tnm de ca pancreas exocrino

1. CANCER DE PANCREAS
EDISON A. CARRASCO RUBIO
POSTGRADO ONCOLOGIA CLINICA
U.C.E. – SOLCA -UIO

2. GENERALIDADES
• TEJIDO GLANDULAR, SUAVE Y DE COLORACIÓN AMARILLENTA.
• LONGITUD: DE APROXIMADAMENTE 20 CM
• PESO: 70 - 95 g
• SITUACIÓN: ESPACIO POSTERIOR AL ESTOMAGO, A NIVEL DE L2.
• DIVISIONES FUNCIONALES: EXOCRINA Y ENDOCRINA.
• FUENTE DE LA MAYOR PARTE DE LAS ENZIMAS DIGESTIVAS.

3. CABEZA: ANTEROSUPERIOR, ANTRO
GASTRICO.
BORDE DERECHO. 2A PORCION
DUODENAL
BORDE INFERIOR, 3A PORCION
DUODENAL.
PROCESO UNCINADO: LOCALIZADO
POSTEROMEDIAL A LA CABEZA, SEPARA
VCI DE VENA PORTAL EN UN PLANO
DORSOVENTRAL.
CUELLO: PORCIÓN MAS PEQUEÑA DEL
PANCREAS, DISCURRE SOBRE VENA
PORTAL Y ARTERIA Y VENA MESENTÉRICA
SUPERIOR

4. IRRIGACION:
CABEZA, A.GASTRODUODENAL
•AS. PANCREATICODUODENALES
•SUPERIORES, ANT Y POST.
A.MESENTERICA SUPERIOR
•AS PANCREATICUCODUODENALES
*INFERIORES, ANT YPOST.
ARCADA DE KIRK, RAMA DER, DE
A.PANCREATICA DORSAL.
AMBOS SISTEMAS CREAN
ANASTOMOSIS

5. IRRIGACION:
CUELLO Y CUERPO:, A.ESPLENICA
•A.DORSAL PANCREATICA ENVIA
DE 3-7 RAMAS A CUELLO Y
CUERPO DE PANCREAS.
COLA:RAMAS CORTAS DE:
A. GASTROEPIPLOICA IZQUIERDA.
A. ESPLENICA

7. DRENAJE LINFATICO:
RED PERILOBULAR SITUADA
EN LA SUPERFICIE DE LA
GLANDULA Y LOS ESPACIOS
INTERLOBULARES JUNTO A
LOS VASOS SANGUINEOS
DRENAN EN 5 TRONCOS
COLECTORES PRINCIPALES:
•NODULOS SUPERIORES.
•N INFERIORES
•N ANTERIORES.
•N POSTERIORES Y
•N ESPLENICOS

8. INERVACION:
SNA TANTO EN SU DIVISION SIMPATICA COMO
PARASIMPATICA PROVEE DE FIBRAS EFERENTES
MOTORAS
DIRIGIDAS A:
•PAREDES DE VASOS SANGUINEOS.
•DUCTOS Y ACINOS PANCREATICOS.
ASI COMO DE FIBRAS AFERENTES, LAS CUALES
ENVIAN INFORMACION ALGESICA.
AMBAS DERIVADAS DE LOS NS. ESPLACNICOS
DE T5-T12.

10. • CÁNCER DE PÁNCREAS EXOCRINO ES UN TUMOR MALIGNO
ALTAMENTE LETAL.
• ES LA CUARTA CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE POR CÁNCER EN LOS
ESTADOS UNIDOS.
• SEGUNDO LUGAR CAUSA DE MUERTE RELACIONADA CON EL CÁNCER
DIGESTIVO

11. 2009 Estimated US Cancer Deaths*
ONS=Other nervous system.
Source: American Cancer Society, 2009.
Men
292,540
Women
269,800
26% Lung & bronchus
15% Breast
9% Colon & rectum
6% Pancreas
5%Ovary
4%Non-Hodgkin
lymphoma
3% Leukemia
3% Uterine corpus
2% Liver & intrahepatic
bile duct
2%Brain/ONS
25% All other sites
Lung & bronchus 30%
Prostate 9%
Colon & rectum 9%
Pancreas 6%
Leukemia 4%
Liver & intrahepatic 4%
bile duct
Esophagus 4%
Urinary bladder 3%
Non-Hodgkin 3% lymphoma
Kidney & renal pelvis 3%
All other sites 25%

12. Estimated age-standardized rates (World) (incidence and mortality), both sexes, (top 10 cancer sites) in
2012
Data source: GLOBOCAN 2012
Graph production: Cancer Today (http://gco.iarc.fr/today)
© International Agency for Research on Cancer 2016

16. CARCINOGENIA MOLECULAR
• K-RAS: (CROMOSOMA 12P), ONCOGÉN ALTERADO MAS A MENUDO EN EL CA
PANCREÁTICO. SU ACTIVACIÓN SE PRODUCE POR MUTACIÓN PUNTUAL EN 80-90%
DE LOS CASOS.
• CDKN24 (P16): (CROMOSOMA 9P), INACTIVADO EN 95% DE LOS CASOS, LO QUE LO
CONVIERTE EN EL GEN ONCOSUPRESOR QUE SE ENCUENTRA CON MAYOR
FRECUENCIA EN CA PANCREÁTICO.
• SMAD4: (CROMOSOMA 18Q), ESTA INACTIVADO EN 55% DE LOS CASOS DE CA DE
PÁNCREAS, RARA VEZ SE ENCUENTRA INACTIVO EN OTROS CANCERES.
• P53: ( CROMOSOMA 17P), LA INACTIVACIÓN SE OBSERVA EN EL 50-70% DE CASOS
DE CA DE PÁNCREAS,

17. CUADRO CLÍNICO
PERDIDA DE PESO
ICTERICIA
DOLOR

18. PRESENTACION CLINICA
• ICTERICIA - 55 %
• HEPATOMEGALIA - 39 %
• MASA EN EL CUADRANTE SUPERIOR DERECHO - 15 %
• CAQUEXIA - 13 %
• SIGNO DE COURVOISIER (NO DOLOROSA PERO VESÍCULA BILIAR
DISTENDIDA PALPABLE EN EL MARGEN COSTAL DERECHA) - 13 %
• MASA EPIGÁSTRICA - 9 %
• ASCITIS - 5 %
• DOLOR ABDOMINAL - 79 %
• DOLOR EPIGÁSTRICO - 71 %
• OSCURO ORINA - 59 %
• ICTERICIA - 56 %
• NÁUSEA - 51 %
• EL DOLOR DE ESPALDA – 49 %

19. 60 – 70%
CABEZA
20%: DIFUSO
10 %: CUERPO
6% COLA
30%:
MULTICENTRICO

20. SINTOMATOLOGIA
• CABEZA DEL PÁNCREAS + FREC: ICTERICIA, ESTEATORREA Y PÉRDIDA
DE PESO
• DOLOR ES UNO DE LOS SÍNTOMAS + FREC (<2 CM)
• COMIENZO INSIDIOSO, DE UNO A DOS MESES EN EL MOMENTO DE LA
PRESENTACIÓN.
• VISCERAL, GENERALMENTE EPIGÁSTRICO, IRRADIA FLANCO
• INTERMITENTE Y EMPEORAN AL COMER O EN DECÚBITO SUPINO.
• PEOR POR LA NOCHE.
• DOLOR DE ESPALDA SEVERO  SOSPECHA DE UN TUMOR QUE
SURGE EN EL CUERPO Y LA COLA DEL PÁNCREAS.

22. EN ETAPA AVANZADA
ASCITIS GANGLIO DE
VIRCHOW
(SUPRACLAVICULAR
IZQUIERDO)
GANGLIO DE LA
HERMANA MARÍA
JOSE
(PERIUMBILICAL)

23. INDICAN METÁSTASIS A DISTANCIA
• DEPÓSITOS SUBUMBILICALES ("LINFONODO DE LA HERMANA MARÍA
JOSÉ")
• DEPÓSITOS DEL PERITONEO PÉLVICO ("ESTANTE DE BLUMMER")
• LINFADENOPATÍA SUPRACLAVICULAR IZQUIERDA ("LINFONODO DE
VIRCHOW")
• LA ASCITIS MALIGNA, CAUSADA POR LA CARCINOMATOSIS
PERITONEAL, TAMBIÉN PUEDE ESTAR PRESENTE

24. DIAGNOSTICO
• EN BASE A LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS POR SÍ SOLOS.
• PANCREATITIS 12 %
• INCLUYENDO EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE 23 %

25. FACTORES DE RIESGO
• PANCREATITIS CRÓNICA
• ADQUIRIDA
• HEREDITARIA
• OTRAS
• AUTOINMUNE
• METABOLICAS (EJ. FIBROSIS QUISTICA)
• ALCOHOLISMO / TABAQUISMO
• HISTORIA FAMILIAR
• DOS FAMILIARES DE PRIMER GRADO
• OTROS SINDROMES GENETICOS
• SINDROME DE PEUTZ-JEGHERS
• POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

26. Tabaquismo: Principal Factor de
Riesgo. (30%)
Dieta alta en grasas,
carbohidratos y carne: Segundo
Factor de Riesgo importante
¿Consumo de Café?
Alcoholismo→ pancreatitis
crónica
Exposiciones ocupacionales:
Exposición a disolventes y
pesticidas.
FACTORES AMBIENTALES

27. El 80% de los
casos de Ca de
páncreas se
presenta entre
los 60-80 años
Es Mas
frecuente en
Hombres que
en mujeres con
proporción de
3:1
Es 2 veces mas
frecuente en la
raza negra que
en el resto de
la población.
FACTORES DEMOGRAFICOS

28. DIAGNOSTICO
MARCADORES TUMORALES: CA 19-9 TIENE UNA
ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD DE 80-90%,ES EL MAS UTIL
PARA EL DX DE CA DE PANCREAS. INDICA VALORES >37 U/ML
MARCADORES INMUNOHISTOQUIMICOS: IDENTIFICAN
TUMORES PRODUCTORES DE MUCINA :MUC1-SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD DEL 95%
OTROS :DUPAN2,ACE(AG
CARCINOEMBRIONARIO),CITOQUERATINA 7

29. LEY DE COURVOISIER -TERRIER
’’TODO PACIENTE CON ICTERICIA
PROGRESIVA Y VESÍCULA PALPABLE NO
DOLOROSA (SIGNO DE BARD Y PICK) TIENE
UN CÁNCER DE CABEZA DE PÁNCREAS O
VÍA BILIAR HASTA QUE NO SE DEMUESTRE
LO CONTRARIO’’.

30. DIAGNOSTICO
• BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA
• TRANSAMINASAS
• F. ALCALINA
• CA19-9 (TAMBIÉN PUEDE AUMENTAR EN CA GÁSTRICO,
COLORRECTAL Y OTROS)

31. DIAGNOSTICO
• ULTRASONIDO: SENSIBLE: 70% ESPECÍFICO: 95%
• TC: SENSIBLE: 85% ESPECÍFICO: 95%
• CPRE: SENSIBLE: 95% ESPECÍFICO: 85%
• ASPIRACIÓN POR AGUJA FINA: 85% 100%
• LAPAROSCOPIA
• “SIGNO DE DOBLE CONDUCTO”

32. EUS EN CARCINOMA PANCREÁTICO
• DETECCIÓN DE LESIONES PANCREÁTICAS
• EUS: 90-99%
• TAC: 57-90%
• DIAGNÓSTICO POR EUS
• SENSIBILIDAD (LESIONES MALIGNAS) 94%
• ESPECIFICIDAD (LESIONES BENIGNAS)71%
• EXACTITUD: 92%
WIERSEMA ET AL. AM J GASTROENTEROL 2002

33. CLASIFICACION
• ADENOCARCINOMA DUCTAL - APROXIMADAMENTE EL 85 %
• ARCINOMA DE CÉLULAS EN ANILLO DE SELLO
• CARCINOMA ADENOESCAMOSO (4 %)
• INDIFERENCIADO (ANAPLÁSICO) EL CARCINOMA
• ENQUISTADO (COLOIDE) CARCINOMA MUCINOSO (2 %)
• NEOPLASIA MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL CON UN CARCINOMA INVASIVO
ASOCIADO - 2 A 3 %
• NEOPLASMAS QUÍSTICOS MUCINOSOS CON UN CARCINOMA INVASIVO
ASOCIADO - 1 %
• PSEUDOPAPILAR NEOPLASIA - <1 %
• CARCINOMA DE CÉLULAS ACINARES - <1 %
• PANCREATOBLASTOMA - <1%
• SEROSO CYSTADENOCARCINOMA - <1%

34. PATRONES DE PROPAGACION
• EXTENSIÓN LOCAL: DUODENO, VENA PORTA, VASOS MESENTÉRICOS
SUPERIORES.
• ADENOCARCINOMAS DUCTALES TENDENCIA INVASIÓN PERINEURAL
TANTO DENTRO COMO FUERA DEL PÁNCREAS
• REGULACIÓN PARACRINA DE LA INVASIÓN DEL CÁNCER DE PÁNCREAS
EN LOS NERVIOS PERIFÉRICOS

35. PATRONES DE PROPAGACION
• OCASIONALMENTE EXTENSIÓN LOCAL BAZO, GLÁNDULAS
SUPRARRENALES, COLUMNA VERTEBRAL, COLON
TRANSVERSAL, ESTÓMAGO.
• GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES PERIPANCREÁTICOS FRECUENCIA
ALBERGAN DEPÓSITOS METASTÁSICOS.
• GRUPOS DE GANGLIOS LINFÁTICOS MÁS DISTANTES PERIGÁSTRICA,
MESENTÉRICA, OMENTAL, Y LOS NODOS PORTAHEPATICOS

48. TRATAMIENTO
• LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA ES EL ÚNICO TRATAMIENTO
POTENCIALMENTE CURATIVO
• PRESENTACIÓN TARDÍA DE LA ENFERMEDAD, SÓLO EL 15 A 20 %,
CANDIDATOS PARA LA PANCREATECTOMÍA.
• EL PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE PÁNCREAS ES POBRE INCLUSO EN
AQUELLOS CON ENFERMEDAD POTENCIALMENTE RESECABLE.

49. TRATAMIENTO
• RESECCIÓN ES ÚNICO MÉTODO CON ESPERANZA DE CURACIÓN
• CA CABEZA DE PÁNCREAS
• PANCREATICODUODENECTOMÍA (CIRUGÍA DE WHIPPLE)
• CA CUERPO O COLA
• PANCREATECTOMÍA DISTAL
• DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO PRE- O TRANSOPERATORIO
• FRECUENTEMENTE IRRESECABLES AL MOMENTO DE LA CIRUGÍA,
ESPECIALMENTE SI SÓLO ESTADIFICADOS POR TAC
• INVASIÓN ARTERIAL O VENOSA
• METÁSTASIS PERITONEALES O SUPERFICIE HEPÁTICA
• QUIMIOTERAPIA Y RADIACION
• EFECTIVIDAD MINIMA EN PRONOSTICO
• GEMCITABINA Y RADIACION
• INCREMENTO MODESTO EN CALIDAD DE VIDA

50. TRATAMIENTO
• PRONÓSTICO MUY POBRE
• SOBREVIDA PROMEDIO 4-6 MESES
• CIRUGÍA DE WHIPPLE
• SOBREVIDA GLOBAL A 5 AÑOS: 3%
• BORDES LIBRES Y GANGLIOS NEGATIVOS: 25%
• STEPHENS J ET AL. AM J SURG 1997
• MORTALIDAD DE LA CIRUGÍA DE WHIPPLE: 4%-50%
• COMO EN LA MAYORÍA DE LAS NEOPLASIAS MALIGNAS, EL
PRONÓSTICO DEPENDE DEL ESTADIO EN QUE SE ENCUENTRE LA
ENFERMEDAD

53. PANCREATICODUODENECTOMÍA CON LINFADENECTOMÍA
ESTÁNDAR ES LA OPERACIÓN DE ELECCIÓN

54. CONTRAINDICACIONES
• CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: METÁSTASIS EN EL HÍGADO,
PERITONEO, OMENTO, O CUALQUIER SITIO EXTRA-ABDOMINAL.
• LA PRESENCIA DE ASCITIS NO ES NECESARIAMENTE UNA
CONTRAINDICACIÓN PARA INTENTO DE RESECCIÓN A MENOS QUE LA
CITOLOGÍA PERITONEAL ES POSITIVO

55. PRONOSTICO
• FACTOR PRONÓSTICO MÁS IMPORTANTE PARA LOS PACIENTES
COMPLETAMENTE RESECADOS ES EL ESTADO GANGLIONAR.
• SUPERVIVENCIA A CINCO AÑOS DESPUÉS DE
PANCREATICODUODENECTOMÍA ES SÓLO APROXIMADAMENTE EL 10
% PARA LA ENFERMEDAD CON GANGLIOS POSITIVOS (1 POSITIVO)
• MIENTRAS QUE ES APROXIMADAMENTE EL 30 POR CIENTO PARA LA
ENFERMEDAD DE GANGLIOS NEGATIVOS