Cirrhose: complications et pronostic en 2018

CIRRHOSE
COMPLICATIONS ET PRONOSTIC
.
Claude EUGÈNE 1

CIRRHOSE : COMPLICATIONS ET PRONOSTIC
Introduction (1/4)
Incidence en augmentation
Trois causes principales : 
- Alcool 
- Virus B et C 
- NASH (Non alcoholic steatohepatitis)
Complications justifiant un dépistage :
- VO (varices oesophagiennes) 1)
- CHC (carcinome hépatocellulaire) 2)
……………………………………………………………….……………..
1) Endoscopie systématique en cas de cirrhose, sauf si plaquettes > 150 000 et
élastométrie (Fibroscan*) < 20 kPa (le risque de VO susceptibles de saigner est alors
très faible). Surveiller élastométie et plaquettes.
2) Echographie semestrielle
Claude EUGÈNE 2

Introduction (2/4) 
Pronostic influencé par :
a) le stade clinique de la cirrhose, 
principalement déterminé par l’augmentation progressive de l’hypertension portale 1) (HTP)
source de varices oesophagiennes (VO), d’un syndrome hypercinétique, de translocation
bactérienne, d’activation de l’inflammation systémique.
b) la survenue de complications, isolées ou associées, en concurrence les unes avec les
autres.
Risque de décès, par rapport population saine 
- cirrhose compensée x environ ……… 5 (4,7)
- cirrhose décompensée x environ ……10 (9,7)
Survie moyenne 
- cirrhose compensée : …………….… 10-12 ans
- cirrhose décompensée, parfois : ……2 ans
……………….……………………………………………………………………………………….…..
1) L’HTP est secondaire à : a) un obstacle mécanique (les modifications de l’architecture hépatique, en rapport avec la
fibrose et les nodules de régénération) b) une vasoconstriction hépatique (en rapport avec une dysfonction
endothéliale et une contraction des cellules étoilées du foie). L’HTP entraîne une vasodilatation splanchnique, qui
aggrave l’HTP et aboutit à un syndrome hypercinétique (avec risque de chute de la pression artérielle et insuffisance
rénale).
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Introduction (3/4)
La cirrhose est dite décompensée, en cas de survenue de :
 
- Saignement par rupture de VO 1) 2)
- Ascite
- Ictère
- Encéphalopathie hépatique
La décompensation tardive ou avancée 
est marquée par une aggravation de la dysfonction hépatique et la survenue de
défaillance d’autres organes (en particulier le rein)
L’ « Acute-on-chronic liver failure » (ACLF)  
(insuffisance hépatique aiguë sur maladie hépatique sévère)  
survient à un stade compensé ou plus souvent décompensé.
……………………………………………………………………………………………………………………………….………….…….
1) Varices oesophagiennes (ou gastriques)
2) La survenue d’une rupture de VO et d’une décompensation n’apparaît généralement qu’à partir d’un
stade d’hypertension portale (HTP) qualifié d’HTP cliniquement significative (HTPcs), définie par un gradient
de pression > 10 mm Hg. Les mécanismes de la décompensation sont : augmentation de pression portale,
circulation hypercinétique, translocation bactérienne.
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Introduction (4/4)
• La cirrhose peut rester longtemps à un stade compensé 1), ou même
régresser, par exemple après éradication de la cause (virus B, C, alcool,
NASH)
• Si la cause persiste (alcool 4)…), fibrose et HTP 2) augmentent.  
L’HTP atteint le seuil d’HTP cliniquement significative (HTPcs) (> 10 mm
Hg), avec pour corollaire apparition de varices oesophagiennes (> 1/3 des
cas, 3 ans après le diagnostic) et risque accru de décompensation 3) 4).
• Si ascite => décès : 15% à 1 an, 44% à 5 ans
…………………………………………………………………………………………………………………..……………….
1) Au stade compensé, la survie à 1 an est d’environ 95%, au stade décompensé elle est 
d’environ 61%. Au stade compensé survie médiane > 12 ans, au stade décompensé 
survie médiane 1,8 ans.
2) Hypertension portale.
3) Apparition de varices oesophagiennes (VO) : 7-8% / an; décompensation 5% /an. 
Une fois apparues le risque de rupture de VO est de 5 à 15% / an.  
Le risque de rupture est augmenté en cas de signes rouges à la surface des VO 
et d’un score de Child-Pugh élevé : B et C (cf diapo suivante)
4) Cirrhose alcoolique et survie. Alcool :  
a) arrêté=> 65% vivants à 3 ans, b) continué => 0%
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Claude EUGÈNE 6
Score de Child-Pugh
Points 1 2 3
Encéphalopathie non Confusion Coma
Ascite non Minime Abondante
Bilirubine
(mcmol/L)
< 35 35-50 > 50
Albuminémie
(g/L)
> 35 28-35 < 28
TP
(%)
> 50 40-50 < 40
Score 5-6 => classe A / score 7-9 => classe B / score 10-15 => classe C

COMPLICATIONS ET PRONOSTIC : TABLEAU 1, 1ère partie
(D’après réf. 1)
Claude EUGÈNE 7
Complications Commentaires Pronostic
Rupture de VO 1)
Risque : 5% à 15% / an 2)
Décès : 10-20%
Si non traité , récidive et décès 3):
60% à 1 an, 30% à 2 ans
Ascite Marqueur type de décompensation Décès à 5 ans : # 50%
Ascite réfractaire
Survenue : 20% dans les 5 ans, 
après l’apparition de l’ascite
Décès à 2 ans # 65% 4)
Encéphalopathie
Survie à 5 ans # 50%
Ictère
Insuffisance rénale Due à : a) perturbations
hémodynamiques, b) complications 5)
Syndrome hépato-rénal type 1 ou 2 
Mortalité à 1 an # 60%
1) Varices oesophagiennes
2) Risque augmenté si : grosses VO, signes rouges à leur surface, score de Child B ou surtout C.
3) Risque considérablement diminué par le traitement : bêtabloqueurs non sélectifs + ligature des VO et
chez certains patients très sélectionnés par la pose d’un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic
shunt)
4) Pronostic amélioré par un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) chez des patients
sélectionnés avec soin.
5) Hémorragie, infection (ou médicament néphrotoxique)

COMPLICATIONS ET PRONOSTIC : TABLEAU 1, 2ème partie 
(D’après réf. 1)
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Complications Commentaires Pronostic
Infection Fréquente si cirrhose avancée
Surtout si ascite
Décès : jusqu’à 38%
Mortalité dans l’année : 60%
ACLF 1) Incidence : 7/100 patients années
Sur cirrhose compensée (virus B…)
ou plus souvent décompensée (alcool…)
Infection : facteur déclenchant fréquent 2)
3 stades de gravité croissante :
ACLF-1, 2, 3
Mortalité élevée : 
10% à 87% à 28 jours 3)
CHC 4)
Incidence : 2% à 8% / an
Risque augmenté si : 
VO 5), obésité, décompensation
Survie :
non traité 9 mois, traité 2 ans
(stade 6) 0 : > 10 ans, D < 6 mois)
1) Acute-on-chronic liver failure : insuffisance hépatique aiguë sur maladie avancée du foie), association à d’autres
insuffisances d’organe (rein, coagulation, cerveau, poumons, circulation).
2) Facteur déclenchant l’ACLF dans 37% des cas; peut aussi compliquer l’ACLF dans 46% des cas (l’ACLF semble
déclenchée par un réponse inflammatoire systémique). Jusqu’à 40% des cas : pas de facteur déclenchant retrouvé.
3) Fonction du nombre d’insuffisances d’organe entre les jours 3 à 7. Le CLIF-C ACLF score (clifresearch.com/
toolscalculators.aspx) est plus performant que les scores MELD, MELD sodium et Child-Pugh. La mortalité à 6 mois est
de 38% à 96%.
4) Carcinome hépatocellulaire
5) Varices oesophagiennes (risque augmenté si HTPcs, > 10 mm Hg)
6) Stades BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), Cf diapo suivante.

BCLC Classification 1)
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STADE 0
PST 2 0
C-P 3 A
STADE A-C
PST 0-2
C-P A-B
STADE D
PST > 2
C-P C
Very early stage (0)
Unique < 2 cm
K in situ
Early stage (A)
1 ou 3 nodule(s) < 3 cm
PS 0
Intermédiaire (B)
Multinodulaire
PS 0
Avancé (C)
Invasion porte
N1 M1 PS 1-2
Stade terminal
(D)
Pression porte
et Bilirubine : N
Pression porte, bilirubine élevées
Comorbidité
Non Oui
Résection Transplantation Ablation 4 Chimioembolisation
par voie artérielle
Sorafenib Soins palliatifs
Traitement à visée curative
30-40% des cas
Survie > 60 mois, à 5 ans : 40-70%
.
20% des cas
Survie 20 mois (14-45)
40% des cas
Survie 11 mois
(6-14)
.
10% des cas
Survie < 3 mois
1) Barcelona Clinic Liver Cancer classification
1) PST : Performance status 
2) C-P : score de Child-Pugh (cf tableau plus haut)  
3) Radiofréquence ou Injection percutanée (alcool, acide acétique)

EVOLUTION VERS DIFFERENTS STADES 1) 2)
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Augmentation de la fibrose 3) et de l’hypertension portale (HTP) (mm Hg)
HTP légère (> 5 /< 10) = HTPL => Cliniquement significative (> 10) = HTPcs => HTP Elevée (> 12)
(Augmentation aussi de la translocation bactérienne et de l’inflammation)
VO = 0 VO = + Rupture VO Décompensation
sans rupture VO
Décompensation 
avec
> 2 complications
Ascite réfractaire
SHR 4)
Encéphalopathie
Ictère 5) ACLF 6) 
Défaillance
autres organes
HTPL et HTPcs …./ ………………………HTPcs ………………..….…………/ …………….HTP élevée…………..…
Hémodynamique 
……….a)…………..…/……b)……………/……………c)…………………/…….d)……..……/……..e)……………
1) En l’absence d’une éradication de la cause (virus C, virus B,…)
2) D’après référence 1
3) Elastométie > 15 kPa: en faveur d’une maladie avancée du foie (cirrhose compensée), > 20-25 kPa => HTPcs
4) Syndrome hépato-rénal
5) Au stade de ces complications la mortalité est de 60% à 80% à un an.
6) Acute-on-chronic liver disease (insuffisance hépatique aiguë sur maladie hépatique sévére) est également possible
(quoique moins fréquente) aux stades précédents. Mortalité à 6 mois : 38% à 96%. (voir diapo suivante) 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
a) Vasodilatation artériolaire splanchnique (VD) : nulle ou minime, débit cardiaque (DC) normal 
b) VD modéré, augmentation du DC, c) VD encore augmentée, c) VD sévère, baisse du DC, e) perfusion d’organes
insuffisante

ACLF: qu’est-ce que c’est ?
L’état d’inflammation systémique chronique entraîne un défaut de
perfusion des organes et la survenue de l’ACLF :  
« Acute-on-chronic liver failure ».
C’est l’association : 
- d’une décompensation aiguë 
(ascite, hémorragie digestive, infection, encéphalopathie hépatique)  
et  
- d’une défaillance d’organes
Pronostic mauvais à court terme :
- Décès > 15% à 28 jours
Principaux facteurs précipitants :
- Infection 
- Alcool 
- Hémorragie digestive
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CIRRHOSE : QUELLE SURVEILLANCE ?
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Comment ? Pourquoi ? Rythme
Clinique
Examen physique
Pression artérielle, pouls 
SaO2 1)
Poids
Gravité ?
Ascite ?
Encéphalopathie ?
Respiration ?
6 mois
Biologie
NFS-plaquettes 
Urée, créatinine, ionogramme 
Bilan hépatique 2)
Albuminémie
Glycémie 
PaO2 décubitus / assis 1) 5)
Scores pronostiques :
Child-Pugh 
MELD
Syndrome hépato-rénal
Syndrome hépato-pulmonaire 1)
6 mois
Endoscopie
Recherche de VO sauf si élastométrie < 20 kPa et plaquettes > 150 000 
Sinon gastroscopie tous les 2 à 3 ans (selon cofacteurs 3) ou non) . 
Si petites VO : contrôle annuel.
Si VO de grade 2 ou 3 :bêtabloquant non sélectif (BBns) ou ligature 
Si les VO ont saigné : associer BBns et ligature
Echographie
(+ Doppler)
Tous les 4 mois, si surveillance 
d’un nodule < 1 cm
Dépistage du CHC 4) 5) 6 mois
1) Si nécessaire.
2) Transaminases (ASAT, ALAT), phosphatases alcalines, GGT, bilirubine, TP, albuminémie…
3) Alcool, syndrome métabolique…
4) Carcinome hépatocellulaire. Dosage de l’alpha-foetoprotéine controversé en dépistage.

Hémorragie par rupture de VO 1) (1/2)
(Voir aussi mon topo Hémorragie par hypertension portale)
Contrôler le saignement, éviter la récidive précoce (5 jours) et le décès.
La mortalité a diminué grâce au traitement précoce: 
- drogues vaso-actives : terlipressine, analogues de la somatostatine  
- ligature (plutôt que sclérothérapie)  
- antibiothérapie
Quels sont les progrès récents ?
- Transfusion de culots globulaires vise une hémoglobine pas trop haute : 7-9 g/dl 2)
- Pose précoce (pré-emptive), après le traitement classique, si possible dans les 24h, d’un TIPS 3), 
chez les patients à risque d’échec du traitement standard 
(Score de Child C, en excluant ceux ayant un score de 14 et 15)
………………………………………………………………………………………….…………..
1) Varices oesophagiennes 
2) Sinon : augmentation du gradient de pression portale et de la mortalité. 
3) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
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Hémorragie par rupture de VO 1) (2/2)
(Voir aussi mon topo Hémorragie par hypertension portale)
Hémorragie + autre complication (ascite et/ou encéphalopathie) = pronostic aggravé
Augmentation de la mortalité à 5 ans :
- Rupture de VO isolée : …………………..20%
- Rupture + autre complication : jusqu’à …88%
Comment prévenir la récidive hémorragique et les autres complications ?
- Risque de récidive : 60% dans l’année suivante (avec une mortalité jusqu’à 33%) 
- Traitement prophylactique de la récidive (prophylaxie secondaire) 2) : 
. Association bêtabloqueurs 2) non sélectifs (BBns) : propranolol ou nadolol + ligature des VO 
ou (cas particuliers) 
. TIPS 3) : 
a) pas besoin de BBns ou de ligature des VO,  
b) vérifier sa perméabilité par un examen Doppler tous les 6 mois, 
c) envisager une transplantation hépatique.
……………………………………………………………………………………………………………………………….….…………..
1) Varices oesophagiennes 
2) La prophylaxie primaire (prévention de la 1ère hémorragie) repose sur les bêtabloqueurs non sélectifs (BBns) ou la
ligature des VO; la prophylaxie secondaire sur leur association. Les bêta-bloqueurs doivent être arrêtés a) si
pression systolique < 90 mm Hg, b) si natrémie < 120 mmol/l, c) si insuffisance rénale aiguë (Consensus de
Baveno VI).
3) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Plus efficace que les BBns pour prévenir l’hémorragie, mais pas
d’augmentation de la survie et plus d’effets secondaires (encéphalopathie)
Claude EUGÈNE 14

Ascite (1/4) (voir aussi mon topo sur l’ascite)
Plus de 50% des patients cirrhotiques => ascite dans le 10 ans
RISQUES
- Infection du liquide d’ascite 
- Anomalies circulatoires systémiques et syndrome hépato-rénal
 
PRONOSTIC
- 15% à 40% décès à 1 an; 50% de décès dans les 2 à 5 ans 
- Facteurs de mauvais pronostic : 
. Pression artérielle basse 
. Hyponatrémie, natriurèse basse, créatininémie augmentée
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A) ASCITE NON COMPLIQUÉE
- Régime sans sel 
# 2 g Na/j (4,6 à 6,9 /j de sel) 
- Diurétiques 
Anti-aldostérone 1) 
+ (si besoin) furosémide 2) 
 
Arrêt si : Na < 120 mmol/L, insuffisance rénale progressive,  
encéphalopathie hépatique, crampes invalidantes
……………………………………………………………………………………………………………………………..……
1) 100 mg/j; augmenter si besoin de 100 mg/j tous les 7 j; ne pas dépasser 400 mg/j. 
Arrêt si K > 6 mmol/L. 
2) 40 mg/j; augmenter si besoin par paliers de 40 mg/j; jusqu’à 160 mg/j. 
Arrêt si K < 3 mmol/L.
Claude EUGÈNE 16

B) INFECTION SPONTANEE DU LIQUIDE D’ASCITE (ISLA)
- Mortalité 20%
- Signes : absents ou non spécifiques 1) 
- Ponction d’ascite : 
. Mise en culture : ascite, sang, urines (souvent (-) 
.Traiter si ascite > 250 neutrophiles / mm3
- Traitement curateur 
. Associer perfusion d’albumine 2) et antibiotiques 3)
- Prophylaxie
a) Hémorragie digestive :  
a) maladie hépatique avancée => ceftiaxone 
b) sinon => quinolone orale (norfloxacine, 400 mg/J)
b) Protides dans l’ascite < 15 g/L / antécédent d’ISLA => norfloxacine
…………………………………………………………………….……………………………………………………………
1) Douleurs, diarrhée, vomissements, iléus, hyper- ou hypothermie, frissons, choc, encéphalopathie, hémorragie
digestive, aggravation de la fonction hépatique, leucocytose, insuffisance rénale.
2) 1,5 g/kg à J1 et 1 g/kg à J3
3) En attendant les résultats des cultures : antibiothérapie empirique : Cefotaxime (C3G) : 4 g/J x 5 J / ou
Amoxicilline-acide clavulanique / ou ciprofloxacine / ou ofloxacine per os (infection non compliquée)
Claude EUGÈNE 17

C) ASCITE RÉFRACTAIRE
Définition 
- non contrôlée car effets secondaires des diurétiques (hyponatrémie, insuffisance rénale) 
- récidive rapide malgré un régime désodé et des diurétiques à dose maximum 
Traitement 
Prudence avec les bêtabloqueurs non sélectifs, STOP diurétiques si natriurèse < 30 mmol/L
 
a) Ponctions évacuatrices de large volume répétées 1)  
+ remplissage vasculaire 2) : 
< 5 litres => colloïdes ou albumine / > 5 litres => albumine 3)
b) TIPS 4)
Efficace (y compris sur hydrothorax et syndrome hépato-rénal),  
Risque d’encéphalopathie hépatique
Contre-indications :  
insuffisance hépatique grave 5), insuffisance rénale progressive, maladie cardiaque ou pulmonaire grave
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………..
1) Il n’est pas certain que la poursuite des diurétiques permette d’espacer les ponctions. Ils peuvent être poursuivis (en l’absence
d’effets secondaires) si natriurèse > 30 mmol/L
2) Pour éviter une dysfonction circulatoire (« hypovolémie efficace ») post paracentèse, qui entraîne une activation des systèmes de
rétention de Na et d’H2O et une vasoconstriction, source d’insuffisance rénale.
3) 8 g par litre d’ascite évacuée.
4) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt 
5) Bilirubine > 50 mg/L, INR > 2, ou score de CHILD-PUGH (cf diapo plus haut) > 11, encéphalopathie hépatique de stade 2 (cf diapo
plus bas) ou chronique.
Claude EUGÈNE 18

Syndrome hépato-rénal (SHR) (1/4)
Définition
Insuffisance rénale (IR) fonctionnelle 1) , au cours d’une cirrhose avancée, 
avec en général une ascite (et une hyponatrémie), en l’absence de cause identifiée d’IR.
Critères du diagnostic 
(diagnostic d’exclusion, voir aussi le tableau plus bas)
 
- Cirrhose + ascite 
- Crétininémie > 133 mcmol/L (> 15 mg/L) / augmentation de 50% 
- Pas d’hypovolémie 2) , pas de médicament néphrotoxique 3), pas de pathologie rénale 4)
……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….
1) La vasodilatation splanchnique (secondaire à l’HTP) s’accompagne une baisse de la pression
artérielle moyenne systémique et d’une activation de différents mécanismes dont une vasoconstriction,
dont une vasoconstriction artérielle rénale.
2) Pas d’amélioration après 2 jours d’arrêt des diurétiques et expansion volémique (albumine 1g/kg/j,
jusqu’à 100 g/j). NB Les malades ayant une nécrose tubulaire aiguë (NTA) ne répondent pas non
plus à l’épreuve de remplissage. Dans la NTA la concentration urinaire de Na est élevée (> 40 mmol/L)
et l’osmolarité est < 350 mOsm/kg (2 différences avec l’insuffisance rénale fonctionnelle).
3) Les médicaments contre-indiqués en cas de cirrhose sont indiqués dans le tableau plus bas.
4) Protéinurie < 0,5 g/j, < 50 globules rouges/champ, échographie rénale normale
Claude EUGÈNE 19

CIRRHOSE : MÉDICAMENTS « CONTRE-INDIQUÉS »
Claude EUGÈNE 20
AINS 1  
Indométacine, ibuprofène, aspirine, sulindac
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 
Antagonistes de l’angiotensine 
Bloqueurs alpha1-adrénergiques 2
Dipyridamole 3
Aminoglycosides 4
1) Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens 
(rétention sodée, hyponatrémie, insuffisance rénale)
2) Risque d’hypotension artérielle et d’insuffisance rénale 
(si employés lors d’une cirrhose, surveiller de près ces 2 éléments)
3) Troubles rénaux
4) Néphrotoxiques

Deux types de SHR
a) SHR de type 1 
- Insuffisance rénale (IR) rapidement progressive 
Doublement de la créatininémie 1) en < 2 semaines / > 25, mg/L ou 220 mcmol/L 2) 
- Survenant : 
. soit à la suite d’un événement aggravant (infection, hépatite alcoolique grave…) 
. soit sur une cirrhose en phase terminale
b) SHR de type 2 
- IR fonctionnelle, modéré à sévère, au cours d’une ascite réfractaire 
Augmentation de la créatininémie > 50%, > 15 mg/L ou > 133 mcmol/L 
Evolution possible vers un SHR de type 1
…………………………………………………….…………………………………………….…..……
1) En cas de cirrhose, la production de créatinine est diminuée par la sarcopénie. La créatinine
peut être diluée par l’hypervolémie. Des taux élevés de bilirubinémie peuvent interférer avec le
dosage de la créatinine. Les critères d’atteinte rénale aiguë sont une augmentation > 3 mg/L
(26 mcmol/L) et/ou de 50% en 48 heures.
2) Voir aussi la définition de l’ICA (International Club of Ascites) dans le tableau plus bas.
Claude EUGÈNE 21

Syndrome hépato-rénal (SHR) : critères de l’ICA 1)
Claude EUGÈNE 22
1) Cirrhose avec ascite
2) Atteinte rénale aiguë selon les critères de l’ICA 1) : 
(Augmentation de la créatininémie > 3 mg/L (26 mcmol/L) et/ou > 50% en 48 heures)
3) Pas d’amélioration après 2 jours d’arrêt des diurétiques et expansion 
volumique par de l’albumine (1g / kg de poids)
4) Absence de choc
5) Pas de médicament néphrotoxique 
(AINS 2), aminoglycosides, produit de contraste iodé…)
6) Pas de signes d’atteinte rénale structurelle 3) : protéinurie < 500 mg/j,  
microhématurie < 50 globules rouges par champ, échographie rénale normale
1) International Club of Ascites
2) Anti-inflammatoire non stéroïdien
3) Principales causes d’atteinte rénale au cours de la cirrhose (en dehors du
SHR) : néphropathie diabétique, néphropathie hypertensive, néphropathie à IgA au
cours de la cirrhose alcoolique, glomérulopathies liées aux infections virales B ou C.

Traitement
a) Pas de réponse à l’expansion volémique (albumine 1g/kg)
b) Critères du SHR présents (cf diapo plus haut)
Que faire ?
a) Continuer l’albumine (20 à 40 g/j)
b) Vasoconstricteur : Terlipressine 1)
- Bolus 0,5 mg à 1 mg toutes les 4 à 6 h
- Perfusion (mieux tolérée 2) ) 2 mg/j dans 250 ml glucosé à 5% 
=> apprécier la réponse 3) toutes les 48 h. Augmenter si besoin de 2 mg/j. 
- Maximum 12 mg/j 
- Durée maximum : 14 jours. Arrêt si inefficace
……………………….……………………………………………………………………………..……………………………………………………..
1) La noradrenaline a aussi une efficacité.
2) Risque d’ischémie cardiaque, des extrémités, intestinale; hyponatrémie; arythmies. 
3) Réponse = diminution créatininémie > 25%. Observée chez 40% à 50% des malades. Rechute : 30%.
 
Traitement définitif : transplantation hépatique
(à envisager systématiquement en l’absence de contre-indications).
Claude EUGÈNE 23

Prévention
1) Infection spontanée du liquide d’ascite (ISLA) 
a) Traiter par antibiotiques et expansion volémique avec de l’albumine 
(cf plus haut)
b) Prévention de l’ISLA par noroxine
(cf plus haut)
2) Ponctions d’ascite volumineuses 
Compenser avec une perfusion d’albumine (6 à 8 g/litre d’ascite évacuée)
(cf plus haut)
Claude EUGÈNE 24

Infection
En dehors de l’infection du liquide d’ascite,
traitée plus haut
Claude EUGÈNE 25

Infection (en dehors de l’ISLA 1)
 
(Voir aussi mon topo sur cirrhose et infection. Pour la physiopathologie : M Allaire et al. Hépato-Gastro 2017;24:241-248.) 
Facteurs de risque d’infection bactérienne 
- Alcool 
- Insufisance hépatocellulaire (en particulier l’ACLF 2) 
- Réplication virale C 
- IPP3) 
- Diabète de type 2
- Hémorragie digestive, incidence dans les 5 à 7 jours : 
a) cirrhose compensée : ……16% 
b) cirrhose décompensée :… 66%
=> antibiothérapie systématique (voir plus haut)  
Diminue le risque d’infection et la mortalité
……………………………………………………………………………………….………….………………..
1) ISLA = infection spontanée du liquide d’ascite (envisagée plus haut).
2) Acute-on-chronic liver failure. Prévalence très élevée de l’infection : # 66% / 1/3 de ces
malades au moment du diagnostic / 1 sur 2 lors du suivi (en 4 semaines). Les infections
majorent l’inflammation systémique et aggravent l’ACLF et son pronostic. Nécessité de
mesures prophylactiques et si besoin d’antibiothérapies empiriques puissantes.
3) Inhibiteurs de la pompe à protons.
Claude EUGÈNE 26

CIRRHOSE : QUELLES INFECTIONS ? 1)
(1ère partie)
Claude EUGÈNE 27
Type Commentaires Fréquence
Abdominales ISLA 2) envisagée plus haut 25-31%
Urinaires Cirrhose : infection urinaire x 2 20-25%
Pulmonaires
Risques : bacille gram (-),
pneumocoque => vaccination recommandée
15-21%
Bactériémies Risque x 10 Souvent liées aux soins 4-21%
Endocardites Gram (+) = 85-100%; staphylococcus aureus 26-80%
Méningites
Fréquent retard du diagnostic; à rechercher devant  
toute confusion fébrile.. A côté de Neisseiria  
meningitidis et Streptococcus pneumoniae : E Coli  
(17%) et Listeria monocytogenes (17%). Forte mortalité
1) D’après Allaire et al. Hépato-Gastro 20217;24:241-248.
2) Infection spontanée du liquide d’ascite

CIRRHOSE : QUELLES INFECTIONS ? 1)
(2ème partie)
Claude EUGÈNE 28
Type Commentaires
Nosocomiales
En augmentation. Germes fréquents : 
- Bacilles gram (-), cocci gram (+) 
- Infections fungiques 
- Germes multi-résistants : SARM 2) et BLSE 3) 
(Augmentation du risque de choc et de décès)
Clostridium difficile
Favorisées par : 
- Antibioprophyladie des ISLA 4) : 35% versus 13% 
(Reste recommandée car récidive ISLA à 1 an : 20% vs 60%)
- IPP 5) au long cours : 74% vs 31%
Fungiques Isolées ou mixtes (bactériennes et fungiques)
1) D’après Allaire et al. Hépato-Gastro 20217;24:241-248.
2) Stapylococcus aureus résistant à la méthicilline
3) Entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu
4) Infection spontanée du liquide d’ascite
5) Inhibiteurs de la pompe à protons

.
Pathogénie
a) Insuffisance hépatocellulaire 
b) Shunts porto-cave (dont le TIPS 2) 
(Rôle de l’hyper-ammoniémie et de l’inflammation)
Définitions
2 entités :
a) EH minime 3) : détectable par des tests psychométriques 
(altère la qualité de la conduite automobile…)
b) EH clinique 4) :  
- Inversion du cycle nycthéméral 
- Troubles de la vigilance (de la désorientation au coma) 
- Astérixis et hypertonie extra-pyramidale, etc
Pronostic
Décès à 1 an : 50% à > 60% ; à 5 ans : > 80% 
Classification et stades
Cf tableaux ci-après
…………………………………………………………………………….………………………….……………………………………………………………. 
1) Voir aussi mon topo sur l’encéphalopathie
2) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
3) 20-60% des malades
4) 30-45% des malades
Claude EUGÈNE 29
ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE (EH) 1)

ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE (EH) : CLASSIFICATION
Claude EUGÈNE 30
Type Description Catégorie Sous-catégorie
A
EH associée à une insuffisance hépatique aiguë,
sans cirrhose
B
EH associée à des shunts porto-systémiques,
sans cirrhose
C Cirrhose
Minime Tests psychométriques
Episodique
a) Précipitée 
Hémorragie, infection, hyponatrémie, constipation,
médicaments
b) Spontanée  
Pas de facteur déclenchant
c) Récurrente 
> 2 épisodes /an
Persistante
a) Modérée
b) Sévère
c) Traitement dépendante

ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE (EH) : STADES
Claude EUGÈNE 31
Minime
Latente
Tests psychométriques et neurophysiologiques 
(expertise requise)
Stade 1
Encore orienté dans le temps et l’espace
Troubles de l’attention, baillements, 
assoupissement
Euphorie ou anxiété  
Erreurs de calcul
Troubles du sommeil
Stade 2
Patente
Asterixis
Léthargie ou apathie 
Désorientation dans le temps 
Troubles du comportement 
Dyspraxie
 
 
Stade 3
Désorientation temps et espace
Confusion ou semi-stupeur
Stade 4
Coma
(Ne répond pas aux stimuli douloureux)

ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE (EH)
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Claude EUGÈNE 32
Cause Commentaires
Alcool
Intoxication
Syndrome de manque
Syndrome de Wernicke
(carence en vitamine B1, traitement thiamine IV)
Métabolique
Hyponatrémie
Hypoglycémie
Acido-cétose 
Acidose lactique 
Coma hyperosmolaire
Neurologique
Epilepsie
Saignement intra-crânien (hématome sous-dural…)
Méningite
Lésion cérébrale
Maladie psychiatrique

TRAITEMENT (1ère ligne)
Claude EUGÈNE 33
Molécules Recommandations
Disaccharides non absorbables
Lactulose (++)
Lactitol
(Effet acidifiant et laxatif) 
Lactulose  
- Dès le 1er épisode patent, en prophylaxie secondaire 
ensuite 1
- Posologie initiale : 25 ml x 2/jour, puis viser 2 à 3 
selles molles/jour
Antibiotiques
Rifaximine
Néomycine
Metronidazole
Rifaximine (Reffero*) 550 mg X 2/j:
2ème intention, si récidive malgré lactulose, en plus du
lactulose
Acides aminés branchés (voie orale) 2)
Controversés
L-ornithine L-aspartate (LOLA) (voie IV) 2)
Probiotiques 
Yaourts avec lactobacillus ou saccharomyces
Flumazenil Effet rapide et bref
1) Sauf si le facteur déclenchant est supprimé (par ex. hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes
(VO) et éradication des VO par ligature)
2) Recommandés par l’AASLD (American Association for the Study of Liver Disease) si échec traitement classique.

TRAITEMENT (2ème ligne)
Claude EUGÈNE 34
Méthode Commentaire
Embolisation de shunt porto-cave
Shunts volumineux
Technique délicate
Radiologue expérimenté
Transplantation hépatique A envisager devant toute cirrhose avancée

Malnutrition / Apports oraux
Prévalence de la malnutrition
20% à 60%
Apports recommandés
•Protéines 1g à 1,5 g/kg
Restriction en protéines => pas d’intérêt dans l’encéphalopahie
aiguë
•Ascite : Na < 2 g
•Restriction liquidienne 1) : si natrémie < 120 mmol/L
………………………………………………………………………………………………………….
1) L’apport liquidien doit théoriquement être < à la diurèse
Claude EUGÈNE 35

.
Rappel épidémiologique
Cirrhose
- Présente dans 75-95% des cas de CHC 
- Cirrhose présente : risque de CHC = 5% / an
CHC possible sans cirrhose 
- Hépatite B 
- NAFLD / NASH 2)
Dépistage
Echographie semestrielle
Dosage alpha-foetoprotéine (controversé)
…………………………………………………………………………….………………………….…………… 
1) Voir aussi mes topos sur ce sujet
2) Non alcoholic fatty liver disease / Non alcoholic steatohepatitis
Claude EUGÈNE 36
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE (CHC) 1)

CARCINOME HEPATOCELLULAIRE (CHC)
Bases de la discussion thérapeutique
1) La tumeur 
Classification TNM 
(Cf diapo plus bas)
2) Le malade 
Score de Child-Pugh 
(Cf diapo plus bas 
État général
3) L’ensemble 
Le score BCLC 1)
(Cf diapo plus bas)
………………………………………………………………………………………………
1) Barcelona Clinic Liver Cancer
37Claude EUGÈNE

Classification TNM 
(American Liver Tumor Study Group)
38
T1 Nodule unique < 2 cm
T2 Nodule unique 2-5 cm ou 2-3 nodules < 3 cm
T3 Nodule unique > 5 cm ou 2-3 nodules, dont au moins un > 3 cm
T4a > 4 nodules, quelle que soit la taille
T4b
T2, T3, T4a plus envahissement vasculaire : 
veine porte ou veine hépatique intra-hépatiques
N1 Atteinte ganglionnaire régionale (portal hepatis)
M1
Atteinte métastatique
ou veine porte ou veine hépatique extra-hépatiques

SCORE DE CHILD-PUGH
39
Points 1 2 3
Encéphalopathie non Confusion Coma
Ascite non Minime Abondante
Bilirubine
(mcmol/L)
< 35 35-50 > 50
Albuminémie
(g/L)
> 35 28-35 < 28
TP
(%)
> 50 40-50 < 40
Score 5-6 => classe A / score 7-9 => classe B / score 10-15 => classe C 
Claude EUGENE

CLASSIFICATION BCLC 1)
40
STADE 0
PST 2 0
C-P 3 A
STADE A-C
PST 0-2
C-P A-B
STADE D
PST > 2
C-P C
Very early stage (0)
Unique < 2 cm
K in situ
Early stage (A)
1 ou 3 nodule(s) < 3 cm
PS 0
Intermédiaire (B)
Multinodulaire
PS 0
Avancé (C)
Invasion porte
N1 M1 PS 1-2
Stade
terminal (D)
Pression porte
et Bilirubine : N
Pression porte, bilirubine
élevées
Comorbidité
Non Oui
Résection Transplantation Ablation 4 Chimioembolisation
par voie artérielle
Sorafenib Soins palliatifs
Traitement à visée curative
30-40% des cas
Survie > 60 mois, à 5 ans : 40-70%
.
20% des cas
40% des cas
.
10% des cas
Survie < 3 mois
1) Barcelona-Clinic Liver Cancer classification
1) PST : Performance status 
2) C-P : score de Child-Pugh (cf tableau précédent)  
3) Radiofréquence ou Injection percutanée (alcool, acide acétique)
Claude EUGENE

CARCINOME HEPATOCELLULAIRE (CHC)
Traitement 
Voir mon topo sur les recommandations de l’AASLD 1) 
publiées en 2018 2)
……………………………………………………….…………………………………..
1) American Association for the Study of Liver Diseases
2) Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS et al. AASLD Guidelines for the treatment of
hepatocellular carcinoma. Hepatology 2018;67:358-380.
41Claude EUGÈNE

RÉFÉRENCES (1/2)
1) D’Amico G et al. Clinical states of cirrhosis and competing risks. J Hepatol (2018),
https://doi.org/10.1016/j.jhep.2017.10.020
2) Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS et al. AASLD Guidelines for the treatment of
hepatocellular carcinoma. Hepatology 2018;67:358-380.
3) Ge PS, Runyon BA Treatment of patiens with cirrhosis. N engl J Med
2016;375:767-777..
4) Fernandez J, Acevedo J, Wiest R et al. Bacterial and fungal infections in acute-on-
chronic liver failure: prevalence, characteristics and impact on prognosis. Gut
November 7, 2017 doi.10.1136/gutjnl-2017-314240
5) Acevedo JG, cramp ME. Hepatorenal syndrome : update on diagnosis and
therapy. World J Hepatol 2016;9:293-299.
6) Garcia-Tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal
hypertension: variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis.
Dig Dis 2016;34:382-386.
7) Mouri S, Thabut D. Suivre un patient cirrhotique en 2016: Quelles complications
chercher ? Comment les dépister quels sont les grands principes de prise en
charge ? Hépato-Gastro 2016.23:710-720.
Claude EUGÈNE 42

RÉFÉRENCES (2/2)
8) Wijdicks EFM. Hepatic encephalopathy N Engl J Med 2016;375:1660-1670.
9) R de Franchis, on behalf of the Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal
hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop : stratifying risk and
individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015;63:743-752.
10) Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver
disease : 2014 Practice guideline by the American Association for the Study of the Liver
and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology 2014;60:715-735.
11) Jalan R, Fernandez J, Wiest R et al. Bacterial infections in cirrhosis: a position
statement based on the EASL Special Conference 2013. J Hepatol
2014;60:1310-1324.
12) EASL Clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous
bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397-417.
Claude EUGÈNE 43

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