2. DOCENTE: JULIA NEIRA GOYENECHE
INTEGRANTES:
• FLORES MANCHEGO, ELIZABETH
• FLORES QUISPE, PIERO
• GARCIA DONAYRE, NATALY
• GUEVARA MONTOYA, JOSE JANDIR
• HUAMAN CAYO, RAUL
3. HISTORIA CLÍNICA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
A. ANAMNESIS:
I. FILIACIÓN:
1.1.Nombre y Apellido : M.C.P.
1.2. Edad : 17 años
1.3. Sexo : Femenino
1.4. Estado civil : soltera
1.5. Ocupación Actual : estudiante
1.6. Grado de instrucción : secundaria
1.7. Raza : mestiza
1.8. Religión : Católica
1.9. Idioma : Castellano
1.10. Lugar y fecha de nacimiento :
1.11. Lugar de Procedencia : Ica
1.12. Domicilio Actual : santo domingo S-3
1.13. Tipo de Historia Clínica : Directa
HISTORIA CLINICA
4. MOTIVO DE CONSULTA:
2.1. Tiempo de enfermedad : 3 días
2.3. Forma de inicio : brusco
2.4. Curso : Progresivo
2.5. Sintomatología : ALTERACION DEL CICLO MENSTRUAL
Relato:
Paciente mujer de 17 años de edad del sexo femenino que se presenta a la consulta
por alteraciones menstruales. Presenta sobrepeso desde los 6 años de edad. Menarca
a los 11 años. Dismenorrea de cinco días promedio que maneja con Naproxeno.
Ciclos menstruales irregulares, que alterna con ciclos de amenorrea de 3 a 6 meses.
Desde hace 9 meses refiere la presencia de vello en mentón, línea infraumbilical y
tórax posterior, ansiedad, así como aumento progresivo de peso en los últimos 9
meses.
5. HISTORIA CLÍNICA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Funciones biológicas:
Hambre: Aumentado
Sed: aumentado
Orina: conservado
Deposiciones: conservado
Sueño: aumentado
III. ANTECEDENTES
3.1. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda : material noble, 1 pisos, 4 habitaciones, con 3 habitantes.
Cuenta con todos los servicios básicos. Vivienda: urbana
Alimentación :
Vestimenta : Acorde a la edad y a la estación, en buen estado de
higiene.
Alergias : Ninguna (ambiental, medicamentos, alimentaria).
Hábitos nocivos:
• Alcohol : Niega.
• Tabaco : Niega.
• Café : Niega.
• Té : Niega.
6. HISTORIA CLÍNICA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
FISIOLOGICOS:
• Parto normal (eutócico).
• Inmunizaciones: Completas
• Desarrollo psicomotriz: Normal
• Grupo sanguíneo: O positivo
Desarrollo Sexual:
• Menarquia: 11años
• Primera Relación: Sexual 16años
• F.U.R: 10/03/14
• Régimen Catamenial : 7/21
• Nº parejas sexuales: 1
• Fórmula Obstétrica : G P000
• MAC :Niega
Antecedentes Obstétricos
• Nº Gestaciones: ninguno
• Nº Partos a termino: ninguno
• Nº Partos Prematuro: Ninguno
• Nº Abortos: Ninguna
• Nº Cesáreas Ninguna
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
• Infancia: niega.
• Adolescencia y Juventud y Adultez: niega.
• Alergias: Niega
• Intervenciones quirúrgicas: niega
• Hospitalizaciones: no refiere
• Transfusiones sanguíneas: no refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega
• Padre: niega
• Madre: niega
• Hermanos: 4 niega
7. HISTORIA CLÍNICA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
EXAMEN FISICO
I. ECTOSCOPÍA:
Paciente que aparenta su edad cronológica, lúcida, orientada en
tiempo, espacio y persona; en aparente regular estado general, en
regular estado de hidratación y nutrición, con facie Cushingoide, de
tipo constitucional pícnico, en posición indiferente.
II. SIGNOS VITALES:
• Frecuencia respiratoria: 22 rpm.
• Frecuencia cardiaca: 72 pm
• Pulso: 82 ppm.
• Presión arterial: 130/95 mmHg
• Temperatura: 36,5 ºC
• Peso: 86 kg
• Talla: 1.60 mtrs
• IMC: 34 (obesidad grado I )
8. HISTORIA CLÍNICA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
III. EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Piel: Coloración normal, tibia; mucosas semihúmedas.
Faneras:
• Cabello: de color negro, lacio, de regular cantidad. Regular
distribución e implantación, y en regular estado de higiene.
• Uñas: de buena implantación con superficie lisa. No
presencia de estrías y en regular estado de higiene.
Tejido Celular Subcutáneo: a predominio del abdomen.
Sistema Muscular: tono y trofismo conservados.
Sistema Osteoarticular: sin alteraciones.
Sistema Linfático: no presencia de adenopatías.
9. HISTORIA CLÍNICA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
Cabeza: cráneo normocéfalo.
Cara: frente de tamaño regular, amplia, presencia de acné. hirsutismo.
Ojos:
o Pestañas: cortas, de poca cantidad.
o Escleróticas: anictéricas
o Córneas: normales
o Pupilas: normales
o Conjuntivas: normales.
Nariz: tamaño regular. Fosas nasales permeables. Mucosa nasal pálidas y semihúmedas. Tabique nasal
normal.
Orejas: simétricas, tamaño e implantación normales. Conducto auditivo externo permeable.
Boca: Comisuras labiales simétricas, labios de regular grosor, humedad comprometida. Dentadura en
mal estado de higiene pero completa.
Cuello: ingurgitación yugular (-)
Glándula Tiroides: no se palpa.
Tórax: Simétrico y amplio, no deformaciones.
10. HISTORIA CLÍNICA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Aparato respiratorio:
Inspección: Tórax simétrico, movimientos respiratorios rítmicos, expansibilidad
torácica conservada. No presencia de retracción ni tiraje costal, no
abovedamientos.
Palpación: Amplexación conservada.
Percusión: Sonoridad conservada.
Auscultación: Murmullo vesicular pasa rudo en ambos campos pulmonares. No ruidos
agregados.
Aparato cardiovascular:
Inspección: No presenta deformaciones. Choque de punta no apreciable.
Regurgitación yugular (-)
Palpación: No se palpa choque de punta. No se palpan frémitos.
Percusión: Matidez cardiaca conservada.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos. No soplos.
11. HISTORIA CLÍNICA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Abdomen:
Inspección: Distendido. No presencia de cicatrices operatorias
antiguas. No circulación colateral. Con presencia de línea alba
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Palpación:
Genitourinario:
Puntos renoureterales:
• Superior: (-)
• Medio: (-)
Puntos dolorosos posteriores:
• Costovertebral: (-)
• Costomuscular: (-)
o Puño percusión Bilateral:
12. HISTORIA CLÍNICA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Extremidades:
o Superiores: Movimientos conservados.
o Inferiores: Movimientos conservados.
Examen neurológico:
o Estado de conciencia: conservado.
o Glasgow: 15/15
o Equilibrio y coordinación: sin alteraciones.
o Sensibilidad superficial: táctil, térmica y dolorosa conservadas.
o Sensibilidad profunda: conservada
o Motilidad pasiva y activa: conservadas
o Fuerza muscular: conservada.
o Tono muscular: conservado.
o Reflejos: conservados
o Signos meníngeos: ausentes
o Examen de pares craneales: sin alteraciones aparentes.
13. HISTORIA CLÍNICA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
SIGNOS SINTOMAS SINDROMES
AMENORREA DISMENORREA SINDROME DE OVARIO
POLIQUISTICO
HIRSUTISMO SINDROME METABÓLICO
IMC:34 (OBESIDAD
GRADO I)
PRESION ARTERIAL:
130/95
14. HISTORIA CLÍNICA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Diagnósticos Presuntivos
Síndrome de ovario Poliquístico
Diabetes Mellitus
Obesidad
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sindrome DE cushing
SINDROME METABÓLICO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
SINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
15. HISTORIA CLÍNICA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Plan de Trabajo:
HEMOGRAMA
GLUCOSA E INSULINA BASAL.
T4 LIBRE, TSH , COLESTEROL ( LDL
,HDL),TRIGLICÉRIDOS.
FUNCION HEPATICA Y RENAL.
TESTOSTERONA , SHBG, TESTOSTERONA LIBRE,
ANDOSTRENEIDONA, DHEAS ,17-OHP
CORTISOL URINARIO
3. ECOGRAFIA PÉLVICA
16. HISTORIA CLÍNICA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
TRATAMIENTO:
El tratamiento del SOP debe ser individualizado, porque no existe un tratamiento
etiológico.
Cambios en el estilo de vida, dieta y ejercicios.
Anticonceptivos combinados orales: ETINILESTRADIOL a dosis mínimas de 20 a 30
mg. Junto con PROGESTAGENO.
Metformina 800 mg. 2 veces al día.
ANTIANDRÓGENOS: ESPIRONOLACTONA dosis de 25 mg/ día.
