La professione del medico di medicina generale raccontata ai laureandi di medicina nell'università di Parma 9-16-23 GENNAIO 2012

1. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
LAUREANDI
IN
MEDICINA
UNIVERSITA
DI
PARMA
9-­‐16-­‐23
GENNAIO
2012

2. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Alcuni macro fenomeni bio-psico-sociali rappresentano
modificazioni epocali dei comportamenti collettivi e
influenzano profondamente l organizzazione sanitaria
( SSN, SSR, AUSL, AO …)
- Evoluzione demografica e tasso di assistiti anziani
- Cronicità delle patologie
- Modificazioni strutturali dell ordinamento sociale ( famiglie)
- Sviluppo tecnologico e problemi bioetici
- Processi di integrazione e multiculutralismo ( tassi di immigrazione)
- Conseguenze economiche ed instabilità sulla rete dei servizi e sui bisogni
assistenziali ( primato dei mercati finanziari sulla politica )

3. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
ACCESSIBILITA
RELAZIONE
FIDUCIARIA
CAPILLARITA
QUALITA
DIFFUSA
ED
OMOGENEA
LIBERA
SCELTA
GRADIMENTO
ORIENTAMENTO
OLISTICO
E
CENTRATO
SULLA
PERSONA

4. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Nel 1989 D. Harvey
ha enunciato il concetto della
Compressione spazio- temporale
come strumento di comprensione
delle modificazioni sociali planetarie
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5. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
La necessità arcaica di una
costante spazio-temporale
è evidenziata dai bisogni correlati
alle relazioni che necessitano
di dedizione,di tempo, di ascolto ed
è ben rappresentata da quell arte
medica assai complessa che non
ha mai subito modificazioni
sostanziali nei millenni, tanto da
poter ben essere rappresentata
dalla figura tridimensionale del
cilindro
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6. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Lo scontro tra queste due placche tettoniche contrapposte modifica profondamente
la manifestazione dei bisogni assistenziali-clinici degli assistiti tanto che è
possibile richiamare l immagine della devastazione causata dai terremoti a causa di
6
quella che è stata definita l emergenza della cronicità

7. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
7

8. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
ASSIOMI DI BASE:
Non si può non comunicare: ogni comportamento è una comunicazione
Ogni comunicazione ha una forma, un aspetto, una apparenza e un contenuto ( CNV-CV)
Ogni comunicazione esprime una relazione: questa definisce e qualifica la comunicazione
La mancata coerenza tra contenuto-comunicazione e relazione provoca patologie
8

9. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Quando una persona non vuol comunicare con un altra può mettere in atto alcuni
Comportamenti:
- rifiuto
- accettazione passiva
- squalifica
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10. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Obiettivi della comunicazione
Principi etici
Capire, essere capiti, ricordare, essere ricordati Parità tra le persone
Competenze e responsabilità
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11. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Si ricorda:
il 10% di ciò che si legge
il 20% di ciò che si ascolta
il 30% di ciò che si vede
il 50% di ciò che si ascolta e vede
l 80% di ciò che si dice
il 90% di ciò che si dice dopo aver - discusso
- valutato
- lavorato integrazione
- elaborato
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12. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
La comunicazione può utilizzare delle abilità che possono essere apprese
ed eventualmente influenzate +/-
Ad es. Le abilità comunicative sono influenzate positivamente da:
- Autostima: bisogno di essere riconosciuti ( produce apertura)
- Disponibilità: bisogno di rapporti sociali ( produce ascolto)
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13. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Piramide di Maslow Bisogno di
1954 autorealizzazione
Bisogno
di autostima
Bisogno
di stima e di riconoscimento da parte degli altri
Bisogni
primari Bisogno Bisogni
di appartenenza o di affetto secondari
-----------------------------------------------
Bisogni
di sicurezza, stabilità, dipendenza, protezione, libertà dalle paure
Bisogni
fisiologici ( mangiare, bere, dormire, sessuali) ed economici di base 13

14. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Alcuni strumenti utili per comunicare:
le domande
- per controllare le informazioni già raccolte
- per raccoglierne altre
- per controllare i risultati ottenuti con le argomentazioni utilizzate in precedenza
- per coinvolgere nella conversazione
- domande aperte: che…che cosa…come…cosa…
- dirette: quali…quanti…dove…quando…
- chiuse: ottengono come risposta si o no
la gestualità
la voce
le pause
il feed-back
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15. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Alcune indicazioni su cosa comunicare:
- valorizzare gli aspetti positivi
- stimolare a fare le cose
- considerare la qualità della vita
- partecipare
- comprendere
- mostrare intesa e complicità
- creare un legame empatico
- fare attenzione alla CMV e alla posizione
- mostrare solidarietà,
- utilizzare anche lo humor
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16. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Alcune indicazioni su cosa non comunicare:
- ambivalenza
- spingersi oltre il noto
- falsità
- le proprie paure
- le proprie incertezze
- i pregiudizi/preconcetti
- togliere la speranza (non c è nulla da fare)
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17. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Il grande nemico
della comunicazione è
l illusione di riuscire a
comunicare in modo
perfetto o completo
o ottimale …
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18. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Abilità di ascolto ( attento - empatico):
- incentrato sulla persona
- incentrato sulle idee
- incentrato sui concetti riguardanti la malattia
- incentrato sui concetti relativi al comportamento
- incentrato sulla definizione del problema
- incentrato sulla definizione degli obiettivi
- incentrato sulla chiarezza dei ruoli e sulla ricerca di un terreno comune
- incentrato sulla valorizzazione e l incoraggiamento della espressione
libera delle emozioni
- incentrato sulla valorizzazione e l incoraggiamento delle attività
- incentrato sulla valorizzazione e l incoraggiamento della richiesta di
informazioni
- incentrato sulla valorizzazione e l incoraggiamento dell assunzione di
controllo e alla condivisione nelle decisioni
- incentrato sulla valorizzazione e l incoraggiamento alla condivisione delle
decisioni
- Incentrato anche sugli elementi divergenti perché questa attenzione annulla
la logica del contrasto o del conflitto 18

19. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Alcune tecniche di ascolto:
- adottare un atteggiamento attivo
- cogliere i momenti più significativi o positivi ( vantaggioso)
- portare il dialogo alla maggior sintesi produttiva possibile esplicitando il vantaggio
di ottenere maggior chiarezza per non cadere in confusione o in comunicazioni
emotive ambigue ( capacità di razionalizzare/decodificare il messaggio)
- anche gli elementi di contorno possono essere utilizzati a favore della relazione
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20. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Ascolto efficace:
- evitare atteggiamenti critici
- cogliere il messaggio (nascosto)
- valutare il messaggio ( non il messaggero)
- non fare interruzioni
- non risolvere i problemi
- cercare i lati positivi
- dimostrare disponibilità
- fare sintesi
- usare parafrasi
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21. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Vantaggi dell ascolto:
- riduce la tensione
- impara/apprende
- chiarisce i disaccordi
- risolve i problemi
- stimola la collaborazione
- aiuta a prendere decisioni
- permette di pensare
- costruisce fiducia
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22. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
La comunicazione è un processo:
La comunicazione è sempre un processo complesso che coinvolge
• i soggetti,
• le loro personalità (tutte diverse ed originali)
• richiede risorse,
• tempo ( più prezioso del denaro),
• energia,
• equilibrio emozionale-psicologico …
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23. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Se …
non possiamo permetterci di perdere quel paziente o quella famiglia o quella
relazione con quegli operatori …
allora …
occorre dimostrare che loro non possono permettersi di perdere questo medico
o questo infermiera o questo specialista o questa équipe o questa
organizzazione o questa formazione …
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24. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Ostacoli della comunicazione:
- ambiente
- percezione
- linguaggio ( difficoltà linguistiche)
- interessi personali
- differenze di genere
- età
- etnia
- estrazione sociale
- emozioni
- preconcetti
- parole, parole, parole …
- interferenze (meccaniche, semantiche, psicologiche)
- mancanza di tempo
- incapacità di ascolto
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25. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
Preconcetti:
- Questa persona deve cambiare perché è giusto
- Questa persona vuole cambiare ( ma una motivazione non è completamente
presente o assente)
- La salute del soggetto è il più importante fattore motivante
- Se la persona non decide di cambiare il rapporto è fallito
- I soggetti sono o non sono motivati a cambiare ( non è un fenomeno tutto o nulla)
- Questo è il momento giusto per prendere in considerazione il cambiamento
- L approccio duro è sempre il migliore
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50. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
1980/ 1990
Gastrite/colon irritabile
Da allora esami e visite specialistiche ogni anno sempre per lo stesso motivo
1980/ 2000
Ripetuti sisntomi di dolori muscolo-tendinei diffusi e aspecifici
Con esami e visite specialistiche ogni anno sempre per lo stesso motivo
1980/ 2000
Ripetuti sisntomi rifrribili a colon irritabile cCon esami e visite
specialistiche ogni anno sempre per lo stesso motivo
1996
Asportazione paratendinea avambraccio dx d
Paziente
maschio
di
45
2000-2010
EGDS, RX tubo digerenete, Pancolonscopia
Risposte Diagnostiche equivalenti al pregresso
2000-2011
Numerosissimi esami e visite specialistiche
Negli anni continue telefonate per richiedere visite al di fuori
degli orari di ambulatorio per mancanza di tempo e per non
rispettare turni di sala d aspetto.
Ogni incontro i sintomi vengono ripresentati con la stessa
modalità narrativa e come se dal 1080 al 2011 non il
Convive problema non fosse mai stato affrontato non fossero mai
stati eseguiti esami diagnostici, non
Una figlio piccolo Fossero mai stati interpellati specialisti di ogni branca e non
Sportivo, attivo, viaggia, legge e segue attivamente l attualità fossero stati suggerite terapie ad hoc … 50
Non laureato ma con un lavoro tecnico importante all interno di un giornale

51. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
-­‐
UNIVERSITA
DI
PARMA
2012
2009 ripetute visite ambulatoriali dal mmg su pressione dei famigliari. in considerazione dei dati emersi dalla visita il mmg consigliava
terapie estemporanee in attesa dei necessari approfondimenti diagnostici e visite specialistiche.
Aderenza alle indicazioni negativa per perdita ricetta, incomprensione della posologia
farmacologica, inefficacia dei farmaci, mancanza di tempo o altre occupazioni
2010 ( ottobre) diagnosi di K esofageo, 3° superiore con relativo
ricovero che viene rifiutato
2011-2012 nel frattempo un esame TAC/TC
2010-2011 evidenza clinica di peggioramento;
consigliato da uno specialista consultato
astenia, dimagrimento, inappetenza. Si attiva l ADI
privatamente conferma la presenza di secondarismi
polmonari. Prosegue la terapia del dolore, la terapia Paziente
per un sostegno idroelettrolitico e si inizia uan
terapia del dolore progressiva.
infusiva, l ADI, l assunzione di sostanze liquide ( dal
primo momento i famigliari hanno sostenuto che la donna
di
80
Dopo numerosi tentativi e superamento di
contraddizioni comunicative familiari la paziente
paziente non avrebbe mangiato nulla).
Nel frattempo il marito ( da anni sofferente di aritmia anni
accetta un ricovero per tirarsi su ma in effetti per
eseguire intervento di disostruzione
atriale e di alterazioni pressoarie) presneta una
palliativa ( settembre 2011)
sintomatologia simil influenzale con vomito, febbere
non facilmente controllabili senza lamentare dolore…
dopo alcuni giorni senza evidenti risultati terapeutici e 2011 dopo l intervento di disostruzione palliativa la paziente peggiora
sintomi specifici si richiede ecografia d urgenza che la sua situazione ( dolore, difficoltà ingravescente alla deglutizione del
manifesta ernia strozzata e quindi il marito si cibo solido e semisolido). Lo specialista alla dimisione aveva ipotizzati
sottopone a intervento chirurgico un eventuale ripetizioen di un intervento di disostruzione palliativa ma
in considerazione della situazione generale ( a volte la paziente si
reca a fare spesa in bicicletta) il mmg ipotizza l impianto di una Peg.
Da questo punto di vista si rende necessario seguire un percorso DT
prestabilito indipendentemente dal parere del mmg.
casalinga, sposata ( ex ferroviere), un figlio di 58 anni. Lo specialista addetto alla TP esprime un giudizio negativo sostenuto
Si è sempre dedicata alla famiglia. anche da una notevole incertezza familiare che continua a richiedere
Non appartiene ai grandi frequentatori dell ambulatorio. consulenze private che indicano comportamenti terapeutici diversi e
Si presenta alla consultazione dal mmg solo se spinta dai aprenti. suggeriscono l attivazione della ADI …
Accetta con manifesta ed estrema gentilezza i suggerimenti 51
terapeutici ma poi l aderenza alla terapia è assolutamente negativa

52. LA
PROFESSIONE
DEL
MMG
RACCONTATA
AGLI
STUDENTI
DI
MEDICINA
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UNIVERSITA
DI
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