Clinimetria GERIATRIA.pdf

!
NOMBRE:_________________________________________________________________
EDAD: __________ SEXO:___________ FECHA DE NACIMIENTO:_________________
FECHA DE INGRESO:________________ FECHA DE EVALUACIÓN:_________________
DX DE INGRESO:___________________________________________________________
Diabetes Mellitus Sí No ____________________________________
Hipertensión arterial Sí No ____________________________________
Cardiopatía Isquémica Sí No ____________________________________
Demencia Sí No ____________________________________
Cáncer Sí No ____________________________________
Fracturas Patológicas Sí No ____________________________________
A.
H.
F.
TABAQUISMO Sí No __________________________________________
ETILISMO Sí No __________________________________________
HUMO DE LEÑA Sí No __________________________________________
TOXICOMANÍAS Sí No __________________________________________
ESCOLARIDAD:_________años. SABE LEER Y ESCRIBIR: Sí No
ESTADO CIVIL: 1. Casado 2. Divorciado o Separado 3. Soltero
4. Viudo ________ años. 5. Unión Libre
LUGAR DE RESIDENCIA:
1. Vivienda Particular 2. Vivienda Asistida
3. Asilo 4. Hospital
TELÉFONO:_______________ CIUDAD Y ESTADO:_______________________________
¿ASISTE A UNA ESTANCIA DE DÍA? Sí No Tiempo:________________
¿CON QUIÉN VIVE?
1. Cónyuge
2. Otro Familiar o Amigo
3. Vida Comunitaria
4. Asilo
5. Solo
¿Cómo describiría su SITUACIÓN ECONÓMICA?
1. Excelente 2. Muy Buena 3. Buena
4. Mala 5. Muy Mala
Ocupación habitual: __________________________________________________________
Forma de Manutención: _______________________________________________________
Proveedor Primario: __________________________________________________________
ANTECEDENTES
PERSONALES
NO
PATOLÓGICOS
En relación con otras personas de su edad, ¿Cómo diría que se encuentra su ESTADO DE SA-
LUD?
1. Excelente 2. Muy Bien 3. Bien
4. Mal 5. Muy Mal
AUTOPERCEP-
CIÓN
DE
SALUD
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO
CLÍNICA DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA
E V A L U A C I Ó N G L O B A L D E P R I M E R A V E Z
Cama:

!
NÚMERO DE HIJOS:
Total Hombres Mujeres
CUIDADOR PRIMARIO:
NOMBRE:____________________________________________________ EDAD:__________ años.
ESTADO CIVIL: 1. Casado 2 . Soltero. 3. Divorciado/Separado.
4. Viudo __________ años. 5. Unión Libre. PARENTES-
CO: 1. Hijo 2. Cuidador Formal. 3. Cónyuge.
4. Amigo 5. Otro Especificar: ____________________
ESCOLARIDAD: _________ años. OCUPACIÓN: __________________________________________
RESPONSABLE LEGAL: _____________________________________________________________
RED
SOCIAL En caso de ser necesario ¿Cuenta con alguien que se pudiera responsabilizar de su atención?
1. Actividades Básicas de la Vida Diaria Sí No
2. Actividades Instrumentadas de la Vida Diaria Sí No
APOYO
ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLÓGICOS
DIAGNÓSTICOS AÑO DE DX
ALÉRGICOS: Sí No Especificar: ___________________________________
___________________________________________________________________________
QUIRÚRGICOS: Sí No Especificar: ___________________________________
___________________________________________________________________________
TRANSFUSIONALES: Sí No Especificar: ___________________________________
___________________________________________________________________________
FRACTURAS: Sí No Especificar: ___________________________________
___________________________________________________________________________
ENFERMEDADES
CRÓNICAS

LISTA DE MEDICAMENTOS
GRUPO
MEDICAMENTO (do-
sis)
INTERVALO
TIEMPO DE AD-
MINISTRACIÓN
BENZODIAZEPINAS, SEDANTES E HIPNÓTICOS Sí No

INFLUENZA Sí No Fecha de Aplicación: _____________________________
NEUMOCOCO Sí No Fecha de Aplicación: _____________________________
Edad de Aplicación: ____________________ años.
Pacientes Institucionalizados o de Alto Riesgo Inmunológico:
TOXOIDE TETANICO Sí No Fecha de Aplicación: __________________
PPD (PRUEBA DE MANTOUX) Sí No Fecha de Aplicación: __________________
Resultado: __________________________________________________________________
Mujeres
CITOLOGIA CERVICAL Sí No Fecha de Realización: _________________
Resultado: __________________________________________________________________
MAMOGRAFÍA / EXP. MAMARIA Sí No Fecha de Realización: _________________
Resultado: __________________________________________________________________
Varones
TACTO RECTAL / P.S.A. Sí No Fecha de Realización: _________________
Resultado: __________________________________________________________________
MEDICINA
PREVENTIVA

!
VISIÓN: 1. ¿Normalmente usa lentes? Sí No
2. ¿Cómo es su visión (con lentes, si aplica)?
Excelente Muy Buena Buena
Mala Muy Mala Ciego
3. Diagnóstico:___________________________________________________
AUDICIÓN: 1. ¿Normalmente usa aparato auditivo? Sí No
2. ¿Cómo es su audición (con aparato, si aplica)?
Excelente Muy Buena Buena
Mala Muy Mala Sordo
3. Diagnóstico:____________________________________________________
ORGANOS
DE
LOS
SENTIDOS
A1. ¿Presenta pérdida de Memoria de más de 6 meses? Sí No
Si la respuesta anterior es positiva, contestar las siguientes preguntas
A2. ¿Qué otras manifestaciones acompañan a la pérdida de Memoria?
1. Afasia 2. Apraxia
3. Agnosia 4. Alteraciones Ejecutivas
B. ¿Afecta la pérdida de Memoria su vida diaria? Sí No
C. ¿Qué tipo de evolución presenta el paciente?
1. Gradualmente Progresiva 2. Estática
3. Escalonada 4. Fluctuante
5. Mejoría
D. ¿Cuenta con otras causas de déficit cognitivo? Sí No
¿Cuenta con criterios para Demencia según el DSM IV? Sí No
MEMORIA
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
PADECIMIENTO
ACTUAL
Cierre los ojos

!
1. ¿Qué fecha es hoy? (día, mes, año, día de la semana, estación) _________/5
2. ¿En dónde estamos? (hospital, piso, delegación, ciudad, país) _________/5
3. ¿Repita estos 3 objetos? (MESA, LLAVE, LIBRO) _________/3
4. Reste 7 a 100 y al resultado vuélvale a restar 7 (93, 86, 79, 72, 65)
Deletree la palabra M-U-N-D-O al revés _________/5
5. ¿Cuáles fueron los 3 objetos mencionados anteriormente? _________/3
6. Muestre una Pluma y un Reloj y pida que los identifique _________/2
7. Repita la siguiente frase: “NI SI ES, NI NO ES, NI PEROS” _________/1
8. Cumpla la siguiente orden verbal (no se podrá repetir nuevamente):
“Tome esta hoja con su mano derecha, dóblela por la mitad y
colóquela en el piso” _________/3
9. Lea la siguiente frase y realice lo que en ella dice “CIERRE
LOS OJOS” _________/1
10. Escriba una Frase, Enunciado u Oración con cualquier cosa
que me quiera decir _________/1
11. Copie estos dibujos (Pentágonos cruzados) _________/1
T O T A L _____________/30
EXAMEN
MÍNIMO
DEL
ESTADO
MENTAL
(MMSE)
INSTRUCCIONES: “Dibuje la carátula de un reloj, con todos sus números, y que las ma-
necillas marquen las 8 y 20” (Se puede repetir la instrucción completa sólo una vez).
ESFUERZO: [ ] Intentó [ ] No Intentó [ ] Limitación Física
[ ] Rehusó
CÍRCULO: [0] Buena Calidad [1] Mala Calidad [2] Inaceptable
TOTAL CÍRCULO ______/ 0-2
NÚMEROS: [0] Correcto [1] Adicional
[1] Espaciamiento Incorrecto [1] Colocación Incorrecta
[1] Fuera del Círculo [1] Ausencia
[5] No Hay Números
TOTAL NUMEROS ______/0-5
MANECILLAS: [0] Correcto [1] Incorrecta la Hora
[1] Incorrecto el Minuto [1] Ausente la de la Hora
[1] Ausente la del Minuto [1] Manecillas Adicionales
TOTAL MANECILLAS ______/0-5
MARCAS [0] No Hay [1] Presentes
EXTRAÑAS: [1] Borraduras, Correcciones (No por Espaciamiento)
TOTAL MARCAS ______/0-2
T O T A L ________/0-14
PRUEBA
DE
RELOJ

!
ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA
Sí No
1. En general, ¿está satisfecho/a con su vida? 0 1
2. ¿Ha abandonado muchas de sus tareas habituales y aficiones? 1 0
3. ¿Siente que su vida esta vacía? 1 0
4. ¿Se siente con frecuencia aburrido/a? 1 0
5. ¿Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo? 0 1
6. ¿Teme que algo malo pueda ocurrirle? 1 0
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1
8. ¿Con frecuencia se siente desamparado o desprotegido? 1 0
9. ¿Prefiere quedarse en casa, más que salir y hacer cosas nuevas? 1 0
10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0
11. En estos momentos, ¿piensa que es estupendo estar vivo/a? 0 1
12. ¿Actualmente se siente inútil? 1 0
13. ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
14. ¿Se siente sin esperanza en este momento? 1 0
15. ¿Piensa que la mayoría de la gente esta en mejor situación que usted? 1 0
T O T A L _______/ 15
ESTADO
DE
ÁNIMO
ESCALA DE ROSOW-BRESLAU (MOVILIDAD) Premorbido Actual
1. Sube y baja escaleras para llegar al siguiente piso.
2. Es capaz de caminar 500 metros.
3. Realiza trabajo pesado en casa (ej. lavar paredes).
T O T A L ____/3 ____/3
ÍNDICE DE NAGI (DISCAPACIDAD) Premorbido Actual
¿Es el paciente es capaz de . . . . . . . . . ?
1. Inclinarse, agacharse, arrodillarse (ej. recoger objetos)
2. Levantar los brazos por arriba de los hombros
3. Escribir o manipular pequeños objetos (ej. monedas)
4. Empujar o jalar objetos (ej. silla)
5. Levantar y cargar objetos de 5kg o más
T O T A L ____/5 ____/5
FUNCIONALIDAD
Tiempo

!
ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (KATZ)
Premorbido Actual
1. Baño (Esponja, regadera o tina)
1: No recibe asistencia (puede entrar y salir de la tina u otra forma de baño).
1: Que reciba asistencia durante el baño en una sola parte del cuerpo
(ej. espalda o pierna).
0: Que reciba asistencia durante el baño en más de una parte.
2. Vestido
1: Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia.
1: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto en
abrocharse los zapatos.
0: Que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse.
3. Uso del Sanitario
1: Sin ninguna asistencia (puede utilizar algún objeto de soporte como bastón
o silla de ruedas y/o que pueda arreglar su ropa o el uso de pañal o cómodo).
1: Que reciba asistencia al ir al baño, en limpiarse y que pueda manejar por si
mismo el pañal o cómodo vaciándolo.
0: Que no vaya al baño por si mismo.
4. Transferencias
1: Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia
(puede estar utilizando un auxiliar de la marcha u objeto de soporte).
1: Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistencia.
0: Que no pueda salir de la cama.
5. Continencia
1: Control total de esfínteres.
1: Que tenga accidentes ocasionales.
0: Necesita ayuda para supervisión del control de esfínteres, utiliza sonda o
es incontinente.
(a) Urinaria (Tipo): _______________________________________
(b) Fecal (Tipo): _________________________________________
¿Utiliza pañal o protector?
Sí No Tiempo:______________________________
6. Alimentación
1: Que se alimente por si solo sin asistencia alguna.
1: Que se alimente solo y que tenga asistencia sólo para cortar la carne o untar
mantequilla.
0: Que reciba asistencia en la alimentación o que se alimente parcial o totalmente
por vía enteral o parenteral.
T O T A L __/6 [ ] __/6 [ ]
CALIFICACIÓN DE KATZ
A. Independencia en todas las funciones.
B. Independencia en todas las funciones menos en una.
C. Independencia en todo menos en bañarse y otra función adicional.
D. Independencia en todo menos bañarse, vestirse y otra función adicional.
E. Dependencia en el baño, vestido, uso del sanitario y otra función adicional.
F. Dependencia en el baño, vestido, uso del sanitario, transferencias y otra función adicional.
G. Dependiente en las seis funciones.
H. Dependencia en dos funciones pero que no clasifican en C, D, E y F.
FUNCIONALIDAD
Tiempo

!
ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (BARTHEL)
Premorbido Actual
T O T A L ____/100 ____/100
FUNCIONALIDAD
Tiempo
Baño/Ducha
Independiente. Se baña completo en ducha o baño. Entra y sale del baño sin ayuda, ni ser supervisado.
Dependiente. Necesita ayuda o supervisión.
Vestido
Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, amarrarse los zapatos, abotonarse y colocarse otros
complementos sin necesitar ayuda.
Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de las tareas en un tiempo razonable sin ayuda.
Dependiente. Necesita ayuda para la mayoría de las tareas.
Aseo personal
Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna, incluye lavarse la cara y las ma-
nos, peinarse, lavarse los dientes, maquillarse y afeitarse.
Dependiente. Necesita alguna ayuda para alguna de estas actividades.
Uso del retrete (taza de baño)
Independiente. Usa el retrete o taza de baño. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo.
Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio sentado, limpiarse, ponerse o quitarse la ropa.
Dependiente. Necesita ayuda completa para el uso del retrete o taza de baño.
Uso de escaleras
Independiente. Sube o baja escaleras sin supervisión, puede utilizar el barandal o bastón si lo necesita.
Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras.
Dependiente. Es incapaz de subir y bajar escaleras, requiere de ascensor o de ayuda completa.
Traslado cama-sillón
Independiente. No necesita ayuda. Si usa silla de ruedas se traslada a la cama independientemente.
Mínima ayuda. Incluye supervisión o una pequeña ayuda para el traslado.
Gran ayuda. Requiere de una gran ayuda para el traslado (de una persona fuerte o entrenada), es capaz de
permanecer sentado sin ayuda.
Dependiente.- Requiere de 2 personas o una grúa de transporte, es incapaz de permanecer sentado.
Desplazamiento
Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar
cualquier ayuda mecánica, excepto un andador. Si utiliza prótesis, puede ponérsela y quitársela solo.
Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión por otra persona (física o
verbal), o utiliza andador.
Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros sin ayuda ni supervisión.
Dependiente. No camina solo o no propulsa su silla solo.
Control de orina
Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, es capaz de atender solo
su cuidado.
Incontinencia ocasional. Como máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Necesita ayuda para el
cuidado de la sonda o el colector.
Incontinente. Episodios de incontinencia con frecuencia más de una vez en 24 horas Incapaz de manejarse
solo con sonda o colector.
Control de heces
Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si usa enemas o supositorios, se los administra solo.
Incontinente ocasional. Episodios ocasionales una vez por semana. Necesita ayuda para usar enemas o
supositorios.
Incontinente. Más de un episodio por semana.
Alimentación
Independiente. Capaz de utilizar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser
cocinada o servida por otra persona.
Ayuda. Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, extender la mantequilla, pero es capaz de comer solo.
Dependiente. Depende de otra persona para comer.
5
0
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5
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0
10
5
0

!
AUXILIAR DE LA MARCHA
1. ¿Utiliza auxiliar de la marcha? Sí No
2. ¿Qué auxiliar utiliza?
Bastón 1 pata Bastón 4 patas Andadera con ruedas
Andadera Delta con ruedas Otro: ________________
3. ¿Utiliza Silla de Ruedas? Sí No
MARCHA
Y
EQUILI-
BRIO
CAÍDAS
1. ¿Se ha caído el paciente en el último año? Sí No ¿Cuántas?
2. En el último evento:
a) ¿Necesitó ser levantado/a? Sí No
b) ¿Perdió el conocimiento? Sí No
c) ¿En que circunstancia sucedió?_____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CAÍDAS
ACTIVIDADES INSTRUMENTADAS DE LA VIDA DIARIA
(LAWTON)
Premorbido Actual
1) Capacidad para usar el teléfono
1: Lo opera por iniciativa propia, lo marca sin problema.
1: Marca sólo unos cuantos números bien conocidos.
1: Contesta el teléfono pero no llama.
0: No usa el teléfono.
2) Transporte
1: Se transporta solo.
1: Se transporta solo, únicamente en taxi pero no puede usar otros recursos.
1: Viaja en transporte colectivo acompañado.
0: Viaja en taxi o auto acompañado.
0: No sale.
3) Medicación
1: Es capaz de tomarla a su hora y dosis correctas.
0: Se hace responsable sólo si le preparan por adelantado.
0: Es incapaz de hacerse cargo.
4) Finanzas
1: Maneja sus asuntos independientemente.
0: Sólo puede manejar lo necesario para pequeñas compras.
0: Es incapaz de manejar dinero.
5) Compras
1: Vigila sus necesidades independientemente.
0: Hace independientemente sólo pequeñas compras.
0: Necesita compañía para cualquier compra.
0: Incapaz de cualquier compra.
6) Cocina
1. Planea, prepara y sirve los alimentos correctamente.
0: Prepara los alimentos sólo si se le provee lo necesario.
0: Calienta, sirve y prepara pero no lleva una dieta adecuada.
0: Necesita que le preparen los alimentos.
7) Cuidado del Hogar
1: Mantiene la casa solo o con ayuda mínima.
1: Efectúa diariamente trabajo ligero eficientemente.
1: Efectúa diariamente trabajo ligero sin eficiencia.
1: Necesita ayuda en todas la actividades.
0: No participa.
8) Lavandería
1: Se ocupa de su ropa independientemente.
1: Lava sólo pequeñas cosas.
0: Todos se lo tienen que lavar.
T O T A L ____/8 ____/8
FUNCIONALIDAD
Tiempo

!
PRUEBAS DE EQUILIBRIO
Bipedestación Tiempo seg
¿Permaneció el paciente por más de 10 seg? Sí No
Semitandem Tiempo seg
Tandem Tiempo seg
Unipodal Pie Izquierdo Tiempo seg
Unipodal Pie Derecho Tiempo seg
PRUEBA DE “LEVANTATE Y ANDA”
Siente al paciente en una silla alta de respaldo rígido, indicarle “póngase de pie, de ser posible sin apo-
yarse. Quédese quieto de pie un instante y camine 15 pasos, de media vuelta y vuelva al asilla, gire nue-
vamente y siéntese”.
Normal Anormal
Equilibrio Sentado
Transferencia de sentado a de pie
Ritmo y estabilidad al caminar
Capacidad para girar sin trastabillear
NORMAL
ANORMAL
GRAVEMENTE ANORMAL
PRUEBA CRONOMETRADA DE “LEVANTATE Y ANDA” (6 METROS)
Pida al paciente que se levante de su silla (con apoya-brazos), camine la mitad de la distancia determi-
nada, gire de regreso y vuelva a sentarse en la silla.
Tiempo seg ¿Tardó 14 seg. o más en realizarlo? Sí No
ACTIVIDAD FÍSICA
Horas de ejercicio / actividad física en los últimos 3 días antes del inicio de la enfermedad pre-
cipitante del ingreso. En pacientes ambulatorios aplicarse en lo realizado dentro de su rutina
habitual.
Mas de 2 horas Menos de 1 hora
1-2 horas Ninguna
EXTENUACIÓN FÍSICA
1. ¿Siente que todo lo que hace requiere un gran esfuerzo?
Sí No Frecuencia _______
2. ¿Siente que ya no puede seguir adelante?
Sí No Frecuencia _______
0= Muy raramente (<1 día). 1= Alguna vez o un poco (1-2 días). 2= Una cantidad moderada (3-4 días).
3= La mayor parte del tiempo (3-4 días).
MARCHA
Y
EQUILIBRIO

! DEGLUCIÓN
1. ¿Usa prótesis dentales? Sí No
2. ¿Siente la boca seca? Sí No
3. ¿Se ahoga al ingerir los alimentos? Sí No
4. ¿Presenta tos al ingerir los alimentos? Sí No
5. ¿Con cuáles es más frecuente? ______________________________________
________________________________________________________________
PESO: __________ kg
TALLA: __________ cm
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: __________ kg/m2
CUESTIONARIO PARA LA DETECCIÓN DE DESNUTRICIÓN EN PERSONAS ADUL-
TAS MAYORES (DNA®)
LA PERSONA
Es muy delgada (percepción del encuestador) Sí 2
No 0
¿Ha perdido peso en el curso del último año?
¿Cuánto? Sí 1
No 0
¿Sufre de artritis con repercusión en su funcionalidad global? Sí 1
No 0
Incluso con anteojos, ¿su visión es…? BUENA 0
MEDIOCRE 1
MALA2
¿Tiene buen apetito? CON FRECUENCIA 0
A VECES 1
NUNCA 2
¿Ha vivido recientemente acontecimientos que le han afectado profundamente (enfermedad per-
sonal, pérdida de un familiar)? Sí 1
No 0
LA PERSONA COME HABITUALMENTE
Frutas o jugo de frutas Sí 0
No 1
Huevos, queso, frijoles o carne Sí 0
No 1
Tortilla, pan o cereal Sí 0
No 1
Leche (más de ¼ de taza) Sí 0
No 1
T O T A L
• 6-13: RIESGO NUTRICIONAL ELEVADO: Auxilio en la preparación de las comidas y colaciones, consulta con profesional
de la nutrición. Aplique MNA.
• 3-5: RIESGO NUTRICIONAL MODERADO: Supervisión constante de la alimentación (seguimiento para informarse regu-
larmente, aconsejar y animar). Aplique MNA.
ESTADO
NUTRICIO

!
1. ÍNDICE DE MASA CORPORAL
0 = < 19
1 = 19 < IMC < 21
2 = 21 < IMC < 23
3 = IMC > 23 [ ] 11. ¿CUANTAS COMIDAS COMPLETAS HACE AL DIA? (EQUIVALENTE A DOS PLATOS Y POSTRE)
0 = UNA COMIDA
1 = DOS COMIDAS
2 = TRES COMIDAS [ ]
2. CIRCUNFERENCIA MEDIA BRAQUIAL
0 = CMB < 21cm
0.5 = 21cm < CMB < 22cm
1= CMB > 22cm [ ]
12. ¿CONSUME USTED?
1. UNA O MAS RACIONES DE PRODUCTOS LACTEOS AL DIA
SÍ NO
2. UNA O DOS RACIONES DE LEGUMINOSAS O HUEVO POR SEMANA
SÍ NO
3. CARNE, PESCADO O AVES DIARIAMENTE
SÍ NO
0 = 0 ó 1 AFIRMATIVO
0.5 = 2 AFIRMATIVOS
1 = 3 AFIRMATIVOS
[ ]
3. CIRCUNFERENCIA DE PANTORRILLA
0 = CP < 31cm
1= CP > 31cm[ ]
4. PERDIDA RECIENTE DE PESO (< 3 MESES)
0 = PÉRDIDA > 3KG
1= NO LO SABE
2= 1 A 3 KG
3 = NO HA PERDIDO PESO [ ]
5. ¿EL PACIENTE VIVE EN SU DOMICILIO?
0 = NO
1 = SI [ ] 13. ¿CONSUME UD. DOS O MAS RACIONES DE FRUTAS O VERDURAS AL DIA?
0 = NO
1 = SI [ ]
6. .¿TOMA MAS DE TRES MEDICAMENTOS AL DÍA?
0 = SI
1= NO [ ] 14. ¿HA PERDIDO EL APETITO? ¿HA COMIDO MENOS POR FALTA DE APETITO, PROBLEMAS DIGESTIVOS,
DIFICULTAD PARA MASTICAR O DEGLUTIR EN LOS ULTIMOS TRES MESES?
0 = ANOREXIA SEVERA
1 = ANOREXIA MODERADA
2 = SIN ANOREXIA [ ]
7. ¿EN LOS ULTIMOS TRES MESES, HA SUFRIDO ALGUNA ENFERMEDAD AGUDA O SITUACIÓN DE ESTRES PSICOLOGICO?
0 = SI
2 = NO [ ] 15. ¿CUANTOS VASOS DE AGUA U OTROS LIQUIDOS CONSUME DIARIAMENTE? (CAFE, LECHE,
JUGOS, VINO, ETC.)
0 = < DE 3 VASOS
0.5 = 3 A 5 VASOS
1 = > DE 5 VASOS [ ]
ESTADO
NUTRICIO
E
X
A
M
E
N
M
Í
N
I
M
O
D
E
L
E
S
T
A
D
O
N
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T
R
I
C
I
O
(
M
N
A
)
cm
cm

!
GRUPO MEDICAMENTO (dosis) INTERVALO
MEDICAMENTOS
HOSPITALIZACION
¿El paciente tiene antecedente de haber cursado con DELIRIUM en internamientos pre-
vios o en circunstancias anteriores? Sí No
CRITERIO DESCRIPCIÓN PRESENCIA
A Cambio agudo en el estado mental Reportado por familiar, cuidador, personal medico o
de enfermería SÍ NO
B Fluctuación de síntomas en minutos u horasReportado por familiar, cuidador o personal de
enfermería SÍ NO
C Alteraciones en la atención Incapacidad para realizar números en regresión (20 al 1) o
meses en regresión (Diciembre a Enero) SÍ NO
D Alteración del Estado de Conciencia Agitación
Somnolencia
Estupor
Coma SÍ NO
E Pensamiento Desorganizado Lenguaje incoherente o divagante SÍ NO
(A+B+C) + D o E: Confirmación de Diagnóstico de Delirium SÍ NO
¿Cumple con criterios del DSM IV para Delirium? SÍ NO
PREDOMINIO: Hiperactivo Hipoactivo Mixto
¿Amerita uso de antipsicótico? SÍ NO
MOTIVO:______________________________________________________________
______________________________________________________________________
D
E
L
I
R
I
U
M
METODO
DE
EVALUACIÓN
DE
CONFUSION
(CAM)

!
1. ¿Tiene úlceras por presión? SÍ NO
Localización: ____________________________________________________
PARÁMETRO ESCALA PUNTOS
Condición Física 4= Buena.
3= Adecuada.
2= Pobre.
1= Muy mala.
Condición Mental 4= Alerta.
3= Apático.
2= Confuso.
1= Estuporoso.
Actividad 4= Deambula solo.
3= Deambula con asistencia.
2= Confinado a silla.
1= Confinado a cama.
Movilidad 4= Completa.
3= Levemente afectada.
2= Muy limitada.
1= Inmóvil.
Incontinencia 4= Ausente.
3= Ocasional.
2= Frecuente / Urinaria.
1= Urinaria + Fecal.
T O T A L
< 14 puntos: Alto riesgo de desarrollar Úlceras por Presión SI NO
RIESGO
DE
ÚLCERAS
POR
PRESIÓN
E
S
C
A
L
A
D
E
N
O
R
T
O
N
[ ] Afasia [ ] Fragilidad [ ] Regresión Psicomotriz
[ ] Caídas [ ] Hipotensión Ortostática [ ] Sx de Inmovilidad
[ ] Colapso del Cuidador [ ] Incontinencia Fecal [ ] Sx de Piernas Inquietas
[ ] Déficit Auditivo [ ] Incontinencia Urinaria [ ] Trastorno del Comportamiento
[ ] Déficit Visual [ ] Abuso [ ] Trastorno del Sueño
[ ] Depresión [ ] Obesidad [ ] Trastorno de la Marcha
[ ] Desnutrición [ ] Osteoporosis [ ] Trastorno Electrolítico
[ ] Det. Funcional Inexplicado [ ] Patología de los Pies [ ] Pérdida de Autonomía
[ ] Encarnizamiento Terapéutico [ ] Patología Dental
[ ] Úlceras por Presión [ ] Patología Social
[ ] Estado Terminal [ ] Perdida de Vitalidad NÚMERO DE PROBLEMAS
[ ] Impactación Fecal [ ] Polifarmacia IDENTIFICADOS
[ ] Delirium [ ] Problemas Éticos
[ ] Demencia [ ] Problemas Sexuales
SÍNDROMES
GERIÁTRICOS

NUEVOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS EN EVALUACIÓN GLOBAL
MÉDICOS:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
PSICOLÓGICOS:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
SOCIALES:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
RECOMENDACIONES
1. APOYO DIAGNÓSTICO:
a. CONSULTANTE (S) (Especificar): __________________________________
b. ESTUDIO (S) (Especificar): _______________________________________
2. CUIDADOS A LARGO PLAZO:
a. PLANEACIÓN DE ALTA (Especificar): _______________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. PROVEER SERVICIOS (Especificar): _______________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3. PROGRAMA DE REHABILITACIONES: __________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. NUTRICIÓN:
a. ESTADO DENTAL: ______________________________________________
b. APOYO NUTRICIO: _____________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________
5. DELIRIUM / DEMENCIA / DEPRESIÓN (Especificar): _______________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ____________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. RECOMENDACIONES MÉDICAS GENERALES: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
C
O
N
C
L
U
S
I
O
N
E
S

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