5. ANSANS
• O que é a Agência Nacional de Saúde Suplementar?
• É uma autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da
Saúde, com sede no Rio de Janeiro- RJ e atuação em todo
território nacional, criada por uma medida provisória em 1999, com
personalidade jurídica de direito público.
• Caracterizada por autonomia administrativa, financeira, técnica,
patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas
decisões com mandato fixo de seus dirigentes.
• É o órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização de
atividades que garantam a assistência à saúde suplementar.
6. Histórico da Criação da ANSHistórico da Criação da ANS
Em 1998 foi criada a Lei nº 9.656 de 3 de junho de 1998 Dispõe sobre os
planos e seguros privados de assistência à saúde.
LinksL9656.pdf
Criada a partir de setor específico do Ministério da Saúde, coube a ANS
cumprir a Lei nº 9.961, de 28 de janeiro 2000, como instância reguladora de
um setor da economia sem padrão de funcionamento.
Decreto nº 3.327 de 5 de janeiro de 2000
Aprova o Regulamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS, e dá outras providências.
LinksD3327.pdf
7. Lei da Criação da Agência Nacional de SaúdeLei da Criação da Agência Nacional de Saúde
(ANS)(ANS)
• Lei nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000
• Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar e dá outras
providências.
• LinksCria ANS Lei 9961.pdf
• Com a regulamentação houve;
• Homogeneização e ampliação da cobertura assistencial dos contratos de
planos de saúde;
• Muitos outros benefícios aos consumidores, como a proibição da limitação
do número de consultas, de cobertura para exames e de prazo para
internações, mesmo em leitos de alta tecnologia;
• Classificação dos contratos em três tipos: planos antigos, planos
adaptados e planos novos.
8. Aspectos Gerais da Lei dos Planos de SaúdeAspectos Gerais da Lei dos Planos de Saúde
9.
10. Classificação de modalidadesClassificação de modalidades
Autogestão
Cooperativa médica
Cooperativa odontológica
Filantropia
Medicina de grupo
Odontologia de grupo
Seguradora de saúde
11. Tipos de PlanosTipos de Planos
Planos Antigos:
São contratos assinados antes de 1998. Os prazos de carência, as coberturas em situações de
urgência e emergência e as regras para doenças ou lesões preexistentes devem observar as
disposições contratuais, inclusive suas limitações.
Planos Adaptados:
São planos contratados antes de 1999, mas que foram adaptados ás regras da legislação,
passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos novos.
Planos Novos:
São os que observam expressamente as determinações da Lei 9656 e ampliou e padronizou a
cobertura assistencial obrigatória, sob o formato de um produto que todas as operadoras
devem oferecer, extinguiu a limitação de tempo de internação e o impedimento de ingresso no
plano em razão da doença ou idade e fixou normas de reajustes de mensalidades.
12. Tipos de CoberturasTipos de Coberturas
• ODONTOLÓGICO
• Inclui apenas procedimentos odontológicos realizados
em consultório com direito a exames.
• AMBULATORIAL
• Abrange apenas atendimentos realizados em consultório (consultas) e ambulatório
(procedimentos ambulatoriais) definidos pelo Rol de Procedimentos Médicos da
ANS, inclusive exames. Não cobre internação hospitalar.
• HOSPITALAR
• Este plano não tem cobertura ambulatorial. Somente internações em unidades
hospitalares, inclusive UTI.
• HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
• Engloba atendimentos realizados durante a internação hospitalar e os
procedimentos relativos ao pré-natal e assistência ao parto. Inclui benefícios ao
recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida.
• Abrangência geográfica deve ser determinada em contrato.
• Co-participação é a parcela de pagamento, além da mensalidade, prevista em contrato
destinada a custear parte do tratamento.
• Autorização prévia obrigatório para determinados procedimentos.
13. CarênciasCarências
• É o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após
a contratação do plano. Esta exigência deve estar expressa de forma clara
no contrato e sempre que possível no cartão do beneficiário.
• Em contratos coletivos ou mudanças de operadora esta carência muitas
vezes é abolida.
• Urgência e emergência – 24 horas
• Partos 300 dias (partos realizados antes de 38 semanas de gravidez é
tratado como urgência)
• Demais casos – 180 dias
• DLP (Doenças e Lesões pré-existentes) são aquelas o beneficiário já sabe
ser portador na contratação do plano.
• Declaração de saúde; Perícia; Agravo.
• LinksIdec Defesa do Consumidor.pdf
14. Taxa de Saúde SuplementarTaxa de Saúde Suplementar
A Taxa de Saúde Suplementar por Plano de Assistência à Saúde – TPS, tem
como determinantes a quantidade de beneficiários, a cobertura e a área de
abrangência geográfica dos planos de assistência à saúde, bem como a
segmentação/classificação da Operadora, conforme disposto na Resolução da
Diretoria Colegiada - RDC n.º 39, de 27 de outubro de 2000.
Art 6º A TPS será devida à base de R$ 2,00 (dois reais) por beneficiário por
ano, ou R$0,50 (cinquenta centavos de real) por beneficiário por trimestre.
Linksrn89.pdf
15. Taxa de Saúde SuplementarTaxa de Saúde Suplementar
20/02/2001
Estadão publicou:
Justiça: Taxa de
Saúde Suplementar
é legal. “A Agência
Nacional de Saúde
Suplementar- ANS
anunciou que o
Tribunal Regional
Federal da 2ª Região
declarou a legalidadelegalidade
da Taxa de Saúde
Suplementar, que por
lei a Agência cobra
para exercer o poder
de polícia”...
09/05/2013
Abramge – MG publicou:
A taxa de saúde
suplementar e a
inexistência de sua
base de cálculo. Após
anos de discussão e
diante de uma intensa
batalha judicial, o STJ, no
julgamento do Recurso
Especial nº 728.330/RJ,
finalmente pacificou o
entendimento acerca da
inexigibilidadeinexigibilidade da Taxa de
Saúde Suplementar, que
durante anos onerou as
operadoras.
16. Diferenças entre Operadoras e Seguradoras deDiferenças entre Operadoras e Seguradoras de
SaúdeSaúde
A grande diferença é o reembolso das despesas médico-
hospitalares realizadas pelas seguradoras. Mas ambas
oferecem o mesmo serviço conforme contrato assinado.
•Seguro:Seguro: Vantagem é que permite livre escolha nos
profissionais e prestadores de serviços de saúde, porém é
importante avaliar se o valor do reembolso é muito baixo
em relação ao serviço pago. SUSEPSUSEP
•Plano:Plano: Tem direito a todo tratamento incluso em contrato,
porém em rede própria ou referenciada, muitas vezes
limitando a escolha pelo profissional ou prestador de
serviço desejado. ANSANS
18. O Mercado de SaúdeO Mercado de Saúde
SuplementarSuplementar• Relacionado a urbanização e industrialização do país, à renda e ao emprego
formal.
• A partir da década de 50 principalmente pela indústria automobilística.
• Até a década de 80 planos voltados para grupos de trabalhadores formais,
após esta data começaram a comercializar os planos individuais.
• Antes de 1998 atuavam com critérios próprios.
• LinksCaderno de informações 2014.pdf
19. O Mercado de SaúdeO Mercado de Saúde
SuplementarSuplementar
20. O Mercado de SaúdeO Mercado de Saúde
SuplementarSuplementar
21. Desafios RegulatóriosDesafios Regulatórios
• O marco regulatório da assistência suplementar é composto pelas
leis 9.656 e 9.961. Melhoria na quantidade e na qualidade.
• O mercado é maior entre residentes de áreas urbanas e nos Estados
com maior renda e maior oferta de emprego formal e de serviços de
saúde.
• Regiões sudeste e sul.
• O crescimento dos vínculos de benefícios com assistência médica
acompanha o da população brasileira.
• Agenda Regulatória: Com a colaboração dos vários setores da
saúde suplementar é possível melhorar a qualidade da regulação. A
Agenda Regulatória é um instrumento eficaz para o amadurecimento
de ações que podem resultar em novas regras para o setor e
contribuir para ampliar os avanços na gestão regulatória.
23. O Mercado frente ás Transformações DemográficasO Mercado frente ás Transformações Demográficas
• Envelhecimento populacional
• Evolução tecnológica
24. Rol de ProcedimentosRol de Procedimentos
• TABELASRol de Procedimentos 2014 (181).pdf
• TABELASRol 2014.pdf
• TABELASDiretriz de utilização.pdf
• TABELASLISTA DE ÓRTESES E PRÓTESES IMPLANTÁVEIS.pdf
• TABELASLISTA DE ÓRTESES E PRÓTESES NÃO IMPLANTÁVEIS.pdf
• TABELASTUSS.pdf
• TABELASTUSS ANS (377).pdf
É a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com
cobertura obrigatória pelos planos de saúde.