1. GEBELİKTE HİPOTİROİDİ
TANI VE TEDAVİSİ
Prof Dr DilekYavuz
MarmaraÜniversitesiTıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma BD
2. Hipotiroidi:
Doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizliği veya nadiren
etkisizliği sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır.
Tersiyer : TRH yetmezliğine bağlı
Sekonder :TSH yetmezliğine bağlı
Primer: Tiroid bezininYetmezliği
4. Gebelik tiroid için bir
stres testidir
Tiroid gland boyutu :
iyot yeterli bölgelerde 10%↑
Iyot eksikliği olan bölgelerde 20%– 40% ↑
T4 ve T3 üretimi
günlük iyot ihtiyacı 50% ↑
4
50 % ↑
8. Gebelerde hipotiroidi etyolojisi
primer sekonder
Hashimoto tiroiditi
Iyot eksikliği alanlarında
Antitiroid antikorları
2. trimesterde gebelerin
10% da bulunur.
Endemik iyot eksikliği
orta afrika, güney amerika
kuzey asya
RAI , tiroid cerrahisi
Sheehan sendromu
Lenfositik hipofizit
hipofizektomi
8
Tüm dünyada
Iyot eksikliği
Gebelerde overt/subklinik
hipotirodinin en sık
nedenidir.
9. TSH : trimester spesifik eşik
düzeyler
TSH (mIU/L) alt sınır üst sınır
1. trimester 0.1 2.5
2. trimester 0.2 2.5
3.trimester 0.3 3.0
ATA Diagnosis and The Management ofThyroid Disease During Pregnancy
Thyroid 21: 2011
9
10. SerbestT4 veT3 için gebelik referans sınırları
belirlenmemiştir.
TotalT4 düzeyinin 1.5 x üst sınır olarak kabul
edilip değerlendirilmelidir
Gebelerde
sT3 veT4 immünoassay ölçümleri yüksekTBG ve düşük albümin düzeyleri nedeni ile
güvenilir olmayabilir
TSH düzeyi
Gestasyonel tiroid
durumunu
belirlemede en
güvenilir yöntemdir
11. Gebelerde hipotiroidi tedavi
edilmeli midir?
Gebelikte hipotiroidi Mutlaka tedavi edilmelidir
TSH ↑ andT4 ↓
TSH >10 mIU/L, T4 değeri ne olursa olsun
Hipotiroidi ,abortus ,erken doğum bebekte düşük IQ,
düşük doğum ağırlığı riskini arttırır.
NATURE REVIEWS | ENDOCRINOLOGY, Nov 2012
11
12. Gebelikte tedavi edilmemiş
hipotiroidinin sonuçları
Maternal Fetal
Preeklampsi
gestational
hipertansiyon
Plasental abruption
Erken doğum (<32
hafta)
Cx riski
Postpartum kanama
Düşük doğum ağırlığı
Perinatal morbidite ve
martalite
ICU yatışı
Nöropsikolojik ve kognitif
bozulma:
Konjenital kretinizm
Büyüme geriliği
Sağırlık
IQ düşüklüğü
12
13. Gebelerde Primer hipotiroidi tanısı
0 10........4 TSH, mIU/L
Subklinik hipotiroidi
TSH ↑ , s T4 Normal
Aşikar hipotiroidi
TSH ↑ , s T4 düşük
ötiroidi
TSH üst sınır 1. trimester : 2.5 mIU/L, 2 ve 3. trimesterde 3.0 mIU/L
2.5
16. OH SCH
Subklinik hipotiroidi fetal distres,erken doğum, görme kaybı,noral gelişim
geriliği ile ilişkili bulunmuştur.
JClin Endocrinol Metab, October 2011, 96(10):3234–324116
17. Subklinik aşikar
hipotiroidizm
Spontan abortus 10-70% 60%
Preeklampsi 0-17% 0-44%
Abruption 0% 0-19%
Ölü doğum 0-3% 0-12%
Anemi 0-2% 0-31%
Postpartum kanama 0-17% 0-19%
Erken doğum 0-9% 20-31%
1Montoro et al, Ann Intern Med 1981; 2Davis et al, Obstet Gynecol 1988; 3Leung et al,Obstet Gynecol 1993; 4Wasserstrum et al, Clin Endocrinol
1993; 5Glinoer, Thyroid Today, 1995,6Allan et al, J Med Screen 2002; 7Abalovich et al, Thyroid 2002; 8Stagnaro-Green et al, Thyroid, 2005;
9Sahu et al, Arch Gynecol Obstet 2009L,aFranchi, Thyroid 2005
Risk hipotiroid hastalarda subklinik
hipotiroidiye kıyasla daha yüksektir
17
18. Gebelerde subklinik hipotiroidi
Kılavuz önerileri
2011ATA subklinik hipotiroidizmi olan AntiTPO (+) vakalarda
LT4 tedavisi önermektedir
TSH düzeyleri 2.5–10.0 mIU/l ve Antikor negatif vakaları tedavi
etmemek için yeterli kanıt bulunmamaktadır.
TSH düzeyi >10.0 mIU/l vaklarda antikorlar dikkate alınmaksızın tedavi
edilmesi gereklidir.
• 2012 Endocrine society
Potansiyel faydaları olası zararlarından adaha
yüksek olduğu için subklinik hipotiroid gebelerin
tedavi edilmesi yanlış değildir.
18
Bütün subklinik hipotiroidisi olan gebeler tedavi edilmelidir
AntiTPO (+) subklinik hipotiroid gebelerin tedavisinde şüphe yoktur
20. Levotiroksin
gebelik: kategori A
emzirme: güvenilir
Kontrendike değildir , anne sütüne az miktarda
geçer
İlaç etkileşimleri
Absrorbsiyonunu etkileyen ilaçlar:
demir ,antiasitler, kalsiyum...
ilaçlar arasında 4 saat olmalıdır
20
21. Levotiroksin (LT4) replasman
tedavisi
Hipotirodi tedavisi hayat boyu sürer
LT4:T4 hormonunun sentetik formudur
Doz ayarlaması kişiye özeldir ve
TSH düzeyine göre yapılır
Terapötik sınır dardır.
Küçük LT4 dozları ileTSH büyük değişiklik izlenebilir.
22. Doz veya ilaç markası değiştirildiğinde
GebelerdeTSH 3-4 hafta sonra kontrol edilmelidir
LT4 preparatları
aynı dozda aynı etkiyi göstermeyebilirler
Tedaviye aynı ilaçla devam edilmelidir
Gebelerde Levotiroksin dozu:
Hipotiroidi 1.7 mcg/kg
Subklinik hipotiroidi 50 mc/gün
İlaç dozu 3-4 haftalık periodlarlaTSH veT4 düzeyleri
değerlendirerek ayarlanmalıdır
23. Levotiroksin (LT4)
• Sabah aç karnına
• Günde tek seferde
• Ezilmeden su ile alınmalıdır
• Yemek yemeden önce 30 dk
beklenmeli
• Asit ortamda çözünür,PPI den
etkilenir
• Vitamin, demir, kalsiyum,
sükralfat ,kolestiramin vb
preparatla birlikte alınmamalı
• Bu tür ilaçlar LT4 dozundan en
az 4 saat sonra alınmalıdır
25. • Subklinik ve aşikar hipotiroidi
ilk trimesterde ötiroid ve antiTPO (+) veya antiTg AB (+)
kadınların %60 ında 3. trimesterde yüksekTSH izlenir
• Postpartum tiroidit
• Düşük sıklığı artar (OR 2.73)
o İmmün disregülasyon?
o hipotiroidi?
o anne yaşının ileri olması?
doğurganlık çağındaki kadınların 5-15% inde izlenir
25
Pozitif tiroid otoantikorları
26. Pozitif tiroid otoantikorları düşük
riskini arttırır.
BMJ 2011,242:2646
Normal tiroid fonksiyonu
Ve tiroid Ab (+)
n= 12127 kadın
• Pozitif ilişki:
Ab(+) ve düşük oranı
• LT4 tedavisi altında
düşük riski azalmış
(%52 risk azalması )
26
27. AntiTPO ab (+) veya AntiTG Ab (+)
gebeler
• Erken gebelik döneminde ötiroid olsalar bile geç
gebelik döneminde subklinik/aşikar hipotiroidi
geliştirebilirler
• Gebelik süresinde 4-6 haftalık periodlar ileTSH
takibi önerilir
27
28. Gebelerde tiroid fonksiyon
taraması için yeterli kanıt
yoktur
Tiroid disfonksiyonu için
yüksek risk taşıyan kişilerde
araştırılmalıdır
Rutin AntiTPO antikor taraması önerilmemektedir.
28
Gebelerde rutin TSH taraması
yapılmalı mıdır?
29. • yaş >30
• Ailede tiroid hastalığı öyküsü
• Tiroid hastalık semptomları veya guatr varlığı
• Tiroid ameliyatı öyküsü
• Baş boyun irradiasyonu
• AntiTPO (+)
• Tip 1 DM veya diğer otoimmün hastalıklar
• İnfertilite
• Düşük/abortus öyküsü
• Obezite (VKI ≥40 kg/m2)
• Infertilite
• Orta-şiddetli İyot eksikliği bölgesinde yaşayanlar
• Amiodoron,lityum ,radyokontrast kullanımı
Hipotiroidi riski taşıyan kadınlarda gebelik
öncesi/sırasındaTSH bakılmalıdır
29
30. Gebelik öncesinde var ise:
• LT4 dozu düzenlenmeli
• LT4 ihtiyacı %40 artar
• Hedef TSH level <2.5-3 mIU/l
• AylıkTSH takibi ile doz ayarlanmalı
Gebelik sırasında
• Tiroid fonksiyon testleri
hızlıca hedef değerlere ulaşmalıdır
• AylıkTSH takibi-doz ayarlaması
30
gebelikte
Aşikar/subklinik hipotiroidi
31. Gebe kadınlarda tiroid sağlığı
Günlük iyot ihtiyacı karşılanmalıdır
WHO : 250mcg/gün
Institute of Medicine: 220mcg/gün
Prenatal vitaminlerin çoğu iyot içermemektedir
Leung A et al N Engl J Med 2009 360:9
31
of miscarriage and preterm delivery, as well as decreased IQ and low birthweight in offspring.14,16 Treatment of overt hypothyroidism during pregnancy is, therefore, mandatory and consists of levothyroxine therapy adjusted to achieve a normal trimester-specific serum TSH level. whereas treatment for subclinical hypothyroidism in pregnancy remains controversial
the risk of these complications is greater in women with overt, rather than subclinical, hypothyroidism.Overt hypothyroidism is associated with an increased risk of miscarriage and preterm delivery, as well as decreased IQ and low birthweight in offspringThe risk of complications during pregnancy is lower in women with subclinical, rather than overt hypothyroidism. However, in some studies, women with subclinical hypothyroidism were also reported to be at increased risk for severe preeclampsia, preterm delivery, and/or pregnancy loss It is uncertain if the children of women with subclinical hypothyroidism are at risk for neuropsychological impairment.subbclinical hypothyroidism is associated with an increased risk of pregnancy complicationsHypothyroidism can have adverse effects on pregnancy outcomes, depending upon the severity of the biochemical abnormalities.