O documento resume a anatomia e principais patologias da laringe. A laringe é responsável pela voz, respiração e deglutição. Inflamações como laringotraqueíte aguda e supraglote aguda podem causar edema e obstrução, enquanto tumores benignos e malignos podem causar disfonia e dispnéia. Paralisias laríngeas e corpos estranhos também são discutidos como causas de sintomas laríngeos.
1. Otorrinolaringologia 8ª aula
Laringe
Anatomia
“qualquer inflamação que provoque edema dessa
região promove obstrução”
• Área de difícil manipulação
• Cavidade Epiglote mais alta
o Pregas vocais
o Pregas Vestibulares
• Cartilagens que definem o formato laríngeo,
são:
o Cricóide
o Tireóide
o Adenóide (que fixa pregas)
Quando há adução ou abdução
da cavidade, quem se faz
responsável por isso são essas
cartilagens, por pregas aderidas.
• A cavidade laríngeo é recoberta de mucosa respiratória, com glândulas de secreção
mucóide, exceto as pregas que não são de mucosa (região glótica)
• Supra Glote acima das pregas vocais
o Contém glândulas
o Ampla rede linfática
Por isso nessa região tem maior propensão de cistos, por ter mais
glândulas, bem como rápida manifestação linfonodal cervical. Pode
simular faringite, com sintomatologia semelhante (inespecífica por
vezes)
• Sub Glote abaixo das pregas até 1º anel traqueal
o Único compartimento da cavidade laríngea totalmente fechado por
cartilagem (cricóide)
Dessa forma, compreende-se que a cavidade laríngea Epiglote, até o 1º anel
traqueal
Sintomas Laringeos
• Supraglote: Odinofagia, sensação de corpo estranho, pigarro, disfagia, disfonia,
dispnéia, ruído respiratório
o Os 3 primeiros são típicos de fase inicial de patologia, precoce. Já disfonia,
dispnéia, ruído respiratório, sinaliza para sintomas tardias ao inicio da
patologia, evoluindo para obstrução e Ins. Respiratória grave. Tumor nessa
região promove isso tardiamente, quando invade outras estruturas
obstrui
• Glote: disfonia (Clássico), dispnéia (evolução do problema)
2. o Se disfonia como queixa única, nenhuma outra pergunta tem valia, pois é
típico de afecção em Glote, devendo procurar patologias que acometam o N.
Vago (em sua eminência no tronco encefálico por ex., AVC) ou que
acometam o Nervo Laríngeo Recorrente (tumor por exemplo)
• Subglote: dispnéia.
Para que haja voz:
• Pregas vibrantes
• Fluxo aéreo em volume e pressão
• Adução das pregas perfeitamente
Anamnese
• Criança ≠ adulto
o Importante saber se:
Congênito
Tumor
Inflamatório
• Criança
o Ordem de aparecimento dos sintomas
o Tipo de Dispnéia
o Modificações da voz
o Alterações do choro
o Tipo do estridor
Inspiratório Supraglotico
Expiratório Subglotico, Glótico, Vias Aéreas Inferiores
Bifásico Glótico ou supraglotico
o Sintomas Prévios
Astenia
Inapetência
Febre
o Aspecto atual
o Fatores que aliviam ou pioram o quadro
Em criança é comum ocorrer mudança em seus hábito pois não consegue mais
manter sua suficiência respiratória e com isso se recusa a brincar, se esforçar, por exemplo.
• Adulto
o Mesma conduta, porém saber se:
Há disfagia associada?
Ruído?
Tabagismo? Principal fator de risco
Exposição ao Cimento, asbesto?
Patologias granulomatosas possíveis? (Blastomicose, BK)
3. Perguntar se profissional da voz e se sempre foi assim?
• Possivelmente acometimento glótico
Obs: “E” ao exame contrai palato
Exames da Laringe
• Laringoscopia indireta
o Através de espelhos e aparelhos que permitem visualizar “à distância”.
Rígido
Flexível Nasofibro, com risco de criança morder!
Espelho de Garcia
• Videolaringoscopia
• Laringoscopia direta
o Chega a laringe
Usado mais em biópsias, retirada de corpos estranhos
o Longo, reto e rígido
Apóia na base da língua, mas sem ultrapassar epiglote
Exames Complementares
• Radiologia
o Rx simples Partes moles do pescoço
o Avaliar partes moles, edema, espaço aéreo, corpo estranho
• TC
• RNM
Biopsia incisional
# Patologias Laríngeas #
• Congênitas:
o Laringomalacia,
o Membrana congênita,
o Fendas,
o Cistos.
• Inflamatórias:
o Supraglotite aguda,
o Laringotraqueíte aguda,
o Tuberculose,
o Blastomicose.
• Tumores Laríngeos.
• Paralisias Laríngeas
4. • Corpo estranho
• Trauma
Congênitas
• LARINGOMALÁCIA (mais comum)
o Etiologia desconhecida
o Desde o nascimento
o È a causa mais comum de estridor inspiratório em lactante
o Choro com volume e timbre normais
o Piora com o choro ou esforço
o Melhora no decúbito ventral
o Não causa alterações no crescimento e alimentação
o Confirmação diagnóstica com Endoscopia Laríngea
Melhora após 12 meses de vida, com fisiologia e anatomia voltando
ao normal
Nada a fazer
• MEMBRANAS CONGÊNITAS
o Causam alterações do choro ou sua ausência
Micromembrana com sintomatologia pobre, praticamente
assintomática, diferente se extensa, com complicações graves.
Pode-se associar com estridor ou angústia respiratória
o As membranas glóticas são as mais freqüentes
o Confirmação diagnóstica com Endoscopia Laríngea
o Pode associar-se a estenose sub-glótica
o Tratamento cirúrgico quando necessário
• CISTOS DA LARINGE
o Ocorre por obstrução do ducto, com acumulo de secreção
o Mais freqüentes na Supra-glote
o Choro ‘abafado’
o Disfagia (depende do tamanho)
o Estridor inspiratório discreto
o Confirma com Endoscopia laríngea
o Tratamento cirúrgico
Inflamatórias
• LARINGOTRAQUEÍTE AGUDA
o Etiologia viral
o > M:F 3-6 anos
5. o Tosse ruidosa-metálica
o Estridor bifásico
o Agitação, cianose, dispnéia.
o Tratamento:
Ambulatorial (Quando eupneica, bom estado geral)
• Hidratação, vaporização, Nebulização, Mucolítico,
Antihistaminico com Corticóides sitêmicos
Internado ( Dispnéia, estridor permanente)
• Suporte respiratório e condutas anteriores
• Avalia ATB terapia
• SUPRAGLOTITE AGUDA (EPIGLOTITE)
o H. influenza
o Idade: 2-4 anos
o Evolução rápida.
Começa com dor de garganta, inespecífico portanto, mas em horas
evolui com estridor
Sufoca se deitar
Em Rx
• Coluna de ar some
• Não define bem a glote por edema muito grande
o Odinofagia intensa, febre, voz abafada, estridor, dispnéia.
o Internação
Oxigenoterapia
Antibioticoterapia Clavulin®
Corticóide
• Controla edema e promove conforto
Suporte respiratório Tubo nele!!!
Hidratação
Obs: Quadro de Infecção respiratória superior pode evoluir com laringite viral
• INFECÇÕES CRÔNICAS
o Tuberculose Laríngea: acomete laringe posterior, disfonia de longa data,
odinofagia, pigarro.
o Blastomicose: Acomete supraglote, causa odinofagia intensa, voz abafada,
sensação de corpo estranho.
Sistêmica, advinda dos pulmões, destrói cartilagem e traz seqüelas
funcionais estenoses e incompetências glóticas
Sorologia e biopsia para confirmar
o Hanseníase
o Sífilis
Tumores Benignos
• PAPILOMA
o Freqüente em <15anos
6. o Etiologia viral
o Lesões e supra ou subglote para ter sintomas
Disfonia progressiva, dispnéia evolutiva
o Acomete qualquer região laríngea, lesões exofíticas
o Prognóstico bom após a puberdade
o Remoção cirúrgica é de alívio, pois não é definitivo, havendo recidiva até
adolescência, só melhorando após tal não se sabe por quê.
• NÓDULOS EM PREGAS VOCAIS
o Relacionado com abuso vocal
Há hiperplasia subepitelial, comum em mulheres em função de sua
anatomia
Disfonia
o Lesão bilateral, com bom prognóstico Indicada fonoterapia.
• HEMANGIOMA SUBGLÓTICO
o Após 6 meses de vida
o Obstrui subglote
Dispnéia
Estridor bifásico
o Confirma por Endoscopia laríngea
o Responde bem a corticóide
o Criança acaba se adaptando pois o crescimento do esqueleto laríngeo
promove o “afastamento”.
o Não é incomum outros hemangiomas pelo corpo
• PÓLIPO
o Disfonia
• Edema de Reinke
o Bilateral, provocado por cigarro
Voz Rouca, em mulher
São tão intensos os edemas que promovem “pólipos” que sobem e
descem à respiração progressivo, com o paciente se adaptando
Tratamento
• Parar com o cigarro
o Involução significativa do edema
o Cirúrgico se após parar de fumar não melhorar
• Cisto de prega vocal.
o Disfonia, cirúrgico se não melhorar com fono
Dessa forma, todo sintoma laríngeo se faz necessário laringoscopia, com
Endoscopia Laríngea, depois sim TC
# Câncer de laringe #
• 25% dos tumores de cabeça e pescoço. 2% todos os tumores malignos.
7. • Fatores de risco: Tabagismo, etilismo, marceneiros, gases irritantes, pó de ferro,
vapores de ácido.
• Lesões pre-malignas: leucoplasia, hiper ceratose.
o Sempre fazer biopsia excisional
o Recomendar parar de fumar, hidratação, mucoliticos
• Tipo histopatológico mais freqüente: Espinocelular
Mais comum em região glótica
Se supra glótico, rápida metástase por ser rico em circulação linfática
Sempre que Odinofagia não febril pesquisar Faringe e Laringe
Se subglotico, com metástase para mediastino, pior prognóstico
Então
o T. Glótico: 75% dos T. Laríngeos
Crescimento lento e metástase tardia
DISFONIA
o T. Supra-glótico: Cresce superiormente
Volumosos ao diagnóstico
Metástase freqüente.
Odinofagia, Sensação corpo estranho, pigarro, massa cervical.
o T. Sub-glótico: Raros,
Metástase paratraqueal (50%) e mediastino.
Dispnéia, ruído respiratório.
Diagnóstico
• História clínica
• Laringoscopia Indireta:
o lesão infiltrante
o ulcero-infiltrante, com ou sem paralisia da laringe.
• Massa cervical
• Laringoscopia Direta para biopsia.
• Estadiamento TNM
Tratamento.
• Cirurgia:
o Laringectomia parcial,
o Laringectomia total com esvaziamento cervical conservador ou radical.
• Terapia complementar
o Radioterapia, avaliando riscos de Xerostomia, Mucosites, Necrose Actínica
• Reabilitação.
• Quimioterapia
# PARALISIAS DE LARINGE #
8. • Unilateral
o Mais freqüente por lesão do NLR esquerdo.
o Voz soprosa, disfagia, tosse.
o Criança com choro fraco, estridor e dispnéia.
o Fazer: Laringoscopia, Rx tórax e palpação cervical
Pode-se cogitar ainda TC cervical para se avaliar tumor infiltrante
• Bilateral
o Menos freqüente, origem metabólica, central, traumática. Estridor, dispnéia
o Voz pode ser normal com baixo volume e disfagia.
Considerações Finais
• Funções laríngeas
o Esfincteriana, protegendo via aérea superior e indispensável em algumas
funções como Valsalva, Trabalho de Parto, Evacuação
o Fonatória
o Respiratória
• Estenose laríngea: seqüela de muito tempo entubado
o Maior que 7 dias recomenda-se traqueostomia por ter risco muito alto
• Paralisia unilateral: procurar lesão em todo trajeto do recorrente, mas pode ser
idiopática (causa comum)
• Mecanismos
o Tosse adução intensa com abdução forçada
o Falar adução, bem como para deglutir
o Respirar abdução, permitindo fluxo
• Tumor maligno de glote: unilateral
• Tumor maligno de supraglote: comum ser em epiglote
• Papilomatose disfonia progressiva. Em adulto é pré-maligno (biopsia sempre)
• Duvida de Blastomicose: biopsia sempre