2. CONCEPTOS
Las reacciones alérgicas a alimentos definen los efectos adversos
en donde participan mecanismos inmunológicos específicos, en la
mayoría de los casos anticuerpos IgE, aunque también pueden
verse implicados linfocitos T o anticuerpos de otro isotipo.
Hipersensibilidad:
Signos o síntomas, reproducibles, por exposición a un estímulo a
dosis tolerada.
Alergia:
Reacciones en las que está implicado un mecanismo inmunológico
específico.
Alérgeno de un alimento:
Antígeno o proteína que induce respuesta alérgica.
Atopia:
Tendencia familiar o personal a producir anticuerpos específicos IgE
en respuesta a dosis bajas de alérgenos, y desarrollar síntomas
típicos de asma, rinoconjuntivitis, dermatitis.
4. 1. Alergia a alimento / hipersensibilidad alérgica a alimentos:
Mecanismo inmunológico comprobado.
Los alimentos contienen proteínas con capacidad antigénica.
Mediada por IgE:
Se encuentran anticuerpos específicos de la clase IgE.
Reacción inmediata, relación directa entre exposición al alérgeno y
aparición de síntomas.
No mediada por IgE:
No se comprueba existencia de IgE.
Inflamación mediada por inmunidad celular específica, inmunocomplejos u
otras inmunoglobulinas.
Reacciones retardadas.
Formas mixtas:
Mediadas por IgE e inmunidad celular.
5. 2. Hipersensibilidad no alérgica a alimentos:
Relación causal alimento-clínica pero no se puede demostrar
mecanismo inmunológico.
Causas:
Defectos enzimáticos.
Efectos farmacológicos de sustancias añadidas a alimentos (cafeína,
histamina).
3. Intoxicación alimentaria:
Ocurre cuando se ingieren sustancias tóxicas que se incorporan al
alimento por procesamiento o contaminación.
7. Epidemiología
Prevalencia general de alergia a alimentos 3-35%.
La mayor parte de alergias alimentarias ocurren en los primeros
años de vida.
Prevalencia:
Hipersensibilidad a la leche 2.5% en el 1° año de vida.
5-6% a los 3 años.
1-3% al final de la infancia.
Los alimentos responsables de >90% de las alergias son:
Leche, huevo, soya, trigo, cacahuates, nueces, pescados y mariscos.
8. Epidemiología
La alergia a la proteína de la leche de vaca se desarrolla en el
primer año de vida.
Aproximadamente 60 % está mediada por IgE y en más del 80%
desaparece a los 5 años.
La alergia al huevo con frecuencia se resuelve hacia los 7 años,
mientras que la del pescado y frutos secos es más persistente,
aunque unos pocos pacientes llegan a tolerar estos alimentos.
La alergia alimentaria se asocia en aproximadamente 1/3 de los
niños con dermatitis atópica.
9. Reacciones
adversas a
alimentos.
Clínica
1. Reacciones mediadas por IgE:
Respuesta inmediata (síntomas en menos de 2 hrs).
Cutáneas Urticaria y/o angioedema.
Digestivas *Alergia oral: prurito orofaríngeo con o sin eritema, angioedema
labial, lingual y/o de úvula.Tras contacto bucal con frutas/vegetales
crudos.
*Alergia gastrointestinal: náusea, vómito, dolor abdominal y diarrea.
Respiratorias *Rinoconjuntivitis y asma inducido por alimentos.
*Edema laríngeo.
*Síntomas en contexto de anafilaxia.
*Síntomas inducidos por mecanismos de reactividad cruzado entre
alérgenos inhalados y alimentarios.
Anafilaxia Más frecuente en niños mayores o adolescentes relacionado sobre
todo con LV, huevo, pescado, mariscos, vegetales, frutas frescas y
secas.
Cuadro clínico: prurito, edema generalizado, malestar, urticaria,
disnea, obstrucción de bronquios y vías respiratorias altas,
hipotensión.
10. 2. Reacciones no mediadas por IgE:
Respuestas retardadas, predomina clínica gastrointestinal.
Proctocolitis asociada a proteínas. Aparece en los primeros meses de vida.
Sobretodo niños que reciben lactancia
materna, puede aparecer en alimentados
con formula.
Sangre roja en heces.
Enteropatía sensible a alimentos. Aparece en primeros 2 años de vida (+
frecuente 6 a 12 meses).
Cuadro clínico: vómito, diarrea que puede
evolucionar a afectación de curva
ponderal.
Enterocolitis inducida por alimentos. Simi lar a enteropatía sensible a alimentos
pero más agudo y grave.
Aparece en el primer año de vida.
Vómitos mucho más frecuentes después
de ingesta de alimentos, diarrea con o sin
sangre.
Enfermedad celíaca.
11. 3. Formas mixtas:
Dermatitis atópica.
Trastornos gastrointestinales eosinofílicos*
Otros cuadros probablemente relacionados: cólico del lactante, estreñimiento,
RGE.**
*Trastornos gastrointestinales eosinofílicos.
Esofagitis eosinofílica. Intensa infiltración de eosinófilos a
esófago de manera aislada.
Predomina en varones con atopia.
Cuadro clínico: vómitos, dolor abdominal,
rechazo al alimento, disfagia,
impactación.
Requiere diagnóstico medico.
Gastroenteritis eosinofílica. Infiltrado eosinofílico a nivel de
estómago, intestino delgado o ambos,
afectación variable de esófago e intestino
grueso.
Cuadro clínico: dolor abdominal, vómitos,
diarrea, hematemesis.
12. ** Otros cuadros probablemente relacionados.
Cólico del lactante. Sensibilización a PLV es aceptada como
posible factor etiológico en formas
graves.
Estreñimiento. Asociación a APLV es controvertida.
Se puede considerar en casos resistentes
a tratamiento habitual, sobre todo en
niños con atopia.
Reflujo gastroesofágico (RGE). Algunos niños con RGE responden al
retiro de las PLV de la dieta, durante 2
semanas como prueba diagnóstica.
13. Diagnóstico
Historia clínica:
Antecedentes familiares de atopia.
Relación entre síntomas y exposición al alimento.
Tiempo entre exposición y síntomas.
Cantidad de alimento.
Características y gravedad de los síntomas.
Edad de inicio.
Factores asociados o desencadenantes.
Encuesta dietética exhaustiva: 7 días (valorar manifestaciones no
inmediatas tanto digestivas como cutáneas).
Exploración:
Estado nutricional.
Buscar signos de atopia
Pliegue de Dennie-Morgan, lengua geográfica,
surco nasal transversal.
14. Exámenes
complementarios
Alergia mediada por IgE:
IgE total en suero Orienta para atopia, NO diagnostica alergias.
IgE específica al alimento o alimentos sospechosos.
Pruebas cutáneas a través de prick test:
Positivo si la pápula es igual o superior a 3mm respecto a control
negativo.
Sensbilidad 90%, especificidad 50%.
Alergia no mediada por IgE:
Test del parche: reacciones de tipo retardado.
Poner alimento en contacto con piel y ocluir durante 48 hrs
realizando lecturas posteriores a desoclusión; es positivo si hay
eritema, induración y pápulas.
Sólo s recomienda en alergia a alimentos mixta, esofagitis
eosinofílica o enterocolitis inducida por proteínas de alimentos.
15. Exámenes
complementarios
Prueba de reto oral con alimentos:
Se denomina PRUEBA DE RETO ORAL DOBLE CIEGO CON
ALIMENTOS.
Estándar de oro en el diagnóstico de alergia alimentaria.
Contraindicada en pacientes con antecedente de reacciones
anafilácticas por alimentos.
16. ¿En qué
consiste la
prueba de reto
oral con
alimentos?
Debe realizarse bajo supervisión médica, medio hospitalario.
El niño debe estar libre de infecciones agudas.
Retiro de antihistamínicos 72 hrs antes. Suspender corticoides
sistémicos.
Consiste en determinar el agente, se elimina y posteriormente se
reintroduce para determinar manifestaciones clínicas.
Esta prueba se realiza al año de edad, y de no tolerar realizar cada
6 meses hasta los 3 años; y cada año hasta los 15 años.
18. Tratamiento
El tratamiento básico: eliminación estricta de la dieta del agente
causal y aquellos con reactividad cruzada.
Identificación precisa del alérgeno:
Número y volumen de las tomas, tipo de fórmula.
Valoración de la dieta de 3-7 días en niños con alimentación
complementaria.
Registro de síntomas-alimentos.
Añadir alimento(s) sospechosos a la dieta a intervalos de 4 a 5 días
para verificar reacciones adversas o tolerancia.
19. Tratamiento
Diseño del plan alimenticio excluyendo el (los) alimento (s)
siempre asegurando las necesidades nutricionales.
Evitar restricciones dietéticas de riesgo nutricional Sustitución
de un alimento por otro equivalente, en la pirámide alimenticia.
20. Tratamiento
Para establecer una dieta de eliminación se necesita:
1. Identificación precisa del alérgeno alimentario.
2. Instauración de la dieta de eliminación.
3. Asegurar la colaboración del paciente, padres y educadores en
el seguimiento de la dieta.
4. Reevaluación clínica y/o pruebas complementarias (IgE
específica/prick/parches) cada 6-12 meses, según el alimento
implicado, para decidir su posible reintroducción, la cual se
indicará de modo individualizado.
21. Tratamiento
Siempre realizar valoración nutricional individualizada tanto al
diagnóstico como en el seguimiento.
¿Qué incluye?
Somatometría.
Exploración física.
Exámenes complementarios (además de los diagnósticos):
BH, cinética de Hierro, albúmina, prealbúmina, electrolitos.
24. Se le llama alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) a las
reacciones de hipersensibilidad iniciadas por un mecanismo
específico inmunitario contra dicha proteína.
Puede ser mediada o no por IgE, o mecanismos mixtos.
25. Alergia a la
proteína de
leche de vaca
(APLV)
Prevalencia entre 3.9 - 18%.
Se desarrolla, en casi la totalidad de los pacientes, durante el
primer año de vida.
60% de los casos es mediada por IgE.
>80% de los casos, desaparece a los 5 años.
La mayoría de los niños pueden retomar el consumo de leche
después de 1-4 años de suprimir el consumo re la proteína.
No incluye otras reacciones adversas a la leche, como intolerancia
a la lactosa.
26. Alergia a la
proteína de
leche de vaca
Se relaciona con otras enfermedades como:
Reflujo gastroesofágico.
Cólico grave del lactante.
Estreñimiento.
Atopia.
Los niños atópicos tienen mayor prevalencia de alergia a los
alimentos.
27. Alergia a la
proteína de
leche de vaca
Síntomas leves a moderados:
Mantener lactancia materna, eliminar de la dieta materna las PLV
(suero de leche, caseína, lactoalbúmina) y el huevo durante 2 a 4
semanas y revalorar.
Si hay mejoría, continuar con la restricción materna de proteínas de
leche de vaca mientras dure la lactancia.
28. Alergia a la
proteína de
leche de vaca
Lactantes con alergia PLV que reciben alimentación con fórmula
láctea:
Otorgar fórmulas especiales con proteínas modificadas.
Evitar leche de otros mamíferos por reactividad cruzada.
Cabra, oveja, burra, búfalo, yegua.
29. Características
ideales de las
fórmulas para
lactantes con
APLV
Reducida antigenicidad para evitar los síntomas alérgicos.
Origen proteico distinto o reducción del tamaño proteico.
Para que una fórmula se considere hipoalergénica debe asegurar
que es tolerada por más del 90% de pacientes con APLV.
No reactividad cruzada con PLV.
Composición nutricional adecuada para lograr crecimiento idóneo.
Sabor agradable para que no repercuta en la ingesta.
Precio bajo.
31. FÓRMULAS
HIPOALERGÉNICAS
Fórmulas extensamente hidrolizadas: reducción en antigenicidad.
Origen: caseína, proteínas séricas de LV, soya, arroz.
Modificación en:
CHOs: polímeros de glucosa, dextrinomaltosa, lactosa.
Lípidos: adición de MCT (Tgl de cadena media).
Adicionadas con vitaminas y oligoelementos.
Fórmulas de elección en lactantes <6 meses que no presentan
mejoría con LM exclusiva y dieta de restricción de proteína de
leche de vaca en la madre después de 4 semanas de tratamiento.
Fórmulas elementales: aminoácidos NO alergénicas.
1. CHOs: igual que hidrolizadas.
2. Lípidos: triglicéridos de cadena media y larga.
3. Adicionadas con vitaminas y oligoelementos.
Indicadas en caso de persistencia en síntomas alérgicos a pesar de
tratamiento con formulas hidrolizadas o alergia a múltiples
proteínas.
32. Fórmulas de soya: capacidad antigénica debido a que NO son
proteínas hidrolizadas.
Alergia a soya 10-50% de los pacientes, sobretodo <6 meses.
CHOs: SIN lactosa, contienen dextrinomaltosa o polímeros de
glucosa.
Lipidos: mezcla de aceites de soya, girasol y coco.
Suplementación con metionina, taurina y carnitina.
Indicada en paciente con APLV mediada por IgE sin afectación
digestiva y sin desnutrición.
NO ES DE PRIMERA OPCIÓN.
33. Mantenimiento
La duración del tratamiento con dieta de restricción y uso de
fórmulas se debe mantener hasta el desarrollo de tolerancia.
Tolerancia: paciente con alergia a la proteína de la leche de vaca
capaz de consumirla sin presentar síntomas.
Prueba de tolerancia.
34. Prevención de
alergias
alimentarias
La supresión de alimentos alergénicos en embarazo y lactancia
NO protege al niño del desarrollo de alergia alimentaria.
Puede disminuir el riesgo la introducción de leche de vaca y huevo
a los 12 meses.
Puede disminuir el riesgo la introducción de cacahuates, nueces,
mariscos después de los 2 años.
No se justifica el uso de probióticos en niños para prevenir alergias
alimentarias. OJO: no es lo mismo un probiótico que la microbiota
intestinal, esta última sí se ve modificada según la vía de
nacimiento.
