1. PLEURALNIPLEURALNI
IZLIVIIZLIVI
(Effusio pleurae)(Effusio pleurae)

2. UVODUVOD
 PPleura je tanka serozna opna koja oblaželeura je tanka serozna opna koja oblaže
unutrašnju stranu grudnog koša, dijafragme iunutrašnju stranu grudnog koša, dijafragme i
medijastinalne organe (parijetalna pleura) i plućamedijastinalne organe (parijetalna pleura) i pluća
(visceralna pleura)(visceralna pleura)
 U interpleuralnom prostoru nalazi seU interpleuralnom prostoru nalazi se do 25 mldo 25 ml
tečnosti.tečnosti.
 Intrapleuralni pritisak je 0,45kPa (5cm H2O)Intrapleuralni pritisak je 0,45kPa (5cm H2O)
 Proces kretanja tečnosti kroz pleuralni prostorProces kretanja tečnosti kroz pleuralni prostor
(filtracija i apsorpcija) ide od parijetalne ka(filtracija i apsorpcija) ide od parijetalne ka
visceralnoj pleuri ( po Starling-ovom zakonu)visceralnoj pleuri ( po Starling-ovom zakonu)
 Limfna drenaža je preko parijetalne pleureLimfna drenaža je preko parijetalne pleure

3.  Mehanizam nastanka izliva je remećenjeMehanizam nastanka izliva je remećenje
ravnoteže filtracije tečnosti na parijetalnojravnoteže filtracije tečnosti na parijetalnoj
pleuri i reapleuri i reappsorsorppcije (80 do 90%) prekocije (80 do 90%) preko
visceralne pleure.visceralne pleure.
 Nastaje zbog prekomernog formiranja iliNastaje zbog prekomernog formiranja ili
poremećene reaporemećene reappsorsorppcije pleuralnecije pleuralne
tečnostitečnosti
 Slobodna tečnost u pleuralnoj šupljiniSlobodna tečnost u pleuralnoj šupljini
je ultrafiltrat plazme.je ultrafiltrat plazme.

4. FORMIRANJE PLEURALNOGFORMIRANJE PLEURALNOG
IZLIVAIZLIVA
 Kretanje pleuralne tečnosti izmedjuKretanje pleuralne tečnosti izmedju
pleuralnih kapilara i pleuralnogpleuralnih kapilara i pleuralnog
prostora se odvija po principimaprostora se odvija po principima
STARLING-ovog ZAKONASTARLING-ovog ZAKONA
TRANSKAPILARNE RAZMENETRANSKAPILARNE RAZMENE
TEČNOSTI.TEČNOSTI.

5.  Hidrostatski pritisak kapilara parijetalneHidrostatski pritisak kapilara parijetalne
pleure je 30cmH2O, a intrapleuralni je –pleure je 30cmH2O, a intrapleuralni je –
5cm, što uvlači tj.gura tečnost u5cm, što uvlači tj.gura tečnost u
pleuralni prostor.pleuralni prostor.
 Ovom kretanju tečnosti se suprotstavljaOvom kretanju tečnosti se suprotstavlja
onkotski pritisak plazme koji jeonkotski pritisak plazme koji je
34cmH2O, dok je onkotski pritisak34cmH2O, dok je onkotski pritisak
pleuralne tečnosti 5cmH2O te jepleuralne tečnosti 5cmH2O te je
gradijent 29cmH2Ogradijent 29cmH2O

6.  Gradijent hidrostatskog i onkotskogGradijent hidrostatskog i onkotskog
pritiska na nivou parijetalne pleure jepritiska na nivou parijetalne pleure je
34-29=6cmH2O, što uslovljava34-29=6cmH2O, što uslovljava
kretanje tečnosti iz kapilarakretanje tečnosti iz kapilara
parijetalne pleure u pleuralni prostor.parijetalne pleure u pleuralni prostor.

7. DEFINICIJADEFINICIJA
 Pleuralni izliv je nakupljanje tečnosti uPleuralni izliv je nakupljanje tečnosti u
pleuralnom prostoru u količni većoj odpleuralnom prostoru u količni većoj od
normalne (25ml) i predstavlja znaknormalne (25ml) i predstavlja znak
oboljenja pleure, pluća, susednih ioboljenja pleure, pluća, susednih i
udaljenih organa, kao i opštihudaljenih organa, kao i opštih
poremećaja u organizmuporemećaja u organizmu

8. PODELA IZLIVAPODELA IZLIVA
 TRANSUDATTRANSUDAT
 EKSUDATEKSUDAT
 (podela se zasniva na razlikama u(podela se zasniva na razlikama u
biohemijskom i ćelijskom sastavu pleuralnebiohemijskom i ćelijskom sastavu pleuralne
tečnosti i posledica je različitih mehanizamatečnosti i posledica je različitih mehanizama
nastanka izliva)nastanka izliva)

9. RAZLIKOVANJE TRANSUDAT-RAZLIKOVANJE TRANSUDAT-
EKSUDATEKSUDAT
LIGHT KRITERIJUMILIGHT KRITERIJUMI
 ODNOS UK.PROTEINI P/SODNOS UK.PROTEINI P/S >>0,50,5
 ODNOS LDH P/SODNOS LDH P/S >>0,60,6
 LDH U PUNKTATULDH U PUNKTATU >> 2/3 GORNJE2/3 GORNJE
GRANICE NORMALNIH VREDNOSTI LDHGRANICE NORMALNIH VREDNOSTI LDH
U SERUMUU SERUMU

10. TRANSUDATTRANSUDAT
 Nastaje kao posledica oboljenja drugihNastaje kao posledica oboljenja drugih
organa, a ne zbog oboljenja pleureorgana, a ne zbog oboljenja pleure
 Uzroci nastanka su:Uzroci nastanka su:
 povećan hidrostatski pritisakpovećan hidrostatski pritisak uu
kapilarima visceralne i parijetalne pleurekapilarima visceralne i parijetalne pleure
kod kongestivne srčane insuficijencije ikod kongestivne srčane insuficijencije i
drugih oboljenja srca i perikardadrugih oboljenja srca i perikarda

11.  Smanjen koloidno- osmotskiSmanjen koloidno- osmotski pritisakpritisak
u stanjima hipoproteinemije kod cirozeu stanjima hipoproteinemije kod ciroze
jetre, nefrotskog sindromajetre, nefrotskog sindroma
 Prolaz transudata iz abdominalne uProlaz transudata iz abdominalne u
grudnu dupljugrudnu duplju
 Transudati nepoznatog mehanizmaTransudati nepoznatog mehanizma
nastanka (Meigs-ov sindrom ovarijalnognastanka (Meigs-ov sindrom ovarijalnog
tumora ili fibromioma)tumora ili fibromioma)

12. ETIOLOGIJA I PATOGENEZAETIOLOGIJA I PATOGENEZA
TRANSUDATITRANSUDATI
 dekompenzacija srca,dekompenzacija srca,
 embolija pluća,embolija pluća,
 ciroza jetre,ciroza jetre,
 nefrotski sindrom,nefrotski sindrom,
 miksedem,miksedem,
 sarkoidoza,sarkoidoza,
 peritonealna dijalizaperitonealna dijaliza

13. SRČANA INSUFICIJENCIJASRČANA INSUFICIJENCIJA
 najčešći uzroknajčešći uzrok
 povećanje hidrostatskog pritiska upovećanje hidrostatskog pritiska u
plućnoj ili sistemskoj cirkulacijiplućnoj ili sistemskoj cirkulaciji
 uz znake izliva, obično bilateralnog ( uuz znake izliva, obično bilateralnog ( u
88%), vidi se uvećana srčana senka,88%), vidi se uvećana srčana senka,
zastojne promene na plućimazastojne promene na plućima
 unilateralni izliv sa istovremenomunilateralni izliv sa istovremenom
srčanom konges. insuf., uzrok tome usrčanom konges. insuf., uzrok tome u
25- 46% su PTE ili pneumonija25- 46% su PTE ili pneumonija

14.  insufiijencija levog srca (mali izlivi)insufiijencija levog srca (mali izlivi)
globalna srčana insuficijencijaglobalna srčana insuficijencija
(veliki izliv)(veliki izliv)
 konstriktivni perikarditis (veliki izliv)konstriktivni perikarditis (veliki izliv)
 insuficijencija desnog srca (retko) .insuficijencija desnog srca (retko) .

15. CIROZA JETRECIROZA JETRE
 incidenca je oko 6%,najčešće jeincidenca je oko 6%,najčešće je
desnostranidesnostrani
 PROLAZAK ASCITESA KROZPROLAZAK ASCITESA KROZ
OTVORE NA DIJAFRAGMI (najčešće),OTVORE NA DIJAFRAGMI (najčešće),
kao posledica gradijenta pritiskakao posledica gradijenta pritiska
pleuralne i peritoneumske šupljine.pleuralne i peritoneumske šupljine.
Pleuralni pritisak je niži, te tečnost samoPleuralni pritisak je niži, te tečnost samo
iz pravca abdomena može preći uiz pravca abdomena može preći u
pleuralnu šupljinupleuralnu šupljinu
 SNIŽEN ONKOTSKI PRITISAKSNIŽEN ONKOTSKI PRITISAK

16. EKSUDATEKSUDAT
 Nastaje kao posledica patološkihNastaje kao posledica patoloških
promena na pleuri što dovodi dopromena na pleuri što dovodi do
oštećenja i povećaneoštećenja i povećane
propustljivosti kapilara obepropustljivosti kapilara obe
pleure ili zbog nastalog zastoja upleure ili zbog nastalog zastoja u
drenaži preko limfotokadrenaži preko limfotoka

17. EKSUDATIEKSUDATI
 INFEKCIJEINFEKCIJE ( bakterijska pneumonija,( bakterijska pneumonija,
tuberkuloza, subfrenični apsces,tuberkuloza, subfrenični apsces,
gljivice, virusi, mikoplazma, paraziti,gljivice, virusi, mikoplazma, paraziti,
sepsa)sepsa)
 MALIGNITETMALIGNITET ( karcinom bronha ,( karcinom bronha ,
karcinoza pleure, mezoteliom)karcinoza pleure, mezoteliom)
 EMBOLIJA PLUĆAEMBOLIJA PLUĆA
 TRAUMATRAUMA ( hematotoraks, ruptura( hematotoraks, ruptura
ezofagusa)ezofagusa)
 HILOTORAKSHILOTORAKS

18. EKSUDATIEKSUDATI
 KOLAGENOZE I VASKULITISIKOLAGENOZE I VASKULITISI ((RA, SLE,RA, SLE,
Sjogren-ov sindrom, Wegener-ovaSjogren-ov sindrom, Wegener-ova
granulomatoza)granulomatoza)
 SUBDIJAFRAGMATSKI (ABDOMINALNI)SUBDIJAFRAGMATSKI (ABDOMINALNI)
UZROCIUZROCI (pankreatitis i subfrenični apsces,(pankreatitis i subfrenični apsces,
ciste i apscesi jetre, infekcije parazitima)ciste i apscesi jetre, infekcije parazitima)
 OSTALA OBOLJENJA I STANJAOSTALA OBOLJENJA I STANJA (uremija,(uremija,
radioterapija, sarkoidoza, indukovanradioterapija, sarkoidoza, indukovan
lekovima…)lekovima…)

19.  Pleuralni izliv možePleuralni izliv može
biti(nezavisno od etiologije):biti(nezavisno od etiologije):
– FibrinozniFibrinozni
– SerozanSerozan
– HemoragičanHemoragičan
– Sero-hemoragičanSero-hemoragičan
– HilozanHilozan
– Sa gnojnim sadržajem (empyema)Sa gnojnim sadržajem (empyema)

20. Zavisno od eksudataZavisno od eksudata
razlikujemorazlikujemo::
 Pleuritis siccaPleuritis sicca - fibrinski (manja količina- fibrinski (manja količina
tečnosti, bogata fibrinom, te se rtg ne vidi,tečnosti, bogata fibrinom, te se rtg ne vidi,
ali ima kliničku sliku i opšte simptomeali ima kliničku sliku i opšte simptome
zapaljenja, a auskultacijom se čuje pleuralnizapaljenja, a auskultacijom se čuje pleuralni
tarež).tarež).
 Pleuritis exudativaPleuritis exudativa,,
 Empyema pleuraeEmpyema pleurae

21. KLINIČKA SLIKA IZLIVAKLINIČKA SLIKA IZLIVA
 BOLBOL (u vidu proboda, pojačava se pri(u vidu proboda, pojačava se pri
respiracijama)respiracijama)
 DISPNEJADISPNEJA (različitog inteziteta)(različitog inteziteta)
 KAŠALJKAŠALJ

22. FIZIČKI NALAZFIZIČKI NALAZ
 INSPEKCIJAINSPEKCIJA (hemitoraks zaostaje pri(hemitoraks zaostaje pri
dubokim respiracijama)dubokim respiracijama)
 PAPLACIJAPAPLACIJA (FP je ugašen)(FP je ugašen)
 PERKUSIJAPERKUSIJA -potmuo do tmuo zvuk-potmuo do tmuo zvuk
 AUSKULTACIJAAUSKULTACIJA oslabljeno do nečujnooslabljeno do nečujno
disanje, PA i BF su nečujne)disanje, PA i BF su nečujne)

23. Prema lokalizaciji razlikujemo:Prema lokalizaciji razlikujemo:
 Tipičan izlivTipičan izliv (lokalizovan u velikoj(lokalizovan u velikoj
šupljini)šupljini)
 Atipičan izlivAtipičan izliv ( u velikim i malim( u velikim i malim
incisurama,dijafragmalno, apikalno,incisurama,dijafragmalno, apikalno,
medijastinalno)medijastinalno)
 Inkapsulirani izliviInkapsulirani izlivi ( u( u
frenikokostalnoj regiji, ili uz lateralni zidfrenikokostalnoj regiji, ili uz lateralni zid
toraksa, kao “viseća zasenčenja”)toraksa, kao “viseća zasenčenja”)

24. RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKARADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA
 RadiografijaRadiografija masivnog izlivamasivnog izliva--
homogena intenzivna senka, gornjahomogena intenzivna senka, gornja
granica izliva je u vidu konkavne linije,granica izliva je u vidu konkavne linije,
penje se ka lateralnom zidu grudnogpenje se ka lateralnom zidu grudnog
koša, veliki izlivi potiskuju medijastinumkoša, veliki izlivi potiskuju medijastinum
na suprotnu stranu. (na suprotnu stranu. (manje od 200mlmanje od 200ml
se ne vidi)se ne vidi)
 Manji izliviManji izlivi- atipične lokalizacije (oko- atipične lokalizacije (oko
interlobulusnih fisura, po ivicama plućainterlobulusnih fisura, po ivicama pluća
ili oko priraslica, -Putnikov fenomen)ili oko priraslica, -Putnikov fenomen)

27. Pleuralna punkcijaPleuralna punkcija
((thoracocentesisthoracocentesis))
 dijagnostičkadijagnostička
 terapijskaterapijska
 Izvodjenje: VII, VIII i IX , izmedjuIzvodjenje: VII, VIII i IX , izmedju
medioskapularne i zadnje aksilarnemedioskapularne i zadnje aksilarne
linijelinije
 PRAVILOPRAVILO ::gornja ivica donjeg rebragornja ivica donjeg rebra

28. KOMPLIKACIJE IZLIVAKOMPLIKACIJE IZLIVA
 Rane komplikacijeRane komplikacije nastaju zbognastaju zbog
pomeranja srca i medijastinuma uzpomeranja srca i medijastinuma uz
kompresiju i vitalna je indikacija zakompresiju i vitalna je indikacija za
pleuranu punkcijupleuranu punkciju
 Kasne komplikacijeKasne komplikacije nastaju kaonastaju kao
posledica nedovoljnog lečenja izliva:posledica nedovoljnog lečenja izliva:
masivne adhezije,fibrotoraks,masivne adhezije,fibrotoraks,
bronhiektazije, pomeranje incisura,bronhiektazije, pomeranje incisura,
empijem,bronhopulmonalne fistule,empijem,bronhopulmonalne fistule,
metastaze gnojne infekcijemetastaze gnojne infekcije

29. TuberkuloTuberkulozzni ini izzlivliv ( pleuritis( pleuritis
exudativa tuberculosa)exudativa tuberculosa)
 Incidenca je oko 16% svih izliva, 31% uIncidenca je oko 16% svih izliva, 31% u
odnosu na tbc procesodnosu na tbc proces
 Obično je bez vidljivih promena uObično je bez vidljivih promena u
parenhimu plućaparenhimu pluća
 Izvor su tbc promene blizu pleure iliIzvor su tbc promene blizu pleure ili
subkortikalno u plućimasubkortikalno u plućima
 Znak hiperergične reakcijeZnak hiperergične reakcije

30. Dijagnoza tuberkuloznogDijagnoza tuberkuloznog
pleuritisapleuritisa
 Nalaz BK u izlivu (direktno ili u kulturiNalaz BK u izlivu (direktno ili u kulturi
Low)Low)
 Nalaz specifičnog kazeoznogNalaz specifičnog kazeoznog
granuloma u pleurigranuloma u pleuri

31. LečenjeLečenje
 AntituberkuloticiAntituberkulotici
 PrednizolonPrednizolon
 Dužina lečenja od 6 – 9 meseciDužina lečenja od 6 – 9 meseci

32. PARAPNEUMONIČNI IZLIVIPARAPNEUMONIČNI IZLIVI
 IIzliv udružen sa pneumonijom,zliv udružen sa pneumonijom,
apscesom pluća iliapscesom pluća ili
bronheiktazijama se definišebronheiktazijama se definiše
kao parapneumonični izliv.kao parapneumonični izliv.

33. PParapneumonični izliv i empijem suarapneumonični izliv i empijem su
sekundarne posledice širenja infekcijesekundarne posledice širenja infekcije
sa parenhima pluća na visceralnusa parenhima pluća na visceralnu
pleuru.pleuru.

34.  Limfohematogenim putem iliLimfohematogenim putem ili
perkontinuitatem širenjemperkontinuitatem širenjem
 Nastaje zbog taloženja fibrinoznogNastaje zbog taloženja fibrinoznog
eksudata na površini pleure (u 5-10%eksudata na površini pleure (u 5-10%
slučajeva)slučajeva)
 Tipična klinička slika (bol, dispneja iTipična klinička slika (bol, dispneja i
kašalj, febrilni sindrom)kašalj, febrilni sindrom)
 Fizički nalaz (pleuralno pucketanje-Fizički nalaz (pleuralno pucketanje-
tarež tokom respiracija)tarež tokom respiracija)
 Komplikacija je pojava empijemaKomplikacija je pojava empijema
 izlivi komplikuju oko 40% bakterijskihizlivi komplikuju oko 40% bakterijskih
pneumonijapneumonija

35. EMPIJEM PLEUREEMPIJEM PLEURE
 Zapaljensko nakupljanje gnoja uZapaljensko nakupljanje gnoja u
interpleuralnom prostoruinterpleuralnom prostoru
 Nastaje zbog širenja infekcije iz periferneNastaje zbog širenja infekcije iz periferne
kaverne, apscesa, zagnojenogkaverne, apscesa, zagnojenog
ehinokokusa, ciste plućaehinokokusa, ciste pluća
 Komplikacija stafilokokcije pluća, traumeKomplikacija stafilokokcije pluća, traume
toraksa, rupture ezofagusa, subfreničnogtoraksa, rupture ezofagusa, subfreničnog
apscesa, torakocenteze i pleuralne biopsijeapscesa, torakocenteze i pleuralne biopsije
 Klinička slika septikotoksemijeKlinička slika septikotoksemije
 Najteža komplikacija je bronhopulmonalnaNajteža komplikacija je bronhopulmonalna
fistulafistula
 RTG se uočava hidrogasna senkaRTG se uočava hidrogasna senka

36. IZLIVI U SRČANOJIZLIVI U SRČANOJ
DEKOMPENZACIJIDEKOMPENZACIJI
 MANJI, SIMETRIČNI, REDJEMANJI, SIMETRIČNI, REDJE
JEDNOSTRANIJEDNOSTRANI
 SA ATIPIČNOM LOKALIZACIJOMSA ATIPIČNOM LOKALIZACIJOM
(Fantom tumor- “vanishing tumor of the(Fantom tumor- “vanishing tumor of the
lung”)lung”)
 Češći su desnoČešći su desno
 Povlače se nakon terapije diuretikaPovlače se nakon terapije diuretika

37. KARAKTERISTIKE IZLIVAKARAKTERISTIKE IZLIVA
 TransudatTransudat
 Svetlo-žućkast, imaju dobru prognozuSvetlo-žućkast, imaju dobru prognozu
 UU plućnom infarktuplućnom infarktu postoji zasenčenjepostoji zasenčenje
kostodijafragmalnog sinusakostodijafragmalnog sinusa
 Dispneja, pleuralni bol i hemoptizijeDispneja, pleuralni bol i hemoptizije (trijas(trijas
simptoma za emboliju pluća)simptoma za emboliju pluća)

38. IZLIVI U MALIGNIM BOLESTIMAIZLIVI U MALIGNIM BOLESTIMA
 Ca bronha (u 10% se javljaju izlivi,Ca bronha (u 10% se javljaju izlivi,
incidenca 24- 42%, u odnosu na sveincidenca 24- 42%, u odnosu na sve
izlive), češći u adeno caizlive), češći u adeno ca
MEHANIZMI NASTANKA:MEHANIZMI NASTANKA:
 direktno dejstvodirektno dejstvo malignog procesamalignog procesa
(pleuralne metastaze povećavaju(pleuralne metastaze povećavaju
permeabilitet kapilarapermeabilitet kapilara pleure, izazivajupleure, izazivaju
opstrukcijuopstrukciju pleuralne limfne drenaže,pleuralne limfne drenaže,
direktno ili zbog uvećanja LŽ udirektno ili zbog uvećanja LŽ u
medijastinumumedijastinumu

39. Mesothelioma pleuraeMesothelioma pleurae
 Primarni malignom pleure (azbest,Primarni malignom pleure (azbest,
zračna th., ekspozicija srebru,zračna th., ekspozicija srebru,
kalcifikovani posttuberkuloznikalcifikovani posttuberkulozni
fibrothoraxfibrothorax
 Izliv se obnavljaIzliv se obnavlja
 Hemoragičan jeHemoragičan je
 Karakteriše se visokom koncentracijomKarakteriše se visokom koncentracijom
hijaluronske kiselinehijaluronske kiseline..
 U th. svrhe se radi pleurodeza tj.U th. svrhe se radi pleurodeza tj.
ubaciju se u pleuru antibiotici, citostatici.ubaciju se u pleuru antibiotici, citostatici.

40.  Metastatski izliviMetastatski izlivi
- Ca digestivnog trakta- Ca digestivnog trakta
- Ca dojke,- Ca dojke,
- Ovarijuma,- Ovarijuma,
- Bubrega,- Bubrega,
- Rektuma- Rektuma

41. Karakteristike malignog izlivaKarakteristike malignog izliva
 EksudatEksudat
 U sedimentu se mogu naći atipične,U sedimentu se mogu naći atipične,
maligne ćelijemaligne ćelije
 Sadržaj šećera je preko 4,4mmol/lSadržaj šećera je preko 4,4mmol/l
(suprotno od tbc izliva)(suprotno od tbc izliva)

42. Algoritam u dijagnosticiAlgoritam u dijagnostici
pleuralnih izlivapleuralnih izliva

43. ANAMNEZA
KLINIČKI PREGLED
RADIOGRAFIJA GUDNOG
KOŠA

44. AKO KLINIČKA SLIKA UKAZUJE NA
TRANSUDAT
np. ZSS, HIPOALBUMINEMIJA
DIJALIZA
LEČITI UZROK
REZOLUCIJA
NE DA
STOP
52% Scheurich JW 1989

45. IniInicciijjalalnini laboratorlaboratorijskiijski testtestovi zaovi za
nenedidijjagnoagnostikovanestikovane pleuralpleuralnene izliveizlive
 ProteinProteinii ii LDHLDH uu pleuralpleuralnomnom izlivu iizlivu i serumserumuu
 CiCitologtologijaija
 pHpH
 Razmaz pRazmaz pleuralleuralnognog izliva iizliva i kkulturultura ARB ia ARB i
LowLow
 Broj ćelija iBroj ćelija i diferendiferencijalni sastavcijalni sastav
 GGlucolucozaza, am, amiilalazeze
 MarkerMarkeri zai za TB pleuritisTB pleuritis
– ADA, gama interferonADA, gama interferon iliili PCRPCR
• Drugi testovi u zavisnosti od indikacijaDrugi testovi u zavisnosti od indikacija

46. hematotorakshematotoraks
hilotorakshilotoraks
hseudohilotorakshseudohilotoraks
TORAKOCENTEZATORAKOCENTEZA
centrifugcentrifugiratiirati
holesterolholesterol
trigliceriditrigliceridi
Sumnja naSumnja na
HHKKT > 20T > 20 (ili(ili
50)50)
RBC<1 000RBC<1 000
empijemempijem
urinotoraurinotoraksks kreatininkreatinin
centrifugcentrifugiratiirati

47. PleuralPleuralnini izliv/izliv/serumserum belančevinabelančevina >0.5>0.5
PleuralPleuralni izlivni izliv/serum/serum LDH >0.6LDH >0.6
PleuralPleural izlivizliv LDH >LDH > 2/32/3 iznad gornjeiznad gornje
normalnormalnene granice zagranice za serumserum
tašnost 95,2% i 93%tašnost 95,2% i 93%
transudat
Lečiti uzrokda
ne
Razmotriti druge laboratorijske testove

48. CiCitologtologijaija
 Veoma koristan testVeoma koristan test
 Prvi uzorakPrvi uzorak positivpositivanan u okou oko 60%60% a akoa ako
se ponove uzorci tri putase ponove uzorci tri puta >80%>80%

49. DiferenDiferencijalni ćelijski sastavcijalni ćelijski sastav
 AbsolutAbsolutni broj je od male koristini broj je od male koristi
 VećinaVećina transudattransudata imaa ima WBC <1000WBC <1000
 DiferenDiferencijalnocijalno polpolimim - a- akkututnini
zapaljenjskizapaljenjski procesproces
– mononuclearmononuclearii –– hhronironičnični procesproces
– malimali lliimmffocociittii - malign- maligniittetet,,
tubertuberkkulouloza iliza ili posposlele bypassbypass

50. EEosinoosinoffiliilijjaa u PIu PI (>10%)(>10%)
 Prisustvo vazduha ili krvi uPrisustvo vazduha ili krvi u pleuralpleuralnomnom
prostoruprostoru
 RReaeakcija na lekovekcija na lekove
– Dantrolen, bromoDantrolen, bromokkriptine, nitrofurantoinriptine, nitrofurantoin
 Često kodČesto kod aazzbestbestnognog pleuralpleuralnognog izlivaizliva
 ParazitozeParazitoze
– Takodje sa niskomTakodje sa niskom gluglukkoozomzom i niskimi niskim pHpH
 Često bez uvrdjeneČesto bez uvrdjene didijjagnoagnozeze

51. pHpH
7,67,6
zapaljenje <7.2 drenaža
RA
Malignitet
Ruptura ezofagusa

52. Ako nema dijagnoze
PONOVITI TORAKOCENTEZU
BIOPSIJU PLEURE
BRONHOSKOPIJU
Ponovne ali i
Dodatne analize
Patohistološku analizu
Opstrukcija bronha
hemoptizije

53. MMarkerarkerii zaza tubertuberkkuloulozuzu
AdenoAdenozzin deaminain deaminazaza (ADA)(ADA) empijemu iempijemu i
RhRh i ni jednim drugim limfocitnimi ni jednim drugim limfocitnim
eksudatimaeksudatima
Gama interferonGama interferon >3,7U/L SE 99%>3,7U/L SE 99%
SP98%SP98%
PCRPCR DNA M. tuberculosisDNA M. tuberculosis SE81%SE81%
SP100%SP100%

54. DiagnoDiagnozaza tubertuberkkulouloznogznog pleuritispleuritisaa
 ADA >70ADA >70 jedinicajedinica - di- dijjagnoagnozaza
 GGama interferonama interferon visokvisok - diagno- diagnozaza
 LiLimmffococitniitni izlivizliv ii popozzitivitivnini PPD,PPD, lečitilečiti TBTB
pleuritispleuritis ako jeako je ADAADA iznadiznad 4040
 Ako je izlivAko je izliv lliimmffocociittnini aa PPDPPD negativannegativan,,
ponovitiponoviti PPDPPD zaza 5 weeks –5 weeks – lečiti ako jelečiti ako je
popozzitivitivanan

55. GluGlukkooza,za, komplementkomplement, pH, pH
LDHLDH ReumatoidReumatoidnini pleuritipleuriti
Lupus pleuritisLupus pleuritisANAANA
amilaze Pankreatitis

56. ImunohistohemiImunohistohemijaja
 Tumorski markeriTumorski markeri ??
 Citokeratin i karletininCitokeratin i karletinin mezoteliommezoteliom
 Ako je citologija pozitivna naAko je citologija pozitivna na
malignitetmalignitet,, a uzorcia uzorci negativnegativni za sveni za sve,,
bolesnik imabolesnik ima verovatnoverovatno memezzoteliotelioomm

57. Najbolji način za dijagnozuNajbolji način za dijagnozu TB pleuritisTB pleuritisaa u proteklihu proteklih
40 godina40 godina
Lakše dijagnoza markerimaLakše dijagnoza markerima
Takodje možeTakodje može didijjagnoagnozaza pleuralpleuralnognog malignmalignitetaiteta
CCiitologtologija tačnijaija tačnija
U jednoj seriji pozU jednoj seriji pozitivitivnost unost u samosamo 20/118 (17%)20/118 (17%) sasa
negativnomnegativnom cciitologtologijomijom
Slepa perkutana biopsija parijetalne pleure

58. Ukoliko se nabrojanim metodama ne razjasni
uzrok preostaje
Spiralni CT grudnog koša
• Plućni embolizam
• plućni infiltrati
• medijastinalna limfadenopatija

59. TorakoskopijaTorakoskopija
dijagnostička i VATSdijagnostička i VATS
Dijagnostička vrednost
93%
80%
dijagnoza
da lečenje
ne

60. Posmatranje
RazmotritiPTE TBC

61. Terapijska torakocentezaTerapijska torakocenteza
 Evakisati izlivaEvakisati izliva ??
 Meriti pleuralni pritisak <-20mmHgMeriti pleuralni pritisak <-20mmHg
 Stezanje u grudimaStezanje u grudima ii kakašaljšalj STOPSTOP
 Ako nema simptoma bezbedno se možeAko nema simptoma bezbedno se može
evakuisati 1-1.5l izlivaevakuisati 1-1.5l izliva
 Obazrivo kod HOPB obstrukcije bronha neObazrivo kod HOPB obstrukcije bronha ne
više od 300mlviše od 300ml

62. PleurodezaPleurodeza
Razmotriti
• Učinak terapijske torakocenteza
• Opšte stanje bolesnika (performance status)
• Stanje pleuralnog prostora radiografski ili CT
• Rastegljivost
• Lokalni status tumora
• pH pleuralne tečnosti

63. Kontraindikacije za pleurodezuKontraindikacije za pleurodezu
Apsolutne
• izostajanje prestanka dispnee nakon torakocenteze
• ekstenzivno zarobljeno pluće tumorom
• opstrukcija glavnog bronha
Relativne
• neočekuje se duže preživljavanje
• proširena metastatska bolest
• nizak performing status
• kontinuirani izlazak vazduha
• nizak pH
• teže prateće plućno oboljenje np HOBP