Seminário ministrado conforme Programa de Residência Médica em Otorrinolaringologia do Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro - Brasil
Baseado no Tratado de Otorrinolaringologia da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial - ABORLCCF
Vídeos retirados do YOUTUBE e SITES médicos, devidamente referenciados.
8. Epidemiologia
Brasil:
•2000: 15M de >60anos – 11% da pop
•2010: 21M de>60anos – 15,6% da pop
•2025: Estimado em 134 milhões.
Vertigem – Citações de Prevalência
9. Epidemiologia
Brasil:
Vertigem – Citações de Prevalência
• 5% da pop mundial
• Até 65 anos: 7 queixa mais comum entre as M e 4ª entre
homens
• >65anos: Queixa mais comum
• >70anos: Acomete 61% das M e 47% Homens
• >75anos: 81-91% da pop geriátrica atendida em
ambulatórios
11. Envelhecimento e Equilíbrio
Déficit Sensorial Global
• Redução e desgaste sensorial periférico
• Redução na Integração Aferência Vestibular,
Visual e Propioceptiva do SNC
Processos de Senescência Natural
Processos Patológicos Associados
12. Envelhecimento e Equilíbrio
Déficit Sensorial Global
Processos de Senescência Natural
• Relógio Genético – Telomerase/DNA - Mitoses
• Lesão Oxidativa - Lipofuscina
Processos Patológicos Associados
13. Envelhecimento e Equilíbrio
Déficit Sensorial Global
Processos de Senescência Natural
Processos Patológicos Associados
• Alterações Metabólicas(Hipo e Hiper:
Glicemia/Tireoidismo/Lipidemia/Uremia)
• Alterações Vasculares: Aterosclerose/ Hipóxias(AIT/AVE)
• Traumas: Quedas
15. Aspectos Histológicos
Senescência
• Redução de número de Céls e Redução da
Reorganização sináptica
• Organelas Alteradas: Núcleos irregulares, vacúolo
mitocondriais, Retículos Endoplasmáticos
reduzidos, C. de Golgi Distorcidos.
Igual ao Coclear:
16. Aspectos Histológicos
Senescência
Igual ao Coclear:
• Perda de epitélio ciliado: 40% na Crista e 20% Macular
• Cistos intraepiteliais: Princ na Crista
• Redução de Fibras grossas mielinizadas a partir dos 40 anos.
• Labirinto Superior(CSCs) menos acometidos que inferior
Cóclea e Mácula do Sáculo
• Degeneração progressiva da Otocônias (Sulcos-Cavitação-
Desmineralização - Fragmentação)
21. Diagnósticos Sindrômicos
Tipos
Cupulolítiase:
• Vertigem Intensa, Início Súbito
• Gatilho: Posições Cefálicas – Direção da Gravidade
• Debris insolúveis(Utrículo e CSC Sup) sobre Cúpula do CSC
Post
Ampular:
Macular:
Ataxia Vestibular:
22. Diagnósticos Sindrômicos
Tipos
Cupulolítiase:
Ampular:
• Vertigem com Rotação de Campo Visual por segundos após cessado o
movimento
• Gatilho: Rotação rápida, Extensão ou Flexão cefálica
• Degeneração ampular dos CSC; Pigmentos de Lipofuscina em Cels
Cliciadas
• Prova Calórica e rotatória reduzida
Macular:
Ataxia Vestibular:
23. Diagnósticos Sindrômicos
Tipos
Cupulolítiase:
Ampular:
Macular:
• Gatilho: Movimentação cefálica no Plano Gravitacional após posição
mantida por muito tempo (EX: Levantar da cama)
• Semelhante a Hipotensão Postural (≠ escurecimento visual/isquemias)
• Prova Calórica geralmente normal.
• Degeneração Otolíticas e epitléio sensorial Sáculo e Utriculo
Ataxia Vestibular:
24. Diagnósticos Sindrômicos
Tipos
Cupulolítiase:
Ampular:
Macular:
Ataxia Vestibular:
• Desequilíbrio constante à deambulação – Não há desequilibrio ao sentar ou
levantar
• Marcha hesitante e posição cefálica fixa para foco visual
• Lesão de vias centrais: N. Vestibulares, Núcleos Vestibuloares Medial, lateral,
Fasciulos Longitudinais e Tratos vestibuloespinais e vestibulocerebelares
• Correlato da Presbiacusia neural
26. Tratamento - Farmacológico
Objetivos:
• Controle de Nauseas e Vomitos
• Reduzir intensidade das crise
• Restabelecer equilibrio corporal
• Reduzir tempo de tratamento
• Prevenir novas crises
• Melhorar QV do paciente
Sempre avaliar o paciente:
27. Tratamento - Farmacológico
Objetivos:
Sempre avaliar o paciente:
• Faixa etária, sexo, comorbidades, medicações
em uso, intolerâncias, grau de compreensão
das orientações médicas
• Efeitos colaterais e interações
medicamentosas podem piorar ou manter a
tontura;
28. Benzodiazepinicos
Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina
Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina
Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona
Bloqueadores Dopaminérgicos:
Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina
Tratamento - Farmacológico
29. Benzodiazepinicos
• Escolher sempre os de menor meia-vida e menos metabolitos ativos (Lorazepam e Alprazolam)
• Idoso tem absorção mais lenta, concentração maior e excreção menor.
• Efeitos Colaterais: Sedação, Toxicidade Cerebelar(Ataxias, disartria), dependência, alteração
cognitiva(Memória e atenção)
• Contra indicações: DPOC, Demência, Confusão mental.
Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina
Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina
Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona
Bloqueadores Dopaminérgicos:
Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina
Tratamento - Farmacológico
30. Benzodiazepinicos
Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina
• Potentes depressores labirinticos – Ação vasodilatadora, anti histaminiaca e anti colinérgica.
• Usados em Vertigem Migranosa
• Uso prolongado dificulta a a compensação central
• Evitar em Diabáticos e contra-indicado em uso de anti depressivos.
Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina
Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona
Bloqueadores Dopaminérgicos:
Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina
Tratamento - Farmacológico
31. Benzodiazepinicos
Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina
Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina
• Inibidores labiriniticos,anticolinérgico e inibidor do centro de vomito no bulbo
• Evitar uso em asmaticos, glaucoma e hipertrofia prostática
• Efeitos colaterais: Sedação, xerostomia.
Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona
Bloqueadores Dopaminérgicos:
Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina
Tratamento - Farmacológico
32. Benzodiazepinicos
Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina
Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina
Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona
• Antieméticos do tronco enfecálico, formação reticular e núcleos vestibulares
• Atenção À efeitos extra piramidais; Ondansetrona mais seletivo
Bloqueadores Dopaminérgicos:
Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina
Tratamento - Farmacológico
33. Benzodiazepinicos
Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina
Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina
Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona
Bloqueadores Dopaminérgicos:
• Inibem hiperatividade dos neuronios vestibulares, vasodilatação ppr bloqueio alpha
adrenergico
• Muitos efeitos colaterais: Tremores, xerostomia, sedação, retenção urinaria.
• Ex: Droperidol, Sulpirida, Clorpromazina
Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina
Tratamento - Farmacológico
34. Benzodiazepinicos
Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina
Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina
Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona
Bloqueadores Dopaminérgicos:
Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina
• Hemorreológico – Melhora da microcirculação
• Pentoxifilina: Hipoglicemia em Diabeticos em tratamento Ginkgo Biloba: Bem aceito, cuidado
com associação com beta bloq(Hipotensao),
• Betaistina: Dose dependente. Altas doses melhor resposta terapeutica , acelera a compensação
vestibular e pouco efeito colateral – Dorga de escolha para uso crônico.
Tratamento - Farmacológico
39. Diagnósticos Agudo x Crônico
Vertigens Agudas:
• Duração de segundos com resposta à manobras reposicionais -
VPPB
• Vertigem Intensa, duradoura e intermitentes – Sd. ou D. Ménière
• Possibilidade de Internação hospitalar para medicação venosa.
• Achados de exame fisíco: Manobra de Dix-Hallpike (Vertigem e
Nistagmo provocado), Romberg positivo com lateralização
ipsilateral, Nistagmo espontâneo pode estar presente,
Deambulação prejudicada, Força e coordenação motora normais.
Manejo Hospitalar:
40. Diagnósticos Agudo x Crônico
Vertigens Agudas:
Manejo Hospitalar:
• Diazepam 10mg IM ou EV 12/12hs
• Dimenidrinato 50mg IM ou EV 12/12H
• Hidratação venosa
• Vomitos e Nauseas: Meclizina 25mg – 12/12hs
• Controle recidivas: Betaistina 24mg – Até 3x dia
• Usar depressores labirinticos por menor tempo possível afim
de não interferir na compensação vestibular central que se
inicia em 3 dias.
41. Diagnósticos Agudo x Crônico
Vertigens Crônicas:
• Multifatorial – Necessita de atendimento especializado conforme
desencadeante/etiologia principal.
Diagnóstico Diferencial
• Exs: Alterações Labirínticas (Vasculares, Desmielinização,
fragmentação otolítica); Neoplasias do SNC
(Schwanomas/Neurinomas/Meningiomas), Presbiopia e doenças
visuais, Cardiovasculares, Traumatismos, degeneração Cerebelar e
núcleos vestibulares do SNC, medicamentos de longo prazo,
enfraquecimento osteo-articular e osteomuscular, alterações
hematológicas, isolamento familiar.
43. Tratamento Não Farmacológico
Dieta
• Restringir uso de açúcar de absorção rápida
• Evitar Jejum(>3h) e alimentos fritos/gordurosos
• Evitar Cafeína(3 xícaras pequenas/dia). Evitar refrigerantes e chás
estimulantes(mate, Preto)
• Estimulo à hidratação plena e equilibrada
Orientações
Reabilitação Vestibular
Manobras de Reposicionamento
45. Tratamento Não Farmacológico
Dieta
Orientações
Reabilitação Vestibular
• Baseada na Plasticidade, Adaptação, habituação e substituição do Sist.
Vestibulr
• Estímulo à compensação central – Atua na Sist Vest Periférico, Vias
aferentes, Integração visual e propioceptiva e eferência neuromuscular.
• Exercicios de Bendt-Dardoff
• Indicações: Vertigens crônicas, Recorrentes e tonturas sem etiologia
definida
Manobras de Reposicionamento
46. Tratamento Não Farmacológico
Dieta
Orientações
Reabilitação Vestibular
Manobras de Reposicionamento
• Indicada nas VPPBs.
• Contra indicada: Estenose Carotídea severa, Hérnia de disco cervical,
cardiopatia grave.
• Epley: Mais comum para reposicionar otoconias dos CSCs posteriores
• Rolagem: CSC laterais e VPPB
• Semont:CSC posteriores – Usado na cupulolítiase que não responderam ao
Epley – Excepcional o uso em idosos.
47. Insucessos & Recidivas
Causas Principais
• Diagnóstico Incorreto
• Monoterapia
• Retirada Brusca ---- Rebote
• Intolerância e multiplicidade medicamentosa
• Estresse, ansiedade, depressão
• Doença de base ou etiologia de dificil controle
• Labirintopatia Bilateral
• Má adesão ou percepção do paciente.
51. Manobras de Reposicionamento –
Semont – CSC Posterior
Orelha esquerda
University of Michigan Health System - Youtube
https://www.youtube.com/watch?v=ZKq8RL0mNUA
52. Manobras de Reposicionamento –
Lembert – CSC Lateral
https://www.youtube.com/watch?v=mwTmM6uF5yA
Fauquier ENT - Youtube
54. Breve Histórico
• Prosper Ménière Descreve a tríade sintomática em Surtos e
em crises, na Academia Imperial de Medicina Francesa.
• Faleceu vítima de Pneumonia apenas 1 ano após a publicação
de seus trabalhos.
1861
• Hallpike e Cairns observaram a Hidropsia Endolinfática Post-
Mortem em pacientes portadores da síndrome
1938
• Shiminori, Kimura e Adams demonstram alterações
enzimáticas precursora à hidropsia e alterações endolinfáticas;
2001
55. Aspectos Fisiopatogênicos
Não existe teoria etiopatogênica totalmente comprovada que
justifique os sintomas clínicos e achados histopatológicos dos
pacientes.
57. Teorias Etiopatôgenicas
Fluxo Endolinfático
• Desequilibrio entre produção(estria vascular) e reabsorção(saco endolinfático)
• Relacionado a Fibrose Perissacular, Destruição epitelial e atrofia do SE, Hipoplasia do
Aqueduto Vestibular e estreitamento do lumen do saco
Anomalias Genéticas
Otite Média Crônica
Otosclerose
Traumática
Estresse Celular
Viral
58. Teorias Etiopatôgenicas
Fluxo Endolinfático
Anomalias Genéticas
• 20% de associação genética
• Locus DFNA9 – Relacionado a homeostase da estria vascular e ligamento espiral
Otite Média Crônica
Otosclerose
Traumática
Estresse Celular
Viral
62. Teorias Etiopatôgenicas
Fluxo Endolinfático
Anomalias Genéticas
Otite Média Crônica
Otosclerose
Traumática
Estresse Celular
• Resposta ao estresse(vários) do Ligamento Espiral gera liberação enzimática que altera a
proporção de bombas de Na/K.
• A Hidropsia não é causa da Sintomatologia e sim um Marco Histopatológico da Síndrome.
Viral
63. Teorias Etiopatôgenicas
Fluxo Endolinfático
Anomalias Genéticas
Otite Média Crônica
Otosclerose
Traumática
Estresse Celular
Viral
• Particulas virais encontradas em ossos temporais com perda de núcleos do ganglio
vestibular
64. Aspectos Clínicos
Tétrade Sintomática
• Crises Vertiginosas, Perda auditiva Neurossensorial, Zumbido,
Plenitude Aural
Tipo da Vertigem
• Inicio Súbito, duração 20min-24hs
• Sensação prolongada e Associação com náusea e vômitos
• Se >24h – Avaliar Neurite ou Labirintite Infecciosa
Tipo de Hipoacusia
• Neurossensorial Flutuante e progressiva(Velocidades variadas)
• Associada a plenitude Aural e zumbido(as vezes precedem as crise)
66. Aspectos Clínicos
Tétrade Sintomática
Tipo da Vertigem
• Inicio Súbito, duração 20min-24hs
• Sensação prolongada e Associação com náusea e
vômitos
• Se >24h – Avaliar Neurite ou Labirintite Infecciosa
Tipo de Hipoacusia
67. Aspectos Clínicos
Tétrade Sintomática
Tipo da Vertigem
Tipo de Hipoacusia
• Neurossensorial Flutuante e
progressiva(Velocidades variadas)
• Associada a plenitude Aural e zumbido(as vezes
precedem as crise)
68. Subtipos – Sd. Ménière
Certeza
• Quadro clínico compatível + Histopatológico.
Definida
• 2 ou mais ataques vertiginosos com duração 20min-24h
• Audiometria com Perda Auditiva pelo menos em 1 ocasião, zumbido e plenitude
aural.
Provável
• 1 Episódio + Audiometria com perda + zumbido + plenitude sem outras doenças
Possível
• Episódio de vertigem sem documentação audiométrica.
Os potenciais mais utilizados para esta finalidade são o potencial de somação (SP) e o potencial de ação (AP). O SP reflete a atividade das células ciliadas e, consequentemente, os movimentos não-lineares (assimetrias vibratórias) da membrana basilar. O AP retrata a somatória dos diversos potenciais de ação das neurofibrilas, que constituem o ramo auditivo do oitavo par craniano.
O parâmetro de maior confiabilidade é a relação percentual entre a amplitude do potencial de somação e a amplitude do potencial de ação (relação SP/AP). Na doença de Ménière, as alterações nos mecanismos e propriedades físicas da membrana basilar, devido à distensão da escala média, provocam modificações nas respostas elétricas desencadeadas pelos estímulos sonoros. Como resultado, a relação SP/AP se altera em função do aumento da amplitude do SP16.