Surat ini berisi tentang penghibahan tanah beserta tanaman yang ada di atasnya oleh 11 orang kepada pemerintah desa untuk pembangunan jalan selebar 5 meter yang akan digunakan untuk kepentingan masyarakat.

1. SURAT HIBAH TANAH
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kerelaan hati untuk menghibahkan tanah
beserta tanam tumbuh yang terdapat diatasnya kepada Pemerintah Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, Adapun tanah tersebut akan dipergunakan untuk pembangunan / Pembuatan Badan
Jalan selebar 5 meter dengan panjang seperlu yang dibutuhkan, adapun Jalan tersebut akan
dipergunakan untuk kepentingan masyarakat Umum.
No NAMA ALAMAT PEKERJAAN TANDA TANGAN
1. HAMZAH ISA Desa Kasuk Baru Tani 1.
2. JIMI Desa Selasih Swasta 2.
3. TARMIZI. J Desa Muara Tetap Swasta 3.
4. MURSAL Desa Pagar Dewa PNS 4.
5. BURHAN Desa Muara Tetap Tani 5.
6. BAKSIR Desa Kasuk Baru Tani 6.
7. MUDIANTO, S.IP Padang Kempas Wiraswasta 7.
8. SYAMSUDIN Desa Muara Tetap Tani 8.
9. MARDI. M Desa Cucupan Swasta 9.
10.
TAHIRUL AMRI, S.Pd Desa Cucupan PNS 10.
11. HERMAN SYAHRIL Desa Kasuk Baru Tani 11.
Demikianlah Surat Hibah ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, apabila dikemudian hari ternyata pernytaan Hibah ini tidak benar, maka kami selaku
pemilik tanah bersedia untuk dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
MENGETAHUI / MENYETUJUI :
Cucupan, ....................... 2015
Kepala Desa Cucupan,
MARDI. M
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

2. ( B P D )
DESA CUCUPAN KECAMATAN TETAP
REKOMENDASI
Nomor : /BPD/CC/KCT/KK/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua BPD Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : SYAIFUL AMRI
Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 12 September 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Untuk mendaftarkan diri sebagai calon Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Cucupan
Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur.
Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebegaimana mestinya.
Cucupan, 30 April 2015
Ketua BPD,
ELEP HANI JUYATRA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 01/CC/KCT/KK/2013

3. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : DAYATI
Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 04 April 1974
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
Untuk mengajukan permohonan pembuatan HO, SIUP dan TDP pengecer pupuk bersubsidi
wilayah Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur.
Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebegaimana mestinya.
MENGETAHUI :
Camat Tetap,
BUYUNG KARNAPI, S.Pd
NIP. 19601005 198212 1 004
Cucupan, 21 Desember 2013
Kepala Desa,
MARDI. M
SURAT KETERANGAN
SEBAGAI PELAKU UTAMA PERIKANAN

4. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RIDWAN
Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
Dengan sesungguh-sungguhnya menerangkan bahwa :
Nama : YULIAN ADI PUTRA
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
Adalah benar putra dari :
Nama : JAPAR
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
No Identitas (KTP) : 170412 0111590001
Yang memiliki pekerjaan sebagai Pedagang Ikan di Desa Cucupan Kecamatan
Tetap Kabupaten Kaur.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan
Taruna Baru jalur Khusus Keluarga Pelaku Utama Perikanan Sekolah Tinggi Perikanan
(SIPENTARU-PUMAKAN STP) tahun 2012.
Cucupan, 10 Juni 2012
An. KEPALA DESA :
Sekdes,
RIDWAN
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N

5. Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN
BELUM MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD SELAMA DUA KALI MASA JABATAN
Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MARDI. M
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NUR HERMANTO
Tempat/ Tgl. Lahir : Cilacap, 20 Januari 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMEA
No. KTP : 1704122001680001
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Orang tesebut diatas belum pernah menjabat sebagai Anggota BPD paling lama 2 (dua) kali masa jabatan,
baik berturut-turut maupun tidak.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya
serta tidak ada paksaan dari pihak lain, apa bila ternyata keterangan ini tidak benar, maka saya sanggup
untuk dituntut sesuai dengan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.
Cucupan, 25 Februari 2015
KEPALA DESA,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N

6. Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : BAKSIN
Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 12 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
No. KTP : 1704121208860001
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, akan
tetapi terdapat kesalahan penulisan Tempat Lahir didalam pembuatan Kartu Keluarga (KK), yang
seharusnya seperti tercantum dalam Identitas Kartu Tanda Penduduk adalah sebagai berikut :
Nama : BAKSIN
Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 12 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
No. KTP : 1704121208860001
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Cucupan, 06 Oktober 2015
KEPALA DESA,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N

7. Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT PENGHASILAN ORANG TUA
Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015……
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur dengan ini menerangkan bahwa :
Ayah :
Nama : RIDWAN
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Iman, 02 Agustus 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Ibu :
Nama : YUNARIHA
Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 01 Juni 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Orang Tua dari :
Nama : WEZA YUNITA
Tempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 17 Juni 1996
Pekerjaan : Eks. Pelajar
Status Perkawinan : Belum Kawin...........................
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Orang yang namanya tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, yang mempunyai penghasilan perbulanya sebesar ± Rp. 500.000,- s.d
± Rp. 1.000.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah sampai dengan Satu Juta Rupiah).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cucupan, 04 Juni 2015
Kepala Desa,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Cucupan, 11 Juni 2015

8. Kepada
Nomor : 800/97/CC/KCT/KK/2015 Yth. BUPATI KAUR
Sifat : Penting c.q. Kepala DPPKAD Kabupaten Kaur
Lampiran : - di.-
Perihal : Permohonan Pengalihan Bintuhan
Nama Objek Pajak
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur menerangkan bahwa :
Nama WP : ZULKIPLI. J
Letak Objek Pajak : Kecamatan Tetap
Desa/Kelurahan : Cucupan
NOP : 17.04.012.003.003-0017.0
SPPT Tahun / Rp : 20015-054
Luas Tanah : 140.000 M2
Kelas : 091
NJOP Per M2
: 2.450,-
PBB yang terhutang : Rp. 343.000,-
Sehubungan dengan Pajak Bumi dan Bangunan Tahun 2015 yang telah dijual Wajib
Pajak (WP) kepada Pemerintah Daeah Kabupaten Kaur pada tahun 2014, dengan ini
dimohon kiranya kepada Bapak agar dapat melakukan Pengalihan Nama Objek Pajak
tersebut kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Kaur.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak, atas perhatian serta
kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
KEPALA DESA,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563

9. SURAT KETERANGAN HILANG
Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...............................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : ..................................
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Orang tersebut diatas telah menghadap kepada Kepala Desa dan melaporkan bahwa yang
bersangkutan telah kehilangan ............................................................................................... pada
bulan .................. 201....., hingga sekarang belum ditemukan.
Demikian Surat Keterangan Hilang ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Cucupan, ...........................
Kepala Desa,
MARDI. M
SURAT PERNYATAAN / KEABSAHAN DATA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YULIAN ADI PUTRA
No. Identitas (KTP) : 1704120307940003
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur

10. Dengan sesungguh-sungguhnya menyatakan bahwa :
a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam berkas
pendaftaran seleksi penerimaan Taruna Baru Jalur khusus Pelaku Utama Perikanan Sekolah Tinggi
Perikanan adalah benar.
b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen
pendaftaran ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal
berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Cucupan, 10 Juni 2012
Yang menayatakan,
YULIAN ADI PUTRA
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : /CC/KCT/KK/2015

11. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. AYAH :
Nama : MARDI
Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 11 April 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
2. IBU :
Nama : DAYATI
Tempat / Tgl. Lahir : Sekunyit, 04 April 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
Menurut data dan catatan kami bahwa nomor 1 dan nomor 2 diatas adalah benar orang tua dari
3. Nama : MEDIANSYAH
Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 20 Oktober 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Eks. Pelajar
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Berdasarkan Penelitian / Catatan kami ketiga orang tersebut diatas benar-benar :
- Berkelakuan baik
- Tidak terlibat dalam G.30 S.PKI
- Tidak pernah menantang Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945
- Tidak terlibat dalam Partai / Organisasi terlarang oleh pemerintah.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
seperlunya.
Nomor
Tanggal
: B/ /VI/2015
: Agustus 2015
Cucupan, Agustus 2015
Kepala Desa Cucupan,
MARDI. M
MENGETAHUI :
Camat Tetap,
HERI MALINDA, S.Pd
NIP. 19660520 199002 2 001
Kapolsek Kaur Selatan,
FIRMANSYAH, S.Sos
IPTU. NRP. 74120389
DANRAMIL 408-04
Kaur Selatan,
HENDRI MARPAUNG
Kapten Infantri NRP. 2143000136
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : /CC/KCT/KK/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. AYAH :

12. Nama : H. ABDUL MANAP
Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 12 November 1942
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
2. IBU :
Nama : Hj. ZAINI (Almarhumah)
Tempat / Tgl. Lahir : Pagar Dewa, 12 Agustus 1947
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
Menurut data dan catatan kami bahwa nomor 1 dan nomor 2 diatas adalah benar orang tua dari
3. Nama : MARDI
Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 11 April 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Berdasarkan Penelitian / Catatan kami ketiga orang tersebut diatas benar-benar :
- Berkelakuan baik
- Tidak terlibat dalam G.30 S.PKI
- Tidak pernah menantang Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945
- Tidak terlibat dalam Partai / Organisasi terlarang oleh pemerintah.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
seperlunya.
Nomor
Tanggal
: B/ /VI/2015
: Agustus 2015
Cucupan, Agustus 2015
Kepala Desa Cucupan,
MARDI. M
MENGETAHUI :
Camat Tetap,
HERI MALINDA, S.Pd
NIP. 19660520 199002 2 001
Kapolsek Kaur Selatan,
FIRMANSYAH, S.Sos
IPTU. NRP. 74120389
DANRAMIL 408-04
Kaur Selatan,
HENDRI MARPAUNG
Kapten Infantri NRP. 2143000136
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : /CC/KCT/KK/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. AYAH :
Nama : MUHAMMAD THAHA SANGUN, A.Ma
Tempat / Tgl. Lahir : Sekunyit, 05 Juni 1945
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS

13. Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
2. IBU :
Nama : ZAIMAH
Tempat / Tgl. Lahir : Sekunyit, 06 Mei 1946
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
Menurut data dan catatan kami bahwa nomor 1 dan nomor 2 diatas adalah benar orang tua dari
3. Nama : DAYATI
Tempat / Tgl. Lahir : Sekunyit, 04 April 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Berdasarkan Penelitian / Catatan kami ketiga orang tersebut diatas benar-benar :
- Berkelakuan baik
- Tidak terlibat dalam G.30 S.PKI
- Tidak pernah menantang Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945
- Tidak terlibat dalam Partai / Organisasi terlarang oleh pemerintah.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
seperlunya.
Nomor
Tanggal
: B/ /VI/2015
: Agustus 2015
Cucupan, Agustus 2015
Kepala Desa Cucupan,
MARDI. M
MENGETAHUI :
Camat Tetap,
HERI MALINDA, S.Pd
NIP. 19660520 199002 2 001
Kapolsek Kaur Selatan,
FIRMANSYAH, S.Sos
IPTU. NRP. 74120389
DANRAMIL 408-04
Kaur Selatan,
HENDRI MARPAUNG
Kapten Infantri NRP. 2143000136
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK (SKKB)
Nomor : /CC/KCT/KK/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten
Kaur dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .......................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : .......................................................

14. Pekerjaan : .......................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Rumah : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dan berkelakuan Baik.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
seperlunya.
Cucupan, ........................ 2015
Kepala Desa,
MARDI. M
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Jl. Raya Desa Cucupan Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN NIKAH
Nomor : /CC/KCT/KK/X/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur,
dengan ini menerangkan bahwa :
Suami :
Nama : A. PANDI
Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan,
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

15. Kabupaten Kaur.
Isteri :
Nama : MAZNA
Tempat / Tgl. Lahir : Tanjung Iman,
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Orang tersebut diatas benar-benar Suami Isteri yang syah berdasarkan Peraturan dan
Perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia, akan tetapi pasangan
Suami dan Isteri tersebut telah kehilangan Surat (Buku Nikah) yang dikeluarkan oleh Kantor
Urusan Agama.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Cucupan, 23 Oktober 2012
Kepala Desa,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : /CC/KCT/KK/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur.
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HELMI YUSNIDA
Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan,
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Rumah : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

16. Kabupaten Kaur
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dan mempunyai usaha Pedagang Ayam Potong.
Demikian Surat Keterangan usaha ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Cucupan, 18 Agustus 2015
Kepala Desa,
MARDI. M
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor : 03/475.2/CC/KCT/KK/2013
Nama lengkap : HERWIN
Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 30 Juni 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : SMA
Alamat Asal : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor dan Tanggal KTP : ..................................................................
Alasan Pindah : Pekerjaan
Pindah ke : Desa : Rantau Kasai
Kecamatan : Tembusai Utara

17. Kabupaten : Rokan Hulu
Provinsi : Riau
Pada tanggal : 30 Maret 2013
Pengikut : - orang
No Nama
Jenis
Kelamin
Umur
(tahun)
Status
Perkawinan
Pendidikan Keterangan
1
2
3
4
MENGETAHUI :
Camat Tetap,
___________________________
Nip.
Cucupan, 30 Maret 2013
Kepala Desa Cucupan,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabbupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HELEN HALMIZAR
Tempat/Tgl. Lahir : Bengkulu, 24 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.

18. Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk / warga Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Cucupan, 27 Mei 2015
Kepala Desa Cucupan,
MARDI. M
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH
Nomor : /CC/KCT/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RIDWAN
Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : YULIAN ADI PUTRA
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Eks. Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.

19. Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dan sampai saat ini memang betul-betul belum pernah menikah.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Cucupan, 10 Juni 2012
An. Kepala Desa,
RIDWAN
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabbupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN PENELITIAN
Nomor : / /CC/KCT/KK/2015
Dasar : Surat dari Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Muhammadiyah
Bengkulu Nomor : 4055-IP/D.F-01-UMB/2015 tanggal 16 Juni 2015
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : JEMIARTI
NPM : 1121120052
Program Studi : Pendidikan Bahasa Indonesia
Semester : VIII (Delapan)
Fakultas : Keguruan Dan Ilmu Pendidikan
Lokasi Penelitian : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
Waktu Penelitian : 18 Juni s/d 18 Juli 2015
Mahasiswa tersebut diatas Sudah melaksanakan Kegiatan Penelitian dan telah mentaati semua
Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku dan adat istiadat setempat dengan judul
penelitian ”KONJUNGSI DALAM BAHASA DAERAH KAUR”

20. Demikian Surat Keterangan Penelitian ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cucupan, 18 Juli 2015
Kepala Desa,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Jl. Raya Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN KAYU
Nomor : 144/CC/KCT/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RIDWAN
Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SYAMSUL KAMAL
Umur : ± 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pens. PNS Polri
Alamat : Desa Pasar Baru Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Benar-benar mempunyai kayu yang diperoleh dari lahan milik Sendiri yang terletak di
Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Jenis Kayu : Kelumpang dan Pelawi
2. Banyaknya kayu : 4,75 M3
3. Ukuran kayu : a. 7 cm x 6 cm x 4 m : 2 m3
b. 25 cm x 2 cm x 4 m : 2,5 m3
c. 6 cm x 6 cm x 3 m : 13 batang
d. 4 cm x 25 cm x 4 m : 1 keping
e. 25 cm x 2 cm x 2 m : 10 keping

21. 4. Nomor Polisi kendaraan kayu : ...........................................
5. Tanggal pengangkutan kayu : ...........................................
Kayu tersebut dikeluarkan dari Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, guna dipakai
untuk kepentingan : Pribadi / sendiri.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
MENGETAHUI :
Camat Tetap,
SOFIAN. A, S.Sos.
Nip. 19650112 198509 1 001
Cucupan, 11 Oktober 2012
An. KEPALA DESA :
Sekdes,
R I D W A N
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/201
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HERTI HERAWATI
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 14 September 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur,
dan benar-benar orang yang Tidak Mampu.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

22. Cucupan, 09 September 2015
Kepala Desa Cucupan,
MARDI. M
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
DAERAH TINGKAT II : KABUPATEN KAUR
KECAMATAN : TETAP
DESA : CUCUPAN
SURAT KETERANGAN HEWAN
Nomor : 104/ /CC/KCT/201
Pada hari ini …………………………….. tanggal ……………………………………………………. bulan
………………….. tahun ………………………………………………………… telah menghadap kepada
Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur yaitu saudara :
Nama : ...............................................................
Umur : ........ tahun
Jenis Kelamin : .............................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Dengan tujuan untuk membawa sebanyak ekor hewan ternak berkaki empat dengan jenis
kerbau/sapi ............................ dan berumur  …………… tahun, untuk keluar dari wilayah desa
tempat tinggal dan hewan tersebut akan dipergunakan untuk di …………………… Kepada orang lain,
adapun hewan tersebut berasal dari :
Di beli dari : Nama :...........................................................
Umur : ………. tahun
Pekerjaan : ..........................................................
Tempat tinggal : ..........................................................
Setelah diadakan pemeriksaan, terdapat ciri-ciri pada hewan tersebut sebagai berikut :
a. Warna Bulu ................................................................................................

23. b. Tanduk .......................................................................................................
c. Telinga Kanan ............................................................................................
d. Telinga Kiri .................................................................................................
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, sebagai pengantar untuk kepengurusan pada Instansi
yang berkepentingan.
Cucupan, ……………………………… 201
Kepala Desa Cucupan,
MARDI. M
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563
Kepada
Nomor : 04/ /CC/KKCT/20…… Yth. Kepala Dinas Perhubungan,
Komunikasi
Lampiran : - dan Informatika Kabupaten Kaur
Perihal : Izin keramaian dan di.-
Pemakaian Jalan Raya Bintuhan
Dengan hormat,
Berdasarkan permohonan saudara ………………………………………….
yang telah menghadap kepada Kepala Desa Cucupan, seperti tersebut pada
perihal surat diatas, maka dengan ini dimohon kepada Bapak agar kiranya dapat
memberikan izin yang dimaksud, adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak
bersama ini disampaikan data-data yang bersangkutan :
Nama : ..........................................................
Umur : ……… tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS/Swasta/Tani
Acara : ..........................................................
Waktu pelaksanaan : ..........................................................
Alamat / Tempat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Demikianlah semoga kiranya Bapak dapat menindak lanjuti
Pemberitahuan ini, atas kerjasama yang baik diucapkan banyak terima kasih.

24. Cucupan, ……………………………… 20……
Kepala Desa Cucupan,
MARDI. M
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Kepada
Nomor : 04/ /CC/KCT/20…… Yth. Kepala Rumah Sakit Umum
Daerah
Lampiran : - (RSUD) Kabupaten Kaur
Perihal : Permohonan mendapatkan di.-
Keterangan KIR Dokter / Cahaya Batin
Bebas Narkoba
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ....................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS / Swasta / Tani / Eks. Pelajar
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Dengan ini dimohon kepada Kepala RSUD Kabupaten Kaur, untuk dapat
mengeluarkan seperti tersebut pada perihal surat diatas, bahwa yang bersangkutan
benar-benar dalam keadaan sehat jasmani dan tidak mengkonsumsi Narkoba,
guna untuk kepentingan : .
………………………………………………………………………………………..
Demikianlah Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, atas kerjasama yang
baik diucapkan banyak terima kasih.

25. Cucupan, ……………………………… 20……
Kepala Desa Cucupan,
MARDI. M
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Cucupan, 17 Maret 2015
Kepada
Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2013 Yth. Kepala Kependudukan dan
Lampiran : - Catatan Sipil Kabupaten Kaur
Perihal : Permohonan mendapatkan di.-
Kartu Keluarga (KK) Bintuhan
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : PENNIARTI
Tempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 06 Juli 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Satatus Perkawinan : Janda
No. KTP : 1704124607750002
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Demikianlah Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian serta
perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
MENGETAHUI :
Camat Tetap,
___________________
Nip. 19650112 198509 1 001
Kepala Desa Cucupan,
MARDI. M

26. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Cucupan, 03 Mei 2012
Kepada
Nomor : 04/ /CC/KCT/2012 Yth. Kepala Dinas Sosial,
Kependudukan
Lampiran : - dan Catatan Sipil Kabupaten Kaur
Perihal : Permohonan mendapatkan di.-
Kartu Tanda Penduduk(KTP) Bintuhan
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SOFYAN
Tempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 04 Mei 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Golongan Darah : O
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Dengan ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat mengeluarkan seperti
tersebut pada perihal surat diatas, bahwa yang bersangkutan benar-benar
Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan belum
mempunyai Identitas Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
MENGETAHUI :
Camat Tetap,
Kepala Desa Cucupan,

27. ___________________
Nip. 19650112 198509 1 0018509 1 001
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Cucupan, 04 Mei 2015
Kepada
Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015 Yth. Kepala Kependudukan dan
Lampiran : - Catatan Sipil Kabupaten Kaur
Perihal : Permohonan mendapatkan di.-
Kartu Keluarga (KK) Bintuhan
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Kepala Keluarga : HELEN HALMIZAR
Tempat / Tgl. Lahir : Bengkulu, 24 Agustus 1990
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, akan tetapi yang bersangkutan belum mempunyai
Kartu Keluarga (KK), adapun uraian anggota Keluarga tersebut adalah sebagai
berikut :
No.
Urut
Nama lengkap
(Nama kaum tua dan nama kecil)
Jenis
kelamin
Hubungan
dengan KK
Kelahiran
Status
perkawinan
Agama
Kewarganegaraan
Tanggal/
Bulan/
Tahun
Tempat Provinsi WNRI / Keturunan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
3.
HELEN HALMIZAR
ROSITA SEPTIANA
BAYURAHMAN SALEH
L
P
L
KK
ISTERI
AK
24-08-1990
01-09-1996
30-03-2015
Bengkulu
Cucupan
Cucupan
Bengkulu
Bengkulu
Bengkulu
K
K
BK
ISLAM
ISLAM
ISLAM
WNRI
WNRI
WNRI
No.
Urut
Pendidikan umum
terakhir
Membaca /
menulis / latin /
arab / lainnya
Pekerjaan /
jabatan
Nama Bapak / Ibu No. Pendd
Akseptor
KB
Cacat Menurut
Jenis Keterangan
lain-lainPIL/KONDOM/
SUNTIK/DLL
CB/CM/R/TN/T
W/JP
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1.
2.
3.
SMA
SMP
-
Bisa
Bisa
Bisa
Tani
I R T
-
Firdaus / Sumarni
Bayumar / Hazmi Juita
Helen Halmizar / Rosita Septiana
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
MENGETAHUI :
Camat Tetap,

28. HERI MALINDA, S.Pd
NIP. 19660520 199002 2 001
Kepala Desa Cucupan,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Cucupan, 01 Juni 2015
Kepada
Nomor : 104/ /CC/KCT/KK/2015 Yth. Kepala Dinas Kependudukan
Lampiran : - dan Catatan Sipil Kabupaten Kaur
Perihal : Permohonan mendapatkan di.-
Akta Kelahiran Bintuhan
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BAYU RAHMAN SALEH
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Dari Pasangan suami isteri :
Suami
Nama : HELEN HALMIZAR
Tempat/Tgl. Lahir : Bengkulu, 24 Agustus 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
Isteri
Nama : ROSITA SEFTIANA
Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 01 September 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
Adapun Melahirkan tersebut
Dibantu oleh : Dukun Beranak
Jam / Pukul : 18.15 WIB
Pada tanggal : Selasa, 31 Maret 2015
Tempat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
Dengan ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat mengeluarkan seperti
tersebut pada perihal surat diatas, bahwa yang bersangkutan benar-benar
Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan belum memiliki
Akta Kelahiran.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

29. Kepala Desa,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor : /CC/KCT/KK/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur
dengan ini menerangkan bahwa :
Hari / Tanggal : Selasa, 31 Maret 2015
Jam : 18.15 WIB
Tempat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
Telah lahir seorang anak :
Nama : BAYU RAHMAN SALEH
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Dengan dibantu oleh : Dukun
Dari Pasangan suami isteri :
Suami
Nama : HELEN HALMIZAR
Tempat/Tgl. Lahir : Bengkulu, 24 Agustus 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
Isteri
Nama : ROSITA SEFTIANA
Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 01 September 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
Demikianlah Surat keterangan Kelahiran ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Cucupan, 01 Juni 2015
Kepala Desa,
MARDI. M

30. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U PAN
Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563
Cucupan, ………………………
201
Kepada
Nomor : /CC/KCT/201 Yth. Ketua Pengadilan Negeri
Lampiran : - Kabupaten Kaur
Perihal : Permohonan mendapatkan di.-
Surat Tidak Sedang Bintuhan
Menjalani Pidana
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ....................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta / Tani
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Cucupan
Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan tidak sedang menjalani Pidana.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
An. KEPALA DESA
Sekdes,
RIDWAN

31. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U PAN
Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563
Cucupan, ………..……………
201
K e p a d a
Nomor : /CC/KCT/201 Yth. Ketua Pengadilan Negeri
Lampiran : - Kabupaten Kaur
Perihal : Permohonan mendapatkan di.-
Surat Tidak Dicabut Hak Pilih Bintuhan
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ....................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta / Tani
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Cucupan
Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan Tidak Dicabut Hak Pilih.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
An. KEPALA DESA
Sekdes,
RIDWAN

32. P E M E R I N T AH K A B U P AT E N K A U R
KECAMATAN TETAP
Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563
Kepada
Nomor : /KCT/2010 Yth. Bupati Kaur
Lampiran : - c.q Kabag. Tata Pemerintahan
Perihal : Pengangkatan dan Pemberhentian Setda Kabupaten Kaur
Anggota BPD Desa Cucupan di.-
Bintuhan
Berdasarkan Surat Pengantar Ketua BPD Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur Nomor : 04/CC/KKCT/2010 tanggal 1 Maret 2010 tentang seperti
tersebut pada perihal surat yang disampaikan kepada Bapak dan tembusannya
antara lain disampaikan kepada kami, pada prinsifnya kami menyetujui pergantian
Anggota BPD tersebut dari Sdr. Syaiful dan mengangkat serta menetapkan sdr.
Baharudin dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Sdr. Syaiful benar-benar telah Mengundurkan diri dari jabatannya selaku
Anggota BPD dengan Surat Pengunduran diri terlampir.
2. Mayoritas masyarakat serta BPD setuju atas pengangkatan Sdr. Baharudin
untuk menggantikan Sdr. Syaiful.
Demikian atas proses selanjutnya dari Bapak, di ucapkan banyak terima
kasih.
Tetap, ……… April 2010
Camat Tetap,
SOFIAN. A, S.Sos.
Nip. 19650112 198509 1 001
Tembusan :
1. Kepala Desa Cucupan
2. Arsip

33. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : /CC/KCT/KK/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten
Kaur dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...........................................................................
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Telah meninggal dunia pada :
Tanggal : ...........................................................................
Jam : WIB
Pada Usia : tahun
Penyebab :
Demikianlah Surat keterangan meninggal dunia ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Cucupan, 2015
Kepala Desa,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

34. K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN
Nomor : /CC/KCT/KK/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten
Kaur dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TAHIRUL AMRI, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Durian Besar, 12 Maret 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Warga yang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, akan tetapi yang bersangkutan hingga saat ini belum memiliki rumah tempat
tinggal keluarga.
Demikianlah Surat keterangan meninggal dunia ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Cucupan, 17 Mei 2015
Kepala Desa,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N

35. Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kode Pos 38563
Cucupan, 03 Maret 2015
K e p a d a
Nomor : /CC/KCT/KK/2015 Yth. Ka. Pengadilan Negeri Bintuhan
Sifat : Penting di.-
Lampiran : - Bintuhan
Perihal : Permohonan untuk
Mendapatkan Surat Keterangan
Tidak Pernah di Hukum karena melakukan
Tindak Pidana Paling Singkat 5 (lima) Tahun
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ERMAWATI SAPRIDA
Tempat/ Tgl. Lahir : Bintuhan, 01 Oktober 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
No. KTP : 1704124110750001
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Dengan ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat memberikan Surat Keterangan seperti
tersebut pada perihal surat diatas, guna untuk memenuhi persyaratan calon Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur.
Demikianlah keterangan ini disampaikan kepada Bapak, untuk dapat dipergunakan
seperlunya, atas kerjasama dari Bapak diucapkan banyak terima kasih.
Kepala Desa,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N

36. Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563
Cucupan, 31 Desember 2012
K e p a d a
Nomor : /CC/KCT/2012 Yth. Ka. KESBANGPOL DAN LINMAS
Sifat : Penting KABUPATEN KAUR
Lampiran : - di.-
Perihal : Permohonan untuk Bintuhan
Mendapatkan Surat Keterangan
Taat kepada Pancasila dan UUD ‘45
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : YONI SOPIANTI
Tempat/ Tgl. Lahir : Manna, 1 Juni 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : .
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : S.1
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Dengan ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat memberikan surat seperti tersebut pada
perihal surat diatas.
Demikianlah keterangan ini disampaikan kepada Bapak, untuk dapat dipergunakan
seperlunya, atas kerjasama dari Bapak diucapkan banyak terima kasih.
Kepala Desa,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N

37. Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563
Cucupan, Januari 2012
K e p a d a
Nomor : /CC/KCT/2012 Yth. Camat Kecamatan Tetap
Lampiran : - Kabupaten Kaur
Perihal : Penyampaian hasil di.-
Musrenbang Tingkat Desa Bintuhan
Desa Cucupan Tahun 2012
Berdasarkan Surat Camat Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Nomor :
800/03/KCT/KK/2012, tanggal 05 Januari 2012, tentang Pelaksanaan Musrenbang
Tingkat Desa Tahun 2012, maka bersama ini kami sampaikan hasil dari
Musrenbang Tingkat Desa Tahun 2012 di Desa Cucupan Kecamatan Tertap sesuai
dengan data terlampir.
Demikian, atas perhatian serta kerjasama yang baik kami haturkan
terima kasih.
Kepala Desa,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
D E S A C U C U P A N
Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563

38. K e p a d a
Nomor : /CC/KCT/2015 Yth. Kapolsek Kaur Selatan
Lampiran : - di.-
Perihal : Permohonan untuk Bintuhan
Mendapatkan SKCK
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MEDIANSYAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 20 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Ex. Pelajar
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
bersama ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat memberikan surat seperti
tersebut pada perihal surat diatas.
Demikianlah permohonan ini disampaikan kepada Bapak, untuk dapat
dipergunakan seperlunya, atas perhatian serta perkenan dari Bapak diucapkan
terima kasih.
Cucupan, 17 September 2015
Kepala Desa,
MARDI. M
Cucupan, 04 Juni 2015
Kepada
Yth. Bpk. Kepala Unit Pasar Bintuhan
Perihal : Permohonan Pinjaman PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
Modal Usaha di.-
Bintuhan

39. Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BUSTAMI
Tempat/Tgl. Lahir : Muara Tetap, 09 April 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Nama Ibu Kandung : Patimah
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Pimpinan Cabang PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Cabang Manna unit Pasar Bintuhan kiranya dapat
memberikan pinjaman uang sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) dengan
jangka waktu selama 24 bulan. Adapun uang tersebut akan saya pergunakan untuk
keperluan Tambahan modal usaha.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan sbb :
1. Photocopy KTP Suami dan Isteri yang masih berlaku
2. Pas Photo Suami Istri
3. Photocopy Kartu Keluarga
4. Surat Keterangan Usaha
5. Surat Keterangan Kelakuan Baik
6. Jaminan berupa SERTIFIKAT TANAH.
Demikianlah permohonan ini saya buat, semoga Bapak dapat mengabulkannya dan
terlebih dahulu saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya :
Pemohon,
BUSTAMI
Cucupan, 06 Oktober 2015
Kepada Yth,
Lampiran : I (satu) Berkas Kepala BANK RAKYAT INDONESIA
Perihal : Permohonan Pinjaman UNIT BANDAR BINTUHAN
di.-
BINTUHAN
Dengan hormat,

40. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BAKSIN
Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 12 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Nama Ibu Kandung : Syari’ah
Alamat lengkap : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
No. Telp / HP : 0823 7494 6189
Bersama ini saya mengajukan permohonan Pinjaman Kupedes kepada BRI Unit
BANDAR BINTUHAN sebagai berikut :
Jumlah Permohonan : Rp. 10.000.000,-
Jangka Waktu : 24 Bulan
Untuk Keperluan : Tambahan Modal Usaha
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, besar harapan saya
untuk dapat dikabulkan, atas perhatian serta pertimbangan dari Bapak saya haturkan
terima kasih.
Hormat saya :
Pemohon,
BAKSIN
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : A. RAHMAN BIN PANTAS
Umur : ……….. tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

41. Kabupaten Kaur.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan atau pribadi memberikan kuasa
sepenuhnya yang tidak dapat ditarik kembali dan dibatalkan secara sepihak, walaupun dengan
dalih apapun juga atas sebidang tanah perumahan yang telah bersertifikat, atas nama tersebut
diatas kepada Anak kandung saya yang bernama :
Nama : ROSLAN
Umur : ...........tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Segala sesuatu yang timbul dikemudian hari sebagai akibat atas penerbitan Surat Kuasa ini
adalah tanggung jawab sepenuhnya dari pihak yang memberikan kuasa.
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
di pergunakan seperlunya.
Cucupan, ……………………………… 2010
Yang menerima Kuasa,
ROSLAN
Cucupan, 29 Maret 2010
Yang memberikan Kuasa,
A. RAHMAN BIN PANTAS
MENGETAHUI :
Kepala Desa Cucupan
Kecamatan Tetap,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Jl. Raya Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Cucupan, 22 Februari 2012
Kepada
Nomor : /CC/KCT/2012 Yth. Camat Kecamatan Tetap
Lampiran : I (satu) Berkas Kabupaten Kaur
Perihal : Penyampaian Hasil di.-
Pendataan Hewan Ternak Cucupan

42. Menindak lanjuti surat Camat Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur
Nomor : 332.1/40/KCT/KK/2012 tanggal 18 Februari 2012, tentang Pemeliharaan
dan Penertiban Hewan Ternak, maka bersama ini kami sampaikan data-data
penduduk yang memiliki hewan ternak tersebut data terlampir.
Demikian Surat Penyampaian hasil pendataan hewan ternak ini kami
sampaikan, atas perkenannya dihaturkan terima kasih.
Kepala Desa,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Cucupan, 4 November 2013
Kepada Yth :
Nomor : /CC/KCT/KK/2013 Bapak Kepala Badan Pertanahan Nasional
Lampiran : I (satu) Berkas Up. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan
Perihal : Penayampaian Permohonan Nasional Propinsi Bengkulu
Pembuatan Redistribusi Up. Kepala Kantor Pertanahan Nasional
Propinsi Bengkulu
di.-
Bintuhan

43. Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak, tentang Permohonan untuk pembuatan
Sertifikat Tanah lahan perkebunan pertanian (Redistribusi) sisa anggaran tahun 2009 dan
Program Anggaran tahun 2015, yang berlokasi di Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur, sesuai dengan daftar nama terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya dihaturkan
terima kasih.
Kepala Desa,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
DAFTAR NAMA PESERTA REDISTRIBUSI SISA ANGGARAN TAHUN 2009
DESA CUCUPAN KECAMATAN TETAP
KABUPATEN KAUR
TAHUN 2013
No NAMA LOKASI ALAMAT
1.
2.

44. 3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Kepala Desa,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
DAFTAR NAMA PESERTA REDISTRIBUSI TAHUN ANGGARAN 2015
DESA CUCUPAN KECAMATAN TETAP
KABUPATEN KAUR
No NAMA LOKASI ALAMAT
31.
32.
33.

45. 34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
Kepala Desa,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Jl. Raya Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Cucupan, 2 Januari 2012
Kepada
Nomor : /CC/KCT/2012 Yth. Camat Kecamatan Tetap
Lampiran : I (satu) Berkas Kabupaten Kaur
Perihal : Penyampaian Perubahan di.-
Pegawai Masjid Tahun 2012 Cucupan

46. Bersama ini kami sampaikan Perubahan Pegawai Masjid Al-Amal
Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, adapun sebagai bahan
pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Berita Acara Rapat Musyawarah Pergantian kepenguran Pegawai Masjid.
2. Daftar Hadir Rapat Musyawarah Pergantian kepenguran Pegawai Masjid
Untuk itu kami mohon kepada Bapak agar kiranya nama-nama yang terpilih
sebagai Pegawai Masjid Al-Amal Desa Cucupan terlampir dapat diberikan Surat
Keputusan (SK) dan diberikan Insentif yang sesuai dengan ketentuan dan
Peraturan Perundangan yang telah ditetapkan oleh Pemerindah Daerah Kabupaten
Kaur .
Demikianlah Surat permohoan ini kami sampaikan, atas perhatiannya
dihaturkan terima kasih.
Kepala Desa,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Jl. Raya Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Cucupan, 16 Desember 2012
Kepada
Yth. Camat Kecamatan Tetap
c.q. Kasi Pelayanan Umum dan
Ketertiban Umum Kecamatan Tetap
di.-
Cucupan
SURAT PENGANTAR
Nomor : /CC/KCT/2012

47. No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
1. Bersama ini kami sampaikan Satu
Examplar Laporan Kegiatan Pengajian
Al-Amal pada Triwulan
KE – III (Tiga)
Desa Cucupan
Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur
I (satu)
Examplar
Kepala Desa Cucupan,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Cucupan, 10 September 2013
Kepada
Yth. BRI Unit Bandar Bintuhan
di.-
Bintuhan
SURAT PENGANTAR
Nomor : /CC/KCT/KK/2013

48. No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
1. Bersama ini kami sampaikan Satu
Examplar Berkas Pergantian Bendahara
Kelompok Tani Sepakat Desa Cucupan
Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur.
I (satu)
Examplar
Demikian Pengantar ini dibuat
dengan sebenarnya, atas perhatian
serta kerjasama dari Bapak kami
ucapkan terima kasih.
Kepala Desa Cucupan,
MARDI. M
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
K E C A M A T A N T E T A P
DESA CUCUPAN
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Cucupan, 18 April 2015
K e p a d a
Nomor : /CC/KCT/KK/2015 Yth. Ka. Kantor Urusan Agama (KUA)
Lampiran : I (satu) berkas Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur
Perihal : Permohonan untuk di.-
Mendapatkan Surat Keterangan Sukaraja
Belum Menikah
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan tetap Kabupaten
Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :

49. Nama : MEDIANSYAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 20 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Eks. Pelajar
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
No. KTP : 1704122010960002
Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
Kabupaten Kaur.
Dengan ini dimohon kepada Bapak, agar kiranya orang tersebut diatas dapat diberikan surat
keterangan seperti tersebut pada perihal surat diatas, guna untuk melengkapi persyaratan
Calon Brigadir POLRI.
Demikian keterangan ini disampaikan kepada Bapak, untuk dapat dipergunakan
seperlunya, atas perkenan serta kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Kepala Desa,
MARDI. M