A asma é uma condição inflamatória crônica das vias aéreas cuja causa não está completamente elucidada. Isso resulta em vias aéreas hiperresponsivas que se estreitam facilmente em resposta a estímulos, podendo causar tosse, chiado e falta de ar. O tratamento envolve broncodilatadores e corticoides para aliviar sintomas e reduzir a inflamação.
1. Asma
“Asma é uma condição inflamatória crônica das vias aéreas, cuja causa não
está completamente elucidada. Em consequência da inflamação, as vias
aéreas tornam-se hiperresponsivas e se estreitam facilmente em resposta a
inúmeros estímulos. Isso pode resultar em tosse, sibilos (chiados), sensação
de opressão torácica e dispnéia, sendo esses sintomas mais comuns a
noite. O estreitamento das vias aéreas é geralmente reversível, porém, em
pacientes com asma crônica, a inflamação pode determinar obstrução
irreversível ao fluxo aéreo. As características patológicas incluem a
presença de células inflamatórias nas vias aéreas, exsudação de plasma,
edema, hipertrofia muscular, rolhas de muco e descamação do epitélio.”
Denise Medeiros Selegato
2. Dados:
Segundo o Ministério da Saúde, 10% da população brasileira tem asma e destes,
apenas 7% tem a doença controlada, evitando as crises.
A asma é uma doença bastante comum em todo o mundo. A OMS estima que 100 a
150 milhões de pessoas sofram com este problema.
Em média, 78% dos pacientes com asma também têm rinite alérgica.
Em 2004, o SUS registrou 367.036 internações por asma.
Em 2002, a doença matou mais de 2.500 brasileiros e foi a quinta maior causa de
internação em adultos.
De acordo com a Associação Brasileira de Asmáticos, somente 5% dos pacientes com
asma apresentam sintomas contínuos, fazendo uso crônico de medicamentos.
De 6% a 8% das crianças com asma têm crises desencadeadas por alimentos.
3. Epidemiologia
Em muitos pacientes, pode ocorrer regressão espontânea. Porém, em um
terço persistirá na fase adulta.
Os principais fatores para persistência são:
Sexo Feminino;
Início da doença com idade igual ou
superior a 02 anos;
Pico de fluxo expiratório constantemente
baixo durante a infância;
Pais com asma;
Contínua exposição à alérgenos;
História de eczaema e rinite.
4. Definição:
A asma brônquica é a inflamação crônica dos brônquios e bronquíolos, que ficam
mais estreitos e dificultam a respiração do paciente. Esta inflamação faz com que
os músculos que envolvem os brônquios e bronquíolos se contraiam com maior
facilidade.
A inflamação e a maior facilidade da contração dos músculos tornam os brônquios
muito sensíveis, e eles tendem a reagir fortemente com alérgenos ou substâncias
irritantes.
Quando os brônquios reagem, eles
tornam-se mais estreitos e o ar passa com
maior dificuldade para dentro e para fora
dos pulmões, causando chiado, tosse,
aperto no peito e dificuldade para respirar.
5. É uma doença hereditária que
acontece principalmente em
famílias de indivíduos alérgicos
(atópicos).
6. Fisio-patologia: Células Dendríticas
Na asma alérgica, as células dendríticas são as
principais células apresentadoras de antígeno (APC)
e as únicas capazes de ativar células T naive.
As células dendríticas produzem um alto nível de
MHC-II e co-estimulador B7, estando em grande
número no epitélio e submucosa das vias aéreas
superiores e inferiores, isoladas do meio externo.
Após o alérgeno atravessar o epitélio, este entra
em contato com as células dendríticas imaturas,
sendo captados por endocitose, macropinocitose
ou fagocitose particulada.
7. Fisio-patologia:
Poligenia
Estímulos inflamatórios
(alérgenos, clima, substâncias
químicas, etc) aumentam o
número de fatores de
transcrição, que, por
consequências, ativam
determinados genes, levando
a formação de proteínas
envolvidas no processo
inflamatório.
O aumento da expressão
destas proteínas, como
citocinas, quimiocinas e
enzimas que produzem
mediadores inflamatórios
induzem, por sua vez, à
ativação da cascata
inflamatória, desencadeando
as crises asmáticas.
Eicosanóides:
- PGH2: prostaglandina
- PGI2: prostacicina
- TX: tromboxano
- LT: leucotrieno
8. Fisio-patologia: Reação Inflamatória
O ácido araquidônico é liberado na célula por hidrólise de fosfolipídeos de
membrana quando ocorre aumento da concentração plasmática de cálcio
(ativando a fosfolipase A2). Este pode ser enzimaticamente oxidado pelas:
Cicloxigenase, gerando
prostaglandina e tromboxano;
Lipoxigenase, gerando leucotrienos;
Citocromo P450.
Também podem sem novamente hidrolisados à liso-fosfolipídio, formando,
posteriormente, o fator de ativação de plaquetas (PAF).
9. Fisio-patologia: Prostanóides
Dos prostanóides formados, cinco são implicados no processo asmático:
Prostagladina PGD2: broncoconstritor;
Prostagladina PGE2: efeito relaxante na musculatura lisa das vias aéreas e
efeitos dilatadores na circulação brônquica, potencializando o aumento da
permeabilidade vascular produzido por mediadores inflamatórios. Também
atua na asma induzida por AAS e na síntese e liberação de quimiocinas por
macrófagos;
Prostagladina PGF2-alfa: broncoconstritor, vasoconstritor da circulação
brônquica e intensifica secreção de muco;
Prostagladina PGI2: efeito relaxante na musculatura lisa das vias aéreas e
efeitos dilatadores na circulação brônquica, potencializando o aumento da
permeabilidade vascular produzido por mediadores inflamatórios;
Tromboxano TXA2: broncoconstritor.
10. Fisio-patologia: Fator de Ativação Plaquetária
Atuam em processos asmáticos, pois:
Potente ação broncoconstritora;
Potente fator quimiotáxicos para eosinófilos;
Promove estimulação neutrofílica;
Promove contração da musculatura lisa;
Aumenta permeabilidade vascular, com formação de edema;
Estimula secreção de muco;
Diminui do movimento ciliar (diminui capacidade de transporte);
Regula produção de citocinas em células mononucleares;
Aumenta a produção de TNF-alfa.
11. Fisio-patologia: Leucotrienos
Atuam em processos asmáticos, pois:
Atuam em receptores específicos de neutrófilos, causando elevação de
cálcio intracelular e redução de AMPc, conduzindo à resposta quimitáxica.
Atuam em receptores cys-LT, causando contração da musculatura lisa
brônquica (LTC4 e LTD4 são potentes broncoconstritores).
Potentes secretagogos de muco em brônquios.
LTC4 e LTD4 atuam no endotélio de vênulas pós-capilares, permitindo
extravasamento de macromoléculas, gerando edema; favorecem
marginalização de neutrófilos e constrição de veias pulmonares.
Ação quimitáxica de atração de eosinófilos e polimorfonucleares.
12. Fisio-patologia: Ação dos Leucotrienos
Os leucotrienos (LTs) exercem um papel importante em cada um dos
mecanismos de broncoconstricção (broncoespasmo). Os cistinil-leucotrienos
(LTC4, D4 e E4) agem em um receptor da musculatura lisa das vias aéreas
designado cys-LT. Sua ação in vitro é 1000 vezes maior que a da histamina, e
sua origem é principalmente celular, sendo gerado por eosinófilos, mastócitos
e basófilos, podendo ser detectado no lavado bronco-alveolar, sangue e urina
após o broncoespasmo.
Os LTs estão envolvidos nas fases inicial e tardia da reação asmática. Na fase
inicial, são liberados juntamente com outros mediadores inflamatórios tais
como IgE, PAF, Pgs e superóxido. Essa fase, quando não tratada, pode
progredir para uma fase tardia caracterizada por edema perivascular,
secreção de muco, infiltração da parede brônquica mediada por eosinófilos,
monócitos e neutrófilos.
13. Desencadeantes de Inflamaçã Crônica:
Exposição à determinados alérgenos nos primeiros anos de vida, em indivíduos
geneticamente susceptíveis;
Infecções virais na infância;
Ausência de amamentação com leite
materno;
Exposição ambiental domiciliar
à fumaça do tabaco de pais fumantes;
Poluição atmosférica;
Dietas com baixos teores de antioxidantes ou AG poliinsaturados.
14. Tipos:
Leve: Crises de baixa intensidade e esporádicas, que pouco influem na vida
diária do paciente. Os sintomas são discretos e o sono não é prejudicado. Às
vezes, tosse é o único sintoma.
Moderada: Crises de média intensidade, ocorridas mais de uma vez por
semana, que atrapalham em parte o desenvolvimento de atividades como
estudo, trabalho e práticas esportivas. Os sintomas são mais fortes, com
chiado intenso, falta de ar, tosse e cansaço. A pessoa não dorme bem.
Grave: Crises de grande intensidade e diárias, que afetam muito o
desempenho diário da pessoa. A falta de ar é grave, ocorre mal-estar, tosse e
chiado intenso. Em alguns casos, a respiração é pesada e rápida. O indivíduo
mal consegue falar ou caminhar.
15. Sintomas:
Os sintomas da asma brônquica
são episódios de:
Falta de ar;
Tosse;
Cansaço;
Chiado;
Aperto no peito.
São agravados à noite e nas primeiras horas da manhã, ou durante a prática de
algum exercício, para o qual o paciente não esteja fisicamente preparado.
16. Agravantes:
Normalmente são desencadeada quando o paciente:
Sofre infecções respiratórias, como gripe e pneumonia;
É submetido a variações bruscas de temperatura.
Entra em contato com:
Alérgenos: pó, ácaros, pelo de animais, alimentos (principalmente
crianças), medicamentos, etc;
Irritantes: fumaça de cigarro, poluição, produtos químicos, perfumes, etc;
Variação de temperatura do ar inalado;
Exercícios físicos intenso ou moderado;
Alterações emocionais.
17. Diagnóstico:
Análise do histórico clínico: tipo de sintomas, antecedentes pessoais de alergia,
causa, duração, grau de intensidade e se há padrões reconhecíveis de sintomas;
Anáilise de histórico familiar para asma e alergias, explorando possíveis causas;
Teste de Função Pulmonar (espirometria) ou Medição do Pico de Fluxo
Expiratório (FEP): mostra como está a capacidade pulmonar e os fluxos de ar do
paciente. Não é utilizado na clínica habitual.
18. Diagnóstico:
Testes alérgicos: exame “in vivo” para determinar causa; podem ser por
puntura (gotas na pele) e/ou intradérmicos (injetado debaixo da pele);
Exame de sangue ou de secreção nasal: dosagem sérica da IgE específica,
alérgenos específicos ou medidores inflamatórios; exames “in vitro” para
determinar causa, geralmente realizados para pesquisa médica;
Citologia de secreção brônquica e Biópsia brônquica (raramente utilizados);
Teste de exercício: verifica crise asmática depois de esforço físico.
Exames radiológicos não são definitivos.
19. Tratamento: Broncodilatadores Simpaticomiméticos
Medicamento de Resgate ou
Aliviador: promovem alívio, mas
não tratam a causa da doença.
Relaxamento determinado por:
o Redução da [Ca2+] celular pela
remoção ativa para depósitos
intracelulares do retículo
citolasmático;
o Desvio da quinase de cadeia leve da
miosina para sua forma menos ativa;
o Inibição na hidrólise do
fosfoinositide;
o Abertura do canal de repolarização
do músculo liso.
20. Tratamento:Broncodilatadores Simpaticomiméticos
Adrenérgicos beta-2 de curta duração (Salbutramol, Terbutalina): tem
efeito rápido (entre 5 e 10 minutos) e de curta duração (4 e 6 horas). São
utilizados quando tem piora do quadro, em momento de crise o para
prevenção de crise antes de atividade física.
Adrenérgicos beta-2 de longa duração (Salmeterol e Formaterol): tem
duração de 10 a 12 horas. O Formaterol tem início rápido (antes de 05
minutos), enquanto o Salmeterol tem início lento (de 20 a 30 minutos). São
uzados antes de dormir, para prevenir sintomas noturnos. Ou junto com
corticóides inalatórios duas vezes do dia.
Formas farmacêuticas: aerossol com espaçador ou aerocâmara, aerossol,
inaladores de pó seco e nebulizadores .
21. Tratamento: Anticolinérgicos
Medicamento de Resgate ou Aliviador: promovem alívio, mas não tratam a causa
da doença.
Atuam relaxando a musculatura bronquial (dilata as grandes vias aéreas) por
inibição competitiva com a acetilcolina.
São utilizados principalmente em casos de broncoespasmos induziduzidos por
beta-bloqueadores ou para asma emergencial, em associação com adrenérgicos
beta-2 (anticolinérgicos facilitam a propragação dos beta-agonista até a periferia
da árvore brônquica).
Bromuro de Ipratrópio, por nebulização.
Tem efeito mais lento:
Início de ação: 20-30 minutos;
Pico: 2 horas;
Duração: 4 a 6 horas.
22. Tratamento: Teofilinas Orais
Medicamento de Resgate ou Aliviador: promovem alívio, mas não tratam a
causa da doença.
Estão em desuso e só são prescritas para tratamento de segunda escolha, por
ineficácia do broncodilatadores.
Mecanismo de Ação: causa brondilatação pela inibição das enzimas
fosfodiesterases III, IV (causando aumento da concentração intracelular de
AMPc) e V (causando aumento da concentração intracelular de GMPc) nas
células musculares lisas brônquicas e antiinflamatórias.
Portanto, reduz a responsividade brônquica à histamina, aeroalérgenos e etc.
23. Tratamento: Antagonistas de Receptor de Leucotrieno LTD4
Medicamento Controlador,
porque reduzem a causa
(inflamação) da asma.
Formas farmacêuticas:
comprimidos, comprimidos
mastigáveis e grânulos.
Bloqueiam o receptor cys-LT1;
Zafirlucaste, motelucaste
sódico, pranlucaste, etc
(antagonistas de segunda
geração).
24. Tratamento: Inibidores da Síntese de Leucotrienos
Medicamento
Controlador, porque
reduzem a causa
(inflamação) da asma.
o Inibidores da 5-
lipoxigenase: zileuton
o Inibidores da proteína
ativadora da 5-
lipoxigenase (proteína
FLAP): Mk-886,MK-
0591, BAY-x-1005;
o Inibidores da
mobilização de cálcio.
25. Tratamento: Corticóides
Medicamento Controlador, porque reduzem a causa (inflamação) da asma.
Beclometasona, Budesonida, Fluticasona, etc;
Habitualmente é administrado por via inalatória. Porém, para casos especiais
ou asma moderada ou grave, podem ser administrados por via oral
(comprimidos ou gotas) ou injetável.
Mecanismo de ação:
Atuam suprimindo múltiplos genes pela reversão da acetilação da histona.
Inibem os fatores de transcrição que regulam a gene expressão anormal;
Aumentam a transcrição de genes que codificam proteínas
antiinflamatórias.
26. Tratamento: Cromonas
Medicamento Controlador, porque reduzem a causa (inflamação) da asma.
Cromoglicato e Nedocromil Sódico.
É mais utilizado em crianças, para prevenção da asma por esforço.
Via de administração: inalatória.
Tem açao antiinflamatória e antialérgica, pois atua por intervenção seletiva,
na inibição a degranulação do mastócito (inibe a liberação de citonas e
mediadores inflamatórios) em resposta a vários estímulos. Atuam localmente
e dificilmente são absorvidas sistematicamente.
27. Tratamento: Imunoterapia
É efetiva no tratamento de asma alérgica, rinite alérgica e hipersensibilidade
por picada de inseto, não sendo recomendada para alergia alimentar,
urticária crônica e-ou angioedema.
Ocorre administração de extratos de alérgenos por via subcutâneapurificados
e padronizados para modificação da resposta imune.
É indicada para pacientes que:
Manifestam sintomas durante todo o ano ou na maior parte dele;
Tem relação indiscutível entre os sintomas e a exposição a um ou dois
alérgenos aos quais o paciente seja sensível, sem que ocorra a
possibilidade de um completo isolamento de contato;
Tem sintomas compatíveis com provas cutâneas e não se consegue uma
resposta adequada com tratamento farmacológico e medidas de
prevenção corretas.
28. Tratamento: Resumo
Tratamento de Resgate ou Aliviador:
Broncodilatadores de curta e longa duração: Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, e Formoterol;
Anticolinérgicos: Bromuro de Ipratropio;
Teofilinas orais;
Tratamento Crontrolador: reduzindo a inflamação das vias aéreas, diminuindo sua hiperreatividade ou
irritabilidade
Esteróides (Cortisonas – via inalatória, oral ou injetável);
Cromonas (Cromoglicato dissódico e Nedocromil – via inalatórial);
Antagonistas de leucotrienos (Zafirlucast e Montelucaste - via oral).
Tratamento emergencial: é fundamental altas doses de medicamentos broncodilatadores e de
medicamentos antiinflamatórios como os esteróides injetáveis ou ingeridos por via oral.
Antihistamínicos: quando necessita tratamente concomitante para rinite alérgica;
Inmunoterapia;
Fisioterapia Respiratória;
Oxigenoterapia.
29. Curiosidades:
A asma ocorre em todas as idades, sendo mais comum na infância.
Filhos de asmáticos têm maior probabilidade de desenvolver a doença.
É possível prevenir a doença evitando-se certos
medicamentos, que agravam os sintomas. Alguns
adultos com asma têm crises ao usar beta-
bloqueadores (indicados para o tratamento de
hipertensão, arritmias e enxaqueca) ou o ácido
acetilsalicílico, por exemplo.
30. Referências Bibliográficas
Crise de Asma. Disponível em:
http://www.crisedeasma.com.br/curiosidades.html. Acessado em:
11.11.2012
Asma – Mori Med. Disponível em:
http://www.mori.med.br/pages/doenca_asma.asp. Acessado em: 11.11.2012
21 de junho – Dia Nacional do Combate a Asma. Disponível em:
http://projetoapesaovicente.blogspot.com.ar/2011/06/21-de-junho-dia-
nacional-do-combate-da.html. Acessado em: 11.11.2012
Asma Brônquica - Dr. Pierre d'Almeida Telles Filho. Dísponível em:
http://www.asmabronquica.com.br. Acessado em: 11.11.2012