HISTORIA CLìNICA PACIENTE ADULTO MEDIO

1. UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
CÁTEDRA: PSICOLOGÌA DEL DESARROLLO II Nº de Historia: __012064585___
HISTORIA CLÍNICA
Fecha: ____16-03-2020____
Informante: __________________________________________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombres y Apellidos: _______Jirlla Ángela Oropeza____________Edad: __________44 años____________
Cédula de Identidad: ___xxxxxxxxx Sexo: F X M  Estado Civil: _____Casada___________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __Caracas, 25-12-1975___________
Grado de Instrucción: ______Universitaria________
Ocupación: ____Comerciante_______________________
Religión: _____________Católica______________________ Dirección de Residencia: __Carretera Nacional La
Raíza, Urbanización La Raíza, II etapa, casa nº 05, Santa Lucia del Tuy- Edo.
Miranda_________________________ Teléfono: ____0239-2323205 / 0414-1318780____________________
MOTIVO DE CONSULTA:
Se trata de paciente que acude a consulta por presentar llanto fácil, tristeza profunda, ideas de desesperanza,
ansiedad diurna, minusvalía e insomnio mixto todo esto de varias semanas de evolución.
ENFERMEDAD ACTUAL (Descripción del Problema Actual: inicio, Curso, síntomas):
Dada las Patologías presentes: Síndrome de Irritación Eléctrica Cerebral, HTA Complicada, Angioedema
Autoinmune, Hipertiroidismo e Hiperinsulinismo.
EXAMEN MENTAL:
Conciencia de la Situación: Conservado con conciencia de la enfermedad VIGIL
Descripción del Paciente: _ Aparentando la edad cronológica y vestimenta acorde de aspecto pulcro y
conservado, sexo y contexto normales biotipo Pícnico.
Orientación: Rasgos alopsiquica y autopsíquica parámetros normales, consiente y lucido
Memoria: Evocación conservada
Atención: Hipoproxesia
Pensamiento: Fluidez y abtracto, sin embargo presenta pensamiento tangencial
Lenguaje: Curso fluido y con voz gruesa, alta pero con alteraciones taquilalia

2. Afectividad: Muestra gesto de cariño a su familia y amistades cercanas, tiene episodios labilidad afectiva y
disforia
Sensopercepción: Velocidad de aceleración
Psicomotricidad: Sus movimientos son acorde y coordinados presente Eucinesia
Inteligencia: Dentro del promedio para la edad y escolaridad
Juicio de la Realidad: Acorde y consiente de la enfermedad
SITUACIÓN ACTUAL:
Aspecto Físico: Conservada y aseada a pesar de su patología se ve con buena salud
Aspecto Psíquico: Un poco alterados por las enfermedad que le diagnostico el psiquiatra donde le dieron
incapacidad laboral
Aspecto Social: Su tiempo libre trata de compartirlo con su familia ya que son lo más importante para ella, es
incondicional con las amistades sinceras
Aspecto Sexual: Normal seductora. Es activa sexualmente, Tiene buena relaciones con su pareja actual
Aspecto Familiar: Le encanta compartir en familia, trabajan juntos en algunas labores donde todos participan son
muy unidos, es un ambiente armonioso y hay buena comunicación en su núcleo familiar
Aspecto Escolar: Tiene una carrera universitaria, talleres y cursos de manualidades, repostería, entre otros
Aspecto Laboral: En este momento no ejerce su carrera ya que tiene incapacidad laboral, sin embargo hace
trabajos extras desde su casa, y junto a su familia manejan una agencia de festejo donde ellos mismo la trabajan.
Aspecto Legal: Divorciada donde tiene buena relación con su ex que es el padre de sus 3 hijos
Área de Vivienda:
Tipo de Vivienda donde habita: Apartamento  Casa X Otro  Especifique: ________________________
Servicios Básicos: Si X No 
Comparte Habitación: Si X No  Con quién: hijos y nietos
Personas que habitan en la vivienda: Adultos (2) Femenino (2) Masculino
Adolescentes (1) Femenino ( ) Masculino
Niños: (2) Femenino ( ) Masculino
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
Tóxicos: Café, cigarro y refresco

3. Sueño: insomnio
Alimentación: presencia de hiperorexia
Ejercicio: En este momento no practica ningún deporte, pero si organizaba bailoterapias en su momento, debido
a su incapacidad no lo hace con frecuencia
Área Recreacional: realiza manualidades como, piñatas, trabaja con foami, realiza lazos y cintillo, le agrada salir
con su familia y compartir de una buena comida
Metas a Corto Plazo: tiene un proyecto, está trabajando en eso.
BIOPATOGRAFÍA:
Descripción de los Integrantes de la familia:
Sus padres aún viven y se mantienen juntos este año que paso celebraron sus bodas de oro (son una ternura)
jajajaja se celan y hacen el amor todavía (risa), en cuanto a su familia es la menor de 4 hermanos, la mayor es
hija solo de su papa pero se crio desde pequeña con ellos, son 3 hembras y 1 varón siendo ella la maraquita (risa)
la menor actualmente vive con sus tres hijos, sus dos nietas que son hijas de su hija mayor, y vive con su pareja
actual ella acota que cree que si familia es lo más importante en su vida
Hechos y Experiencias Importantes durante la Infancia y Adolescencia:
Trabaja desde los 13 años, ha realizado talleres, cursos, estudios universitario en la mayor parte de su vida,
siempre estaba haciendo algo para aprender nuevos conocimientos, no pudo asistir al velorio de un hermano y
de su abuelo creo que es lo que siempre recuerdo y me perturba (Robert no me dejo, su esposo) por lo demás fue
una infancia sana y normal dentro de lo que cabe.
Descripción de la Relaciones Interpersonales:
Pareja: Se la llevo muy bien con su pareja actual, y lleva una relación sana y de amistad con el papa de sus hijos,
ella asegura que todo es cuestión de madurez y cerrar círculos amablemente
Amistades: Si no hay lealtad, apoyo y desinterés en las amistades prefiere no tenerlas (risas) le gusta la soledad
cuando trabaja, a veces no soporta a las personas que hablan pistoladas (cosas improductivas), se aburre y se
aparta de ellas, no soporta la hipocresía y es incondicional para el que la necesita siempre y cuando demuestre
ser sincero, le gusta el trabajo en equipo porque conoce caracteres nuevos
Laboral: Si no está trabajando en un proyecto se siente mal, siempre está activa haciendo algo, ella afirma: “creo
que es un defecto de los capricornio, amamos el trabajo, me gusta el trabajo en equipo”
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Evidencias de trastorno depresivo especificado
NOMBRE Y APELLIDO DEL ENTREVISTADOR: Dorys Pescoso / Villareal Norelys
CI: 14.384.630/ 12.394.894

4. SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS LA PACIENTE SE ENCUENTRA DENTRO DE LAS TEORÍAS
DE LOS DIFERENTES TEÓRICOS:
Erick Erikson: 7. Generatividad & aislamiento , que comprende de 40 a 60 años, ya que se encuentra enfocada
en sus metas y su familia, en cuidar de sus nietas que son lo más importante para ella, ya tiene la madurez para
aislarse de las personas que no le agradan o no le hacen bien a su salud.
Piaget: 4. Etapa de las operaciones formales, es la última etapa del desarrollo cognitivo de Piaget, la paciente
se encuentra en esta etapa donde tiene la madurez y lógica para afrontar, analizar, llegar a las conclusiones y
decisiones necesarias y usan el pensamiento hipotético deductivo.
Lev Vygotsky: su teoría se basa en la relaciones del individuo con la sociedad, para él no hay etapas definidas
sino que este se basa en la proximidad del niño con los adulto y el entorno.
Sigmund Freud: 5 etapa genital, donde la paciente se siente relacionada con su zona erógena de manera más
simbólica y abstracta y tiene que ver con el apego de las personas en la cual ella se siente en sus facultades para
estar con su pareja.
Schaie: 5. etapa de reorganización, en esta etapa del adulto medio su capacidad intelectual se emplea para todo
tipo de trabajo, en este caso la paciente a consecuencia que tiene incapacidad laborar, igual desempeña trabajos
desde su casa y tiene su compañía.
Teoría del amor (Robert Sternberg): 7. Amor consumado, la paciente se encuentra en esta etapa ya que cumple
con los tres elementos del triángulo amoroso, ella se siente satisfecha y feliz con su pareja y lleva una buena
relación en todos los aspectos, es un amor maduro.
Levinson: adultez temprana, Comprende desde los 17 a los 45 años ,En este caso cumple con esta teoría, ya que
paciente por sus características cumple y se siente en sus capacidades para cumplir sus metas y sus sueños, se
estresa al no poder cumplir con las responsabilidades de la familia, en su vida afectiva y social se encuentra dentro
de estos parámetros