1. Nuevo Sanatorio Durango
Clima de Seguridad
Conciencia y Cuidado frente a las acciones
en Seguridad del Paciente
Dr. Enrique Mendoza Carrera
Dr. Enrique Mendoza Carrera 1

2. Nuevo Sanatorio Durango
• Diez Acciones / Seguridad del Paciente
Se implican a un cambio de Cultura
Ética y a la Bioética y a un despliegue
de esfuerzos institucionales de recursos
humanos y materiales …
Dr. Enrique Mendoza Carrera 2

3. Nuevo Sanatorio Durango
Todos los pacientes tienen derecho a una atención eficaz y
segura en todo Momento, esa es la construcción ética de
un clima de seguridad …
Dr. Enrique Mendoza Carrera 3

4. Este cambio cultural
clima de
Facilita el
seguridad
considerándolo como un
elemento
esencial de la mejoría de la
calidad hospitalaria
Dr. Enrique Mendoza Carrera 4

5. En términos de las acciones en torno a la seguridad del paciente
Debemos
preguntarnos:
• ¿Se podría haber
• evitado?
• ¿Ha habido un fallo en
• el diseño del proceso?
• ¿Ha sido una falla
• humana?
• ¿Ha sido un fallo del
• protocolo?
• ¿Ha sido la coincidencia
• de todos ellos ?
Dr. Enrique Mendoza Carrera 5

6. Primeros pasos para un
cambio en la cultura
• Reconocer la realidad
• Rechazar la noción de que el statu quo
es aceptable
• Tomar medidas para corregir los
problemas que contribuyen a la
atención no segura.
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7. ¿Los cambios en la cultura significan un reto extraordinario?
Los cambios en la cultura de las
organizaciones es y será un gran
desafío ya que cambiar la dirección de
los valores, las creencias, las
conductas tanto en el nivel
organizativo como en el individual, se
traducen en cambios vitales en las
formas de la atención con confianza y
confidencialidad …
Dr. Enrique Mendoza Carrera 7

8. Organizaciones Inteligentes
En una “Organización Inteligente” se permite:
-la identificación de los problemas
-la definición de estrategias para evitarlos
-la habilidad para aprender de los errores
-la aceptación de la necesidad de cambio
-la provisión de los incentivos y medios
necesarios para la re-configuración cuando
así corresponda.
Dr. Enrique Mendoza Carrera 8

9. El cambio de cultura incluye:
- la mejora en los sistemas de
registro e información
- el análisis de los Procesos
-la implicación de los
pacientes.
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10. ¿Cómo comenzar en los hospitales para penetrar esta
cultura?
• Creación del “Comité para la Seguridad de
los pacientes” por resolución interna,
(integrado por representantes de todos los
sectores, es decir una mirada
multidisciplinaria)
• Estudios de rastreo de EA en Servicios
o Departamentos …
• Auspiciar a la conciencia de una mejor
atención y seguridad
• Presentar Iniciativas – Convocatorias 2007-2009
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11. Matriz de priorización de problemas en el Sanatorio
• Criterios para seleccionar los problemas
• Problematizarlos adecuadamente
• Establecer la Frecuencia
• El Impacto
• La Prevenibilidad
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12. Actividades propuestas a desarrollar:
• Sensibilización del personal en el tema SP (ateneos,
recorridas de supervisión, capacitación, ect.)
• Promover el desarrollo de una cultura organizacional no
punitiva y proclive al análisis de su propia actuación
• Identificar problemas y prácticas posibles para mitigar los
EA en cada sector
• Incrementar el reporte de incidentes, errores en la atención
• médica y eventos adversos para su análisis
• Mejorar la interrelación entre los distintos servicios, muchos
de ellos involucrados de manera simultánea en la atención de
los pacientes
• Incorporación de los profesionales no médicos en el análisis
• de estas cuestiones
Dr. Enrique Mendoza Carrera 12

13. Proyectos de trabajo
• Elaboración registro para notificación
• EA (etapa de protocolo)
• Explorar la cultura de seguridad,
implementación de una encuesta y
entrevistas grupales
• Laboratorio: Etapa preanalítica, evaluación
de las experiencias
• Análisis de evento centinela
• Análisis causa- raíz de evento centinela
• Alerta sobre medicamentos de riesgo.
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14. Matriz de prácticas de seguridad en el Sanatorio
Selección de prácticas o procesos:
• Tabla de las 30 Prácticas de
Mejoramiento de la seguridad, avaladas
por la evidencia y priorizadas por
recomendación de: Agency for Health
care, Quality Reserch and
NationalQuality Forum
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15. Criterios de ponderación para seleccionar las prácticas de
seguridad que se traduce en la estrategia del clima de seguridad
• Impacto: magnitud y severidad del problema a
prevenir y su relación con el uso de estas prácticas
cuando estas se usan correctamente.
• Fuerza de evidencia: Probabilidad de modificación
del problema de seguridad mediante intervenciones
efectivas según la calidad de la evidencia.
• Factibilidad: considera un promedio de los costos y
la complejidad de la intervención.
Dr. Enrique Mendoza Carrera 15

16. Trabajos de clima de seguridad para el
paciente en marcha
•IMPLEMENTACIÓN DE
PRÁCTICAS DE SEGURIDAD
PARA REDUCIR LAS
INFECCIONES PREVALENTES
IDENTIFICADAS EN LOS
PROCESOS DE
HOSPITALIZACIÓN …
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17. Matriz de Priorización de Prácticas Seguras.
Prácticas para la seguridad del paciente
• Problema: INFECCIONES INTRA HOSPITALARIAS
1. Formación y entrenamiento del Personal de
Enfermería
2. Aumentar la adherencia a normas de lavado de manos
3. Participación activa de un enfermero/a en Control de
Infecciones
4. Aumento del número de enfermeros
5. Disminución del número de personas que ingresan a
la unidad
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18. A manera de ejemplo: Un Problema de salud grave:
Neumonía asociada a respirador: Prácticas para la
seguridad del paciente
1. Elevación de la cabecera de la cama a 45°
2. Higiene oral con clorhexidina cada 24 hs
3. Protocolos para detectar pacientes en
condiciones de ser destetados de la
ventilación mecánica.
4. Evitar sedo- analgesia profunda/prolongada en
pacientes ventilados.
5. De-contaminación selectiva del tracto digestivo
6. Aspiración continua de secreciones subglóticas
Dr. Enrique Mendoza Carrera 18

19. Los resultados de este tipo de estudios
permiten:
• Informar con honestidad y
transparencia cuál es la situación en
nuestra institución y/o las
Instituciones.
• Permiten desarrollar estrategias de
intervención que disminuyan la
ocurrencia del y/o los fenómenos.
Dr. Enrique Mendoza Carrera 19

20. También ayudan las Actividades extra-institucionales
(2008 - 2009) que interaccionen
con los campos problemáticos aludidos y que tengan que ver con la
formación …
Dr. Enrique Mendoza Carrera 20

21. Otras opciones son participar en
• La Comisión Nacional para la
Seguridad del Paciente
• El Programa Nacional de Calidad.
• Los Eventos de la Secretaria de Salud
• Academia Nacional Mexicana de
Bioética
Dr. Enrique Mendoza Carrera 21

22. MISIÓN
Nuestra misión es contribuir a la
reducción de los errores y al
mejoramiento de la seguridad en la
atención médica de los pacientes,
mediante la puesta en marcha de un
Programa de Manejo y Gestión del
Error en Medicina y Seguridad para el
Paciente en los diferentes servicios de
atención hospitalaria
Dr. Enrique Mendoza Carrera 22

23. VISIÓN
Nuestra visión es que la sociedad acepte
el error en medicina, se aprenda de
ellos y se logre una cultura abierta, no
punitiva que aliente al personal de los
equipos de salud a incrementar su
preocupación por los errores y riesgos
en los procesos de atención e incluya
la voz de los usuarios y sus familiares.
Dr. Enrique Mendoza Carrera 23

24. Tal vez los Objetivos generales
puedan ser los siguientes
• Desarrollar un Programa de Manejo y Gestión del Error Médico
y Seguridad del Paciente en el ámbito del Hospital.
• Estimular una cultura de la seguridad del paciente y del error
médico y aumentar la concientización de los profesionales en
esta problemática.
• Diseñar e implementar un mecanismo efectivo de reporte de
eventos adversos, errores médicos e incidentes.
• Diseñar conductas de prevención
• Promover un análisis situacional y propuestas de cambios y / o
mejoras
Dr. Enrique Mendoza Carrera 24

25. Objetivos específicos
• Disminuir la incidencia de eventos adversos al
paciente
• Prevenir la ocurrencia de errores médicos
• Minimizar el riesgo de daños y pérdidas originadas
en la atención médica
• Desarrollar normas y guías para disminuir la
diversidad del acto médico
• Incrementar y mejorar las habilidades de
comunicación de los profesionales de la institución
• Coordinar e integrar las normas, funciones,
programas, comités y todos los aspectos relativos al
manejo de riesgo médico legal y del error
Dr. Enrique Mendoza Carrera 25

26. Los propósitos de los objetivos son
• La prevención del daño depende de evitar el error y
evitarlos representa haber aprendido de los ya
cometidos y desarrollar métodos que reduzcan las
probabilidades de recurrir.
• Aprender de los errores cometidos exige
descubrirlos, reconocerlos en el sentido de aceptar
la responsabilidad y comunicarlos como fuente de
aprendizaje.
Dr. Enrique Mendoza Carrera 26

27. En el entendido que el clima de seguridad es
• Descubrir errores es sólo posible con
capacidad de observación, espíritu
crítico de la misma, una atención sin
claudicación y sin autoindulgencia.
• Reconocer los errores es un problema
de dignidad y de humana humanidad
Dr. Enrique Mendoza Carrera 27

28. La idea es abatir más que los propios datos, las
situaciones que pudieron haberse resuelto positivamente
En 1999, se publicó
que ocurren de
44.000 a 98.000
muertes/año a
consecuencia de
errores médicos,
en USA ..
Dr. Enrique Mendoza Carrera 28

29. La finalidad del clima de seguridad es
• Efectividad
• Eficiencia
• Oportunidad
• Atención centrada
en el paciente
• Equidad
Dr. Enrique Mendoza Carrera 29

30. Tal finalidad es en seguimiento de las premisas de la
La Organización Mundial de la Salud pone
en marcha la Alianza Internacional para
la Seguridad de los Pacientes (2004)
Dr. Enrique Mendoza Carrera 30

31. Y con ello la premisa general de
• La mejora de la seguridad del paciente
requiere un cambio de cultura de las
organizaciones ya que la seguridad no
se crea en el vacío y está condicionada
por el entorno, para su protección y
cuidado .
Dr. Enrique Mendoza Carrera 31

32. Enfatizando lo más importante:
• Pensar en Sistemas sanitarios y no en
Errores individuales permite incluir la
seguridad del paciente dentro de las
estrategias de calidad de las
instituciones, configuran el clima de
seguridad y confianza en seguridad
hospitalaria y hospital seguro …
Dr. Enrique Mendoza Carrera 32

33. Y finalmente una reflexión final
“ Errar es humano. Ocultar los errores a
los Pacientes es imperdonable. No
aprender de ellos no tiene perdón”.
Sir Liam Donaldson
Dr. Enrique Mendoza Carrera 33

34. Los climas de seguridad
• Se construyen en una posibilidad ética,
del cuidado y bienestar del otro, como
ser humano enfermo y vulnerable, por lo
tanto es nuestra responsabilidad estar
siempre en búsqueda de este clima.
Muchas gracias
Dr. Enrique Mendoza Carrera 34