1. ANALGESIA OBSTETRICA

2. Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor “ UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE ASOCIADA CON UNA LESION TISULAR REAL O POTENCIAL, O QUE SE DEFINE EN TERMINOS DE DICHA LESION”

3. IMPORTANCIA Más del 60% de los procedimientos anestésicos en nuestro país son administrados en Obstetricia. La anestesia Obstétrica es la única subes-pecialidad en la que el anestesiólogo se responsabiliza de dos vidas al mismo tiempo. Binomio materno-fetal.

4. Factores que influyen: Preparacionpsicologica Soporte emocional durante el parto Experiencias anteriores Expectativas de la paciente ante el nacimiento Presentacion anormal ----- + Dolor

5. 1er estadio. Impulsos dolorosos Utero Isquemia miometrialliberacion de Bradicininas Histamina Serotonina Distencion del: segmento uterino inferior y cuello Estimula mecanorreceptores

6. Entran en ; T10 T11 T12 L1 Dolor sordo mal localizado Atroz

7. 2º Estadio Estiramiento del Periné Fibras nerviosas somaticas aferentes Nervio pudendo Hacia ME llegan en: S2 S3 S4

8. ANALGESIA EN LA DILATACION Y EL PARTO VAGINAL Gran variedad de opciones Psicoprofilaxis Neuroestimulacionelectricatranscutanea Medicacionsistemica Tecnicasinhalatorias Bloqueos neuroaxiales Caudales Paracervicales

9. De la correcta selección, aplicación, vigilancia y recuperación de los procedimientos de analgesia obstétrica depende el bienestar de la madre, el feto y el recién nacido. Errores u omisiones en la técnica Causa de morbi-mortalidad del binomio.

10. El dolor obstétrico tiene componentes viscerales y somáticos. El no controlarlo produce: Hiperventilación materna La ventilación minuto se incrementa 75% a 300%.

11. Produce: Hipocarbia Hipoxemia materna entre contracciones Disminución del flujo uterino Desvío de la curva de la Hb a la izquierda. Consumo de oxigeno se incrementa entre 40% a 75% por encima de las cifras previas al trabajo de parto Hipoxemia materna y fetal

12. Elevación del GC 10% a 25% 150% en el periodo expulsivo. Incremento de niveles plasmáticos de Beta Endorfinas maternas. Aumento de catecolaminas circulantes: Disminución del flujo uterino Alteraciones en la contractilidad uterina

13. Incremento en los ácidos grasos libres. Acidosis metabólica y fetal. Taquicardia fetal. Perdida de la autoestima en la embarazada. Dificultad para establecer una buena relación emocional de la madre con el recién nacido. Stress postraumático. Depresión post parto.

14. PSICOPROFILAXIS Parto natural – GrantleyDickRead Parto – proceso indoloro que no requeriaintervencion medica si la madre estaba adecuadamente preparada Reflejos condicionados Dolor miedo

15. Programa de educacion Apoyo humano durante el parto Tecnicas respiratorias Tecnicas de relajacion de la musculatura voluntaria Focalizacion de la atencion Actividades especificas de concentracion Presencia de otra mujer durante el parto

16. NEUROESTIMULACION ELECTRICA TRANSCUTANEA Se logra por: Inhibicion a nivel presinaptico en el asta dorsal que limita la transmisioncental Inhibicion de la transmicion por las fibras C Bloquean los impulsos a las celulas diana en la sustancia gelatinosa del asta anterior

17. Tambien: Favorece la liberacion de endorfinas Dinorfinas a nivel central Electrodos localizados entre T10-L1 Controversial

18. MEDICACION SISTEMICA Opioides Todos atraviesan la barrera placentaria Depresion respiratoria Nauseas Vomitos MEPERIDINA Parenteral mas usado En EU aun utilizado en un 39-56%

19. Dosis. IM 50-100mg EM 40-50min Duracion 3-4hs Exposicion del feto a las 2-3hs despues de administrada Menor depresion respiratoria que la morfina Perdida de la variabilidad de FCF en el RCT Ningunopioide mostro superioridad

20. FENTANIL Corta semivida Dosis en bolos Adecuada analgesia Minima DR pero mayor que Meperidina

21. Dosis. 25-50mcg IV EM – 3-5min Duracion 30-60min Transferencia placentaria rapida 50-100mcg mayor DR Disminucion en la variabilidad fetal de la FCF

22. BUTORFANOL Y NALBUFINA Agonista parcial K Agonista Mu Minima actividad receptores delta 10mg IM o IV Comienzo de accion 2-3 min Provee analgesia por 6 horas Efecto techo – no mayor DR a mayor dosis

23. Limitado uso por rapida transferencia placentaria Patrones sinusoidales graves en el registro de la FCF Benignos y no causan SFA Incomodidad del Obstetra Sindrome de abstinencia agudo materno y neonatal

24. REMIFENTANILO Opioide potente Agonista del recepto Mu Semivida corta 1.3min Administracion prolongada no acumulativa Tasa de TFM 0.88 Exposicion fetal minimo por rapido metabolismo Infusion 0.05mcg/kg con un tiempo de cierre de 1min Bolo de 25mcg y tiempo de cierre de 5min

25. ANALGESIA INHALATORIA Concentraciones subanestesicas de AI No inconciencia ni perdida de reflejos protectores Anestesia regional no es posible Intermitente (contraccion) Continua Autoadministrada Muy bien supervisada Europa no EU

26. Mezcla de N2O/O2 50:50 analgesicounico No se utiliza ya Nauseas Vomito Disforia Mareos Falta de colaboracion Emaximo 45-60seg Exposicion del personal

27. Otros gases: Costosos Somnolencia Olor desagradable Perdida de reflejos protectores Riesgoso por sobredosis

28. TECNICAS DE ANALGESIA REGIONAL Multiplestecnicas Medios mas efectivos para ANALGESIA OPTIMA MENOS EFECTOS DEPRESORES PARA MADRE Y FETO

29. BLOQUEO PERIDURAL ESPINAL COMBINADOS SIMPATICOS LUMBARES INFILTRACION PARACERVICAL PUDENDA LOCAL PERINEAL

30. EVALUACION Y PREPARACION DEL PACIENTE Valoracionpreanestesica Historia clinica Exploracionfisica Viaaerea Establecer plan Bienestar fetal Consentimiento informado – Disminuye estrés

31. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Infeccion sobre el sitio de la inyeccion Coagulopatia Trombocitopenia Hipovolemia Alergias verdaderas a AL Rechazo o incapacidad para cooperar de la paciente No lo desea

32. OPIOIDES SOLOS Inyeccion simple Modo intermitente por cateter Dosis altas ED50 Fentanil 124mcg peridural 21mcg para Sufentanil Mayor dosis, mayor DR Indicado en pacientes intolerantes a la simpaticolisis

33. Cardiopatias Hipovolemia Hipertension pulmonar Vasculopatias No altera trabajo de parto Sí : Analgesia menor Falta de relajacion perineal

34. Nauseas Vomito Sedacion Depresion respiratoria Los EA mejoran con Naloxona .1-.2 mg/hr IV

36. ANALGESIA EPIDURAL LUMBAR Analgesia epidural lumbar Metodo seguro y efectivo Ventaja : Analgesia– Anestesia Aplicación desde el inicio del TdP Debe iniciarse: El paciente lo pide El obstetra lo autoriza El anestesiologo decide

37. TECNICA Decubito lateral izquierdo – derecho Sentadas en obesas ó 2ª etapa de TdP – Difusion sacra Linea media o paramedia

38. Técnica de Perdida de la resistencia (2-3cc max) Analgesia en parche o unilateral Cefalea En L3-L4 o L4-L5 Difusion a T10 – S5

39. SELECCIÓN DEL CATETER EPIDURAL Un solo orificio Menor introduccion Mayor salida Múltiples orificios Menor bloqueo unilateral Reduce falso negativo en aspiracion para IV Niveles sensitivos adecuados Cateteres reforzados con alambre resistentes al enrollamiento

40. ELECCION DEL ANESTESICO LOCAL La adicion de opioide reduce considerablemente la dosis de AL Sinergismo Puede usarse solo Puede comprometer la habilidad para pujar Entre menos dosis de AL mayor opiode

41. ANESTESICOS LOCALES Lidocaina Bupivacaina Ropivacaina OPIOIDES Fentanil Sufentanil

42. MEZCLAS Bupivacaina 0.0625 – 0.125% Ropivacaina 0.1-0.2% Fentanil 2-3mcg/mL Sufentanil .3-.5mcg/mL Cuidado con absorcionsistemica Bupivacainacardiotoxico OpioideDepresion respiratoria Lidocainaneurotoxicidad

43. ACTIVACION EPIDURAL PARA LA 1ª ETAPA Inyeccion epidural antes o despues del cateter Secuencia: 1. Precarga 5-10ml/kg Cristaloides – Coloides No Glucosa – Hipoglicemia fetal 2. Dosis de prueba??? 3ml de AL con epinefrina

44. 3. Despues de 5min no datos de inyeccionintratecal Administrar dosis en incremetos de 5ml Tiempo de espera 1-2min hasta verificar T10 Bolo inicial : Bupivacaina 0.0526 -0.125% + fentanil 10-20mcg /mL Ropivacaina 0.1-0.2 mcg/mL + sufentanil 10-20mcg/mL

45. 4. Mediciones frecuentes de la TA c/20-30min Oximetria de pulso Hasta verificar paciente estable 5. Repetir pasos 3 y 4 cuando recurrencia Hasta etapa 2

46. INFUSION CONTINUA Bupivacaina o Ropivacaina Mismas concentraciones 1-5mcg/mL de fentanil ó 0.2-0.5 de sufentanil a 10mL/hr Ajustando dosis de acuerdo a respuesta del paciente Sin alterar rango de 5-15mL /hr

47. ACTIVACION EPIDURAL DURANTE 2ª ETAPA DEL RABAJO DE PARTO Precarga 500-1000ml de RL o 5-10ml/kg peso Cateter no colocado Cateter colocado Semifowler Sentada Dosis de prueba 3ml de AL con epinefrina entre contracciones

48. Despues de 5min no inyeccion IV o IT Administrar 10-15mil de AL+ opioide 5mil cada 1-2min Administrar O2 con mascarilla Posicion supina Desplazamiento uterino izquierdo

49. Vigilar TA : Cada 1-2min en 1os 15min Cada 5 min de ahí en adelante

50. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES HIPOTENSION Descenso de 20-30% de TA basal Presionsistolica inferior a 100mmHg Mas comun Disminucion del tono simpatico Compresionaorto-cava Efedrina bolos 10mg iv Fenilefrina 25-50mcg IV

51. INYECCIONES ACCIDENTALES INTRAVASCULARES Deteccion temprana Prevencion Toxicidad local grave Convulsiones Colapso cardiovascular

52. Lidocaína – Tiopental 50-100mg Viaaerea permeable Oxigenacion adecuada Bupivacaina Dificil control del colapso Viaaerea permeable Amiodarona para revertir disminucion del umbral para TV

53. INYECCION INTRATECAL ACCIDENTAL Posicion supina de manera suave Tratamiento con liquidos y vasopresoresenergicamente En ocasiones intubacionorotraqueal Evitarse elevacion de la cabeza Acentuahipotension

54. CEFALEA POSTPUNCION LEVE Reposo en cama Hidratacion Analgesicos orales Inyeccion de solucion salina epidural (50ml)

55. MODERADA Parche hematico 15-20mL