1. Terapia ipolipemizzante, e pz ad alto rischio tra linee guida, target e appropriatezza. Le Statine

3. Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte nel mondo 1 1. The World Health Report, 2000, WHO Geneva, 2000. Mortalità (%) *Cardiovascular disease, ischemic heart disease and cerebrovascular disease. † Worldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western Pacific)

4. Risk Factors Diabetes Hypertension Myocardial Infarction Congestive Heart Failure Death Continuum cardiovascolare Ventricular Dilation Remodelling Atherosclerosis and LVH

7. Distribuzione del colesterolo totale: Pazienti con e senza eventi coronarici Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S9. Il 35% degli eventi coronarici si verifica in pazienti con TC < 200 mg/dL 150 200 Colesterolemia totale (mg/dL) 250 300 Senza eventi Con eventi Framingham Heart Study—26 anni di Follow-up

11. Le Statine sono efficaci nel ridurre la Colesterolemia LDL e l’incidenza di eventi cardiovascolari avversi

14. Aggiornamento ATP III (2004): Obiettivi LDL ed Inizio della Terapia in Differenti Categorie di Rischio Adattato da Grundy, S. et al., Circulation 2004;110:227 – 39 > 70  70 < 70 Rischio molto elevato : SCA, o CHD con/ DM, FR multipli  160  130  130  100 Inizio TLC mg/dl > 190 > 160 > 130 (100–129 considerare terapia farmacologica) > 100 (<100 considerare terapia farmacologica) Terapia farmacologica mg/dl < 160 < 130 < 100 < 100 (facoltativo < 70) < 70 Obiettivo LDL mg/dl Categoria di rischio Rischio basso : 0–1 fattori di rischio Rischio moderato : 2+ fattori di rischio (rischio <10%) Rischio moderatam. elevato : 2+ fattori di rischio (rischio a 10 anni tra 10% e 20%) Rischio elevato : CHD o CHD equivalente (rischio a 10-anni >20%) Se LDL <100 mg/dL

15. Statine : effetto di classe ?

17. Profilo farmacocinetico di una selezione delle principali statine no sì sì no Metabolismo CYP450 3A4 no sì sì no Metaboliti clinicamente significativi duplice: renale/epatica duplice: renale/epatica principalmente epatica duplice: renale/epatica Eliminazione plasmatica sì no no sì Idrofilica sì sì sì sì Epatoselettiva 17% <5% 14% 20% Biodisponibilità 1,9 SIMVASTATINA 2,0 14 19 Emivita* (ore) * L’eliminazione T1/2 del farmaco e metaboliti, se ci sono Rosuvastatina, riassunto caratteristiche del prodotto Atorvastatina, riassunto caratteristiche del prodotto Simvastatina, riassunto caratteristiche del prodotto Pravastatina, riassunto caratteristiche del prodotto PRAVASTATINA ATORVASTATINA ROSUVASTATINA

19. Rosuvastatina vs le altre statine: efficacia nel ridurre il C-LDL a basso dosaggio Elaborato da Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160. Variazioni di C-LDL rispetto al basale (%) 0 -10 20 -30 -40 -50 -60 10 mg * -5 -15 -25 -35 -45 -55 20 mg ** 40 mg † 10 mg 20 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg rosuvastatina 10mg (-46%) 40 mg * p<0,002 vs atorvastatina 10 mg; simvastatina 10, 20, 40 mg; pravastatina 10, 20, 40 mg ** p<0,002 vs atorvastatina 20, 40 mg; simvastatina 20, 40, 80 mg; pravastatina 20, 40 mg † p<0,002 vs atorvastatina 40 mg; simvastatina 40, 80 mg; pravastatina 40 mg Rosuvastatina Atorvastatina Simvastatina Pravastatina STUDIO STELLAR

20. Efficacia comparata delle diverse statine Riduzione percentuale di Colesterolo LDL necessaria a raggiungere il target NB- I diversi colori si riferiscono ai dosaggi delle diverse molecole 63% 56% 46% 30% 70 47% 38% 23% -- 100 Valore Target da raggiungere 190 160 130 100 Valore iniziale di Colesterolo LDL (mg/dl) 51-60% 40 mg 80 mg 43-50% 20 mg 40 mg 37-42% 10 mg 40 mg 20 mg 32-36% 5 mg 80 mg 40 mg 20 mg 10 mg 20-31% 40 mg 20 mg 10 mg Riduzione C-LDL Rosuvastatina Fluvastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina

21. PAZIENTI A RISCHIO MOLTO ALTO : SINDROMI CORONARICHE ACUTE : i pazienti con SCA sono comunque a rischio molto elevato. Sulla base dei dati del MIRACL e del PROVE IT, nei pazienti ricoverati per SCA è indicata una terapia intensiva con obiettivo ottimale LDL < 70 mg/dl. La scelta del farmaco e della posologia si basa sui valori ottenuti nelle prime 24 ore PAZIENTI DIABETICI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA : è il gruppo di pz che appare beneficiare maggiormente della riduzione del C-LDL. Queste evidenze suggeriscono di iniziare il trattamento con statine indipendentemente dai valori basali di LDL. In questi pz è ragionevole tendere ad un obiettivo ottimale di LDL < 70 mg/dl. PAZIENTI DIABETICI SENZA CARDIOPATIA ISCHEMICA : in questi pz un obiettivo di LDL < 100 mg/dl è adeguato. In questo sottogruppo un’ulteriore riduzione non comporta un vantaggio significativo.

23. PROVE IT: benefici precoci e consistenti di Atorvastatina rispetto a Pravastatina 16% RRR in endpoint combinato P =.005 Adattato da Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504. Occorrenza di endpoint principali combinati (morte, IM, UA con ricovero, rivascolarizzazione, ictus) Pravastatina (40 mg) n=2063 Atorvastatina (80 mg) n=2099 Follow-up (mesi) Morte o eventi cardiovascolari maggiori (%) 0 24 30 27 21 9 6 3 18 15 12 0 5 10 15 20 25 30

30. Solo il 50% circa dei trattati ha raggiunto un controllo adeguato EUROASPIRE I - II Study Group. The Lancet 2001;357:995-1001 Controllo terapeutico dell’ipercolesterolemia in pazienti con cardiopatia ischemica Prevenzione secondaria Pazienti in Terapia EUROASPIRE II In Terapia Non in Terapia Buon Controllo col. tot. <195 mg/dL Inadeguato Controllo col. tot. >195 mg/dL % Pazienti 0 20 40 60 80 100 Europa Italia % Pazienti 0 20 40 60 80 100 Europa Italia

32. Effetto della terapia con statine sui livelli di C-LDL: “La regola del 6” Modificato da Leitersdorf E. Eur. Heart J. Suppl. 2001: 3 (suppl. E), E17-E23. Perché i pazienti non raggiungono gli obiettivi prefissati del trattamento?

34. E’ la direzione giusta?........................

35. L’obiettivo che il trattamento con le statine dovrebbe raggiungere è una sostanziale riduzione del colesterolo LDL (piuttosto che il raggiungimento di particolari livelli target di colesterolo LDL), dal momento che la riduzione del rischio è proporzionale alla riduzione assoluta di colesterolo LDL. Lancet september, 27 2005