Valoración del error Médico desde el punto de vista de la psicología y de las implicaciones legales.
Una visión de cómo se dan los errores humanos en un que hacer profesional y el nivel en que se presentan.
El Médico debe entender que impacta con su accionar al paciente y debe conocer las causas que intervienen en la producción del error.
3. ERROR MEDICO
Torta del conocimiento
Desconocimiento
conocimiento
No sabemos que es lo que no sabemos
Falta de conocimiento medico o jurídico
Falta de valores éticos y morales
Confusiones , bloqueos , falta de concentración
Errores del sistema
4. DIMENSION DEL PROBLEMA
Error - Acierto
Alegría - tristeza
Bien . El mal
Pecado tiene que ver con culpa, o resentimiento
Premio o castigo
5. DIMENCION DEL PROBLEMA
Los errores o equivocaciones medicas son causa de
fallecimientos mas frecuentes que el sida , cáncer de
mama, accidentes automoviliarios o laborales.
Equivalen a la caída de un yumbo cada tres días en
EEUU.
La visión publica es que esta practica debe ser infalible
Por lo menos el 50 % de los errores son evitables
6. DIMENSION DEL PROBLEMA
Los errores cometidos por los médicos a sus pacientes
impactan su salud y sus emociones.
Pero también impactan al medico en dimensiones
emocionales, sociales y económicas.
El medico no puede desconocer que ejerce una
profesión , donde un error suyo causa daño a otro.
7. DIMENSION DEL PROBLEMA
Características del servicio MEDICO
No se inspecciona
No se tiene listo para entregar
No se puede cambiar
Es mas difícil de estandarizar- no siempre igual
Tiene interacción humana
Es mas artístico-Casi siempre pequeñas variaciones
Momentos de verdad ( similitud al momento
de matar el toro en las corridas)
8. La historia de la humanidad es error aciertos
La historia personal es de error y aciertos
10. Error por falta de conocimiento
Error por no buscar el conocimiento
Error por no aplicar el conocimiento
11. TERAPIA GELSTAT
Pensar – sentir – actuar ( al unísono)
Unidad de tiempo y espacio
Centrado - Descentrado
Querer devolver el tiempo
Culpa o resentimiento pasado
Ansiedad , angustia , miedo, pánico futuro
12. CENTRADO DESCENTRADO
Resentimiento o culpa llevan los sentimientos al
pasado
Ansiedad ,miedo llevan los sentimientos al futuro
El no estar centrado influye en la calidad del
pensamiento
13. El aquí y el ahora ( pensar ,sentir
, actuar ,en unidad de tiempo y
espacio)
Ser consiente ,conocer las
implicaciones de nuestros actos
Evitar el autoengaño
Al estar concentrados hacemos
contacto con el universo, esto es la
clave
14. LA MENTE
Se asimila a una máquina
Conocer su funcionamiento
Requiere combustible y mantenimiento
en óptimas condiciones
Un mínimo de condiciones
15. EJEMPLO DE ERRORES
Ayton Senna (distraccion a 300 kilometrsos por hora)
Jumbo de Avianca accidentado en Madrid (piloto con
preocupacion familiar,coloca mal las alarmas)
Avión de Spanair Madridm que no despego en
Madrid,(mala comunicación entre despachador y piloto
exedio con la carga el peso reglamentario para el despegue)
Atila - Yensis Kang (Asesinados en la noche de bodas por
esclavas que desposaron ,tomadas de pueblos arrasados en
conquistas suyas)
Chernobyl ( mal entrenamiento personal a cargo)
Septicemia Hospital Universitario del Valle (proveedor
vendio sueros no esteriles )
16. EJEMPLO DE ERRORES
Muerte del general Franco ( acondiciono su
residencia como quirófano , se complico y
la instalacion fue insuficiente )
Muerte de Michael Jackson (se sedo sin
supervisión medica )
Titanic ( orden dueño de la naviera de
andar rapido en zona de iceber )
17. EJEMPLO DE ERRORES
Muerte por informe de laboratorio errado HIV
Suicido medico francés punción lumbar ( que produjo
cuadriplejia )
Maquina de anestesia que no funciona (muerte de paciente
)
Quemaduras por electro.
Muerte ISS cambio mangueras. ( conectaron oxido nitroso
al flujo de oxigeno ,persona no preparada)
Los anticonceptivos que no sirvieron(epidemia de
embarazos )
Envenenamiento jarabe para la tos ( cambio de
componentes,por error )
18. ERROR MEDICO
Aceptar que podemos errar
No convivir con los errores
Hacer un plan para conocerlos
Hacer un plan para evitarlos
EL PRINCIPAL ERROR MEDICO ES CREER QUE NO
SE EQUIVOCARA.
19. ARTE DE LA GUERRA
Si te conoces a ti y conoces a tu enemigo saldrás invicto
en mil batallas.
Tun Shu
20. LO QUE SOMOS
Producto de una cultura
De una sociedad
De un equipo Humano
Interactuamos con
, instrumentos, equipos físicos y
electromecánicos
21. JUICIOS MEDICOS
El juicio lógico es bastante impredecible , falta solo
que no tenga un pequeño dato , para estar equivocado.
La experiencia enseña lo mas probable nunca lo exacto
El diagnostico medico sin comprobación será siempre
probable
22. CIENCIA Y ARTE
ALGORITMICO---Verdad comprobable , normatisada
HEURISTICO---- Verdad circunstancial ,sin norma
Materia discutible ( arte )
Materia normatizada ( ciencia )
LOS ERRORES PUEDEN SER INSALVABLES O
PREVICIBLES
23. PRINCIPIO DE CAUSA Y EFECTO
Previsible
PRINCIPIO DE SITUACION INTERRECURRENTE
ACCIONES EN AMBIENTES VARIABLES
No previsible
24. El quehacer medico se relaciona con el bien mas
preciado del ser humano, su vida, su salud.
El paciente es un objeto de estudio científico.
El rigor moral y científico del medico están en riesgo
constante.
La medicina es una ciencia inexacta.
26. Al efectuar un acto médico, el profesional debe
entender que se está desenvolviendo dentro de normas
jurídicas que rigen la sociedad en su totalidad y a las
cuales debe sujetarse, como cualquier otro miembro de
la sociedad.
27. NORMA JURIDICA
Es una proposición que enuncia un hecho de la vida
imputado a una persona, para atribuirle coactivamente
una consecuencia jurídica.
Reglamento del oficio.
Reglamento del sitio de trabajo.
28. La responsabilidad profesional
Responsabilidad deontológica
Ante la sociedad
Ética y buena práctica
Responsabilidad legal
Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio
profesional
CIVIL
incumplimiento de obligaciones médico sanitarias que han
ocasionado daño
PENAL
conducta delictiva
ADMINISTRATIVA
infracción administrativa
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140
29.
30. ERROR MEDICO
La otra cara de la moneda del acierto
Cuando una acto humano no termina en un resultado
satisfactorio
Acción desacertada, equivocacion
Falla en lo esperado
Iatrogenia ( daño como consecuencia del tratamiento)
31. Error Medico
Acto de equivocación u omisión en la práctica de los
profesionales sanitarios que puede contribuir a que
ocurra un suceso adverso.
Tres usos habituales del término error:
El error como causa de …
El error como consecuencia de …
El error como hecho en si mismo
35. SI VARIOS TIRADORES UTILIZANDO EL MISMO
RIFLE IMPACTAN LA DIANA EN EL MISMO SITIO
FUERA DEL CENTRO , LA RAZON ESTA EN LA
CALIBRACION DEL RIFLE Y NO EN EL TIRADOR.
CUANDO LA PERSONA UTILIZA ENSEÑANSAS ,
INSTRUMENTOS , NORMAS , PROCESOS ,
AMBIENTES VARIABLES EL ERROR PUEDE ESTAR
EN EL SISTEMA .
36. CARACTERISTICAS DEL ERROR
Siempre presente en el individuo, proceso mental
Previsible casi siempre
Casi siempre se asocia a otros errores
Error acierto caras de una misma moneda
Inducido por acción o reacción
Error por pensar en lo frecuente y no en lo ocasional (
AUTOMATISMO )
37. CARACTERISTICAS DEL ERROR
Lo correcto es lo que debe ser (acierto)
Lo incorrecto es lo que no debe ser ( error)
ERROR
Multifactorial – multisistérmico –
progresivo
ERROR
En varios niveles de organización,
pensamiento, ejecución, planeación
38. NIVELES DEL ERROR
Por acción
Por omisión
Por distorsión al percibir y actuar
Mal entrenamiento
Mala comunicación miembros del equipo
40. TIPOS DE ERRORES
Por falta de valores morales
Por vanidad – soberbia
Pereza
Crueldad
Odio – venganza
Irresponsabilidad
Injusto – imparcial
Vivir en el error ,conclusión errada
Autoengaño
41. TIPOS DE ERROR
Falta de conocimiento
No adquirir el conocimiento
Omitir el conocimiento
42. CAUSA DE ERRORES
Falta de previsión
Falta de conocimiento
Falta de recursos
Falta de tiempo
Falta de procesos
Falta de destrezas
Mala comunicación del grupo
44. TEORIA DEL QUESO SUIZO
SE PASA EL ERROR POR TODOS LOS FILTROS PARA
DETENERLO
45. CAUSA DE ERRORES
Mala recolección de datos – falta de cuidado
Insuficientes datos (falta de exámenes)
Mal interpretados – falta de conocimiento
46.
Activo ( en el operario primera línea)
Latente ( en el sistema)
47. ERRORES MEDICOS
Error de diagnóstico
Error de medicación
Error de procedimiento invasivo (quirúrgico)
Falta de consentimiento informado
Expedición de documentos falsos
Problema opinable o normatizado
48. ERRORES MEDICOS
Alergia a la penicilina ( muerte)
Tumor renal , sacar el riñón sano ( También en ojo )
Paraplejia después de punción lumbar
Hemipléjico después de amigdalotomía ,se hizo
embolismo para detener hemorragia
Paro cardiaco al inicio de la anestesia , se continua
procedimiento , nuevo paro y muerte durante el
traslado.
Perforación pulmón , cánula de liposucción
Infarto cerebral (embolismo graso )(cocaína)
49. ERRORES MEDICOS
Se cae de la camilla al pasarlo de la mesa quirúrgica
Sección medular cervical caída de mesa de Rx.
Se asfixia con tapón posterior nasal
Embolismo graso en arteria femoral
Se deja torunda post adenoidectomia
Se deja compresa en Abdomen
Cirugía de próstata y estaba anticuagulado
50. ERRORES MEDICOS
Dado por muerto se recupera en la morgue
Accidente grave hijo de anestesiólogo ese día se le
muere un paciente.
Paro respiratorio por dosis equivocada Midazolan en
preparación pre anestésica
Infarto cerebral (embolismo graso )(cocaína)
51.
52. Diagnostico medico y la historia
clínica
Encabezamiento
Anamnesis
Antecedentes, revisión por sistemas, ultima
menstruación
Signos vitales
Examen físico (glasgow)
Diagnósticos de impresión, sindrómicos ,
probabilísticos, comprobado y final
Evolución, ( muchas fallas por cortas)
54. ACTO MEDICO
Todo acto medico , toda asistencia medica debe
documentarse. (telefonica,formulas en cirugía)
Anotar tan pronto tenga oportunidad.
El perito hace acto medico, al igual que el auditor
medico ,el radiólogo, el patólogo , etc. Debe tener
documento medico
La junta medica tiene su regulacion
55. NIVEL TAXONOMICO DEL
DIAGNOSTICO
( Debe ser coherente con la historia clínica)
No concluyente
Sospecha
Presuntivo
Probabilidad ( nivel de certeza)
Comprobado
Definitivo – Final (no es lo mismo que comprobado)
56. VALORACION DEL ACTO MEDICO
Un acto medico se valora a través de la historia clínica.
Se valora por leyes , normas , reglamentos
, pautas, procesos, lex artis
La medicina es de medios no de resultados, dar todos los
cuidados que requieran.
Con un buen resultado no importa la historia clínica
Con un resultado adverso solo importa la historia clínica.
57. PROBLEMA DEL DIAGNOSTICO
Nuestro diagnostico afecta la vida del enfermo hay que
apelar a la clínica y a todos los métodos para clínicos (
interconsulta , transferencia medica, decir no sé)
La omisión de algún elemento trascendental para
obtener un diagnostico correcto puede constituir
conducta culposa
Si la enfermedad es subclínica el error de diagnostico
es excusable
Toda complicación quirúrgica es de obligatorio
conocimiento medico
58. ERROR DE DIAGNOSTICO
En un juicio abstracto , en base a datos que pueden
estar distorsionados por la fuente, cualquier elemento
mal valorado daría una conclusión errada.
La Medicina es una ciencia inexacta , el diagnostico y
el error son inseparables – El peligro no estriba en
establecer un diagnostico sino en creerlo suficiente y
definitivo
59. La medicina es de Medios , no de resultados
Se deben dar todos los cuidados que se requieran , no
esta obligado a curar el enfermo
Excelente historia clínica , consentimiento informado
Practicar los valores morales, ser ético,
Prudente, objetivo , honesto, desarrollar métodos
científicos para conocer la verdad , concluir en
términos de sospecha , probable o certeza confirmada
60. ERROR DE MEDICACION
Equivocada
Ilegible
Cambiada en farmacia
Error en la dosis o en la vía de administración
Alergia -Idiosincracia
61. ERROR EN TRATAMIENTO INVASIVO
Operar el lado contrario
Operar otra región anatómica
Operar el paciente que no es
Equivocación en el tratamiento quirúrgico
Complicación en el tratamiento quirúrgico
La escena del error se da en un sitio especifico, con un
ambiente con equipo y circunstancias.
62. DESCONTENTO CON EL TRATAMIENTO
DESCONTENTO CON EL RESULTADO
DAÑÓ CIERTO
COMPLICACION ADVERTIDA EN CONSENTIMIENTO
TODO LO ADVERTIDO ANTES ES TRATO,TODO LO
QUE SE DICE DESPUES SUENA A DISCULPA.
63. FALTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
El daño que surge de una practica que correspondería
obtener un consentimiento informado y este no se
hizo , es reclamable en instancia judicial.
64. ERRORES AL REGLAMENTO
Errores al debido proceder
Lex artis (conteo de compresas, perdidas hematicas
, tratamiento obsoleto)
No seguimiento de reglas o protocolos ( guías de
manejo)
No acatar normas
65. TRANSFERENCIA DE PACIENTES
Se entrega el paciente a otro medico
Se remite para diagnostico con devolución
Para diagnostico y tratamiento
Por finalizar nuestra atención o ruptura.( no sigue
recomendaciones)
66. Error y responsabilidad profesional
Se precisa que exista:
1. Una causa generadora de responsabilidad civil (falta
médica) Acto medico ; con error, omisión, impericia
imprudencia, no aplicación del reglamento .
2. Un daño o lesión un resultado estético (no es un
daño )
3. Demostración de relación causa-efecto
•
Diferenciar:
Error inexcusable de error excusable
Mala praxis real versus mala praxis aparente
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.)
67. Errores y proceso asistencial
Diagnóstico:
Errores y retrasos
Inadecuación de pruebas
Tratamiento:
Error en la práctica de una intervención o procedimiento
Error en la administración de un tratamiento
Error en la dosis o la vía de administración
Retraso del tratamiento
Tratamiento inadecuado o no indicado
Prevención:
No utilización de la profilaxis pertinente
Seguimiento inadecuado de su cumplimiento
Otros:
Fallos en la comunicación
Fallos en los equipos y dispositivos
Otros fallos del sistema
Leape L; Lawthers AG, Brennan T et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull1993; 19(5):144–49
68. PSICOLOGIA DEL ERROR
Relacionados con la acción:
La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos como debería
de hacerse:
Despistes distracciones o fallos de la atención (slips)
Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)
Relacionados con la ejecución:
La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era equivocada
Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based mistakes)
Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based mistakes)
Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:
Desviación intencional de la manera que es la más apropiada para realizar una
actividad (violations)
Transgresiones rutinarias
Transgresiones circunstanciales
Transgresiones excepcionales
Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2: Human error and organisational failure.
Qual Saf Health Care 2005;14:56–61
69. Errores en relación con la adecuación en la utilización
Por sobreutilización
Por infrautilización
Por mal uso o inadecuación
70. Analizando los errores
Etiología: ¿Por qué ocurren?
Las personas son la causa
El sistema es la causa
Tratamiento:
Estrategia culpabilizadora, quien como cuando
Estrategia de aprendizaje: aprendiendo de los errores
71.
72. ACTITUD FRENTE AL ERROR
Negar el error ( ego)
Ocultar el error
Convivir con el error
Enojándose con el error
Creando culpa o resentimiento
Pasar el error a otros
Enfrentar y resolver el error
Pedir perdón , compensarlo, perdonárnoslo
73. ACTITUD FRENTE AL ERROR
Conocimiento
Conciencia
Entrenamiento
Procesos
74. El factor persona como causa de los efectos adversos:
Los individuos se equivocan porque son:
Olvidadizos
Despistados
Indolentes
No concientes de su actuar
Poco conocedores del problemas
Trabajan con alteraciones emocionales ( Strees)
Los errores son la causa de los efectos adversos
La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar
Identificar a los culpables
Señalarlos
Adiestrarlos o readiestrarlos
Emprender acciones disciplinarias
Eliminarlos
75. El sistema como causa del error
Las personas fallan
Los errores son esperables / previsibles
Los errores se facilitan o son consecuencia de:
Fallos latentes en el entorno asistencial
Los procesos y procedimientos que se aplican
Falta de concentración
La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos
Identificar el suceso
Reparar el daño
Buscar las causas profundas en el sistema
Rediseñar el sistema en función del análisis
76. Errores activos y fallos del sistema
Errores activos
Ocurren en el punto de contacto entre el paciente y el final de
un sistema complejo.
Incluyen: fallos de la atención, despistes, distracciones
lapsus, errores de valoración, incumplimiento de normas
establecidas.
La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la sobrecarga
de trabajo y el estrés son condicionantes que pueden
contribuir a su producción.
Condiciones latentes o fallos del sistema
Incluyen: circunstancias y fallos menos claros existentes en la
organización y el diseño de dispositivos, actividades, etc..
77. La responsabilidad profesional
Responsabilidad deontológica
Ante la sociedad
Ética y buena práctica
Responsabilidad legal
Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio
profesional
CIVIL
incumplimiento de obligaciones médico sanitarias que han
ocasionado daño
PENAL
conducta delictiva
ADMINISTRATIVA
infracción administrativa
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140
78. Error y responsabilidad profesional
Se precisa que exista:
1. Una causa generadora de responsabilidad civil
(falta médica)
2. Un daño o lesión
3. Demostración de relación causa-efecto
•
Diferenciar:
Error inexcusable de error excusable
Mala praxis real versus mala praxis aparente
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.)
79. RESUMEN
La medicina es de Medios , no de resultados
Se deben dar todos los cuidados que se requieran , no estamos
obligados a curar el enfermo
El paciente es un objeto de estudio científico y ente jurídico
Excelente historia clínica , consentimiento informado
Practicar los valores morales, ser ético ,prudente, objetivo
, honesto, desarrollar métodos científicos para conocer la verdad
, concluir en términos de sospecha , probable o certeza
confirmada
Problema opinables o normatizados.