Clase brindada por la Dra Vanina Altamirano y el Dr Martin Villarroel, ambos residentes de anestesiología del Hospital Provincial de Neuquén, de segundo y primer año respectivamente. En ésta oportunidad, se trató el tema de los anestésicos inhalatorios y su uso en la anestesiología moderna.
2. Antecedentes Históricos
Año 1540. ETER: Valerius Cordus descubre el
éter sulfúrico en Artificiosis extractionibus,
llamado vitriolo dulce.
Año 1774. Oxido Nitroso. Joseph Priestley descubre y
prepara oxígeno y óxido nitroso. se distribuye en circos
y ferias con el único fin de producir estados pasajeros
de hilaridad hasta el descubrimiento de sus
propiedades anestésicas en 1844.
7. Anestésicos Inhalatorios Halogenados
Son hidrocarburos cuya parte de su estructura molecular
fue sustituida por un átomo halógeno (flúor, bromo y cloro)
A temperatura ambiente están en fase liquida, por lo que
precisan la acción de un vaporizador para transformarse
en estado gaseoso y combinarse con la mezcla de gases
frescos administrada.
8. Actúan en resonancia con la ley general de los gases (Ley
de Dalton, De Fick y de Henry -Graham).
Siguen la Ley de Paul Bert que indica que la profundidad
anestésica depende del vapor anestésico en el aire inspirado
y su concentración en sangre.
Se absorben por vía pulmonar por difusión pasiva a favor
de un gradiente de concentración o presión parcial.
Anestésicos Inhalatorios Halogenados
9. MECANISMO DE ACCIÓN :
Se desconoce el mecanismo exacto por el que producen el efecto anestésico.
Su mecanismo no está implicado ningún receptor específico, por lo que no existe ningún
antagonista para estos fármacos.
Tienen interacción directa con proteínas celulares provocando cambios en su configuración y
alterando la transmisión neuronal.
Anestésicos Inhalatorios Halogenados
10. • Principal objetivo de la anestesia inhalatoria: conseguir presión parcial
de anestésico constante y óptima en cerebro (Pcerb)
• Índice de profundidad anestésica: Presión parcial alveolar (PA), fiel
reflejo de Pcerb.
• Factores que determinan la PA son:
o Cantidad de gas que entra en alveolo.
o Captación del anestésico.
Absorción
11. Depende de:
• Presión parcial inspiratoria del anestésico (PI)
o EFECTO DE CONCENTRACIÓN:
Al ↑ concentración inspiratoria, ↑ concentración alveolar y ↑ la velocidad
de incremento.
Inicio: la PI del anestésico debe ser alta para contrarrestar o
compensar su alta captación por la sangre, acelerando la inducción.
Con el tiempo, ↓ la captación por la sangre, por lo que hay que ↓ la PI
para igualarla a la captación.
o EFECTO SEGUNDO GAS:
Habilidad de un gran volumen captado de un primer gas insoluble para
acelerar el ↑ PA de un segundo gas administrado. El aumento de la
presión parcial de un gas Halogenado cuando se administra
conjuntamente con oxido nitroso.
Gas en alveolo
12. • Ventilación alveolar
o ↑ ventilación alveolar promueve ↑ de la entrada de
anestésico, contrarrestando su captación por la
sangre (inducción más rápida por ↑ PA)
• Sistema anestésico de ventilación
o Volumen de sistema (↓ la PA)
o Flujo de entrada del gases frescos PA y Pcerb
Gas en alveolo
13. * Coeficiente de partición sangre/gas: El agente inhalatorio pasa desde
el alveolo a la sangre para luego llegar al cerebro. Informa que la
solubilidad en sangre del fármaco es inversamente proporcional a la
rapidez de acción.
* A < CP sangre/gas > velocidad de inducción y recuperación
* Coeficiente de partición aceite/gas: El tejido cerebral es rico en
lípidos. Cuanto mas liposoluble sea el agente, mas se retendrá en el SNC.
El índice es directamente proporcional a la potencia del agente
anestésico.
* A > CP aceite/gas > potencia anestésica
Captación del anestésico
14. • Gasto cardiaco.
o ↑ gasto cardiaco ↑ captación y ↓ velocidad de aumento de la PA y velocidad de
inducción.
• Diferencia de presión parcial alveolo-venosa (DA-v)
o Refleja la captación tisular del anestésico, depende de:
Flujo sanguíneo.
Diferencia en la presión parcial entre sangre arterial y tejido.
Coeficiente de partición tejido/sangre.
Captación del anestésico
15. • Transferencia máquina anestesia/alveolo:
o Presión parcial inspiratoria
o Ventilación alveolar
o Características sistema anestésico ventilación
• Transferencia alveolo/sangre arterial:
o Coeficiente partición sangre/gas
o Gasto cardiaco
o Gradiente alveolo-venoso de presión parcial
• Transferencia sangre arterial/cerebro:
o Coeficiente partición cerebro/sangre.
o Gradiente alveolo-venoso de presión parcial.
Factores determinantes de la
Presión Alveolar
16. • En una exposición, los tejidos se saturan en función de su masa, la
perfusión y la solubilidad del anestésico.
• Los tejidos se dividen en 4 dependiendo de su perfusión:
o Cerebro, corazón, hígado, riñón (rápido equilibrio con Pa):
10% masa corporal (volumen reducido)
75% gasto cardíaco (GC)
Solubilidad moderada.
o Músculo esquelético (horas hasta equilibrio con Pa):
50% masa corporal.
19% GC.
o Grasa (días hasta equilibrio con Pa, por su gran solubilidad):
20% masa corporal.
5% GC.
o Huesos, ligamentos, dientes, cartílago, pelo:
Mínimo porcentaje GC, captación insignificante.
Distribución
17.
18. • Las enzimas responsables están en hígado (CYP 2E1), y
en menor medida en riñón.
• Se metaboliza una cantidad muy pequeña en comparación
con lo que se elimina por respiración.
19. • Proceso por el cual ↓ la PA.
• Factores que influyen:
o Ventilación alveolar.
o Solubilidad.
o Flujo sanguíneo cerebral elevado.
o Flujos altos de gas fresco.
o Duración de la anestesia (relación con
captación por tejidos menos vascularizados).
Eliminación
20. Describe el mecanismo de acción, que puede ser:
• Interrupción transmisión sináptica normal por
interferencia con liberación neurotransmisores en
terminal presináptica.
• Cambio en la unión de neurotransmisores a los
receptores postsinápticos.
• Influencia sobre los cambios de conductancia iónica que
siguen a la activación de receptores postsinápticos por
neurotransmisores.
• Alteración en la recaptación de neurotransmisores.
Farmacodinamia
21. La acción se puede deber a alteraciones a varios niveles:
• ↑ inhibición del GABA sobre SNC (neuronas
corticales)
o Agonistas del receptor GABA ↑ la anestesia.
• Antagonistas de receptores N-metil-D-aspartato
potencian la anestesia.
• ↑ captación de glutamato por astrocitos.
• Receptor de subunidad α de glicina (se favorece
su función por anestésicos inhalatorios)
• Desensibiliza receptor nicotínico de acetilcolina.
• Sistema muscarínico (efecto similar al nicotínico)
• Canales de calcio, sodio y potasio.
Farmacodinamia
22. En cuanto a su forma de interacción
Durante al inducción de anestesia por inhalación,
mientras mas alta es la presión parcial del
anestésico inhalado, mas rápidamente aumentara la
tensión anestésica al pulmón y mas rápidamente se
elevara la concentración a nivel arterial.
23. Rapidez del comienzo de acción
Profundidad de la anestesia lograda
Concentración requerida para abolir la
respuesta a un estimulo quirúrgico estándar
(CAM)
24. ¿ Qué es la CAM?
CAM awake
CAM
Cardiovascular
CAM - BAR
CAM 50
25. CAM95:
• Valor en el que el 95% de los pacientes no tienen respuesta motora al estímulo
doloroso.
• Corresponde a 1,3 CAM.
CAM despertar :
• Valor en el que el 50% de los pacientes abren los ojos ante una orden.
• Corresponde a 0,5 CAM.
CAM-BAR (CAM de repuesta de bloqueo adrenérgico)
• Valor con el que se suprime la reacción simpaticomimética de la incisión quirúrgica.
• Corresponde a 1,5 CAM.
La anestesia quirúrgica profunda se consigue con 2 CAM.
26. Potencia Anestésica: CAM
CAM (Concentración Alveolar Mínima): Es la
concentración inspirada de un anestésico que, en
equilibrio , aboliría la respuesta a un estimulo
quirúrgico estándar en un 50%.
Parámetro indirecto que indica la presión parcial del
gas e nivel cerebral y permite la comparación de
potencia de los diferentes gases.
CAM de 1,3 previene el movimiento del 95% de los
pacientes y una CAM de 0,3 se relaciona con el
despertar del mismo.
27. Factores que aumentan la CAM
• Hipertermia
• Alcoholismo crónico
• Mayor concentración
neurotransmisores cerebrales.
• Fármacos y drogas:
o Efedrina.
o Intoxicación aguda por
anfetaminas.
o Cocaína
o Inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO)
28. Factores que disminuyen la CAM
• Edad avanzada ( 6% de la CAM con cada década)
• Anemia
• Hipoxemia
• Una baja de los neurotransmisores del SNC
• Embarazo (hasta 25-40%)
• Hipotermia
• Hipotensión.
• Hipercalcemia.
• Hipoosmolaridad.
• Intoxicación alcohólica aguda.
• Fármacos depresores centrales: opiáceos, benzodiacepinas, cannabis, barbitúricos,
ketamina.
• Transmisores centrales: alfametildopa, reserpina.
• Antagonistas alfa-2: clonidina.
• Lidocaína, litio, relajantes musculares, verapamilo, anestésicos locales, inhibidores
de la acetilcolinesterasa.
30. • Bajo coeficiente de partición sangre/gas: permita
rápida inducción, despertar y ajuste rápido de la
profundidad anestésica.
• Concentración de acción adecuada para su uso
efectivo en altas concentraciones de O2
• Efectos cardiovasculares mínimos y predecibles.
• Ausencia de toxicidad sistémica y metabolismo.
• Estable a la luz, no inflamable, no explosivo.
• Estable en cal sodada y no corrosivo.
• Olor agradable y efecto no irritante que permita
inducción suave y placentera.
• Precio razonable.
Anestésico Inhalatorio Ideal
31. • Actualmente en relación con estas características, el
anestésico inhalatorio ideal sería el Xenón, salvo por:
o Limitada producción.
o Elevado coste.
• Por ello se utiliza más el Sevoflurano y el Desflurano
(despertar más rápido).
Anestésico Inhalatorio Ideal
36. Entran por
Vías Aéreas
Llegan al
Cerebro por
la sangre
Se pierden pro
exhalación en
un 50-90%
Por
biotransforma
cion y
excreción
renal 10-20%
Transpiració
n poro la piel
1-2%
37. Sistema Propiedad
SNC Depresores, vasodilatadores, ↓ la autorregulación y
el índice metabólico, ↓ la RVC
Pulmonar Central: depresión respiratoria, ↓ el volumen
ventilatorio, ↑ la FR
Local: depresión de función muociliar,
broncodilatación
Cardiovascular ↓ contractilidad, ↓ la PA, ↓ el volumen sistólico, ↓ GC
Hepático ↓ circulación sanguínea hepática, hepatitis y necrosis
hepática
Renal ↑ Resistencia Vascular del Riñón, ↓ la velocidad de
filtración y la circulación plasmática, ↓ el volumen de
orina hasta un 60%
Muscular Producen relajación muscular a mayor o menor
grado dependiendo el anestésico
38. Sustancia:
Liquida
Incolora
Olor agradable
No irritante
No inflamable
No explosivo
Se toma como patrón para comparar el
efecto de los demás anestésicos.
Para su uso se utilizan vaporizadores
especiales.
39. P. Vapor 240
Peso molecular 197.39
P. ebullición 50.2
Coef. Part. Sangre/gas 2.4
Coef. Part. Grasa/gas 224
CAM (%) 0.74
CAM con N2O 70% 0.29
Propiedades Fisicoquímicas
43. Vasodilatación Cerebral
del Flujo Sanguíneo Cerebral
Presión Intracraneana (PIC)
No altera el umbral convulsivo
44. • ↑ Frecuencia respiratoria y ↓
volumen corriente.
• ↑ PaCO2 (↓ ventilación alveolar)
y ↑ umbral apneico.
• ↓ Estímulo hipóxico (deprime
función tronco cerebral)
• Potente broncodilatador:
o Relaja músculo liso bronquial y ↓ tono
vagal.
o Inhibe broncoespasmo producido por
liberación de histamina.
• ↓ Función mucociliar
(atelectasias posquirúrgicas)
45. • Depresión miocárdica directa (potenciada por β-
bloqueantes)
• No altera resistencias periféricas
• CAM 2 produce ↓ 50% presión arterial y ↓ 50%
gasto cardiaco.
• Inotrópico negativo (↑ P aurículas)
• Efecto cronotrópico negativo (↓ frecuencia)
• ↓ velocidad conducción y automatismo seno
auricular y Haz de Purkinje:
o Bradicardia y ritmo de la unión
o Arritmias por reentrada
• Sensibiliza corazón a catecolaminas:
o Arritmias peligrosas.
49. CONTRAINDICACIONES:
• Masas intracraneales (HIC)
• AP lesión hepática tras halotano.
• Feocromocitoma o administración adrenalina.
• Hipovolemia y enfermedad cardiaca grave (estenosis aórtica)
• Embarazo (depresión neonatal: acidosis, hipotensión e hipoxemia)
• Descartarse su uso en el paciente con repercusión endocrina, pues
aumenta la secreción de TSH y T3
• Hipertermia maligna.
• Sensibiliza el miocardio a la acción de las catecolaminas (patologías
cardiacas)
Halotano
52. ENFLURANE
Liquido estable que no se descompone con la luz
No inflamable
No explosivo
Ligeramente colorado
Olor agradable
Produce rápida inducción, buena conservación de la
misma y rápida recuperación
53. P. Vapor 174
Peso molecular 187
P. ebullición 56.5
Coef. Part. Sangre/gas 1.9
Coef. Part. Grasa/gas 98
CAM (%) 1.68
CAM con N2O 70% 0,57
Propiedades Fisicoquímicas
66. Depresión Respiratoria
Estimula los reflejos de las vías respiratorias,
produciendo aumento de las secreciones, tos
y Larigoespasmo, no se recomienda en
induccion.
76. SEVOFLURANO
Cuando reacciona con los absorbedores de CO2
produce el compuesto A (fluorometil 2,2- difluoro-1-
vinil éter), nefrotóxico en ratas pero nunca se ha
demostrado en humanos a dosis clínicas.
Por lo tanto, la ventilación con flujos bajos con
sevofluorano puede considerarse segura en lo que a
función renal se refiere
81. DESFLUORANO
Mínima depresión miocárdico (el mejor en
miocardio con tx contuso)
↓ Resistencias vasculares periféricas (↓ PAM)
Gasto cardiaco mantenido.
↑ moderado frecuencia cardiaca, presión
venosa central, presión arteria pulmonar.
Taquicardia e HTA refleja con ↑ bruscos.
No produce:
Arritmias por sensibilización miocárdica.
82. DESFLUORANO
• ↓ Función respiratoria:
o ↓ Volumen corriente.
o ↑ Frecuencia respiratoria.
o ↑ PaCO2
• No se recomienda como
inductor porque:
o Muy irritante para vía aérea.
o Produce tos, retención brusca
de respiración, ↑ secreciones,
bronco y laringoespasmo.
83. ↑ Flujo sanguíneo y PIC.
↓ Resistencias vasculares.
↓ Consumo de O2 (adecuada perfusión
en hipotensión)
DESFLUORANO
86. Frasco de vidrio 240 mL (Suprane )----------$1.406,52
DESFLUORANO: Costo
87. Gas incoloro que es inorgánico utilizado en la clínica anestésica, inodoro,
sin sabor apreciable.
Este anestésico es poco potente y para provocar el estado anestésico,
tendría que utilizarse sin mezclarlo con oxigeno, lo que es incompatible
con la vida.
Lo mas recomendable es utilizar este anestésico como parte de una
mezcla, ya sea con otros anestésicos inhalatorios, opioides o
barbitúricos.
88. PROPIEDADES FÍSICAS
• Gas anestésico inorgánico débil, complemento de otros gases
anestésicos.
• Peso molecular: 44.
• Punto de ebullición a 760 mmHg: -88 ºC.
• Presión de vapor a 20ºC: 39 mmHg (gas a Tª y presión
ambiental)
• Tª crítica 36,5ºC por lo que se mantiene líquido dentro de
cilindros bajo presión.
• Baja solubilidad: inducción y recuperación rápidas.
• Efecto segundo gas.
• Resistente a degradación por cal sodada.
89. EFECTOS CARDIOVASCULARES
• ↓ Contractilidad miocárdica.
• No modifica o leve ↑ presión arterial, gasto cardiaco y
frecuencia respiratoria (por estimulación de
catecolaminas)
• ↑ Resistencias vasculares pulmonares.
• No modifica resistencias periféricas.
• Arritmias inducidas por adrenalina al ↑concentraciones
de catecolaminas endógenas.
92. BIOTRANSFORMACIÓN
• Casi todo se elimina por vía respiratoria.
• 0,01% biotransformación por metabolismo
reductor de bacterias gastrointestinales.
• Pequeña cantidad reducida difunde por piel.
TOXICIDAD
• Oxida irreversiblemente el átomo de cobalto de la
vit B12 inhibiendo enzimas dependientes:
o Síntesis DNA.
o Formación de mielina.
• Anemia megaloblástica.
• Neuropatías periféricas.
93. CONTRAINDICACIONES
• 34 veces más soluble en sangre que N2, por lo que difunde
a cavidades con aire 34 veces más rápido:
o ↑ Volumen
o ↑ Presión de espacios cerrados
• Peligroso en:
o Embolia gaseosa
o Neumotórax
o Aire intracraneal
o Injerto membrana timpánica
o Obstrucción intestinal aguda
o Quistes aéreos pulmonares
o Burbujas aéreas intraoculares
94. ↑ resistencias vasculares pulmonares debe
evitarse enHipertensión pulmonar
Shunt dcha-izq.
• Dosis máximas <70% para asegurar el aporte de
O2 y no producir hipoxemia.
o Salida de grandes volúmenes de NO2 en la recuperación puede
desplazar al O2 produciendo hipoxia por difusión.
95. Desventajas del Oxido Nitroso
Produce poca relajación muscular.
Hipoxia
Toxicidad
Perdida de conciencia
Alteración de la memoria
Confusión
Amnesia
Anosmia
107. “Es bueno aprender de los errores
propios, pero es mucho mas inteligente
aprender de los errores ajenos…”
Muchas gracias
Hinweis der Redaktion
La glicina actúa como neurotransmisor inhibidor en el sistema nervioso central. Fue propuesta como neurotransmisor en 1965.
CAM 95 = Concentración alveolar mínima que inhibe el movimiento frente a
la incisión quirúrgica en el 95% de los pacientes
CAM awake = Concentración alveolar mínima que previene la respuesta
verbal en el 50% de los pacientes
CAM bar = Concentración alveolar mínima que inhibe la respuesta
autonómica frente a la incisión quirúrgica en el 50% de los pacientes.
-CAM cardiovascular = Concentración alveolar mínima que inhibe la
respuesta adrenérgica, medida mediante la concentración de catecolaminas
en la sangre, frente a la incisión quirúrgica en el 50% de los pacientes.
- CAM intubación = Concentración alveolar mínima que previene la aparición
de movimiento o de tos durante la intubación orotraqueal en el 50% de los
pacientes
IMAO antidepresivos actúan bloqueando la acción de la enzima monoamino oxidasa (Isocarboxazida
Nialamida Fenelzina Tranilcipromina Iproclozida Fenilalanina Neonatalico)