Fisiologia y anestesia general en el embarazo

CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y
ANESTESIA GENERAL EN EL
EMBARAZO
Dr. Eduardo Segovia
MR1, Anestesia y Reanimación
Hospital Materno Infantil José Domingo de Obaldía

OBJETIVOS
 Explicar los cambios fisiológicos asociados al embarazo y sus
implicaciones en el manejo anestésico
 Mencionar las indicaciones para dar anestesia general en la
cirugía de cesárea y su administración

INTRODUCCIÓN
 El metabolismo del embarazo, es la suma del metabolismos normal de la mujer
mas le metabolismo del feto, útero y placenta.
 Se aumenta el consumo de oxigeno, y cambios anatómicos y hormonales
condicionan, alteraciones hemodinámicas, ventilatorias, digestivas y endocrinas
 La técnica anestésica mas común en el embarazo es el bloqueo neuroaxial, pero en
algunas ocasiones es necesario utilizar anestesia general, la cual tiene
características especificas a la condición fisiológica diferente

Peso Corporal Y Composición
 12 Kg o 17% Ganancia de peso durante el embarazo
 Útero 1 Kg
 Liquido amniótico 1 Kg
 Feto y placenta 4 Kg
 Volumen sanguíneo y liquido intersticial 2 Kg
 Nueva grasa y proteína 4 Kg
 Ganancia de peso de acuerdo al periodo de gestación
 1er trimestre, 1 a 2 Kg
 2do y 3er trimestre, 5 a 6 Kg/ periodo
D. Chestnut; OBSTETRIC ANESTHESIA, PRINCIPLES AND PRACTICE; Mosby Elsevier, 2009

Corazón Y Sistema Circulatorio
 Hipertrofia cardiaca
 ↑ Volumen sanguíneo
 ↑ Fuerzas de contracción y estiramiento
 Acentuación del primer ruido cardiaco
 Soplo sistólico G II, borde esternal izquierdo ( Aumento del volumen intravascular
dilatación del anillo tricuspideo y regurgitación)
 Desplazamiento del corazón hacia la izquierda (elevación del diafragma)
 PMI, cefálico a el cuarto espacio intercostal y hacia la izquierda (línea medio clavicular)

Cambios del EKG
 Tercer trimestre, se dan los mayores cambios
 FC
 Acortamiento del PR y del intervalo QT
 El eje QRS cambia hacia al derecho durante el primer trimestre y puede girar hacia la
izquierda en el tercer trimestre (aumento del útero)
 Depresión del ST y ondas T isoeléctricas son comunes

Cambios en el Ecocardiograma
 Hipertrofia del ventrículo izquierdo a las 12 semanas
 Aumento en el tamaño de los cardiomiocitos
 Hipertrofia excéntrica
 Aumento del anillo mitral, tricuspideo y válvula pulmonar
 Regurgitación tricuspidea y pulmonar en el 94% de las Pacientes
 Regurgitación Mitral en el 24 % de las pacientes
 El anillo aórtico no sufre dilatación

Hemodinámica
 Aumento del gasto Cardiaco
 Inicia a la 5ta semana ( ↑ fc) , 35% a 40% al final del primer trimestre
 Segundo trimestre, 50% mas que no embarazada, se mantiene durante el 3er trimestre
 ↑Fc, 15% a 25% al final del 1er trimestre y se mantiene
 Volumen de eyección aumenta
 20% entre la 5ta y 8va semana
 25% a 30% al final del Segundo trimestre y se mantiene
 El aumento en el volumen de eyección esta relacionado con el aumento de estrógenos.

Hemodinámica
 El aumento del GC permite, mayor perfusión hacia Útero, riñón y extremidades.
 Flujo sanguíneo Uterino se incrementa desde 50 cc/ min a 700 – 900 cc / min
 Flujo sanguíneo renal se incrementa 80% en las semanas 16 a 26 y luego disminuye a
50% sobre la basal
 El flujo sanguíneo hacia el cerebro y el hígado no se altera.
 Flujo sanguíneo hacia la piel se aumenta hasta cuatro veces al final del embarazo
(mayor temperatura en la piel)

PRESIÓN ARTERIAL
 Cambios de PA a consecuencia de cambios en la Resistencia vascular sistémica,
vasodilatación por efecto de prostaciclina, estrógenos y progesterona
 Disminuye al principio de la gestación hasta un 35% a las 20 semanas y luego aumenta
 Incrementa con la edad maternal
 Mujeres nulíparas presentan valores mas elevados de PAM
 PS, PD y PAM disminuyen durante la parte media del embarazo y se acercan a
valores normales al final del embarazo
 Mayor disminución de la PD con respecto a la sistólica

COMPRESIÓN AORTO CAVA
 Depende de la semana de gestación y la posición
 El retorno venoso se mantiene (disminuido )por la circulación colateral
 Venas vertebrales intraoseas
 Venas paravertebrales
 Venas epidurales
 Compresión inicia a las 13 a 16 semanas
 Posición decúbito lateral izquierda a termino
 Menos estimulación del Sistema simpático
 Menos supresión de la actividad vagal

COMPRESIÓN AORTO CAVA
 Perfusión uterina no se afecta, porque la compresión venosa, no obstruye el flujo
venoso a través de las venas ováricas
 Síndrome de hipotensión supina
 Bradicardia
 Hipotensión
 Disminución del retorno venoso

Cambios hemodinámicos durante la labor
y el puerperio
 Gasto cardiaco aumenta
 Primer estadio 10% durante el inicio y hasta un 25% al final
 40% en el Segundo estadio
 75% en el postparto
 300 a 500 cc de sangre se desplaza desde el espacio intervelloso uterino hacia al
circulación durante las contracciones.
 El aumento del GC post parto se debe a
 Alivio de la compression venosa
 Disminucion de la presion venosa en extremidades inferiors
 Reducion de la capacitancia vascular materna

Cambios hemodinámicos durante la labor
y el puerperio
 Gasto cardiaco disminuye a
 valores pre parto 24 hrs después de la labor
 Valores previo al embarazo, de 12 a 24 semanas post parto
 FC, regresa a valores normales 2 semanas post parto, y permanece ligeramente
disminuida

SISTEMA RESPIRATORIO
 Poco impacto en la función pulmonar
 Anatomía
 Aumento de la caja torácica 5 a 7 cm, diámetro Anteroposterior y transverso (h. relaxina)
 Aumento de la mucosa de la Vía aérea superior por engrosamiento de los capilares
desde el primer trimestre cambio de voz, congestión nasal

Flujo aéreo
 Inspiración en la embarazada a termino depende casi exclusivamente del
diafragma
 Mecánica ventilatoria no se ve afectada
 FEV 1
 FEV1/FVC

Mecánica ventilatoria
 El VT se incrementa en un 45% durante el embarazo, la mitad en el primer
trimestre
 Disminución del Volumen de reserva inspiratorio
 Capacidad pulmonar total disminuye ligeramente
 Capacidad inspiratoria se incrementa en un 15% en el tercer trimestre, debido a
incremento del VT y volumen de reserve inspiratorio
 Posición supina disminuye la capacidad residual funcional hasta en un 75% de el
valor previo

Mecánica ventilatoria

Ventilación y gases sanguíneos
 Ventilación/ minuto aumenta en el embarazo  ↑ VT
 Cambios hormonales
 ↑ Producción de CO2 (300 cc/ min), se relaciona con progesterona
 Ventilación alveolar se aumenta en un 30% (relación VT- espacio muerto,
permanece constante)
 Progesterona, estimulante del Sistema respiratorio, aumenta la sensibilidad al CO2
 PaCO2 disminuye a 30 mm Hg en la semana 12 de gestación y se mantiene
durante el embarazo
 Compensación metabólica por la alcalosis respiratoria  ↓ HCO3

 Acortamiento de la respiración, debido al aumento de la Ventilación/ minuto
 30 semanas de gestación, 75% de las embarazadas
 Sensación de disnea
 Mayor volumen sanguíneo pulmonar
 Anemia
 Congestión nasal

Metabolismo respiratorio durante labor y
puerperio
 Minuto/ ventilación se incrementa
 70% - 140% durante el primer estadio de la labor
 120 a 200% durante el Segundo estadio
 PaCO2 disminuye a 10 a 15 mm Hg

puerperio
 Consumo de O2 se incrementa
 40% en el primer estadio
 75% en el Segundo estadio
 Demandas metabólicas incrementadas por
 Hiperventilación
 Actividad uterina
 Esfuerzo materno para la expulsión

puerperio
 Demandas de oxigeno, exceden el aporte de o2
 ↑ Lactato
 ↑ Metabolismo anaerobio
 La anestesia neuroaxial previene los cambios del metabolismo de O2 durante el
primer estadio y disminuye los cambios en el Segundo estadio.
 La Capacidad residual funcional inicia su aumento luego de el parto.
 El consumo de O2 se mantiene elevado hasta 6 a 8 semanas posterior al parto

Hematología
 El volumen plasmático se incrementa desde la sexta semana de gestación, hasta un
incremento neto de 50% en la semana 34 de gestación
 Eritrocitos, disminuyen hasta la 8va semana de gestación, luego se incrementan
hasta un 30% al final de la gestación.
 Anemia fisiológica del embarazo, debido a un incremento de plasma mucho mayor
q de eritrocitos.
 Hipervolemia fisiológica
 Facilita entrega de nutrientes al feto
 Previene la hipotensión
 Disminuye el riego de hemorragias

Hematología
 Estrógenos, incrementan la actividad renina angiotensina
 ↑ Absorción de sodio y retención de agua
 ↑ Eritropoyetina  ↑ volumen de eritrocitos

COAGULACIÓN: El embarazo representa un estado de
coagulación intravascular acelerado pero compensado

Hematología y coagulación en el puerperio
 Perdidas de sangre en el parto vaginal se estiman en 600 cc
 Volumen sanguíneo disminuye después del parto
 HB- Hcto disminuyen postparto hasta el tercer día y luego aumentan por los
próximos 3 días (por reducción del volumen plasmático) y alcanzan valores
normales a las 6 semanas post parto.
 Parto por cesárea, se estima perdidas sanguíneas de 1000cc dentro de las primeras
horas.
 Albumina y proteína disminuyen luego del parto
 Plaquetas disminuyen en el primer día post parto
 Tiempos de coagulación permanecen acortados

Sistema Inmune
 Conteo de glóbulos blancos aumenta progresivamente durante el embarazo hasta
11 000/ mm
 Leucocitos aumentan hasta 13 000/ mm durante la labor y hasta 15000/mm en el
primer día post parto. Luego disminuyen hacia el 6to dia post parto
 Función de PMN esta disminuida en el embarazo ↑ Infección
 Mucosa uterina contiene gran numero de células inmunes maternas, responsables
de la supervivencia del feto o su perdida ( Celulas T CD4+)

Sistema Gastrointestinal
 El estomago se desplaza hacia arriba y hacia al izquierda. De igual manera el
esófago se desplaza hacia el tórax
 Disminuye el tono del esfínter esofágico inferior Reflujo
 Factores de riesgo para el reflujo
 Edad gestacional
 Antecedente de acidez
 Multiparidad
 Edad maternal tiene una relación inversa con el reflujo

Motilidad Gastrointestinal
 El vaciamiento gástrico de líquidos y solidos no se afecta durante el embarazo.
 La peristalsis del esófago y el transito intestinal esta disminuido en el embarazo,
por efecto de la progesterona.
 Constipación es común en los dos primeros trimestres del embarazo por
disminución de motilina

Efecto de analgesia en la función gástrica
 Analgesia epidural no retrasa el vaciamiento gástrico
 Fentanil epidural en bolos de 100 mcg si retrasa el vaciamiento gástrico, así como
Fentanil intratecal 25 mcg

Hígado Y Vesicular Biliar
 El hígado se desplaza hacia arriba y posterior y a la derecho.
 Transaminasas, bilirrubina y DHL, se incrementan al limite normal superior
 Fosfatasa alcalina puede incrementarse hasta cuatro veces por producción desde la
placenta
 Litiasis biliar, riesgo aumentado (5% - 12%) por
 Estasis biliar
 Mayor secreción de bilis con colesterol
 Hipomotilidad vesicular, por progesterona

Riñones
 Resistencia vascular renal reducida lleva a
 ↑ Volumen vascular renal y volumen intersticial aumentan  aumento del tamaño del
riñón (30%)
 ↑ Tasa de filtración glomerular (50%) desde el fin del tercer trimestre
 ↑ flujo plasmático renal (75%)aumenta desde la semana 16 hasta la 34
 Clearence de creatinina aumenta hasta 150 a 200 mL/ min
 El aumento de la TFG, lleva a la disminución de los metabolitos nitrogenados. BUN,
disminuye a 8 a 9 mg / dL.
 Disminución relativa de la creatinina sérica por el ↑ de la TFG

Riñones
 Excreción de proteína y albumina urinaria esta incrementada
 Excreción de glucosa, esta incrementada
 Mayor excreción de Bicarbonato par compensar la alcalosis respiratoria fisiológica

Sistema Endocrino
 Glándula tiroides
 Hiperplasia folicular, aumento de T3 y T4
 Función Suprarrenal
 Incremento del cortisol 100 % al final del primer trimestre

Sistema Musculo Esquelético
 Dolor lumbar, es común y multifactorial
 Lordosis lumbar aumentada
 Presencia de relaxina (cuerpo lúteo y placenta)
 Ejercicios que aumentan la fuerza de músculos abdominales y espalda, alivian el
dolor y alternar periodos de reposo y flexión de caderas
 Afectación de N. femoral cutáneo lateral  parestesia de muslo
 ↑ Incidencia de Sd. De túnel carpal por la relaxina

Sistema Nervioso
Analgesia inducida por embarazo
 Requerimiento de CAM de vapores anestésicos se reduce en un 40%
 Aumento del umbral del dolor al final del embrazo y durante la labor
(progesterona y endorfinas)
 Requerimientos de Anestésicos locales menor cantidad para los bloqueos
neuroaxiales
 Cambios en la sensibilidad del tejido nervioso
 Cambios del equilibrio Acido-base del LCR
 Disminución de gravedad especifica del LCR

Sistema Nervioso
Columna Vertebral
 Espacio epidural y LCR reducido por
 ↑ Volumen de grasa epidural
 Engrosamiento de venas epidurales  mayor presión del espacio epidural
 Contracciones uterinas aumentan la presión del LCR por distensión de las venas
epidurales

Sistema Nervioso Simpático
 Durante el embarazo aumenta la dependencia del SNS para mantener la
estabilidad hemodinámica
 Mayor acción en MsIs para contrarrestar los efectos de la compresión de vena cava
inferior.
 Simpatectomía en embarazadas a termino provocan marcada disminución de la
presión arterial

Anestesia general para Cesárea
 Se debe utilizar solo en situaciones de urgencia, remover placenta retenida o
Inversión uterina
 Ventajas
 Periodo de preparación corto
 Se evita la simpatectomía
 Se requiere relajación uterina por distocia de presentación
 Desventajas
 Broncoaspiración por parte de la madre (principal riesgo)
 Depresión neonatal
A. Reed, F. Yudkowitz; CLINICAL CASES IN ANESTHESIA 3rd edition; Elsevier, 2005
B. D. Longnecker, et al; ANESTHESIOLOGY; Mc Graw Hill; 2008

Anestesia General
Intubación Endotraqueal
 ↑ Mallampati IV, 12 a 38 semanas
 Edema de la vía aérea superior (Engrosamiento vascular)
 Intubación orotraqueal difícil
 Mucosa friable
 Utilizar TET 6.5 a 7.0 mm
 Edema de la vía aérea se puede exacerbar por
 Infección de la vía aérea
 Preeclampsia
 Segundo estadio de labor prolongado (pujos)

Anestesia General
Oxigenación Materna
 Hipoxemia ocurre con mayor rapidez que en la no embarazada, durante episodios
de apnea
 Reducida Capacidad residual funcional
 Mayor consume de oxigeno
 Solamente Tolera 2 a 3 min de apnea, luego de preoxigenación al 100% de O2
 Ventilación debe ser ajustada para mantener Pa CO2 de 30 mm Hg
 Minuto/ ventilación durante cesárea de 121mL/Kg/min

Anestesia General
Inducción
 Administrar antiácido
 Presión cricoidea
 Cualquier agente de inducción
 Barbitúricos con pactes hemodinámicamente estables
 Tiopental (2-3 mg/kg)
 Ketamina, en Pacientes inestables o con broncoespasmo (dosis 0.5 a 1 mg/kg)
 Propofol, no se afecta su dosis de inducción

Relajantes musculares
 No atraviesan la placenta, por estar ionizados y tener alto peso molecular
 Succinilcolina de elección ,por su rápido inicio de acción y efecto menos de 15 min
(1 a 1.5 mg/kg)
 Actividad de Pseudocolinesterasa se disminuye en un 24% antes del parto, regresa
a la normalidad 2 a 6 semanas post parto, sin embargo no se afecta la duración del
bloqueo.
 Recobro del relajante es mas rápido en la embarazada por un mayor volumen de
distribución del fármaco.
 Embarazada es menos sensible a Succinilcolina
 Mayor sensibilidad al Rocuronio y Vecuronio

Inhalatorios
 El CAM de los agentes volátiles debe reducir en un 40%
 Inducción mas rápida debido a mayor Min/ Ventilación y a la CRF disminuida.
 Anestesia se mantiene con oxido nitroso 50% y O2. No causa depresión
respiratoria, si el periodo de inducción a parto es menor a 20 min.
 Luego de el parto, se pueden administrar opioides y se incrementa el Oxido nitroso
 Agentes cronotrópicos y Vasopresores
 Presentan respuesta disminuida

Analgesia durante la labor y cesárea
 Se pueden utilizar opioides sistémicos como analgésicos durante la labor, sin
embargo bajas dosis no eliminan el dolor completamente
 Meperidina, de uso frecuente para analgesia de labor
 IV alcanza pico de acción a los 10 min
 Neonato en riesgo d depresión respiratoria si nace dentro de las 2 horas de
administración
 Morfina, utilizado raramente porque los neonatos son muy sensibles
 Ramifentanil en bomba de PCA, monitorizando la función respiratoria
 Vapores, Oxido nitroso y enflurane, riesgo de aspiración

Anestesia general en el embarazo

Prevención de atonía uterina
 Masaje uterino
 Oxitocina, dosis de 5 a 20 UI en 500 – 1000 cc LR, a 10 cc/min, hasta lograr
contracción uterina
 Bolo IV, puede causa: hipotensión, nausea, vómitos, edema pulmonar por retención de
líquidos
 Otros agentes uterotonicos
 Ergonovina, metilergonovina, Prostaglandina E2
D. Longnecker, et al; ANESTHESIOLOGY; Mc Graw Hill; 2008

BIBLIOGRAFÍA
 D. Chestnut; OBSTETRIC ANESTHESIA, PRINCIPLES AND PRACTICE; Mosby Elsevier,
2009
 A. Reed, F. Yudkowitz; CLINICAL CASES IN ANESTHESIA 3rd edition; Elsevier, 2005
 D. Longnecker, et al; ANESTHESIOLOGY; Mc Graw Hill; 2008
 Barash, Paul, et al; CLINICAL ANESTHESIA, 6th Edition; Lippincott & Wilkins, 2009

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