complications prevention in radiation oncology, prevención de complicaciones por radioterapia pélvica

1. Prevención de
complicaciones por
Radioterapia Pélvica
Técnicas de RT/Quimioprofilaxis/Técnicas quirúrgicas
Dr. Gonzalo Pavez L.
Becado de Radioterapia Oncológica
U. De Chile Abril-2015

2. Tabla de contenidos
• Caso clínico
• Magnitud del problema
• Avances de RT e impacto en complicaciones
• Quimioprofilaxis
• Técnicas quirúrgicas

3. Tabla de contenidos
• Caso clínico
• Magnitud del problema
• Avances de RT e impacto en complicaciones
• Quimioprofilaxis
• Técnicas quirúrgicas

4. • CQR, 28 años, paciente femenina.
• Derivada desde APS por PAP alterado en abril-15. Se toma muestra de
tumor exofítico de aprox. 5 cms en feb-15.
• Vista en Comité Oncológico de Ginecología se etapifica como FIGO-IIB
debido a compromiso de parametrios y se determina esquema de RT-
QT, posterior a disección retroperitoneal ganglionar, ooforopexia,
omentoplastía.
• ¿Son efectivas las medidas para disminuir complicaciones por RT
pélvica?

5. Tabla de contenidos
• Caso clínico
• Magnitud del problema
• Avances de RT e impacto en complicaciones
• Quimioprofilaxis
• Técnicas quirúrgicas

7. • Toxicidad Aguda Grado 3-4 tras RT-QT en CaCu
Eli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for Pelvic Malignancy and its Consequences,
DOI 10.1007/978-1-4939-2217-8_4, © Springer Science+Business Media New York 2015

8. • Toxicidad Crónica Grado 3-4 tras RT-QT en CaCu
Eli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for Pelvic Malignancy and its Consequences,
DOI 10.1007/978-1-4939-2217-8_4, © Springer Science+Business Media New York 2015
Eifel PJ, Levenback C, Wharton JT, Oswald MJ. Time course and incidence of late complications in patients
treated with radiation therapy for FIGO stage IB carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 1995;32:1289-1300
Un estudio de cohorte detectó un 15% de toxicidad
GI a 20 años.

9. Tabla de contenidos
• Caso clínico
• Magnitud del problema
• Avances de RT e impacto en complicaciones
• Quimioprofilaxis
• Técnicas quirúrgicas

10. Radioterapia de Intensidad Modulada
(IMRT)
• Otorga mejor control de irradiación y disminución de toxicidad de
médula ósea, genitourinaria, gastrointestinal.
• En ginecología: Mundt et al. Demostró disminución de toxicidad
grado 2 de 91% a 61%, disminución de uso de antidiarreicos de
rescate, así como de toxicidad gastrointestinal crónica de 50% a
11.1%.
• Estudio Fase III ongoing: TIME-C (RTOG 1203)
Eli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for
Pelvic Malignancy and its Consequences,
DOI 10.1007/978-1-4939-2217-8_4, © Springer
Science+Business Media New York 2015

11. Posición de pronación
• Ghosh et al.: Desarrolló estudio con 21 pacientes con Ca.Cu. a las que
se les aplicó 3D-CRT a dosis media de 47.8Gy. El uso de tabla
abdominal diminuyó exposición intestinal en campos laterales. A los
37 meses no se pesquisó toxicidad GU o GI.
Eli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for Pelvic Malignancy and its Consequences,
DOI 10.1007/978-1-4939-2217-8_4, © Springer Science+Business Media New York 2015

12. Radioterapia guiada por imágenes
(IGRT)
• Se usan imágenes 2D o 3D para guiar RT
y lograr mayor precisión respetando plan
inicial, además de permitir irradiar TU
con mayores dosis.
• En ginecología: Monroe et al. La usó en
26 pacientes con Ca. Endometrial de alto
riesgo, usando 47.5Gy. Logró sobrevida a
dos años de más del 95%. 30% pacientes
(5) con toxicidad GI grado 2. 1 grado 3.
Eli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for Pelvic Malignancy and its Consequences,
DOI 10.1007/978-1-4939-2217-8_4, © Springer Science+Business Media New York 2015

13. Dilatadores vaginales
• Previenen estenosis vaginal y
dispareunia.
• Revisión Cochrane 2010: análisis de 7
estudios. Sin evidencia suficiente para
validar su uso durante e
inmediatamente después de RT. Sí
durante fase inflamatoria.
Johnson N, Miles TP, Cornes P. Dilating the vagina
to prevent damage from radiotherapy: systematic review
of the literature. BJOG 2010;117(5):522–31.

14. Tabla de contenidos
• Caso clínico
• Magnitud del problema
• Avances de RT e impacto en complicaciones
• Quimioprofilaxis
• Técnicas quirúrgicas

17. Amifostina

18. Amifostina
• Protección Aguda:
*Athanassiou et al. (n=205. 110 tratados ev) Toxicidad G2-3 disminuyó de
21% a 5.5% (P = 0.001)
*Katsanos et al. (RCT 21 trat sc,23controles en CaCu). Ninguna tratada
desarrolló enteritis actínica vs 17%
*Koulolias et al. (RCT 27 trat endorectal, 26 sc). Reducción morbilidad G2-3
de 11% vs 42%, P = 0.04
• Protección Crónica
*Estudio piloto (n=29) muestra disminución de sangrado (P = 0.0325) con
2.5g endorectal contra 1g.

19. Aminosalicilatos
• Sulfasalazina:
*2 RCT. 1 en CaCu demostró disminución 19.1% (9/47) vs 41.7% (20/48) en
grupo control (P = 0.017).
*MASCC: Recomienda su uso para disminuir morbilidad de EBRT
• Balsalazida:
*Jahraus et al: (P = 0.04) mejora en escala CTC (Common Toxicity Criteria).
• Mesalazina (5-ASA):
*Baughan et al: Aumenta diarrea.

20. Beclometasona
• 1 RCT controlado con placebo: mejoría en outcome de sangrado y
telangectasias (OR = 0.38; 95%CI: 0.17-0.86), calidad de vida, estatus
emocional.
Misoprostol
• Conocido por estimular producción de grupos sulfidrilos,
disminuyendo EROS.
• Hille et al. Demostró aumento de sangrado agudo y crónico (P =0.03).
Se desestima su uso.

21. Sucralfato
• Protección Aguda: Varios RCT, con resultados desfavorables. MASCC
no recomienda su uso.
• Protección Crónica: Resultados discordantes. RAM: incontinencia
fecal, náuseas, constipación.

22. Probióticos
• Disminución de sobrecrecimiento bacteriano, potencia función de
barrera y respuesta inmunológica local.
• RCT (n=482) con sachet de lactobacilos, bifidobacterias y
estreptococos (VSL#3) contra placebo: Disminución de diarrea
(31.6%) vs placebo (51.8%) (P < 0.001); bajó severidad grado 3-4 de
55.4% a 1.4% (P < 0.001).

23. Tabla de contenidos
• Caso clínico
• Magnitud del problema
• Avances de RT e impacto en complicaciones
• Quimioprofilaxis
• Técnicas quirúrgicas

24. • Experiencia en espaciadores próstata-recto en Ca. De Próstata

25. PEG hydrogel
• Nombres comerciales: Augmenix, Waltham, MA. Comienzan
degradación tras 3 meses.
• Técnica: Posicion de litotomía, se realiza punción bajo ECO-TR. Se
inyecta sol. Salina y posteriormente PEG. Duración: 16 mins.
• Espacio PR: 7-15mm.

26. • N=100, controles=100. Inyección satisfactoria: 100%
• Incrementa separación P-R (mean ± SD, 12 ± 4 mm with gel vs. 4 ± 2 mm
without gel, p < 0.001) Y disminuye exposición a irradiación; D2 mL (47 ±
9% with gel vs. 60 ± 8% without gel, p < 0.001). No cambia dósis en vejiga.

29. Ácido Hialurónico
• Técnica: similar a anterior. Se inyecta 3-10mL, hasta visualizar 10-15
cc en ECO-TR.
• Separación P-R: 13+-3mm. Estable hasta 9 meses.
• Estudios con uso de BQT, EBRT, IMRT.
• En un ensayo con 62Gy en 20 fracciones se redujo V90% y V80% en al
menos 90% (P=.002) y 77% (PZ.002) respectivamente.
• Prada et al. Demostró reducción de daño en mucosa rectal por
colonoscopía de 36% a 5% en estudio con BQT-LDR.
• Wilder et al. En grupo de 10 pacientes contra 239 controles,
demostró que no padecían diarrea grado 1-3 en comparación con
29.7%

30. Colágeno
• Estudio piloto con 11 pacientes.
• Técnica: Similar, con anestesia local a n. pudendo. Se inyectan 20mL.
1 Paciente requirió cateterismo urinario tras aplicación.
• Distancia P-R: 13mm.
• Con uso de IMRT (75.6 Gy en 42 fracciones), a dósis rectales de 35 Gy,
se redujo irradiación en 50% (P<.05). En Colonoscopía de control
post-RT no se reportó daño en mucosa.

31. Balón espaciador biodegradable
(ProSpace)
• Copolímero de ácido poliláctico con ésteres en su interior.
• Técnica: Litotomía, anestesia local o raquídea. Se realiza
hidrodisección de espacio P-R con solución salina e incisión perineal.
Se introduce balón en base de próstata, entre v. seminales bajo visión
ECO-TR. Luego se infla con 16 mL de sol. Salina.
• Complicaciones: Dolor perineal (27%), dolor rectal (15%), UOB (12%).
• Separación P-R: 19.2 mm
• En aplicación de IMRT y 3D-CRT se redujo dosis rectal V90% en 72.0%
y V70% en 55.3%

33. Técnicas quirúrgicas
• Flap-Omental

36. • Se aplica técnica a 51 pacientes tras Linfoadenectomía Laparoscópica
de L. paraaórticos y/o pélvicos.

37. • Se aplicó EBRT 50Gy en 28 fracciones de 1.8Gy. Áreas de enfermedad
macroscópica recibieron 60Gy (parametrios, linfonodos).
• QT concurrente: Cisplatino 40mg/m2/sem.
• Luego se aplicó BT de 80-90Gy.

38. • Volumen de espacio inter-recto-uterino midió 3.26+-3.56cm3 en MRI
pre-tto. Tras flap omental aumenta a 7.17+-3.79 cm3 (p<0.006).
Previo a braquiterapia es de 10.56+-7.49cm3 (p<0.007).
• Tras 15.6+-5.5 meses: 4 pacientes reportaron sangrado rectal grado
1. 1 dolor anal parcialmente reversible. 3 Incontinencia urinaria, 4
cistitis.

40. Discusión
• Indicaciones de RT pélvica van en aumento.
• Registro de toxicidad es deficiente aún en países desarrollados.
• Es posible disminuir incidencia de sus complicaciones mediante
mejoras en técnicas de RT, uso de fármacos y nuevas técnicas
quirúrgicas.
• Necesidad de mayores estudios clínicos y farmacoeconómicos para
aplicar intervenciones y justificar su uso en realidad local.

41. MUCHAS GRACIAS