Estado de coma y estado de la conciencia 2020

Estado de Coma y
Daño de la Conciencia
Guillermo Enriquez Coronel
Neurologia
2020

MASCULINO DE 25 AÑOS , ABOGADO, AMBOS PADRES ,
ABOGADOS
EPILEPSIA , EN TRATAMIENTO CON VALPROATO
SU MEDICO NEUROLOGICO DECIDE SU INCREMENTO,
EN DOSIS AL VER, ONDAS ANORMALES EN EL EEG
CAE EN ESTUPOR Y COMA.
CAMBIAN DE MEDICO NEUROLOGO
RM NORMAL, TAC NORMAL, ENZIMAS HEPATICAS
NORMALES , ELECTROLITOS NORMALES,
PRUEBAS DE AUTOINMUNIDAD NORMAL
PUNCION LUMBAR NORMAL
EEG ANORMAL POR LENTIFICACION
SOLICITO AMONIO EL CUAL , ESTABA INCREMENTADO
SE CONCLUYE . HIPERAMONEMIA NO HEPATICA POR
VALPROATO DE MAGNESIO. SE SUSPENDE EL MISMO
DESPERTO DEL COMA. SE SOLUCIONO .

Hiperamonemia por
valproato
Conclusiones
-La encefalopatía inducida por ácido valproico es una reacción
adversa reversible pero potencialmente fatal que requiere un
alto índice de sospecha.
-El daño orgánico cerebral y la politerapia parecen ser
importantes factores de riesgo para su producción.
-Una encefalopatía hiperamonémica por ácido valproico, en
forma excepcional, pudiese inducir el desarrollo de un status
epilepticus no convulsivo.

Estado de Coma
Desde los dias de los Griegos, los
hombres han sabido que el
comportamiento consciente normal
depende de la funcion cerebral intacta y
que los trastornos de la conciencia son
signos de insuficiencia cerebral.
Estupor y coma Plum y Posner

Estado de coma
CONCIENCIA: es el estado en el cual
uno se da cuenta de si mismo y del
ambiente
En la evaluacion de la conciencia:
A) El contenido
B) El despertar
Estupor y coma Plum -Posner

Estado De Coma
El contenido de la conciencia,
representa la suma de las funciones
mentales cognoscitivas y afectivas.
El despertar es el otro aspecto de la
conciencia, es el estar alerta.
http:electroencefalografiadepuebla.com

Grados de alteracion de
la conciencia
Obnubilacion
Delirio
Estupor
Coma
Escala de Glasgow?????????

Estado de alteracion de
conciencia subagudos
Demencia
Hipersomnia
Estado Vegetativo
Mutismo Acinetico
Sindrome Apalico
Sindrome de Encerramiento
Muerte Cerebral

Obnubilacion Mental
Hiperexcitabilidad
Irritabilidad
Somnolencia
Defecto de la atencion
Su pensamiento no es rapido ni claro
El ejemplo es pacientes con
enfermedad hepatica.

Estado de Delirium
Desorientacion
Miedo
Irritabilidad
Percepcion erronea de los estimulos
sensoriales.
Frecuentemente alucinaciones visuales
Periodos de lucidez

Estado de Delirium
En trastornos toxicos y metabolicos
Envenenamiento agudo con atropina
Sindrome de supresion de alcohol y
barbituricos
Porfiria aguda
Uremia
Insuficiencia hepatica aguda, encefalitis

Estupor
Condicion de sueño profundo o de
comportamiento sin respuesta y del
cual el sujeto se puede despertar solo
con estimulos vigorosos y repetidos.
Tan pronto como el estimulo cesa, los
sujetos estuporosos recaen en el
estado de falta de respuesta.

Coma
Es un estado de falta de respuesta
psicologica sin fenomeno de despertar
y en el cual el sujeto permanece con
los ojos cerrados.

Demencia
Es un proceso de declinacion mental de
larga duracion o permanente debido a
un proceso organico y NO acompañado
por reduccion en el despertar.
Reduccion difusa de las funciones
cognoscitivas mas que daño de una
actividad psicologica aislada como el
lenguaje ( afasia)

Estado vegetativo
Condicion subaguda o cronica que a
veces se presenta despues de una
lesion cerebral grave y comprende un
retorno a la vigilia acompañado por una
falta total evidente de la funcion
consgnoscitiva.

Mutismo acinetico
Estado de inmovilidad silenciosa y de
aparente alerta que caracteriza ciertos
estados subagudos o cronicos de
alteracion de la conciencia.Hay ciclos
de dormir y despertar y no hay
actividad motora espontanea.

Sindrome de
encerramiento
Perdida de fibras nerviosas motoras
supranucleares aferentes produce
paralisis de las cuatro extremidades y
de los nervios craneales inferiores sin
perdida de la conciencia.
Hay movimientos verticales de los ojos
y parpadeo.

Sindrome de Encerramiento
Pelicula: El llanto de la
mariposa

Muerte cerebral
Coma
Apnea
Ausencia de reflejos de tallo cerebral
No haber ingerido barbituricos
No estar en hipotermia
Electroencefalograma isoelectrico
Saber la etiologia
http:electroencefalografiadepuebla

Clasificacion del estado
de coma
Metabolico
Supratentorial
Infratentorial
Psicologico
Estupor y coma Fred Plum

Etiologia del Coma:
Supratentoriales
Infartos talamicos
Hemorragia cerebral
hipertensiva
Hematoma subdural
Hemtoma epidural
Apoplejia hipofisiaria
Infartos : trombosis,
embolia
Oclusiones venosas

Etiologia del Coma
Supratentorial
Tumores: Primarios,
metastasis
Asbceso cerebral
Empiema subdural
Traumatismo
craneoencefalico
Estupor y coma Plum-Posner

Etiologia del coma
Infratentorial
Hemorragia
cerebelosa
Hemprragia de fosa
posterior subdural, o
extradural
Infarto cerebeloso
Tumor cerebeloso
Absceso cerebeloso
Aneurisma basilar

Etiologia del Coma
Infratentorial
Hemorragia del
Puente
Infarto del tallo
cerebral
Migraña basilar
Desmielinizacion
del tallo cerebral
Estupor y Coma Plum- Posner

Etiologia del Coma
Metabolico
Encefalitis
Hemorragia
subaracnoidea
Nutricionales
Encefalopatia
hepatica
Uremia y dialisis
EPOC
Trastornos
endocrinos
Estupor y Coma Plum-Posner

Etiologia del Coma
Metabolico
Efecto Remoto de cancer
Venenos
Trastorno acido- base e ionico
Coma metabolico no especifico o mixto

Estado confusional
síndrome poliglandular
tipo 2

Curado del estupor
mixedematoso.

Coma Psiquiatrico
Reaccion conversiva
Depresion
Estado catatonico

Examen Del Paciente
Comatoso
Historia parientes y amigos
Principio de coma: abrupto, gradual
Quejas recientes: cefalea, depresion,
debilidad focal, vertigo.
Enfermedades medicas previas: D.M.
Historia Psiquiatrica previa
Acceso a drogas

Examen Del Paciente
Comatoso
Examen fisico general
Signos vitales
Pruebas de traumatismo
Demostracion de enfermedad general
agudo o cronica
Datos de ingestion de drogas:marcas
con agujas, aliento a alcohol
Rigidez de NUCA

Caso clínico
Medica Anestesiologa del Hospital
Edad 55 años, llega al servicio de
urgencias por estado confusional
Pasa a UCI. TAC y demás lab
normales. Egresa. Reingresa
nuevamente a UCI , otro TAC normal
Se deteriora y muere. Ese dia una
enfermera nota abscesos en, ingles.
SITIO DE APLICACIÓN POR DROGA

Examen Del Paciente
Comatoso
Perfil Neurologico
Respuestas verbales:
A) Habla orientada
B) Conversacion confusa
C) Habla inapropiada
D)Habla incomprensible
E) Ausencia de Habla
http: electroencefalografiadepuebla

Examen Del Paciente
Comatoso
Abertura de los ojos:
A) Espontanea
B) Respuesta a estimulos verbales
C) Respuesta a estimulos nocivos
D) Ninguna

Examen Del Paciente
Comatoso
Reacciones pupilares
A) Presentes B) Ausentes
1) Pupila miotica ( S. de Horner)
2) Pupilas Mioticas ( hemorragia
pontina),si es joven será DROGA
3) Pupila dilatada ( herniacion uncal)
4) Pupila fija y sin fotomotor ( uncus)

Evaluacion de la pupila
Que indica un reflejo fotomotor y pupila
normal , en un paciente en coma?
Respuesta
Que el coma posiblemente sea
metabolico

Que indica una pupila MIOTICA en un
paciente en COMA:
RESPUESTA :
Un HORNER, debido a una
HEMORRAGIA TALAMICA , o una
DISECCION DE VASOS DE CUELLO

Que indica una pupila DILATADA en un
paciente en COMA.
Respuesta:
Posiblemente HERNIACION UNCAL

Evaluacion de la púpila
Que indica las DOS PUPILAS
MIOTICAS EN UN PACIENTE EN
COMA.
Respuesta.
Si es adulto , será HEMORRAGIA
PONTINA
Si es joven, EFECTO DE DROGAS

Pupila de Marcus Gunn
amaurosis de ojo
derecho por EM

Tercer par
derecho por
ruptura aneurisma
arteria C.
Posterior

Examen Del Paciente
Comatoso
Movimientos oculares espontaneos
Orientados
Errantes conjugados
Errantes desconjugados
Movimientos anormales diversos
Ninguno
Estupor y Coma .Plum-Posner

Examen Del Paciente
Comatoso
Respuestas oculocefalicas
Normales
Completas
Minimas
Ninguna

Examen Del Paciente
Comatoso
Respuestas oculovestibulares
Normales
Conjugadas tonicas
Minimas desconjugadas
Ninguna

Examen Del Paciente
Comatoso
Respuestas Corneales
Presentes
Ausentes. MUERTE CEREBRAL

Examen Del Paciente
Comatoso
Tipo Respiratorio:
Regular
Periodico: Cheyne Stokes
Resíracion Kussmaul
Ataxico

Examen Del Paciente
Comatoso
Respuestas Motoras:
Obedece a ordenes
De localizacion
De retiro
Flexion anormal DECORTICACION
Extension
anormal,DESCEREBRACION
Respuesta plantar
Ninguna

Examen Del Paciente
Comatoso
Reflejos tendinosos profundos:
Normales
Incrementados
Ausentes
Estupor y Coma Plum_Posner

Examen Del Paciente
Comatoso
Tono Musculoesqueletico
Normal
Paratonico
Flexor
Extensor
Flaccido

Identificar Hernias
Cerebrales
Hernia Central o transtentorial
Hernia de Uncus
Hernia Sulfacial
Hernia de amigdalas
Estupor y Coma Plum y Posner

Grado de alt. De la conciencia
Pupilas
Patron Respiratorio
Respuestas motoras Anormales
Oculocefalicos
Oculovestibulares
Coma Metabolico
Coma
Supratentorial
Coma
Infrantentorial
70 %
20 %
10 %

Tratamiento-Coma
Asegurar la oxigenacion
Mantener la circulacion
Administrar glucosa
Bajar la presion intracraneana
Detener las convulsiones
Tratar la infeccion
Estupor y Coma Plum-Posner|

Tratamiento-Coma
Restaurar el equilibrio acido base
Restuarar el equilibrio electrolitico
Ajustar la temperatura corporal
Administrar tiamina
Considerar antidotos especificos
Controlar la agitacion

Laboratorio-Coma
Glucosa
Electrolitos
Urea , AMONIO
Creatinina
Osmolaridad
Gasometria
LCR

Laboratorio-Coma
Electrocardiograma
Electroencefalograma
Deteccion de drogas sedantes
Pruebas funcion hepatica
Estudio de coagulacion
Funcion tiroidea y suprarrenal
Cultivos sanguineos

Neuroimagen-Coma
Tomografia
computarizada
Resonancia
Magnetica
Angiorresonancia
Angiotomografia
SPECT
Doppler

Caso clinico
Mujer 75 años de edad, enviada de otro
estado de la republica.
Estado de coma, no subito
TAC cráneo normal
Resonancia craneal , Normal
Laboratorio básico normal,
Electrolitos normales
Puncion lumbar normal

DIAGNOSTICO
CORTISOL BAJO
SE TRATO CON
HIDROCORTISONA
DESPERTO Y CURO

Conclusiones
La mayoría de médicos no saben nada
de etiología y clasificación del coma
Confunden términos sin llegar a nada
Obvio no llegan al diagnostico
Y menos al tratamiento
Hay que leer el libro del Dr. Plum

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