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Trastornos del esófago

  1. 1. DR. HOMERO OSWALDO MAYORAL FLORES RESIDENTE DEL SEGUNDO AÑO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO Trastornos del esófago
  2. 2. Anatomía  El esófago es un tubo neuromuscular cubierto de mucosa que impulsa la comida desde la boca y faringe al estómago.  Reduce el reflujo de bilis y ácido  3 regiones de constricción natural:  El cricofaringeo  El punto en el que la aorta y el bronquio izquierdo principal cruzan en la parte anterior  El esfinter esofágico inferior  (evita reflujo gastroesofágico)
  3. 3. Anatomía  Capas del esófago:  Capa muscular externa  Capa submucosa media  Capa mucosa interna  El esófago carece de capa serosa Barrera anatómicaimportante a la propagación de la infección y enfermedad neoplásica  1/3 superior del esófago es músculo estriado  2/3 inferiores del esófago son músculo liso
  4. 4. Anatomía (suministro sanguíneo)
  5. 5. Anatomia  Inervación de esófago  1.-Cadena simpática (relajan la pared muscular , contraen los esfínteres, aumentan la actividad glandular y el peristalttismo)  2.-Inervado por el nervio vago (función motora)  En el esófago cervical inervado por los nervios laringeos recurrentes  En el esófago mediastinal los nervios vagos se ramifican para formar un plexo esofágico  Luego estas ramas se unen y forman: Tronco vagal anterior izquierdo Tronco vagal derecho posterior
  6. 6. Fisiología  FUNCIÓN PRIMARIA  Transporte de nutrientes durante la fase esofágica de la deglución  Otras:  -Evita la regurgitación  -Ventilación de excesos de materiales gaseosos del estómago  Fisiología:  1.-Peristalsis primaria  Durante la deglución, el esfinter esofágico superior se relaja e impulsa los alimentos hacia el esófago e inicia una onda peristáltica  Contracción se continua distalmente a una velocidad de 5-10cm x segundo
  7. 7. Fisiología  2.-Peristalsis secundaria  Aclara cualquier resto de comida y se inicia por la distensión esofágica o por reflujo gastroesofágico  3.-Contracciones terciarias:  No son peristálticas y pueden ocurrir espontaneamente o despues de tragar
  8. 8. Evaluación y diagnóstico  Esófago cumple con 4 funciones principales:  1.-Impulsa los alimentos y líquidos de la faringe al e´stómago  2.-Defiende la vía aérea  3.-Ventila el gas gástrico  4.-Permite la capacidad de vomitar  Al igual que que otros órganos neuromusculares del cuerpo, es susceptible a una amplia variedad de condiciones benignas o malignas
  9. 9. Síntomas  Historia clínica es fundamental:  Problemas motoeres del esófago  Síntoma DISFAGÍA  Lesiones onstructivas del esófago  Distinguir el tipo y curso temporal es muy importante  Odinofagia: (dolor) Cambios inflamatorios de la mucosa
  10. 10. Pruebas de laboratorio  Tienen un valor limitado  Ocasionalmente útiles  Anemia ferropénica Sospécha de malignidad
  11. 11. Estudios radiológicos  Evaluación radiológica del esófago es extremadamente util  TRAGO DE BARIO  Herramiento mas util en los trastornos del esófago Fases de la deglución
  12. 12. Estudios radiológicos  Tomografía computada
  13. 13. Manometria esófagica  Evaluan trastornos de motilidad esofágica  Se introduce un cateter en el esófago para tomar mediciones de presión en varios puntos a lo largo del esófago  Utilidad:  1.-Con trazos se demuestran la amplitud y velocidad de la onda peristáltica  2.-Mide la contracción del EES y EEI
  14. 14. Monitoreo del Ph  Phmetria de 24hr Px con reflujo  Se coloca un electrodo a través de la nariz 5cm por arriba del EEI  El reflujo es definido por descenso del Ph de menos de 4. El tiempo total del reflujo debe ser de menos de una hora durante un periodo de 24hr
  15. 15. Enfermedad por reflujo gastroesofágico
  16. 16. Evaluación  Fenómeno normal que experimenta la mayoría de la gente en forma intermitente.  44% de la población total de EUA a experimentado acidez estomacal  ERGE se refiere a síntomas crónicos o daño a la mucosa producido por reflujo anormal de contenido gástrico al esófago  Cuadro clínico:  Pirosis (quemazón)  Despues de grandes comidas o grasosas  Regurgitación  DISFAGÍA aparece si la enfermedad progresa
  17. 17. Evaluación  Disfagia lentamente progresiva a sólidos Estenosis péptica  Disfagia a líquidos y a sólidos Sugiere trastorno de motilidad relacionado con ERGE  Tx:  Medidas generales:  Elevar la cabecera  Evitar comidas pesadas por la noche  Comer comidas pequeñas  Evitar comidas grasosas o irritantes  Uso mínimo de AINES  Tx farmacológico:  Antagonista de los receptores H2  Inhibidores de la bomba de protones
  18. 18. Evaluación  Pruebas diagnósticas deben limitarse a px con síntomas persistentes a tx empírico o con complicaciones  -Phmetria (gold estándar)  -Trago de bario  -Esofagoscopia
  19. 19. REFLUJO LARINGOFARINGEO
  20. 20. Evaluación  4-10% de los px´s con ERGE presentan reflujo laringofaringeo  Menos del 40% de los px´s con RLF tienen síntomas típicos de ERGE  Cuadro clínico:  Tos crónica  Garraspeo frecuente  Disfonia  Dolor o ardor faringeo  Sensación de asfixia intermitente  Hallazgos físicos: Edema de reinke Edema interaritenoideo Granuloma laringeo Estenosis subglótica
  21. 21. Evaluación  Tratamiento:  El tx de elección es con IBP  El tx es de mayor duración y frecuencia que los px´s con ERGE  Px´s con síntomas leves:  IBP dos veces al dia durante un periodo de 6 meses
  22. 22. TRASTORNOS DE MOTILIDAD ESOFÁGICA
  23. 23. Introducción  Trastornos de motilidad esofágica conduce a disfagia no explicada por estenosis o inflamación del esófago o dolor torácico no cardiaco recurrente.  Manometria es muy util en estos casos  Clasificación:  Relajación inadecuada del EEI Acalasia  Trastornos atípicos  Contracción incoordinada Espasmo esofágico difuso  Hipercontracción Esófago de cascanueces  Hipocontracción Esclerosis sistémica progresiva  Motilidad esofágica inefectiva
  24. 24. Acalasia  Trastorno neuromuscular degenerativo con pérdida de células ganglionares inhibidoras del plexo de Auerbach, responsable de la relajación del músculo liso  Término griego que significa “No se relaja”  Afecta por igual a hombres/mujeres  Edad entre los 30-70 años  Cuadro clínico:  Disfagia lentamente progresiva e intermitente  Asociada a dolor torácico o dolor epigástrico  Regurgitación Toser  Aspiración  Neumonia
  25. 25. Acalasia  Fisiopatología:  Obstrucción funcional causada por la no relajación del EEI  Hipertrofia de las fibras musculares de los 2/3 inferiores del esófago  Etapa avanzada:  Contracciones esofágicas asincrónicas y aperistálticas Retención crónica de alimentos  Hallazgos radiológicos: Hallazgo radiológico  Distención esofágica “Pico de pájaro”  Aperistalsis  Falla de relajación del EEI  Retención de bario
  26. 26. Acalasia  Manometria:  Presión del EEI mayor 8mmHg por arriba de la presión gástrica  Aperistalsis   Esofagoscopia:  Detectar la presencia y severidad de retención de alimentos  Determinar la obstrucción de naturaleza funcional  Excluir evidencia de malignidad
  27. 27. Acalasia  Tratamiento:  Comidas pequeñas  Abundantes líquidos  Disfagia leve o moderada  Bloqueadores de los canales de calcio Nitratos de accion larga  Otros tratamientos:  Toxina botulínica  Dilatación neumática del EEI  Tx Qx Miotomia de Heller endoscópica
  28. 28. Espasmo esofágico difuso  Trastorno poco común  Representa el 3-5% de los px´s sometidos a pruebas de motilidad esofágica  Cuadro clínico:  Disfagia Gral. en px´s > 50 años y su intensidad es variable  Dolor torácico intermitente  Disfagia igual de severa para líquidos y sólidos a diferencia de lesiones obstructivas  Síntomas relacionado con el estres
  29. 29. Espasmo esofágico difuso  Relajación normal del EEI  Estos anillos afectan la parte inferior del esófago Imagen en sacacorchos
  30. 30. Espasmo esofágico difuso  Manometria:  Contracciones simultaneas del 20% o mas en la parte distal del esófago con peristalsis normal  Relajación normal del EEI  Endoscopia:  Documentación de las contracciones musculares no propulsivas  Esofagitis por reflujo  Estenosis
  31. 31. Espasmo esofágico difuso  Explicar al px que su dolor torácico no de origen cardiaco  Tratar el reflujo agresivamente  Espasmos Nitratos de acción larga  Bloqueadores de canales de calcio  Anticolinérgicos  Tx Qx:  Reservado para px con dolor toracico recurrente  Disfagia incapacitante  Presencia de diverticulos por pulsión  MIOTOMIA TORÁCICA
  32. 32. Esófago de cascanueces  Síndrome poco común que puede causar dolor torácico no cardíaco grave, disfagia , o ambos.  A diferencia de EED , que se caracteriza por contracciones no coordinadas de presión normal , EC se define como hipercontracción de esófago , con presiones de contracción esofágicas distales superiores a dos desviaciones estándar de la media o 180 mm de Hg en la manometría .  La causa de EC es desconocida, pero se recomienda el tratamiento empírico de reflujo ácido , con más del 76 % de los pacientes con mejoría de los síntomas
  33. 33. Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia)  Es una enfermedad del colágeno vascular  80% de los px´s desarrollan síntomas esofágicos  Fisiopatología:  Defectos en la angiogénesis conducen a fibrosis sistémica y obliteración vascular del músculo liso  Debilitamiento muscular progresivo Hipocontracción esofágica 
  34. 34. Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia)  Manometria:  Peristaltismo disminuido  Presiones en reposo del EEI y de los 2/3 distales del esófago disminuidos  Cuadro clínico:  Datos de reflujo Por disminución del tono del EEI  Disfagia  Esofagitis por reflujo  Hallazgos radiográficos: Tx:  Esófago dilatado No específico  EEI de tonalidad normal Dirigido hacia el reflujo 
  35. 35. Disfunción del cricofaringeo  Clasificación:  Primaria: Disfunción específica del cricofaringeo  Reflujo LF Polimiositis Distrofia muscular Hipotiroidismo  Secundaria: Disfunción del cricofaringeo que que resulta de enfermedad neurológica sistémica  EVC Esclerosis lateral amiotrófica Parkinson Neuropatia Diabética  Fisiopatologia: FALTA DE COORDINACIÓN ENTRE LA CONTRACCIÓN FARINGEA Y LA RELAJACIÓN DEL CRICOFARINGEO
  36. 36. Disfunción del cricofaringeo  Cuadro clínico:  Globus faringeo  Sensación de comida atorada en el 1/3 inferior del cuello Síntomas crónicos  Ardor de estómago  Asfixia  Odinofagia  Dx:  Trago de bario  Bar cricofaringeo con obstruccion parcial trnasitoria
  37. 37. Disfunción del cricofaringeo  Generalmente es refractario al tratamiento  -Se ha intentado con relajantes musculares  -Tratamiento para el reflujo  -Toxina botulínica  Miotomia del cricofaringeo 75% de los px´s tienen resolución de los síntomas
  38. 38. DIVERTÍCULO
  39. 39. Divertículo  Es una bolsa o saco creado por herniación de la capa mucosa a través de la pared muscular.  Clasificación:  Divertículos verdadero:Todas las capas de la pared del esófago estan dentro del diverículo  Pseudodivertículo: Solo la capa mucosa y submucosa  Localización:  Faringoesofágico  Esófago medio  Epifrénicos  Otra clasificación:  Divertículos por pulsión:Asociados con presión intraluminal asociada  Divertículos por tracción:Surgen de un tiron extraluminal de sitios de inflamación o fibrosis
  40. 40. Divertículo de Zenker  Es un pseudodivertículo faringoesofágico del tipo por pulsión.  Herniación de un área debil entre las fibras del músculo canstrictor faringeo inferior y el músculo cricofaringeo. (triángulo de Killian)  Etiología:  Aumento de presión intrabdominal  Aumento del tono del cricofaríngeo  Falta de coordinación de la contracción y relajación del EES  Reflujo  Tema de debate
  41. 41. Divertículo de Zenker  Mas frecuente entre la 6ª y 7ª. Década de la vida  Hombres 3 veces mas afectados  Larga historia de disfagia de comienzo insidioso es típico  Retención en el divertículo Regurgitación espontanea  Síntomas de aspiración   Crecimiento del divertículo Aumento de la disfagia  Examen en general es normal  Dx:  Trago de bario  Se ve el divertículo entre la columna vertebral y el esófago
  42. 42. Divertículo de Zenker  Tratamiento:  Pequeños divertículos no requieren tx.  Divertículos sintomaticos Manejo endoscópico  Abordaje abierto transcervical (Anatomia dificil)  Miotomia del cricofaringeo (divertículos < 2cm)
  43. 43. CONDICIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS
  44. 44. Condiciones inflamatorias e infecciosas  Esofagitis etiologia:  Agentes físicos Agentes químicos Agentes infecciosos  (Cándida)  Causa mas común ERGE  Candidiasis esofágica:  Se debe sospechar infección porVIH  Candida albicans es el organismo que afecta mas comúnmente el esófago  Candidiasis oral presente en el 75% de los casos
  45. 45. Causas inflamatorias o infecciosas  Cuadro clínico:  Disfagia  Odinofagía  Radiografía con contraste:  Primeras etapas:  Defectos pequeños llenos de placas  Aspecto peludo, empedrado  Tratamiento:  Px inmunocompetentes: -Nistatina  -Fluoconoazol  -Ketoconazol  Px inmucomprometidos: -Anfotericina B
  46. 46. Causas inflamatorias o infecciosas  Esofagitis por radiación:  Px´s con radiación cervical o mediastínica  Px que reciben radioterapia  Generalmente existe disfunción motora, sin anomalias de la mucosa  Ulceración difusa y estenosis leve en px´s graves  Tx:  Dilataciones repetidas  Gastrostomia
  47. 47. Causas inflamatorias o infecciosas  Esofagitis por medicamentos:  Casuan esofagitis localizada  Mas frecuente en px´s que consumen medicamentos al acostarse  Medicamentos mas frecuentes:  Tetraciclina Doxiciclina Quinidina Potasio  Ulceración localizada en esófago medio es el hallazgo mas común
  48. 48. CARCINOMA ESOFÁGICO
  49. 49. Carcinoma esofágico  Representa el 1% de los nuevos cánceres  13 000 muertes cada año  El adenocarcinoma es el cancer de crecimiento mas rápido  Actualmente representa mas del 50% de los casos  Mas frecuente en hombres –mujeres 7:1  Entre la 6ª y 7ª década de la vida  Adenocarcinoma se desarrolla en el 15% de los px´s con esófago de Barret  Factores etiológicos:  Tabaco  Alcohol  Reflujo  Ingestión cronica de alimentos calientes  VPH
  50. 50. Carcinoma esofágico  Cuadro clinico:  -Disfagia no dolorosa (de inicio a solidos y posterior a líquidos)  -Pérdida de peso  Signos:  -Anemia  -Hemorragia  -Neumonia por aspiración  -Dolor epigástrico  -Parálisis de cuerdas vocales  -Adenopatia cervical
  51. 51. Carcinoma esofágico  Evaluación:  Historia clínica  Hemograma completo  Esofagogastroduodecoscopia  Trago de bario  TC de torax y abdomen  Tx:  Estadios I-II-III Canceres operables  Uso de sonda nasogastrica o yeyunostomia  Quimioterapia  Radioterapia  Esofagectomia  Estadio IV Cancer inoperable  Quimioterapia y radioterapia (tx paleativo)

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