Este documento presenta 3 casos relacionados con problemas en el acceso a beneficios de seguros médicos en República Dominicana. El primer caso involucra a un paciente que tuvo que pagar costos médicos porque su ARS no tenía cobertura con el especialista requerido. El segundo caso describe a una paciente cuyo seguro fue suspendido cuando cumplió 18 años, lo que le impidió acceder a atención y medicamentos. El tercer caso involucra a una niña cuya cirugía requerida tuvo costos adicionales no cubiertos

1. Maestrantes:
ASESORA
DRA. MARIA GARCIA M.A.
SITUACION DE PROBLEMA SFS
Título:
Ivelisse Beltré
Betania Bautista
Rosa Iris De Los Santos
Clara Reyes Ortiz
Junior Bocio

2. Situación de problema
caso 1
 Accidente de transito : Luis Pérez familiar el cual salía de su finca para ir
comprar gasoil para trabajar con bomba de regar, fue atropellado por un vehículo
que entro en vía contaría. Provocando FX abierta de tibia y peroné el cual fue
traslado aun centro de salud para recibir atenciones medica el cual fue evaluado por
el departamento de ortopedia le informa al paciente y sus familiares que el seguro
no tiene cobertura con el medico ortopeda, el cual tiene que asumir los gasto del
procedimiento de lo osteosíntesis donde se pago $ 63,000.00 y luego $ 22,500 a la
prestadora de servicio.
 Régimen contributivo (ARS universal).

3. Tipo de Cobertura Hostipatalizaciòn
Porciento (%) de Cobertura y Copago
Beneficios de usurario
Habitación 100% hasta $1,200.00 y el 90% de los $600.00 que restan
Hospitalización CLINICA QUIERURGICO ALTO COSTO
Servicios Hospitalarios Cobertura
85%
Copago
15%
Cobertura
90%
Copago
10%
Cobertura
80%
Copago
20%
Laboratorios 85% 15% 90% 10% 80% 20%
Medicamentos 85% 15% 90% 10% 80% 20%
Sala de Cirugía 85% 15% 90% 10% 80% 20%
Anestesia, Material Gastable,
Honorarios Médicos, Rayos X y
Estudios Especializados
85% 15% 90% 10% 80% 20%

4. Análisis del caso 1
La ARS que pertenece no facilito los beneficios del usuario donde no se le brindo
cobertura que tiene derecho y por ley, donde el usuario tuvo que cubrir sus gasto
medico ya que la ARS no tenia acuerdo con el departamento de ortopedia por
problemas de pago a la sociedad medica de ortopedia. Así atropellando los derecho
del usuario.

5. Caso 2
 Femenina de 18 años de edad dependiente de su madre en el seguro SENASA
contributivo. La situación es la siguiente cuando la joven cumplió su 18 años , se le
presento un dolor dental, cuando acudió a la odontóloga a buscar asistencia médica
la doctora le informó que su seguro estaba suspendido. Por lo que tuvo que pagar su
consulta y comprar sus medicamentos. Cuando fue al seguro para investigar su
estado y la razón por la cual no le habían informado de su situación ni tampoco le
avían solicitado ningún documento, les dijeron que al cumplir los 18 años todos
pasaban automáticamente al régimen subsidiado. Pero que llevará su documento
para volver a incluirla en el contributivo el cual tendría que esperar 40 días laborales
para poder utilizar, transcurrido el tiempo requerido, fue a la farmacia a comprar un
medicamento que le indicaron dónde le informaron que no tenía dinero para la
compra de medicamentos. Una ves más acudió a la oficina para investigar porque no
tenía dinero ellos le dijeron que si tenía, acudió nuevamente a la farmacia y le dijeron
que no y tuvo que pagar por los medicamentos.

6. Análisis caso 2
 Pertenece al régimen contributivo SENASA `plan básico
 No le solicitaron documentos, ni le informaron sobre su estado.
 Tuvo que pagar sus consultas por casi 2 mes.
 A pesar de que en la oficina del seguro dicen que tienen el dinero para la compra
de los medicamentos en las farmacias le dicen que no tiene cobertura para los
medicamentos.

7. Caso 3
 SITUACION
 Mi hija nació con una situación congénita, que es una interposición de los huesos del
tarso bilateral, en otras palabras, entraba los pies al caminar. Por lo que luego de
múltiples botas ortopédicas de rehabilitación, los doctores y la fisiatra decidieron que
la solución era operarla para mejorar la marcha. Por lo que luego de un año de
esperar, me comunica el doctor que la lista de espera era bastante larga en
rehabilitación, que aproximadamente debía esperar 6 meses más. Por lo que le
pregunte, que si había otra opción y me sugirió que podía realizar la cirugía a nivel
privado, para acortar el tiempo de espera.
 Yo que cuento con el régimen contributivo, es decir SENASA CONTRIBUTIVO.
 Me escribió que le seguro no cubría en su totalidad sus honorarios, por los que yo
debía si quería que se le realice la cirugía; págale la otra parte de su honorarios
medico a él de forma personal, que fueron la suma de 30 mil pesos. Y que además
debería de pagarle 5 mil a la anestesióloga.

8.  Y del seguro me contactaron por que unos clavitos no lo cubrió por los que
desembolse 2,500 pesos, más. Dicho sea de paso, a todo ésto, nada de facturas,
ni recibos se me entregaba.
 En fin el 27 septiembre del 2021 le realizaron la cirugía, estuve que pagar en
efectivo prueba de covid . Pagarle sus dinero en la habitación a los diferentes
médicos, y a la del seguro, esos diferencia de los clavos. Y
 Luego cuando se nos dio de alta, nos volvieron a cobra honorarios médicos. Por
ortopeda, ayudante y anestesiólogo. Aparte del consumo del material gastable ,
quirófano, medicamento y habitación. Realmente me sentí estafada. Pero en
ese momento lo que quería era que mi hija salga bien de es operación.

9. Análisis del caso 3
 REGIMEN CONTRIBUTIVO.SENASA
 BENEFICIO A LOS QUE TIENEN DERECHO LOS USUARIO:

 Hasta RD$3,000.00 diarios en habitación
 100% en cobertura de maternidad
 Servicios hospitalarios al 100%
 100% cobertura de hemoterapia, rehabilitación, aparatos y prótesis
 Servicios opcionales de odontología, medicina ambulatoria, ambulancia terrestre y
aérea, últimos gastos
 Sin límite por caso
 Mas de 8,000 prestadores de servicios de salud privados
 Cubre 260 coberturas adicionales al PDSS al 100% del valor segun tarifa entre SeNaSa
y el PSS en la Red Contratada

10.  TIPO DE BENEFICIO INVOLUCRADO, PLAN BASICO
 ASPECTO QUE DIFICULTARON EL ALCANCE DE LOS BENEFICIOS. Los aspecto que
dificultaron el alcance de los mismo es que el usuario, en ocasiones se desespera
y lo que quiere es que se le resuelva. Yo sabía que podía desenmascarar a él
doctor y hasta demandar a la clínica. Pero sentí que debía perder más tiempo en
ese proceso, cosa que no tengo. Y tenía que enfocarme en la recuperación de la
niña, llevarla a rehabilitación etc, cosa que todavía estoy haciendo. Sentí que es
perder el tiempo.
 Podía alegar desconocimiento. Pero en éste caso no es así. Porque yo si sabía que
me cubría 85 por ciento de la cirugía en cuanto a honorario médicos.

11.  LA INSTANCIA INVULUCRADA: es el sistema o seguro familiar de salud.

 RESOLUCION FINAL DEL CASO: pagar los honorarios médicos en su totalidad,
aun a sabiendas que la prestadora de salud, me cubría esa parte. Ahí no estuvo la
culpa la aseguradora, porque yo no le avisé, que me estaban robando.
 Y ALCANCE DE LOS APRENDIDO. Toda persona que tiene seguro de salud, debe
tener conocimiento de su cobertura, y no aceptar que les roben, no tener miedo
a denunciar, ni tener consideración de nadie cuando están vulnerando sus
derechos.