FOIE: TUMEURS HEPATOCYTAIRES BENIGNES, HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE (HNF) ET ADENOMES HEPATOCYTAIRES. Signes cliniques ,classification moléculaire et immunohistochimie, imagerie (échographie, scanner, IRM), complications (rupture, hémorragie, cancérisation). Traitement (adénomes): arrêt contraception orale, chirurgie, embolisation, ablation.

1. TUMEURS HÉPATOCYTAIRES BÉNIGNES 1)
Hyperplasie nodulaire focale (HNF)
Adénomes hépatocellulaires (AHC)
1) Complète le topo précédent sur les tumeurs bénignes du foie,
consultable dans foiepratique.fr et slideshare
Claude EUGÈNE 1

2. TUMEURS BÉNIGNES DU FOIE
Par ordre de fréquence
Claude EUGÈNE 2
• Angiome 1)
• Hyperplasie nodulaire focale 2)
• Adénome 3)
....................................................................................
1) Sur foie sain, une lésion hyper-échogène est sans doute un angiome:
lésion homogène, hyper-échogène, limites nettes, renforcement
postérieur, pas de halo.
2) La plus fréquente des tumeurs bénignes du foie après l'angiome.
Prévalence: 0,4% à 3%.
3) 10 fois plus rare que l'HNF

3. Tumeurs hépatocytaires bénignes
Claude EUGÈNE 3
Hyperplasie nodulaire focale
Hyperplasie nodulaire focale
(HNF)
Adénome hépatocellulaire
Fréquent 1)
`Prévalence: 1/2000
Unique: 2/3 des cas
Sinon 2 à 4 nodules
Rôle des contraceptifs oraux: faible 2)
Résection à envisager : non
1) La plus fréquente des tumeurs bénignes du foie après l'angiome.
2) Contrairement à l'adénome l'usage des contraceptifs oraux (faiblement dosés) n'est pas
contre-indiqué.
Rare
Prévalence: 1/20000
Unique: souvent
Multiples: parfois
Rôle des contraceptifs oraux: fort
Résection à envisager : oui

4. TUMEURS HÉPATOCYTAIRES BÉNIGNES
Introduction (1/2)
Claude EUGÈNE 4
Néoplasies hépatocytaires
Adénome hépatocellulaire
(AHC)
Carcinome hépatocellulaire
(CHC)
Femme
Contraception orale
Homme
Cirrhose (virus, alcool...)
Stéatopathie métabolique (NASH)

5. TUMEURS HÉPATOCYTAIRES BÉNIGNES
Introduction (2/2)
Claude EUGÈNE 5
Importance de :
• L'imagerie (IRM +++)
• La biologie moléculaire, dont découlent
des marqueurs immuno-histochimiques
à visée diagnostique
....................................................................................
1) L'IRM (imagerie par résonnance magnétique) est capable
de caractériser les différents types d'adénomes
hépatocytaires dans environ 80% des cas .

6. Hyperplasie nodulaire focale
Claude EUGÈNE 6

7. Hyperplasie nodulaire focale
Introduction
Claude EUGÈNE 7
Fréquente
0,4 à 3%
Prédominance féminine
Jusqu'à 90%
Âge habituel (au moment du diagnostic)
Entre 35 et 50 ans
Présentation fréquente
Tumeur unique 1)
Taille < 5 cm 2)
Pas de rôle démontré de la pilule contraceptive, ni de la grossesse
...............................................................................................................
1) Multiples 20% à 30% des cas; association possible à des angiomes (20% des cas) ou des
adénomes (plus rarement). La multiplicité peut se voir au cours de maladies vasculaires (Budd-
Chiari, oblitération ou agénésie portale, télangiectasies héréditaires).
2) Il existe cependant des HNF plus volumineuses.

8. Hyperplasie nodulaire focale
Physiopathogénie
Claude EUGÈNE 8
Hyperplasie réactionnelle à un déséquilibre entre
- un apport portal diminué et
- un apport artériel augmenté 1)
Caractère habituellement polyclonal des hépatocytes
(Ce n'est pas une néoplasie)
...............................................................................................................
1) Des nodules ressemblant à ceux de l'hyperplasie nodulaire focale peuvent
s'observer en cas d'absence congénitale de la veine porte ou de thrombose de
celle-ci, de syndrome de Budd-Chiari, de maladie de Rendu-Osler.

9. Hyperplasie nodulaire focale
Anatomie pathologique
Claude EUGÈNE 9
"Cirrhose focale", constituée de 3 éléments 1)
- Architecture nodulaire
- Vaisseaux anormaux
- Prolifération cholangiolaire
Nodules circonscrits par des septas fibreux
Les septas irradient souvent (85%) d'une cicatrice fibreuse centrale
(cicatrice étoilée contenant de gros vaisseaux artériels dystrophiques)
L'ensemble ressemble à un foyer limité de cirrhose
Pas de capsule
Stéatose possible (60%) 2)
...............................................................................................................
1) Attention: dans environ 25% des cas l'hyperplasie nodulaire focale est associée à à un
ou plusieurs angiomes, ou à un ou plusieurs adénomes.
2) Il existe aussi une activation (sans mutation) de la caténine et une hyper-expression en
carte de géographie de la glutamine synthase, spécifique de l'HNF (utile dans les cas
difficiles).

10. Hyperplasie nodulaire focale
Clinique
Claude EUGÈNE 10
Asymptomatique 1)
Évolution bénigne 2)
Pas d'hépatomégalie
Pas d'anomalies des tests hépatiques
Pas d'indication opératoire
...............................................................................................................
1) L'existence de douleurs est généralement attribuable à une autre affection.
Cependant des douleurs pourraient se projeter en face d'une volumineuse lésion
sous-capsulaire. Pas de complications (hémorragie, cancer).
2) Pas de modification (généralement) de la taille ou du nombre des lésions.

11. Hyperplasie nodulaire focale
Imagerie 1) (1/2)
Claude EUGÈNE 11
Imagerie caractéristique : 80% des cas
5 critères 2)
1. Homogénéité
2. Échographie Iso- ou hypo-échogène
- Densité (scanner)
- Signal (IRM)
= Proches du foie normal avant injection de produit de contraste
3 Hypervascularisation intense au temps artériel
Homogène (en dehors de l'élément central) et fugace, centrifuge en rayon de roue.
4 Élément Central 3)
Peu visible en échographie (peut apparaître en échographie de contraste)
Bien visible au scanner et en IRM au temps tardif,
(IRM en pondération T2, hyper-intense).
Prise de contraste au temps tardif qui traduit l'élément fibreux (central). Peut manquer.
5. Pas de capsule (parfois pseudo-capsule par compression du pourtour).
..................................................................................................................................................................
1) D'après Vilgrain V, Ronot M. Imagerie des tumeurs bénignes hépatocellulaires. Hépato-Gastro 2015;22:739-745.
2) Si les 5 critères sont présents: spécificité = 100%, sensibilité entre 70% et 80%.
3) Manque souvent dans les petites tumeurs (< 2 cm) et 20% des tumeurs < 3 cm. Intérêt de montrer une artère
centrale à disposition radiaire. L'échographie de contraste (performante pour petites HNF < 3 cm) et l'IRM (au besoin
avec des agents hépato-spécifiques) sont complémentaires. IRM = examen très performant, spécificité proche de 100%.

12. Hyperplasie nodulaire focale
Imagerie (2/2)
Claude EUGÈNE 12
IRM
- Examen le plus performant
Sensibilité > échographie et scanner
. Sensibilité plus faible (70%-80%) pour les petites tumeurs
(cicatrice centrale souvent absente)
. Spécificité proche de 100%
- Si tous les critères ne sont pas présents
L'IRM et l'échographie de contraste sont complémentaires
. Échographie de contraste pour les petites lésions (< 3 cm)
. IRM pour les grosses lésions.
- IRM + agents de contraste hépato-biliaires
Habituellement iso- ou hyper-intense à la phase hépato-biliaire
Sensibilité et spécificité augmentées versus adénomes (> 90%)
- Atypies possibles
. HNF stéatosique (à différencier d'un adénome)
. Pseudo-capsule
. Wash-out

13. Hyperplasie nodulaire focale
Biopsie dirigée
Claude EUGÈNE 13
Aspect atypique en imagerie => Biopsie dirigée percutanée ? 1)
(Comparée au foie sain)
Détecte
- Toutes les caractéristiques de l'HNF 2) : environ 50% des cas
- Compatible : environ 10% des cas
- "Négative" : environ 40% des cas
Biopsie de moins en moins souvent nécessaire
Recours à:
- Échographie avec agents de contraste
- IRM avec agents hépato-spécifiques
...............................................................................................................
1) D'après Vilgrain V, Ronot M. Imagerie des tumeurs bénignes hépatocellulaires. Hépato-
Gastro 2015;22:739-745.
2) HNF = Hyperplasie Nodulaire Focale.

14. Hyperplasie nodulaire focale
Conduite à tenir
Claude EUGÈNE 14
Diagnostic certain, pas de symptômes 1)
Pas de traitement
Pas de surveillance
Pas d'arrêt des contraceptifs oraux 1)
Chirurgie exceptionnelle
Tumeur exophytique, pédiculée...
.....................................................................................................
1) Cas habituel.
2) Pas de surveillance nécessaire pendant une grossesse.

15. Hyperplasie nodulaire focale
Conclusion
Claude EUGÈNE 15
HNF 1) certaine
=
Abstention thérapeutique
.....................................................................................................
1) Hyperplasie Nodulaire Régénérative

16. Adénomes hépatocellulaires
Généralités
Claude EUGÈNE 16

17. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 17
Introduction
(1/4)
Beaucoup plus rare que l'HNF 1)
Plusieurs types pathologiques et moléculaires
(Détaillés plus bas)
Résumé anatomo-pathologique
- Prolifération monoclonale d'hépatocytes bien différenciés,
richement vascularisée (voie artérielle),
sans espace porte, ni canal biliaire interlobulaire.
- Unique ou multiples (> 10 = adénomatose), parfois innombrables.
...............................................................................................................
1) 10 fois plus rare que l'HNF (Hyperplasie Nodulaire Focale).
Incidence de l'adénome: environ 3/100000. Prévalence estimée: entre 0,001 et 0,004%.

18. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 18
Introduction
(2/4)
Facteurs favorisants
- Prise prolongée de contraceptifs oraux 1) ou d'androgènes 2)
(Forte prédominance de femmes jeunes, 35-40 ans)
- Syndrome métabolique
- Diabète de la maturité de type 3 (MODY3)
- Glycogènoses de type I, III, ou IV
.......................................................................................
1) La prise prolongée de contraceptifs oraux (CO) augmente le risque de 30, à 40
fois. Régression parfois noté à l'arrêt des CO. Rôle prépondérant des
oestrogènes.
2) Prise d'anabolisant (à visée thérapeutique ou pratique du sport)

19. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 19
Introduction
(3/4)
Âge du diagnostic, sexe
Généralement: 30 à 40 ans
Femmes: 65% à 90%
(sous contraceptifs oraux dans 60% à 90% des cas)
Nombre
Unique ou multiple
> 10 adénomes, on parle d'adénomatose hépatique
Circonstances de découverte
Douleurs: 25% à 40% des cas

20. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 20
Introduction
(4/4)
Complications possibles 1)
Surtout si > 5 cm
- Douleurs
- Saignement (15% à 20%)
- Cancérisation (5%)
.......................................................................................
1) Contrairement à l'HNF (Hyperplasie nodulaire focale)

21. Adénomes hépatocellulaires
Différents types 1)
1) Résumés dans un tableau en fin d'exposé
Claude EUGÈNE 21

22. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 22
Les 4 premiers types d'adénomes 1)
1) Mutations différentes => phénotypes et évolutions différentes

23. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 23
1) Télangiectasiques / Inflammatoires 1) 2)
- Environ 40% à 50% des adénomes
- Habituellement
. Femmes, contraception orale prolongée
. Augmentation de l'IMC (Indice de masse corporelle)
- Syndrome biologique inflammatoire
. VS, CRP, fibrinogène voire fièvre
- Remaniement vasculaires
. Distension sinusoïdale, télangiectasies.
. hyperexpression de protéines inflammatoires:
SAA (Serum Amyloid A) et CRP (C-reactive protein).
- Complications
. Hémorragie (++), cancérisation (+) (souvent associée à une activation de la voie bêta-caténine.
- Stéatose lésionnelle +/- foie non tumoral
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1) Initialement décrits comme des HNF (Hyperplasies Nodulaires Focales) de type télangiectasique.
Phénotype inflammatoire en immunohistochimie exprimé par SAA (Sérum Amyloid A) ou CRP
(Protéine C Reactive).
2) Activation dans 2/3 des cas de la voie JAK/STAT comportant des mutations activatrices de
différents oncogènes (IL6ST, plus rarement STAT3 et GNAS), mutations somatiques hétérozygotes
exclusives entre elles.

24. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 24
2) Mutés et inactivés pour le gène HNF 1 alpha 1)
- Environ 30% à 40% des adénomes
- Stéatose marquée
- Immunohistochimie: perte de LFABP 1)
- Complications et cancérisation : rares 2)
...............................................................................................................
1) Souvent : mutations bi-alléliques, inactivatrices du gène HNF 1 A (Hepatocyte Nuclear Factor 1
alpha) , gène suppresseur de tumeur. Cette mutation entraîne une répression du gène LFABP codant
pour la protéine Liver Fatty Acid Binding Protein 1, non exprimée dans les hépatocytes tumoraux.
a) Mutations somatiques dans 90% des cas. Ces mutations sporadiques surviennent presque
toujours chez des femmes, prenant habituellement des contraceptifs oraux.
b) Dans 10% des cas, une mutation est constitutionnelle sur un allèle, comme dans le diabète
MODY 3 (Maturity Onset Diabetes of the Young), avec dans l'adénome une 2ème mutation somatique
sur l'autre allèle. La mutation constitutionnelle est décelable dans le sang et doit faire rechercher un
diabète MODY 3 et des adénomes ou une adénomatose (enquête familiale).
2) Les mutations HNF1 alpha sont exclusives des mutations bêta-caténine, IL6ST, STAT 3, et GNAS.

25. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 25
3) Adénomes bêta-caténine activés 1) 2) 3)
- Environ 5% à 10% des adénomes
- Hommes +++
- Risque cancérisation +++
- Atypies cyto-nucléaires, formations pseudo-glandulaires 4)
- Immuno-histochimie:
. Expression aberrante cytoplasmique et/ou nucléaire de la bêta-caténine 4)
. Associée à une sur-expression de la GS (glutamine synthase) (plus performant)
...............................................................................................................
1) Mutations de la bêta-caténine (gène CTNNB1) principalement localisées dans l'exon 3 du gène;
risque de cancérisation par le biais d'une mutation supplémentaire du promoteur du TERT
(Telomerase reverse transcriptase). Des mutations du promoteur de TERT existent dans les CHC
(carcinome hépatocellulaire) et les adénomes mutés bêta-caténine, inflammatoires ou non,
cancérisés.
Pour les mutations au niveau des exons 7 et 8: risque de cancérisation plus faible, pas de
surexpression de GS.
2) Facteurs de risques: prise d'androgènes, maladies métaboliques (glycogènose, tyrosinémie),
polypose familiale.
3) Environ la 1/2 des adénomes mutés bêta-caténine sont également inflammatoires. Ils
associent, au plan moléculaire et immuno-histochimique, les critères de ces 2 sous-types
d'adénomes.

26. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 26
4) Adénomes mixtes
- Environ 5% à 10% des adénomes
- Combinaison de:
. Phénotype inflammatoire
. Mutation CTNNB1 exon 3

27. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 27
Les "nouveaux" types d'adénomes

28. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 28
Activation sonic hedgehog 1)
- Environ 5% des adénomes
- Risque important de saignement 2)
- Sur-expression de:
. arginosuccinate synthase one
. prostaglandin D synthase
............................................................................
1) Délétions et fusion du promoteur de INHBE (inhibin beta E subunit,
gène) intensément exprimé dans le foie avec GLI1 (GLI family zinc
finger 1) facteur de transciption clé du sonic hedgehog pathway.
2) À la fois au plan histologique et clinique

29. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 29
Mutations du gène RSPO2 1) 2)
Au cours de :
- Adénomes activés bêta-caténine (environ 18% des cas)
- Adénomes activés bêta-caténine en transition vers le CHC 3)
- CHC 3) lors de maladies chroniques du foie (rarement)
...............................................................................................................................................
1) Roof plate-specific spondin 2. Encode des R-spondin, régulateurs du Wnt/bêta-
catenin pathway.
Autre mécanisme de développement d'adénomes mutés bêta-catenine et d'éventuelle
transformation maligne, sans passer par une mutation additionnelle du promoteur
TERT (Telomerase reverse transcriptase).
2) Longerich T, Endris V, Neumann O et al. RSPO2 gene rearrangement: a powerful
driver of bêta-catenin activation in liver tumours. Gut 2019;68:1287-1296.
3) Carcinome hépatocellulaire

30. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 30
Adénomes inclassés
En diminution constante
(progrès de la biologie moléculaire)
Environ 5% des adénomes actuellement

31. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 31
Risques de complications
(Résumé)
• Mutation bêta-caténine exon 3 (gène CTNNB1)
Cancérisation
• Adénome activé sonic hedgehog
Saignement

32. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 32
Cas particuliers

33. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 33
Adénomes et cancer
(Résumé)
Facteurs de risque
- Sexe masculin
- Taille > 5 cm 1)
Adénomes à risques
- Adénomes mutés bêta-caténine
- Adénomes mutés bêta-caténine et inflammatoires
....................................................................................................................
1) Ce facteur n'est pas nettement retrouvé par tous (Nault JC, Couchy G, Balabaud C
et al. Molecular classification of hepatocellular adenomas associates with risk factors,
bleeding, and malignant transformation. Gastroenterology 2017;152:880-894. Parmi
511 adénomes: cancérisation de 8% de lésions < 5 cm et de 13% de lésions > 5 cm).

34. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 34
Adénomes multiples 1)
Pas si rares
- Jusqu'à 50% des cas
- Fréquence augmentée :
. Femme sous contraception orale
. Syndrome métabolique
- Inhabituel chez l'homme
- Le comptage peut-être difficile en imagerie 2)
- Conduite centrée sur la tumeur la plus grosse
Les lésions multiples ne sont pas toujours du même type 3)
...................................................................................................................
1) > 10 adénomes, il était classique de parler d'adénomatose.
2) Si adénomes sur les 2 lobes: lésions microscopiques décelables dans 20% des cas.
3) Adénomes, HNF (Hyperplasie Nodulaire Focale), angiomes peuvent être associés.

35. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 35
Mutation germinale HNF1 alpha
et adénomatose
Conséquences possibles
- Diabète de la maturité précoce, autosomal dominant (MODY3) 1)
- MODY3 + adénomatose 2)
...................................................................................................................
1) Maturity Onset Diabetes of the Young de type 3.
2) Illustre le "second hit model" : a) mutation germinale inactivant HNF1 alpha =>
diabète (MODY3) + b) mutation somatique sur l'autre allèle => tumeurs.
Les cas familiaux d'adénomes HNF1 alpha surviennent dans cette configuration
génétique germinale et souvent chez l'enfant.

36. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 36
Adénomes inflammatoires ou sonic hedgehog
et oestrogènes
et stéatose
- Prise cumulée importante de contraceptifs oraux 1)
- Foie sous-jacent, parfois : stéatose ou NASH 2)
...................................................................................................................
1) À la différence des adénomes mutés bêta caténine (gène CTNNB1 dans les exons
3 et 7/8). Exposition intermédiaire pour les adénomes inactivés HNF1 alpha.
2) Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéato-hépatite métabolique). Rôle de l'obésité.

37. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 37
Mutation bêta-caténine exon 3 1)
et androgènes
- Mutation observée souvent chez des hommes
- Mutation associée à une exposition aux androgènes :
a) endogène
(sexe masculin)
b) exogène
(prise d'androgènes pour maladie de Fanconi ou "body building")
...................................................................................................................
1) Géne CTNNB1.

38. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 38
Adénomes et imagerie
Importance de l'IRM

39. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 39
Imagerie
(1/6)
Généralités
Imagerie fonction du type d'adénome (voir diapos plus bas)
Influence de:
- Contenu graisseux, télangiectasies
- Hémorragie
- Nécrose
Échographie: souvent hyper-échogène
Scanner: souvent isodense
IRM: examen le plus informatif (voir plus loin)
Contenu souvent hétérogène
Capsule: parfois (25%)
Rehaussement habituel au temps artériel 1)
- Par la périphérie en échographie de contraste
- Sauf zone de nécrose ou d'hémorragie
................................................................................................................................
1) Comme le carcinome hépatocellulaire (CHC), mais dans le CHC il y a ensuite habituellement
un "wash out" ("lavage").

40. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 40
Imagerie
(2/6)
Échographie de contraste
Injection d'agents de contraste
. Détection d'espaces vasculaires dilatés (Échographie de contraste, scanner, IRM)
Échographie de contraste 1)
. Phase artérielle: augmentation homogène du contraste, remplissage centripète rapide,
. Phase veineuse portale précoce, iso-échogène, plus rarement un peu hyper-échogène
................................................................................................................................
1) L'échographie de contraste peut éliminer une HNF (hyperplasie nodulaire focale), devant
l'absence de remplissage central en rayon de roue, mais elle n'est pas capable de faire la part
entre les différents types d'adénomes.

41. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 41
Imagerie
(3/6)
IRM : Introduction
- Supérieure aux autres méthodes
(Bonne détection de la graisse et des espaces vasculaires)
- Permet le sous-typage des adénomes dans 80% des cas
- Bonne identification: adénomes inactivés HNF1A ou inflammatoires
(Spécificité > 90%)
Pas d'identification des adénomes activés bêta-catenine
Pas possible de les distinguer d'un CHC 1)
................................................................................................................................
1) CHC = carcinome hépatocellulaire.

42. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 42
Imagerie
(4/6)
1) Adénomes inflammatoires 1)
Télangiectasies Hypervasculaires et hétérogènes
IRM :
. En T2: Signal hyper-intense (autant que la rate)
Diffus ou en anneau (signe de l'atoll)
. En T1: variable, iso- ou hyper-intense
Lésions hyper-vasculaires : prise de contraste vasculaire persistante 2)
. Si présence de graisse: baisse hétérogène du signal en T1
. Si produit hépato-spécfique : iso- ou hyper-intense, comme l'HNF 3)
................................................................................................................................
1) Certains adénomes inflammatoires ont aussi une activation bêta-caténine au niveau de l'exon
3 et donc un risque de cancérisation
2) Si on se base sur les 2 caractéristiques suivantes: a) hypersignal marqué en T2, b) prise de
contraste vasculaire persistante => Sensibilité: 85% à 88%, spécificité: 88% à 100%.
3) Hyperplasie Nodulaire Focale

43. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 43
Imagerie
(5/6)
2) Adénomes mutés pour le gène HNF 1 alpha 1)
Stéatose marquée en pathologie
IRM :
. Homogènes.
. Aspect variable en séquence T2:
a) pas de suppression de graisse => légèrement hyper-intense
b) suppression de graisse => iso- ou -hypo-intense
. Opposition de phase => Chute homogène en séquence pondérée en T1
. Produits de contraste extra-vasculaires :
a) modérément hypervasculaire, b) wash-out au temps portal et/ou tardif
. Produits de contraste hépato-spécifiques : hypo-intense en phase hépato-biliaire
IRM de diffusion, b-values élevées
. Iso- ou modérément hyper-intense
................................................................................................................................
1) Sensibilité de l'IRM pour le diagnostic d'adénomes mutés HNF1A: 87% à 91%; spécificité: 89%
à 100%.

44. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 44
Imagerie
(6/6)
3) Adénomes bêta-caténine activés 1)
Pas de signes spécifiques
IRM :
. Hétérogène, hyper-intense en T2
. Hypo-intense en T1
. Cicatrice centrale possible
Pas de perte de signal en opposition de phase en T1
................................................................................................................................
1) Diagnostic différentiel difficile avec le CHC (carcinome hépatocellulaire).

45. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 45
En pratique, difficile
de faire la différence entre
- Adénome et CHC 1)
- Les différents types d'adénomes 2)
Mais
- Bonne sensibilité de l'IRM (# 90%)
pour le diagnostic de:
adénome muté HNF1-alpha et adénome inflammatoire
........................................................................................
1) CHC = carcinome hépatocellulaire.
2) Manque en particulier de signes spécifiques pour caractériser l'adénome bêta-caténine
activé (gène CTNNB1), le plus à risque de cancérisation.

46. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 46
Traitement
Importance du SEXE
et
de la TAILLE de la tumeur

47. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 47
Traitement
(1/4)
Homme 1) 2)
. Résection recommandée 2)
(Risque élevé de cancérisation)
Femme
. Résection si: > 5 cm 3) ou exophytique
. Arrêt des contraceptifs oraux
(Peut entraîner une régression de la tumeur 4))
. Contrôle du poids
....................................................................................................................
1) Résection aussi si mutation bêta-caténine 2)
2) EASL. EASL Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J Hepatol
2016;65:386-398. Le risque de cancérisation est multiplié par 10 chez l'homme.
3) < 5 cm: hémorragie, rupture et cancérisation rares.
4) Contrôler au bout de 6 mois: opérer l'adénome si > 5 cm ou s'il continue à grossir 2)

48. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 48
Traitement
(2/4)
Cas particuliers (1/3)
Saignement 1)
. Instabilité hémodynamique => embolisation par voie artérielle
. Si lésion résiduelle viable => résection
Terrain chirurgical défavorable
2 méthodes alternatives
. Ablation 2)
. Embolisation
....................................................................................................................
1) Des petits foyers de saignement au sein d'un adénome ne sont pas une indication
chirurgicale.
2) Biopsie recommandée avant d'effectuer ce geste.

49. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 49
Traitement
(3/4)
Cas particuliers (2/3)
Femme enceinte 1)
. Répéter les échographies
(toutes les 6 à 12 semaines)
. L'augmentation de taille est associée à un risque de rupture.
Discuter alors:
- Embolisation (mais usage de radiations ionisantes)
- Chirurgie (en particulier < 24 semaines, lésions périphériques)
....................................................................................................................
1) EASL. EASL Practice Guidelines on the management of benign liver tumours.
J Hepatol 2016;65:386-398.

50. Adénomes hépatocellulaires
Claude EUGÈNE 50
Résumé 1)
Sous-types moléculaires
=> Histoire naturelle et pronostic
=> Bonne corrélation avec l'imagerie (IRM)
=> Reconnaissables sur les biopsies (immuno-histochimie)
Obésité = facteur de risque
=> adénome inflammatoire et sonic hedgehog pathway
Risque de cancérisation, fonction de:
=> Sexe: Homme = +++
=> Type: Muté bêta-caténine exon 3 = +++
=> Taille: > 5 cm 2)
..............................................................................................................................................................................
1) D'après Nault J-C, Paradis V, Cherqui D et al. Molecular classification of hepatocellular
adenoma in clinical practice. J Hepatol 2017;67:1074-1083.
2) Corrélation avec la taille non retrouvée par tous (Nault JC, Couchy G, Balabaud
C et al. Gastroenterology 2017;152:880-894).

51. Claude EUGÈNE 51
Adénomes : classification 1) 2)
HNF1A
Inactivation
CTNNB1
Exons 7-8
(bêta-caténine +)
JAK/STAT
Inflammation
CTNNB1
Exon 3
(bêta-caténine ++)
sonic
hedgehog
Exons 7-8 => Inflammation mixte <= Exon3
Facteurs de
risque
Mutation germinale
possible
(adénomatose)
Obésité
Alcool
Glycogènose
Androgènes
Maladie vasculaire
du foie
Obésité
Clinique
Femme
Adénomatose
possible
Patient jeune
Tumeur unique
Patient plus âgé
Synd.. inflammatoire
Cholestase 5)
Homme
Cancérisation
Tumeur unique
Sujet jeune
Saignement
Histologie Stéatose
Saignement
Atypies cytologiques 4)
Cholestase
Inflammation
Dilatation sinusoïdale
Artères dystrophiques
Stéatose non tumorale
Taille > 5 cm
...................................
Atypies cytonucléaires
Cholestase
Hémorragie
......................
Stéatose non
tumorale
Immunomarquage FABP (-) 3) Glutamine synthase +/- SAA et CRP 6) Glutamine synthase + PGDS +
1) D'après Nault JC et al. Molecular classification of hepatocellular adenomas associates with risk factors, bleeding, and malignant
transformation. Gastroenterology 2017;152:880-894
2) Il persiste un pourcentage d'adénomes inclassés, en diminution régulière, < 10%.
3) Fatty Acid Binding Protein (immunohistochimie).
4) Cancérisation exceptionnelle.
5) Augmentation Gamma-GT et phosphatases alcalines
6) Serum amyloid A, C-reactive protein

52. RÉFÉRENCES
(Récentes et/ou didactiques et/ou d'accès facile)
Renzulli M, Clemente A, Tovoli F et al. Hepatocellular adenoma: an unresolved
diagnostic enigma. World J Gastroenterol 2019;25:2442-2449.
Scoazec J-Y. Hepatocellular adenomas: one step beyond. Gut 2019;68:1140-1142.
Longerich T, Endris V, Neumann O et al. RSPO2 gene rearrangement: a powerful
driver of bêta-catenin activation in liver tumours. Gut 2019;68:1287-1296.
Nault J-C, Paradis V, Cherqui D et al. Molecular classification of hepatocellular
adenoma in clinical practice. J Hepatol 2017;67:1074-1083.
Nault JC, Couchy G, Balabaud C et al. Molecular classification of hepatocellular
adenomas associates with risk factors, bleeding, and malignant transformation.
Gastroenterology 2017;152:880-894
EASL. EASL Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J
Hepatol 2016;65:386-398.
Valla D-C Tumeurs bénignes du foie: hyperplasie nodulaire focale et adénomes.
Post'U 2009.
Claude EUGÈNE 52