Hépatites à virus EBV (mononucléose infectieuse), cytomégalovirus, herpès, varicelle-zona, rougeole, parvovirus B19, exotiques (fièvre jaune, Ebola, Lassa...)

1. HÉPATITES À VIRUS
EBV, CMV, HERPÈS
et quelques autres…
Voir aussi mes topos sur les hépatites
B, C et E
1Claude EUGÈNE

2. HÉPATITES À VIRUS EBV, CMV, HERPÈS
et quelques autres…
Introduction
Hépatites « non alphabétiques » : rares, surtout dans leur forme sévère et chez les
sujets immuno-compétents.
Atteinte hépatique constante
- Epstein Barr 1)
- Fièvre jaune, Ebola, Marburg, fièvre de Lassa, fièvre de la vallée du Rift 2)
Atteinte hépatique possible, parfois grave
(surtout si survenue à la naissance ou si immunodépression)
- Cytomégalovirus (CMV), Herpès, Rubéole
Atteinte hépatique possible, cytolyse modérée
- Adénovirus, entérovirus, rougeole, oreillons
………………………………………………….………………………..….………..…………..
1) Sont surlignés en jaune les 3 virus « non alphabétiques » les plus souvent en cause dans les pays
développés.
2) Non envisagés ici
2Claude EUGÈNE

3. HÉPATITES À VIRUS EBV
(Epstein-Barr Virus) (1/3)
En cause dans :
Mononucléose infectieuse, cancers naso-pharyngés, lymphome de Burkitt,
atteintes néoplasiques chez des sujets immuno-déprimés,
syndrome lympho-prolifératif associé au chromosome X (syndrome de Duncan),
syndrome lympho-prolifératif post transplantation d’organe
Prévalence
Sérologie (+) = 90%-95% chez l’adulte
Transmission
Voie orale ++, jeunes adultes (virus dans la salive, les sécrétions génitales)
Incubation 4 à 7 semaines
Signes cliniques
Plus souvent asymptomatique chez l’enfant que l’adulte
(Hépatite présente dans 90% des cas, cf diapo suivante)
3Claude EUGÈNE

4. HÉPATITES À VIRUS EBV
(Epstein-Barr Virus) (2/3)
4Claude EUGÈNE
Atteinte hépatique
Quasi constante : 90% des cas
Fièvre, angine, adénopathies cervicales, splénomégalie (> 50%) 1),
+/- hépatomégalie,
+/- éruption maculeuse
Ictère (5-10%) => cholestase 2) ou anémie hémolytique auto-immune
Transaminases 3 à 4 N, pic 2ème semaine, N en quelques semaines
Augmentation fréquente des phosphatases alcalines
Hépatites : formes cliniques
Sévères : rares, possibles surtout si immuno-dépression 3)
Prolongées : possibles
Chroniques : exceptionnelles
…………………………………………………..…………….……..
1) Rares cas de rupture splénique.
2) Possibilité de formes cholestatiques.
2) Formes fulminantes (primo-infection ou réactivation) chez des sujets immuno-déprimés
(greffe, VIH, chimiothérapie); forte mortalité (# 90%). Chez ces malades l’EBV peut aussi
entraîner : proliférations lymphoïdes, pneumonies, atteintes du système nerveux et rejet de
greffes.

5. HÉPATITES À VIRUS EBV
(Epstein-Barr Virus) (3/3)
5Claude EUGÈNE
Diagnostic
NFS-plaquettes
- Syndrome mononucléosique, hyperlymphocytose relative ou absolue (70%)
- Lymphocytes hyper-basophiles (activés, atypiques)
- Thrombopénie modérée (50% des cas)
SEROLOGIE
- MNI test (anticorps hétérophiles) : sensible (90%) 1) , peu spécifique
- Sérologie spécifique (IgM et IgG anti-VCA ou anti « early antigen » anti-EA )
=> diagnostic de primo-infection
- Anticorps anti-EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) :
(+) lors de la convalescence 2)
Si RÉACTIVATION virale (sujet immuno-déprimé) : recherche du virus par PCR (sang, tissus)
Traitement
a) Symptomatique
b) Cas particuliers (formes sévères, immuno-dépression) : Aciclovir / Ganciclovir
………………………………………………………………………………………………………………………………….
1) Mais peut être (-) la 1ère semaine jusqu’à 25% des cas
2) IgM anti-VCA (+) et anti-EBNA (-) = infection aiguë
..

6. HÉPATITES À CMV
(Cytomégalovirus) (1/2)
Prévalence
Sérologie (+) = 50%-80% chez l’adulte
(90-100% dans les pays en voie de développement)
Transmission
Salive, sexe, sang, intra-utérine et post-natale, greffe 1)
Clinique
=> Primo-infection chez l’adolescent et l’adulte immuno-compétent :
a) asymptomatique (souvent) / syndrome mononucléosique modéré (lymphocytose)
b) hépatite aiguë,
- Transaminases < 5 N
- Fièvre prolongée en plateau, asthénie, céphalées, nausées
- Hépatomégalie, splénomégalie, (50-80%), rash : possibles, ictère : rare 2)
=> Sujet immuno-déprimé ou transplanté
Plus fréquente et plus sévère (primo-infection ou réactivation), polyviscérale :
hépatite, pneumonie, rétinite, encéphalite, atteinte digestive
=> Infection congénitale
Hépatite parfois sévère, ictère, splénomégalie
Microcéphalie, choriorétinite, déficit auditif, retard de croissance, thrombopénie et purpura
=> Réactivation
Souvent asymptomatique => transmission horizontale
…………………………….………………………………………………………………..….………………..
1) L’immunodépression favorise l’expression de la maladie.
2) Autres atteintes possibles : myocardite, phlébite, méningo-encéphalite, myélite transverse, papillite, colite.
6Claude EUGÈNE

7. HÉPATITES À CMV
(Cytomégalovirus) (2/2)
Diagnostic
- Lymphocytose absolue ou relative
- Séroconversion des IgM 1), puis des IgG anti-CMV
Sujet immunodéprimé, recours parfois nécessaire à : PCR sur sang total,
antigénémie pp65, isolement viral
Si biopsie du foie 2) : cellules ballonisées avec des inclusions intra- cytoplasmiques et intra-
nucléaires entourées d’un halo clair repoussant le nucléole (aspect en « oeil de hibou »)
Traitement
Traitement anti-viral non nécessaire chez un sujet immuno-compétent,
à envisager si :
- Forme sévère chez une personne immuno-compétente
- Sujet immuno-déprimé
Avec :
ganciclovir (1ère intention) ou valganciclovir ou foscarnet (résistance au ganciclovir) 3)
……………………………………………………………………………………………………
1) Attention les IgM peuvent persister plusieurs mois ou être induites par d’autres infections
(stimulation immunitaire non spécifique).
2) En particulier pour distinguer hépatite à CMV et rejet de greffe.
3) Chez le transplanté, envisager aussi une diminution de l’immuno-suppression.
7Claude EUGÈNE

8. HÉPATITES HERPÉTIQUES
1) Hépatite à herpes simplex virus (HSV) (1/2)
Prévalence
HSV1 # 70%, HSV2 # 10%, chez l’adulte
Transmission
Salive, sexe, sang
Signes cliniques
Primo-infection tôt dans la vie, habituellement asymptomatique
HSV 1 => oro-pharyngé
HSV 2 => sphère génitale
Lésions vésiculaires et ulcérées + adénopathies locales
Hépatite herpétique
A) facteurs favorisants (+++) :
- Grossesse (3ème trimestre) 1) 2)
- Immuno-dépression, chimiothérapie
- Contamination néo-natale
B) Aspects cliniques
Fièvre > 38° (75 à > 80%) , hépatomégalie, ictère rare (10%)
transaminases très élevées > 50 N (voire > 100 N)
Leucopénie (#50%), thrombopénie (45-90%)
Vésicules cutanéo-muqueuses souvent absentes (1/3 à 2/3 des cas)
Possible atteinte multi-viscérale : oesophage, poumon
Forme fulminante possible (immuno-dépression, grossesse)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
1) Hépatite fulminante, érosions orales ou génitales (souvent absentes,, 50%), encéphalite, choc septique,
coagulation intra-vasculaire disséminée doivent faire évoquer le diagnostic et démarrer un traitement
d’urgence (diapo suivante).
2) Risque d’hépatite néo-natale chez le nouveau-né, avec atteinte encéphalique, pulmonaire…
8Claude EUGÈNE

9. HÉPATITES HERPÉTIQUES
9Claude EUGÈNE
1) Hépatite à herpes simplex virus (HSV) (2/2)
Diagnostic
Séroconversion des IgM, puis des IgG
Peut être (-) à la phase précoce d’une primo-infection ou lors d’une réactivation,
PCR (+++)
« Gold standard »
Biopsie du foie
(généralement par voie transveineuse)
Traitement
Hépatite herpétique fulminante non traitée => mortalité : 80%
Aciclovir 1) : 5 à 10 mg/kg / IV / toutes les 8 heures x 10 j. minimum
=> survie : 60-80%
Famciclovir
Si résistance à l’Aciclovir
Transplantation hépatique
…………………………………………………………………………………..……………….…….………………
1) Traitement urgent à faire avant confirmation biologique (traitement admis devant toute hépatite aiguë
sans cause retrouvée)

10. HÉPATITES HERPÉTIQUES
10Claude EUGÈNE
2) Hépatite à human herpes virus 6 (HHV-6)
Prévalence
Séroprévalence : 95%
Clinique
Enfant : exanthème subit (roséole infantile)
Adulte, habituellement une réactivation, chez un patient immunodéprimé.
Chez le transplanté hépatique 1) 2): réactivation
- asymptomatique (souvent)
- ou hépatite fébrile, parfois sévère ou fulminante
Le diagnostic par quantification de l’ADN viral dans le sang n’est pas totalement fiable et
la biopsie du foie reste le « gold standard »
Traitement
Ganciclovir, cidofovir, foscarnet
……………………………………………………………..…………….……………..…………
1) L’enfant transplanté du foie séronégatif pour HHV-6 est exposé à l’infection après
transplantation.
2) Survenue diminuée si prophylaxie contre le CMV pré-transplantation (ganciclovir)

11. HÉPATITES HERPÉTIQUES
11Claude EUGÈNE
3) Hépatite à human herpes virus 8 (HHV-8)
Prévalence
Séroprévalence :
- Afrique subsaharienne > 50%
- Pourtour méditerranéen, Amérique du sud : 20%
- Ailleurs < 10%
Transmission
Salive (enfance), sexe
Clinique
Sarcome de Kaposi
Lympho-proliférations bénignes
Si immuno-dépression (Kaposi, transplantés, VIH)
=> Hépatites
=> Insuffisances médullaires

12. HÉPATITES HERPÉTIQUES
12Claude EUGÈNE
4) Hépatite à virus de la varicelle et du zona (VZV)
Prévalence
Herpèsvirus ubiquitaire : séroprévalence > 95% -
Clinique
Primo-infection => varicelle / Réactivation => zona
Enfant (varicelle) : cytolyse > 25% à 1/3 des cas
Adulte :
- pneumopathie
- hépatite (ALAT > 1O N) sévère, voire fulminante
Immunodéprimés, transplantés, traitement par anti-TNF :
=> Atteinte multiviscérale, hépatite fulminante
Traitement
Aciclovir 10 mg/kg toutes les 8 h en IV x 10 j minimum

13. FOIE ET VIRUS DE LA ROUGEOLE
13Claude EUGÈNE
Famille des paramyxovirus
Augmentation des cas en France (couverture vaccinale insuffisante)
Rappel clinique
Exanthème morbilliforme
Coryza
Atteinte hépatique
Habituellement bénigne et limitée (2 à 4 semaines)
Plus fréquente (transaminases) chez l’adulte (# 50-80%) que chez l’enfant
Chez l’adulte l’ictère reste rare (< 10%)
Pas de passage à la chronicité
Diagnostic
Sérologie (IgM et IgG) (en l’absence de vaccination < 2 mois)

14. FOIE ET PARVOVIRUS B19
14Claude EUGÈNE
Enfant
5ème maladie de l’enfant
Adulte
Anémie, aplasie transitoire, arthropathie
Et le foie ?
Cytolyse contemporaine de l’érythème : < 5%,
rarement fulminante.
Sujet immunodéprimé, foetus : risque hépatite sévère
Diagnostic
Sérologie (IgM, IgG)
PCR

15. FOIE / ADÉNOVIRUS / COXSACKIES A et B
15Claude EUGÈNE
A
ADENOVIRUS
Sujet sain
Atteintes pulmonaires, digestives, oculaires
Sujet immunodéprimé / chimiothérapie
Hépatites fulminantes, exceptionnelles
COXSACKIES A ET B
Hépatites
- le plus souvent bénignes
- exceptionnellement fulminantes

16. FOIE ET VIRUS EXOTIQUES
16Claude EUGÈNE
A
Retour d’un pays d’endémie
Arbovirose 1) 2) ?
Adresser du sérum au centre de référence 3)
Institut Pasteur, Paris
(Virus Ebola et Marburg, CNR des fièvres hémorragiques, Lyon)
……………………………………………………….…………
1) Arbovirose = « arthropod-borne virus » = transmis par des
arthropodes (moustiques, tiques…)
2) Fièvre jaune, dengue, fièvre de la vallée du Rift…)
3) Qui choisira, en fonction des pays et des symptômes, sérologie
ou PCR.

17. FOIE ET VIRUS EXOTIQUES (1/2) 1)
17Claude EUGÈNE
Virus Commentaires
Fièvre jaune Cf diapo plus bas
Autres arboviroses
(maladies fébriles hémorragiques)
Virus initialement africains
Dengue
Zone intertropicale
Antilles, Guyane, Réunion, Mayotte
Asie, Amérique latine
Incubation : 4 à 10 j.
Asymptomatique : 80%
Fièvre, douleurs, +/- rash
Formes hémorragiques rares (enfants)
Transaminases, leucopénie, thrombopénie
Formes fulminantes rares
Fièvre de la vallée du Rift
Zoonose transmise par moustiques
Egypte, Soudan, Afrique sub-saharienne
Incubation : 3 à 7 j.
Formes infra-cliniques à fulminantes
Ictère rare
Fièvre, syndrome grippal,myosites,
arthralgies,nausées, rahs, photophobie
encéphalite, hématémèse, cécité
Fièvre hémorragique Crimée-Congo
Afrique,Proche-Orient, Moyen-Orient, Asie
centrale, Europe du sud-est
Incubation : 1à 3, voire 9j.
Fièvre, mylagies, hémorragies +/- hépatite grave
Ribavirine : efficacité controversée
Isolement
1) Principale référence : Guillaume et al. Hépato-Gastro 2018

18. FOIE ET VIRUS EXOTIQUES (2/2) 1)
18Claude EUGÈNE
Virus Commentaires
Fièvres hémorragiques à virus Ebola
et Marburg
Afrique centrale, de l’ouest, australe
Incubation : 2 à 21 j.
Syndrome hémorragique
Transaminases > 5 N : 70%
Hépatite sévère fréquente dans formes mortelles (90%
vs # 40% chez survivants)
Décès : 25% à 90%
Fièvre de Lassa Incubation : 1 à 24 j.
Fièvre, mal de gorge, céphalées, nausées, vomissements,
douleurs / +/- hémorragies
Hépatite = gravité / Décès : 16 à 45%
Traitement : ribavirine (urgent pour être efficace)
Isolement
Fièvre du Nil occidental (West Nile)
Proche-Orient, Moyen-Orient, Afrique,
Australie, Amérique du nord, Europe
(quelques cas sud de la France)
Incubation : 2 à 15j (parfois 21 j)
Fièvre algique bénigne
Mais aussi :
méningo-encéphalites,
hépatites fulminantes (enfants américains…)
Diagnostic : IgM spécifiques
Chikungunya
Afique, Asie, Réunion
Incubation : 3 à 7 j (extrêmes : 1 à 12 j)
Fièvre très algique
Augmentation modérée des ASAT 2) : 40°%
Hépatites graves / fulminantes possibles, rares
1) Principale référence : Guillaume et al. Hépato-Gastro
2) Transaminases (appelée auparavant SGOT)

19. FIEVRE JAUNE
19Claude EUGÈNE
A
À évoquer 1)
Chez
Voyageur non vacciné 2)
Retour d’un pays d’endémie 3)
Incubation
3 à 6 jours
Devant
Début brutal, fièvre, céphalées, vertiges, mylagies, nausées,
vomissements (durée 3 à 4 j)
+/- 2ème phase grave après une rémission initiale :
Fièvre élevée, atteinte poly-viscérale (foie, rein…), ictère, hémorragies
=> décès : 50% en 7 à 10 j.
…………………………………..……………………………………………….
1) En se rappelant que sont plus fréquents : hépatites graves A et E, leptospiroses, typhoïde,
rickettsioses, méningites, paludisme grave.
2) La vaccination est efficace 10 ans.
3) Afrique intertropicale ou bassin amazonien, virus transmis par des moustiques (Aedes,
Haemagogus).

20. RÉFÉRENCES
20Claude EUGÈNE
Guillaume M, Bensenane-Oussalah M, Péron JM et al. Les hépatites
non-A, non-B, non-C, non-D. Hépato-Gastro 2018;25:52-69.
Phan TL, Lautenschlager I, Razonable RR et al. HHV-6 in liver
transplantation: a literature review Liver Int 2018;210-223.
Mueller D, Clauss H. Herpes virus infections Clin Liver Dis
2015;6:63-66.
Dinh A, Fleuret V, Hanslik T Liver involvement in adults with measles
Int J Infect Dis 2013;17:1243-1244.