3 complejos de unión (compuesto por el disco
y 2 articulaciones situadas posteriormente) incluyen las raíces nerviosas, dura, ligamentos
longitudinales posteriores, fibras anulares externas del disco, articulaciones, cápsulas articulares y
óseas trabecular.Estructuras intraespinales sin probada inervación dolor incluyen el ligamento
amarillo, anillo interior y el núcleo pulposo. Técnicas de intervención espinal pueden aislar
potenciales generadores de dolor, y también proporcionar alivio terapéutico del dolor y los
síntomas neurológicos asociados. Identificación de una estructura que producen dolor se puede
inferir cuando patrón característico del paciente es provocado por los agentes de contraste
radiológico o solución salina.Por otra parte, el valor de diagnóstico puede ser derivada de la
respuesta del paciente a un anestésico local inyectado, y a veces el uso de corticosteroides o
neurólisis puede proporcionar valor terapéutico duradero. Seguridad y precisión se incrementan
cuando el practicante de realizar estos procedimientos es knowledgeableofspinalanatomy,
experimentaron con el uso de la fluoroscopia, y experto en agujas de dirección dentro de los tejidos
blandos de la espalda.

La decisión de realizar un procedimiento de intervención médula debe basarse en la evidencia
médica sonido. Medicina basada en la evidencia es un enfoque estratégico para la gestión de
costes mediante la gestión de la atención. Es el uso juicioso de la mejor evidencia actual para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales. Por lo tanto, cuando la
investigación clínica y apoyo evidencia el beneficio de un procedimiento específico para un
paciente en particular problema, se puede considerar e incluso defendió. Si la evidencia médica
sugiere que hay un claro beneficio se deriva de un procedimiento para una indicación específica, o
si el procedimiento puede dañar al paciente, ya sea directamente a través de eventos adversos o
indirectamente por el desperdicio de recursos médicos, a continuación, se debe evitar.
Un pivote 2007 en pruebas de síntesis y revisión de la literatura cita la evaluación autores de la
fuerza relativa de la evidencia que apoya el uso de técnicas de intervención espinal para
proporcionar alivio a corto y largo plazo del dolor de espalda crónico. La Tabla I resume su análisis
de los beneficios de la aplicación de varios procedimientos que se utilizan predominantemente para
el tratamiento en la región lumbar.
Tabla 1. Las técnicas intervencionistas terapéuticos [15]
(Tabla Abrir en una nueva ventana)
Facet intervenciones conjuntas A corto plazo A largo plazo
Inyecciones intraarticulares Moderada
Bloqueos de rama medial Fuerte Moderada
Radiofrecuencia Fuerte Moderado a fuerte
Inyecciones epidurales de esteroides
Interlaminar Fuerte Limitado
Caudal Fuerte Moderada
Transforaminal Fuerte Moderada
Adhesiolisis
Percutánea Fuerte Fuerte
Endoscópico Fuerte Moderada
Terapia intradiscal
IDET Fuerte Moderada
Nucleoplasty Limitado Limitado
Cuando existan pruebas suficientes para determinar si el procedimiento es beneficioso, entonces el
practicante funcionamiento puede depender de la experiencia clínica y operar dentro del estándar
de cuidado o pautas conservadoras. Manchikanti y sus colegas han definido pautas que clasifican
a la fuerza de la evidencia experimental que apoya las decisiones en cuanto a si se deben realizar
los procedimientos específicos del dolor intervencionista. Este análisis incluye la prevalencia de

generadores específicos de dolor vertebral y la eficacia de la realización de procedimientos
específicos para fines terapéuticos o de diagnóstico. [16]
Inyecciones de corticosteroides epidurales fueron utilizados supuestamente por primera vez en
1952 por Robecchi y Capra, quien afirmó para proporcionar alivio del dolor lumbar y ciático en una
mujer después de la inyección perirradicular de hidrocortisona en la primera raíz sacra. Inyección
epidural sacro de esteroides por vía transforaminal fue popularizado en gran medida en Italia y
participa pasar una aguja a través de la primera orificio sacro dorsal para obtener acceso a las
primeras raíces nerviosas sacras.
Soluciones administradas Caudalmente requieren un volumen considerable por lo que el inyectado
llega a las raíces de los nervios lumbares, que se encuentran aproximadamente 10 cm o más
cefálicos al sitio de la inyección. Con frecuencia, un catéter roscado insertado bajo guía
fluoroscópica proporciona aplicación anatómica más precisa, evitando así las complicaciones
asociadas con la inyección de un gran volumen de fluido. Tradicionalmente, los médicos y los
investigadores han utilizado la metilprednisolona o triamcinolona, se mezcla con volúmenes
variables, suelen ser grandes, de Ángeles y solución salina o agua estéril, isotónica, para
inyecciones espinales.
Los corticosteroides pueden ser administrados en el espacio epidural lumbar a través de ya sea un
abordaje caudal o lumbar, con este último enfoque defendido como objetivo más específico y
requiere volúmenes más pequeños de solución inyectada. Por la misma razón, muchos
especialistas en columna esteroides transforaminal abogan porque esta vía de administración se
coloca más precisamente en o cerca de la raíz del nervio doloroso presunta. Una vez que el
medicamento se inyecta en el espacio epidural, el operador no tiene control sobre la dispersión,
que se rige por el volumen y la presión y la anatomía del espacio epidural inyección.
Ligamentos normales epidural o peridural cicatrices pueden obstruir el paso de la sustancia
inyectada en el sitio deseado. Para superar estas dificultades percibidas, algunos operadores
abogan por la entrega de los medicamentos en el espacio epidural que rodea inmediatamente a la
raíz del nervio. Por lo tanto, la raíz nerviosa de destino a la aguja bajo guía radiográfica lo largo de
un enfoque paravertebral oblicua. Orientación de la raíz, y no el espacio epidural, es más probable
para entregar la solución de corticosteroides a la raíz del nervio afectado.
La justificación para el uso de esteroides epidurales se basa en la creencia y un poco de literatura
de soporte, incluyendo los estudios en animales, que radiculopatías lumbosacra pueden tener un
componente inflamatorio. [17]
Un estudio realizado por Ryan y Taylor dividido arbitrariamente 70
pacientes en 2 grupos - los con "radiculopatía compresiva" y aquellos con "radiculopatía
irritativa." El primer grupo se caracteriza por la ciática con sensoriales, motoras y trastornos
reflejos, mientras que el segundo se caracteriza por solo ciática.Inyecciones intratecales y
epidurales de corticoides producen mejores respuestas terapéuticas en el grupo con "radiculopatía
irritativa." Por otra parte, los respondedores tendían a tener niveles más altos de proteínas en el
LCR y una duración más corta de la enfermedad, particularmente con ciática que dura menos de 2
semanas. [18]
Por lo tanto, los corticoides epidurales pueden brindar alivio en algunos casos de radiculopatía
debido a sus propiedades anti-inflamatorias, sin embargo, las investigaciones han demostrado que
la metilprednisolona tiene un efecto inhibidor directo sobre la entrada de nociceptivo. En resumen,
muchos médicos recomiendan el uso de corticosteroides epidurales como tratamiento para el dolor
radicular de tipo inflamatorio y se oponen a su uso para la axial o se hace referencia dolor
somático. Dado que la inflamación de la raíz nerviosa no ha sido implicado como la única causa de
dolor de espalda, no existen datos que confirman que apoyen el uso de esteroides epidurales para
el dolor de espalda baja solo.
Corticoides epidurales deben usarse con precaución o evitarse en algunos casos de anomalía
congénita o cirugía anterior que ha alterado la anatomía normal del espacio epidural, cuando los
corticosteroides pueden desenmascarar a una infección, en pacientes con coagulopatía, y en
pacientes susceptibles a la retención de líquidos y congestiva insuficiencia

cardíaca. Corticosteroides epidurales se absorben sistémicamente, lo que puede causar la
supresión de la función adrenal para un máximo de 2-3 semanas.
Otros "banderas rojas" que deben advertir a los profesionales que consideran el uso de
corticosteroides incluyen pacientes con factores que contribuyen operantes y psicosociales
importantes, la presentación clínica sugestiva de somatización, dolor de espalda no mecánica, la
discapacidad relacionada con el síndrome lumbosacro bajo tratamiento, elevación de la pierna
recta normal, y el dolor que no se reduce por la medicación de cualquier tipo. Los factores que
parecen tener nada que ver con la decisión de utilizar corticosteroides son la edad, el patrón y la
frecuencia de la intensidad del dolor, resultados del examen físico y la presencia o ausencia de
patología estructural.
Los corticosteroides se han defendido el uso de las mismas técnicas y procedimientos
operacionales, como se describe anteriormente en este artículo para somática, transforaminal y
bloqueo nervioso epidural. Los problemas asociados con el uso de corticosteroides epidurales
incluyen las atribuidas a la técnica de inyección y los anestésicos locales. La infección es posible
después de cualquier inyección, pero es una complicación muy rara de corticoides epidurales y se
ha documentado sólo en varios informes de casos.
Hipotensión arterial ha sido reportado como una complicación de esteroides epidurales no
relacionados con LA toxicidad. Otros efectos adversos atribuidos a los corticosteroides, que
incluyen náuseas, vómitos, insuficiencia respiratoria, el insomnio, y enrojecimiento de la cara.
Los riesgos técnicos de la inyección epidural de esteroides incluyen grifo con sangre, lesión de la
raíz nerviosa, y la punción dural. La punción dural se asocia generalmente con dolores de cabeza
posturales o de baja presión, que se incrementan en intensidad cuando el paciente está en
posición vertical y mejorar de forma deliberada cuando el paciente se mueve a una posición
horizontal. El reposo en cama, la ingesta de líquidos y bebidas con cafeína generalmente se
resuelven tales dolores de cabeza, sin embargo, en algunos casos, es necesario el presunto sitio
de la punción dural colocación de un parche de sangre.
Los estudios no controlados sobre el uso de los corticosteroides epidural caudal han mostrado
beneficio en 33-77% de los pacientes. Un estudio no indicó diferencias significativas en los
resultados entre un grupo de 24 pacientes tratados con inyecciones de caudal de procaína 1% y 80
mg de metilprednisolona y otro grupo de 24 pacientes tratados con procaína solo. Dos estudios
adicionales pretendidos para mostrar que administra caudal LA mezclado con corticosteroides
generaron un beneficio clínico, pero no se encontraron datos de comparación que carecen de
significación estadística. Otros 3 estudios que informaron los mismos resultados tenían defectos
metodológicos. En general, la bibliografía publicada apoya el uso terapéutico de los esteroides
epidurales caudales para el tratamiento de síntomas radiculares, sin embargo, la evidencia
científica es débil.
En la evaluación, la literatura médica publicada también está dispuesto favorablemente hacia el
uso de epidural lumbar LA y combinaciones de corticosteroides para los síntomas radiculares,
aunque los estudios más negativos han surgido evaluar el enfoque epidural lumbar que la
evaluación de la abordaje caudal. Dilke et al estudiaron 100 pacientes con ciática unilateral que
recibieron ya sea el tratamiento activo que consiste en inyección epidural de 40 ml de 0,75%
lidocaína con 80 mg de metilprednisolona y 25 mg de hidrocortisona, o un control de inyección de 1
mg de solución salina isotónica en el ligamento interespinoso. Significativamente, más pacientes
que recibieron el tratamiento activo tuvieron su dolor "claramente aliviado." Tres meses después
del tratamiento, una mayor proporción del grupo de tratamiento activo no tenía dolor, no tomó
analgésicos, y se había reanudado el trabajo. Sin embargo, algunos de los del grupo de
tratamiento habían sido sometidos a cirugía posterior u otros tratamientos no quirúrgicos; estas
últimas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Otros estudios controlados aleatorios han mostrado resultados contradictorios y han atacado como
defectos metodológicos. El juicio clínico sigue siendo el pilar de apoyo a favor o en contra del uso
de las inyecciones de esteroides epidurales lumbares. Algunos abogan por su uso en el

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