2. Cirugía de la Punta nasal
El objetivo principal del cirujano es crear una punta
nasal estéticamente agradable que se vea bien en
relación con las otras estructuras de la nariz y la cara
3. Cirugía de la punta nasal
Objetivos:
-Ajustar la proyección
-Ajustar la rotación de la punta
-Mejorar la definición de la punta
-Proporcionar un mejor
soporte a la punta
-Ajustar asimetrias y otros detalles de la punta
4. Cirugía de la punta nasal
En el pasado las técnicas de rinoplastia se enfatizaban en la excisión y
remover tejido para alcanzar su objetivo.
Quitan soporte a la punta nasal
Estrechamiento de la punta nasal por resección de los CLI=
-Pellizcamiento supralar
-Retracción alar
-Pared lateral debil
Remover giba del dorso sin reconstrucción de la union entre el
cartílago lateral superior y el septum
5. Análisis y
diagnóstico
El analisis de la punta
no se debe valorar en
forma separada
Conocer la anatomia
nasal, los contornos
ideales y las relaciones
de la nariz
Intentar siempre
visualizar las
estructuras de abajo
por inspección de la piel.
Figure 173.2 Typical alar cartilage anatomy
from four separate views.
6. Análisis y diagnóstico
El primer paso del
análisis de la punta nasal
es evaluar el tipo de piel
Tipos de piel:
-Piel delgada
-Piel mediana
-Piel gruesa
Pecas son indicador de
piel delgada
7. Análisis y diagnóstico
El análisis del soporte de la punta se realiza con palpación
de la punta e identifica si los CLI estan débiles o el ángulo
septal anterior esta bajo
Palpación digital del septum
8. Análisis y diagnóstico
Mecanismos de soporte mayor de la
punta:
1.-Tamaño, forma y resistencia de las
cruras mediales y laterales
2.-La unión de la base de las cruras
mediales al borde caudal del cartílago
septal.
3.-La unión de los tejidos blandos del
margen caudal de los cartílagos laterales
superiores al margen cefálico del cartílago
alar
9. Análisis y diagnóstico
Mecanismos de soporte menor de la punta nasal:
2.-Septum dorsal cartilaginoso
3.-Ligamentos interdomales
4.-Septum membranoso
5.-Espina nasal
6.-La piel y tejidos blandos que lo rodean
7.-Paredes laterales alares
10. Análisis y diagnóstico
Modelo trípode de Anderson clarifica la alteracion del soporte
de la punta
Este modelo muestra:
Longitud de la crura medial y lateral cuando se evalua
proyección, rotación y ángulo columela-labial
11. Análisis y diagnóstico
Cruras mediales cortas:
-Da poco soporte a la punta nasal
-Se requerirá reforzamiento para
prevenir deproyección
postoperatoria
-La punta no rotara
significativamente si se realizan
cortes cefálicos del cartílago lateral
inferior
Cruras mediales largas:
-Proporcionan un excelente soporte
-Para deproyectarla necesitará ser
dividida
12. Análisis y diagnóstico
La proyección de la punta debe ser tomada en contexto en perfil entero
Una causas pueden ser :
-Crura medial excesivamente larga
-Domos excesivamente altos
-Angulo septal anterior posicionado demasiado anterior
13. Análisis y diagnóstico
Crura lateral posicionada cefalicamente o mas corta :
Cuasa de obstrucción de vía aerea nasal debido a:
-Pobre soporte de la pared lateral nasal
-Hipermovilidad de la pared lateral nasal susceptible a colapso de la válvula nasal en la
inspiración
Estéticamente:
Da la apariencia de una punta bulbosa
O como Deformidad de Pollybeak
16. Control de la proyección de la punta:
Nunca subestimar los efectos a largo plazo la contractura de la
cicatriz en la nariz operada
Teniendo un buen soporte la proyección de la punta será
preservada
Ejemplo clásico poco soporte: Deformidad de Pollybeak
(relación tip-supratip se invierte)
17. Estabilización de la base nasal
Punto esencial antes de hacer cambios significativos a
la punta nasal:
Estabilizar la crura medial:
1.-Fijar la crura medial 2.-Injerto de extensión caudal
al borde caudal del septum
18. Fijar las cruras mediales al septum
La disección entre las cruras mediales proporciona acceso al septum, la
crura medial es posicionada sobre el borde caudal y suturado con crómico
4 (0)
No utilizarla en px´s con septum inadecuadamente largo (columela
retraida)
Pacientes con:
-Columela colgante
-Septum caudal demasiado largo
-Punta sobreproyectada
-Punta proyectada hacia abajo
19. Injerto de extensión caudal
Utilizado para crear un septum mas largo
Injerto que se superpone al septum caudal y se fija a las
cruras mediales
Otra sutura a través del periostio de la espina nasal anterior
mejorará este soporte
20. Cirugía de la punta nasal
Una vez que se ha formado una base nasal sólida, la
punta puede ser modificada.
Punta proyectada hacia abajo a nivel del lóbulo
Suturas interdomales Injertos de escudov
21. Suturas interdomales
Son una forma segura de modificar la punta nasal de
manera no destructiva
Una punta bulbosa puede mejorar con esta técnica:
22. Suturas interdomales
Sin embargo a veces estas suturas pueden causar
concavidad indeseable lateral a la sutura:
Resultado de colocación incorrecta de la sutura o
tensión de la misma
23. Injerto de escudo
Este injerto es unido en la crura medial en infratip del lóbulo
El propósito de este injerto es empujar la piel de la punta para
incrementar la proyección
Estos injertos son evitados en px´s con piel delgada
24. Injerto de escudo
Pacientes con piel gruesa toleran bien ese tipo de injertos
Pacientes con piel moderadamente gruesa es necesario el
camuflaje: (para suavisar los contornos de los injertos )
Pericondrio Facia Injerto ovalados
de tapa
Injertos con cruras laterales
25. Refinamiento de punta nasal
Resección del borde cefálico de los cartilagos laterales
inferiores
Utilizada para mínimo refinamiento y rotación de la
punta nasal
26. Otros injertos
Las cruras laterales tambien puenden ser aumentadas
por colocación de injertos de cartílago (septum o
costilla) en una bolsa entre las cruras laterales y la piel
vestibular:
Útiles para (objetivos):
Aplanamiento de las cruras laterales que son
bulosas
Cuando las cruras laterales son de longitud adecuada
pero carecen de soporte
27. Otros injertos
Muchas veces hay falta de
soporte lateral a la punta en el
margen alar
Causa mas común: Resección
excesiva del borde cefálico del
cartílago lateral inferior
Se colocan injertos de cartílago
en el aspecto caudal de la
incisión marginal
28. Advertencias
El edema postoperatorio en paciente que se utilizaron
facias para camuflaje durará años
Recomendado en pacientes con piel delgada
Una vez que se resuelve el edema la punta tendra un
contorno suave y natural