Diagnostic et traitement des infections bactériennes au cours des cirrhoses (péritonite spontanée, infections urinaires, pneumopathies, bactériémies, infections cutanées, méningites...)

1. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
D’après
1) Allaire M, Cadranel J-F, Ollivier-Hourmand I, et al.
Cirrhose et infections bactériennes hors infection du liquide d’ascite. Première
partie : mécanismes physiopathologiques et particularités cliniques.
Hépato Gastro 2017;24:241-248. doi:10.1684/hpg.2017.1422
2) Allaire M, Cadranel J-F, Ollivier-Hourmand I, et al.
Cirrhose et infections bactériennes hors infection du liquide d’ascite. Seconde
partie : prise en charge et prophylaxie.
Hépato Gastro 2017;xx:1-5. doi:10.1684/hpg.2017.145
3) Jalan R, Fernandez J, Wiest R et al.
Bacterial infections in cirrhosis : a position statement based on the EASL
Special Conference 2013. J Hepatol 2014;60:1310-24.
4) Runyon BA Management of adult patients with ascites due to cirrhosis :
update 2012. Hepatology 2013;57:1-27.
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2. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
FACTEUR DE GRAVITE
Source de :
• Hémorragie digestive
• Hyponatrémie hypovolémique
• Insuffisance rénale
• Encéphalopathie hépatique
• Acute on chronic liver failure
• Mortalité
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3. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
FREQUENT
Infection à l’admission
ou se développant pendant l’hospitalisation
25% à 35%
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4. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
.
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Types d’infections
Fréquence décroissante
Infection du liquide d’ascite 1
Urinaires
Prévalence x 2
E Coli +++
Pulmonaires
Bacilles gram -, pneumocoque 2
(scanner thoracique utile si doute diagnostique)
Bactériémies
Prévalence x 10
Fréquemment liées aux soins
Localisation primitive souvent non retrouvée
Cutanées
Fréquente
Risque de fasciite nécrosante grave
Autres
Endocardites
Gram + fréquent (Staphylococcus aureus ++)
Méningites
A évoquer devant toute confusion fébrile
La raideur de la nuque peut manuer
L’antibiothérapie doit couvrir
E. coli et Listeria monocytogenes
Ostéo-articulaires
1) Le diagnostic et le traitement d’une ascite infectée ont fait l’objet de topos particuliers https://
www.slideshare.net/DocteurClaudeEugenDo/ascite-au-cours-de-la-cirrhose-traitements
2) L’HAS (Haute Autorité de Santé) préconise une vaccination anti-pneumococcique chez le cirrhotique

5. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
PATHOGENIE / FACTEURS FAVORISANTS
.
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Translocation bactérienne 1
Dysfonction immunitaire
-Immunité innée
(Système réticulo-endothélial hépatique)
(Déficit en complément)
(Facteurs génétiques, NOD2, TLR2)
- Immunité adaptative
(CD4, CD8, LT REG
Tempête cytokinique
Réponse inflammatoire inappropriée
Défaut de perfusion d’organe
Acute on chronic liver failure
Ethylisme chronique
Insuffisance hépatocellulaire
Diabète de type 2
IPP 2
Réplication virale C
Hémorragie digestive 3
Ascite 4 (protides < 15 g/l)
Gestes invasifs
1) Hypertension portale, dysbiose, pullulation bactérienne
2) Inhibiteurs de la pompe à protons (favoriserait la colonisation bactérienne et la translocation bactérienne)
3) Par rupture de varices oesophagiennes ou d’origine ulcéreuse
4) Fait l’objet d’un topo particulier https://www.slideshare.net/DocteurClaudeEugenDo/ascite-au-cours-de-la-
cirrhose-traitements

6. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
Microbiologie
• Profil classique = infection communautaire, Gram -
• Augmentation des infections nosocomiales et Gram +
• Germes souvent identifiés (ordre décroissant) :
- Bacilles Gram - (environ 50%) (origine intestinale)
- Cocci Gram + (environ 40%) (patients hospitalisés…)
- Infection fungiques (environ 10%)
• Augmentation des bactéries multirésistantes aux antibiotiques 1)
- Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM)
- Entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE)
• Clostridium difficile
- Favorisé par l’antibioprophylaxie 2) de l’infection du liquide d’ascite
et la prise de tout antibiotique et aussi d’un IPP 3)
1) En particulier dans les environnements de soins
2) Antibioprophylaxie qui reste valable, car elle diminue la récidive (20% versus 60% à
un an) et améliore la survie
3) IPP = Inhibiteur de la pompe à protons (vérifier le bien fondé de sa prescription)
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7. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
Diagnostic rapide
- CRP
moins élevée chez le cirrhotique,
mais valeur diagnostique et pronostique
- Syndrome inflammatoire (SIRS)
signe de gravité
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8. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
HEMORRAGIES DIGESTIVES
Source d’infection fréquente et grave
En particulier l’infection du liquide d’ascite
(cf diapos ci-dessous)
L’infection augmente
la mortalité et la récidive hémorragique
Si cirrhose grave : ceftriaxone IV plutôt qu’ ofloxacine per os
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9. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE
Ponction d’ascite
D’autant que :
- Fièvre ou hypothermie, frissons, choc
- Douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, iléus
- Encéphalopathie hépatique
- Leucocytose
- Insuffisance rénale ou acidose métabolique
- Aggravation de la fonction hépatique
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10. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE
Antibiothérapie empirique
1)
+ albumine IV
2)
devant
> 250 neutrophiles / mm
3
Continuer même si culture négative
(40% des cas)
Liquide d’ascite après 2 jours d’antibiothérapie
Baisse de 25% des polynucléaires, sinon modifier l’antibiothérapie
Si possible en fonction des résultats des cultures
Sont fréquents :
Infection communautaires : Gram (-), Escherichia coli ++
Infections nosocomiales : Cocci Gram (-), streptocoques, entérocoques (++)
1) Après mise en culture (liquide d’ascite, sang, urines)
2) 1,5 g/kg à J1 et 1g/kg à J3. Diminue l’incidence du syndrome hépato-rénal et la mortalité
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11. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE
Quels antibiotiques ?
Eviter les aminoglycosides (néphrotoxiques)
Cefotaxime 1) (C3G) : 4 g/j x 5 jours
Amoxicilline/acide clavulanique 1) : IV puis per os
Ciprofloxacine IV puis per os x 7 jours
Ofloxacine per os (infection non compliquée)
1) Cefotaxime et amoxicilline/acide clavulanique restent efficaces en cas
d’une infection survenue malgré une prophylaxie par noroxine
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12. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE
Prophylaxie
• Hémorragie digestive
- Maladie hépatique sévère : Ceftriaxone
- Maladie hépatique moins avancée : Norfloxacine
• Taux de protides < 15 g/L dans l’ascite Norfloxacine
• Antécédent d’infection du liquide d’ascite 1) Norfloxacine
1) Norfloxacine 400 mg/j per os, jusqu’à la transplantation hépatique ou une
amélioration de la fonction hépatique, ou une disparition de l’ascite.
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13. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
Antibiothérapie empirique
adapter sur
- type et sévérité de l’infection
- origine communautaire ou nosocomiale
=> communautaire :
cephalosporines de 3ème génération
=> nosocomiale et liée aux soins :
données épidémiologique locales
sur la résistance aux antibiotiques
NB: aminosides et glycopeptides : toxicité hépatique et rénale possible
Voir tableaux suivants
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14. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
.
Claude EUGENE 14
Antibiothérapies prophylactiques
Hémorragie digestive
Fonction hépatique préservée
Norloxacine 400 mg x 2/j x 7 jours
Cirrhose grave 1)
Ceftriaxone IV 1 g/j x 7 jours
Prophylaxie primaire
de l’infection du liquide d’ascite
(protéines < 15 g/L)
Norfloxacine 400 mg/ j per os
Cirrhose avancée 2) et/ou d’insuffisance rénale 3)
Ciprofloxacine 500 mg/j
Prophylaxie secondaire 4)
de l’infection du liquide d’ascite
Norfloxacine 400 mg /j
1) Au moins 2 des éléments suivants : ascite, ictère, encéphalopathie hépatique, malnutrition
2) Child-Pugh > 9 avec bilirubine > 30 mg/L
3) Créatininémie > 12 mg/L, urée > 25 mg/L, et/ou hyponatrémie < 130 mEq/L
4) Jusqu’à une amélioration de la fonction hépatique ou la disparition de l’ascite

15. .
.
Claude EUGENE 15
Traitement empirique de l’infection
Type Communautaire Nosocomiale 1)
Infection du liquide d’ascite
Bactériémie
Cefotaxime ou
Ceftriaxone ou
Amoxicilline/acide clavulanique
Piperacilline/tazobactam ou
Méropénème +/- glycopeptide
Infection urinaire Non compliquée
Ciprofloxacine ou
Cotrimoxazole
Sepsis
Cefotaxime ou
Ceftriaxone ou
Amoxicilline/acide clavulanique
Non compliquée
Nitrofurantoïne ou
Fosfomycine
Sepsis
Piperacilline/tazobactam ou
Méropénème +/- glycopeptide
Pneumonie Amoxicilline/acide clavulanique ou
Ceftriaxone + macrolide ou
Levofloxacine ou
Moxifloxacine
Piperacilline/tazobactam ou
Méropénème/ceftazidime +
ciprofloxacine +/-
glycopeptide
Cellulite Amoxicilline/acide clavulanique ou
Ceftriaxone + oxacilline
Méropénème/ceftazidime +
oxacilline ou
Glycopeptides
1) Voir aussi référence 3

16. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
Albumine ?
• Infection du liquide d’ascite => oui
la perfusion d’albumine (à J1 et J3)
diminue la survenue d’une insuffisance rénale
augmente la survie
• Autres infections => non
pas d’étude en faveur d’une perfusion d’albumine
Claude EUGENE 16

17. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
Etudes récentes 1)
Suspicion d’infection liée aux soins
imipénème, cilastatine, vancomycine
(Merli et al.)
Sepsis sévère / choc septique
imipénème et vancomycine
(Fernandez et al.)
1) Publications citées dans référence 2
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