1. LIQUIDOS DE PUNCION
Bioq. Julia Irene Ariagno
Hospital de Clinicas “José de San Martín”
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Universidad de Buenos Aires
2. LIQUIDOS DE PUNCION
LCR
Líquidos de derrame en cavidades
serosas
Líquido pleurar
Líquido ascítico
Líquido pericárdico
3. LCR
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Formación: En los plexos coroideos, a través de
procesos de ultrafiltración y secreción activa.
Volumen:
o Adultos: 90 – 150 mL
o Neonatos: 10 – 60 ml
Funciones:
o Colchón protector para el tejido nervioso central
o Recogida de productos de desecho
o Circulación de nutrientes
Barrera hemato-encefálica:
o Epitelio de plexos coroideos
o Endotelio de los capilares en contacto con el LCR
4. INTERÉS CLÍNICO DEL LCR
• Infecciones del SNC
•Problemas neurológicos no neoplásicos como
hemorragia subaracnoidea o infarto.
•Procesos degenerativos.
• Enfermedades desmielinizantes.
• Tumores del Sistema Nervioso Central o metastásicos.
• Identificar la naturaleza del líquido en fístulas
nasales u óticas.
5. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
La Presión normal del LCR es:
Adultos: 90 a 180 mm Hg
Niños: 10 -100 mm Hg
• Con presiones normales, pueden extraerse hasta 20 mL
de LCR sin ningún peligro.
• Si la presión inicial es >200 mm Hg, no deben
extraerse más de 2 mL.
• Alícuotas
Tubo 1: estudios bioquímicos e inmunológicos
Tubo 2: exámen microbiológico
Tubo 3: recuento de leucocitos y recuento diferencial de
células.
6. EXAMEN MACROSCÓPICO DEL LCR
El LCR es translúcido y sin color.
En presencia de alteraciones, el líquido puede
presentar turbidez:
•
•
•
•
Presencia de gérmenes
Pleocitosis: más de 200 leucocitos / μL
Existencia de hematíes: más de 400 / μL
Nivel elevado de proteínas
7. EXAMEN MACROSCÓPICO DEL LCR
Coágulos por fibrinógeno: Punción traumática o
meningitis purulenta. No aparecen en hemorragia
subaracnoidea.
Viscosidad aumentada: Meningitis criptococcica o
metástasis meníngea.
Existencia de glóbulos de grasa de diversos tamaños en
el LCR: embolismo graso en el cerebro.
Color :
Rojizo: hematíes
Verdoso: liberación de mieloperoxidasa
Amarillo: liberación de bilirrubina
8. DIFERENCIAS ENTRE HSA Y PUNCIÓN TRAUMÁTICA
Determinación
Punción
traumática
HSA
Desigual
Igual
Frecuentes
No se observan
Sobrenadante
Incoloro
Xantocrómico
Espectrofotometría
Entre 370 y 530 nm
Negativo
Pico a 415(oxiHb).
Pico a 450-460 nm
(Bb)
Aspecto de los
tubos 1, 2 y 3
Coágulos
9. EXAMEN MICROSCÓPICO DEL LCR
Células: Escasas, de tipo monocítico.
Lisis del 40% en 2 horas a temperatura ambiente.
• Neonatos: Hasta 20-30 células.
• Niños y adultos: Hasta 5-10 células.
10. EXAMEN QUÍMICO
Proteínas
Normalmente el LCR contiene 0,15 a 0,30 g/oo de proteínas
constituidas fundamentalmente por albúmina.
Glucosa
Se determina como en suero. Normalmente la glucosa en
LCR es aproximadamente el 60 a 80% del valor en sangre.
Procede de la glucosa sanguínea por mecanismos de
transporte activo y difusión por gradiente de concentración.
Glucorraquia: 60 % de la concentración plasmática.
Hiperglucorraquia: Por hiperglucemia.
Hipoglucorraquia: Por meningitis bacteriana cociente < 0.4
Niveles por debajo de 40 mg% se consideran disminuidos,
pudiendo llegar a ser no dosables en las meningitis bacterianas.
11. EXAMEN QUÍMICO
Lactato
* Se determina como en suero.
Valor de referencia: 9-26 mg% (1-2.7 mmol/L)
* Es independiente de la concentración plasmática.
* Refleja el metabolismo cerebral anaerobio por
hipoxia.
* Aumenta: Infarto cerebral,edema, trauma o
meningitis.
LDH
Se determina como en suero.
Valor de referencia 0-25 UI/l
24. Células ependimarias
Su presencia es ocasional, se presentan aisladas o en grupos, son más
frecuentes en niños y en muestras obtenidas de los ventrículos. Su hallazgo carece
de significación patológica
25. Células de los plexos coroideos
Morfológicamente muy próximas a las células ependimarias.
27. LÍQUIDOS DE DERRAME EN
CAVIDADES SEROSAS
Tanto el líquido pleural como el pericárdico y el peritoneal
(ascítico) son un ultrafiltrado del plasma, cuya formación depende
del equilibrio entre la presión hidrostática capilar, la presión oncótica
plasmática, la permeabilidad capilar y la resorción linfática.
Normalmente la cantidad de líquido que se encuentra es de
alrededor de 15 ml en la cavidad peritoneal y 1ml en la cavidad
pleural, y su función es la facilitar el movimiento de las dos capas de
epitelio que constituyen la cavidad pleural, pericárdica y la abdominal.
Las acumulaciones de líquido en estos espacios se denominan
derrames que serán transudado o exudado de acuerdo al origen.
28. Los TRANSUDADOS (o trasudados) son acumulaciones de
líquido debidas a un aumento de la presión hidrostática de los
capilares o a una disminución de la presión oncótica plasmática, su
origen pues es mecánico.
Las causas que provocan la aparición de transudados
incluyen la insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis
hepática y el síndrome nefrótico.
Los EXUDADOS se originan por un aumento de la permeabilidad
capilar o una disminución de la reabsorción linfática.
Las causas que más frecuentemente provocan la aparición de
exudados son las infecciones, las neoplasias y los procesos
inflamatorios no sépticos como la enfermedad reumática.
29. Líquidos de derrame
Pruebas de laboratorio
Propósito:
Diferenciar transudados (Tr) de exudados (Ex)
Diferenciar procesos malignos de no
malignos
Causas especificas
30. Evaluación de la muestra
(Extracción con jeringa heparinizada)
1. Observación de tubos enviados, elección del más adecuado
2. Homogenización. Observación de color y aspecto
3. Observación microscópica en fresco ( 10x – 40x )
4. Recuento de células nucleadas
Hematocrito
5. Centrifugación (concentración). Extendido. Coloración
6. Observación de sobrenadante y sedimento
7. Recuento diferencial: Porcentaje de: Neutrofilos, Eosinófilos, Linfocitos,
Macrófagos, Células mesoteliales, Otras.
Comentarios Aclaratorios
8. Sobrenandante: Exámen químico
31. Problemas habituales con las muestras
Dificultad con el recuento celular (precipitación al agregar
acético 3%, recuento automatizado no repetible y discordante con
observación en fresco, etc.)
Presencia de pequeños coágulos
Presencia de acúmulos celulares (observación en fresco)
Muestra francamente purulenta
Muestra coagulada
Líquido quiloso: interferencia en el exámen químico
32. Examen Citológico
Recuento de
leucocitos
< 1.000/mm3
Transudado (Tr)
> 1.000/mm3
Exudados (Ex)
(Valor limitado en la diferenciación)
5.000 a 10.000/mm3
Recuento de
hematíes
> 100.000/mm3
Tr - Ex
Sugestivo de proceso
neoplásico, trauma o
embolia pulmonar
(Hto (L) <1%: no significativo
1-20%: cáncer, embolia pulmonar, o trauma
>50% del hematocrito periférico = Hemotórax)
33. Células nucleadas
c Neutrófilos, eosinófilos, basófilos.
c Linfocitos, plasmocitos
c Macrófagos mononucleares
c Células mesoteliales
c Células malignas
35. DERRAME PLEURAL
Cavidad pleural: formada por la membrana mesotelial externa
(pleura parietal) y la membrana mesotelial interna (pleura
visceral)
Toracocentesis: procedimiento mediante el cual se obtiene
una muestra de líquido pleural
36. Determinaciones en el líquido
pleural
Muestras: recolección con heparina para fisicoquímico y citológico.
Extracción sangre venosa (máximo 2hs de diferencia)
Examen Físico-Químico:
Observación macroscópica: color y aspecto
Observación en fresco
Observación post centrifugado (sobrenadante y sedimento)
Examen químico: ( en L.P. y suero )
Glucosa
Proteinas totales
LDH
pH
Determinación opcionales (según sospecha clínica)
Amilasa, lipasa, triglicéridos, colesterol, urea y
creatinina, bilirrubina, FAL, ADA, Marcadores tumorales, etc.
37. CRITERIOS DE SEPARACIÓN ENTRE EXUDADOS Y
TRASUDADOS
EXUDADO:
Proteínas totales en LP > 3,0 g/dl
Criterios de Light (uno o más de los siguientes 3):
1- Relación proteínas del líquido pleural y proteínas séricas >0,5
2- Relación LDH del líquido pleural y LDH sérica >0,6
3- LDH del líquido pleural > 2/3 por encima del límite normal del
nivel sérico de LDH
• Light RW, MacGregor MT, Luchsinger PC, Ball WC. Pleural effusions: the diagnostic separation of
transudates and exudates. Ann Intern Med 1972; 77:507-13.
38. DETERMINACIONES COMPLEMENTARIAS
Empiema
Ruptura esofágica (<6,0), TBC, neoplasia, enfermedades
del tej. Conectivo.
pH < 7,2
Gradiente de albúmina
≥ 1.1 g/dl
Albumina del suero – Albumina del L.P.
Líquidos transudativos no malignos
< 1.1 g/dl
Líquidos exudativos malignos o infecciosos
o ADA (Adenosindeaminasa)
ADA > 45 U/L
Pleuritis tuberculosa
(También se eleva en: empiema, lupus eritematoso,
artritis reumatoide, pseudoquiste pancreático)
39. Líquido Pleural
valor del recuento diferencial de leucocitos
Predominio de Neutrófilos
- Neumonía bacteriana
- Embolismo-Infarto pulmonar
- Pancreatitis
Predominio de linfocitos
- Derrames tuberculosos
- Derrames neoplásicos
- Quilotorax
- Linfocitosis benigna inflamatoria
- Insuficiencia cardiaca y cirrosis
- Infecciones virales
Derrames Eosinofílicos: más de 10% de eosinófilos
41. Líquido pleural
Principales causas malignas
Adenocarcinoma de pulmón
Carcinoma de pulmón
Cáncer de mama
Linfoma no – Hodgkin
Mesotelioma (Primario)
42. Liquido pleural
aspecto lechoso ?
El Derrame Quiloso se origina de la
salida del linfa a través del conducto
torácico, que generalmente es
Secundario a una obstrucción o
traumatismo de este conducto.
En esta situación se dice
que el paciente presenta Quilotorax.
Los Derrames Seudoquilosos son
causados por el metabolismo o
descomposición de lípidos celulares
presentes en un derrame de evolución
larga. Así puede acumularse una efusión
pleural quiliforme. En este caso el
paciente presenta Pseudoquilotorax.
43. Diagnostico diferencial
Se debe diferenciar entre un empiema y un PSQT.
Aspecto lechoso en el empiema
GB
Si centrifugamos
sobrenadante claro
empiema
sobrenadante turbio
QT o PSQT
Si observamos sedimento
cristales de colesterol
PSQT
Medida de TG
mayor a 110 mg/dl
QT
debajo de 50 mg /dl
descarto QT
Valores entre 50 y 110
analisis de lipoproteinas para
demostrar la presencia de Qm
QT
44. Características distintivas de derrames quilosos y pseudoquilosos
Derrames
(pleural o ascitico)
Quiloso
(quilotórax)
Pseudoquiloso
Etiología
Daño u obstrucción del
Conducto Torácico
Derrame crónico
Causas comunes
Trauma, neoplasia,
congénito
Tuberculosis, pleuritis
reumatoide
Comienzo
Brusco
Gradual
Apariencia
Blanco–lechoso o
amarillo-sanguinolento
Lechoso o verdoso
Examen
microscópico
Linfocitosis
Reacción celular mixta.
(a veces, cristales de
colesterol)
Colesterol
< 250 mg/dl
> 250 mg/dl
Triglicéridos
> 110 mg/dl
< 50 mg/dl (algunos
tienen > 110 mg/dl )
Lipidograma
Presencia de
quilomicrones
Ausencia de
quilomicrones
46. LÍQUIDO ASCITICO
Los órganos del sistema digestivo que están en la cavidad
abdominal son: el hígado, la vesícula biliar, el estómago y los
intestinos delgado y grueso.
47. Causas de derrame peritoneal
Transudados
Por aumento de presión hidrostática o disminución de la presión
oncótica
Cirrosis hepática
Insuficiencia cardíaca congestiva
Hipoproteinemia (S. Nefrótico)
Metástasis hepática (difusa)
Oclusión de vena porta
48. Causas de derrame peritoneal
Debido a aumento de la permeabilidad
capilar o disminución de reabsorción
linfatica
Exudados
Infecciones
c
Neoplasia
c
Tuberculosis
Peritonitis bacteriana primaria
Peritonitis bacteriana secundaria
Carcinoma metastásico
Hepatoma
Linfoma
Mesotelioma
Trauma
Pancreatitis
Peritonitis biliar
Derrame quiloso (Trauma, Linfoma, Tuberculosis, Carcinoma)
49. Líquido Ascitico
Indicaciones de Paracentesis
Complicaciones de la cirrosis (PBE)
Sospecha de enfermedad maligna intraabdominal
Ascitis de origen desconocido
50. Determinaciones en el liquido
ascítico
Muestras: recolección con heparina para fisicoquímico y citológico.
Bacteriológico:1 tubo estéril con heparina y un frasco de hemocultivo.
Extracción sangre venosa (máximo 2hs de diferencia)
Exámenes de laboratorio
• Observación macroscópica: color y aspecto
• Recuento celular y diferencial
• Examen químico: (en L.A. y suero)
Proteinas totales
Albúmina
• Hepatology. 2003 - Jul;38(1): 258-66. Moore KP, et al.
The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the internainal Ascites Club.
51. Determinaciones opcionales
Glucosa (neoplasias, infecciones, perforacion intestinal)
LDH (neoplasias, infecciones, perforacion intestinal)
Amilasa (ascitis pancreatica o perforacion intestinal)
Trigliceridos (ascitis quilosa)
Bilirubina (perforación intestinal o de vesícula)
Citología y CEA (neoplasias)
Coloración de GRAM
Tuberculosis (ADA, coloracion ZN, cultivo)
53. Procesamiento de la muestra
(Extracción con jeringa heparinizada)
1. Observación de tubos enviados, elección del más adecuado
2. Homogenización. Observación de color y aspecto
3. Observación microscópica en fresco ( 10x – 40x )
4. Recuento celular:
Células nucleadas
(Hematíes - hematocrito)
5. Centrifugación. Extendidos. Coloración
6. Observación de sobrenadante y sedimento
7. Recuento diferencial:
Porcentaje de:
Neutrofilos, Eosinófilos, Linfocitos, Macrófagos, Células
mesoteliales, Otras células.
Comentarios Aclaratorios
8. Sobrenandante: Exámenes químicos
54. Gradiente de Albumina
GASA = Albumina del suero – Albumina del L. A.
≥ 1.1 g/dl
Hipertensión portal
< 1.1 g/dl
Sin hipertensión portal
GASA Alto: Líquidos transudativos no malignos
GASA Bajo: Líquidos exudativos malignos o
infecciosos
Hoefs JC.. Serum protein concentration and portal pressure determine
the ascitic fluid protein concentration in patients with chronic liver disease. J Lab
Clin Med. 1983 , Aug;102(2):260-73.
56. En el recuento en Cámara de Neubauer se emplea el
reticulado central. Para el cálculo, se tiene en cuenta
la dilución efectuada, número de cuadrados contados y la
altura de la cámara
Cels./ml=
Donde:
N = número de células contadas
D = inversa de la dilución empleada
10 = para llevar a mm3
N x D x 25 x 10
n° de cuad. contados
57. Peritonitis Bacteriana Espontánea
(PBE)
Es la infección del Liquido ascítico preexistente, en
ausencia de un foco séptico de origen Intraabdominal
Complicación frecuente ( 10-30%) de pacientes
cirróticos con ascitis. Síntomas: Dolor abdominal,
fiebre, alteraciones de la motilidad intestinal,
leucocitosis. A veces encefalopatía hepática y fallo
renal.
58. Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)
Recuento de neutrofilos >250/mm³
Diagnostico
Cultivo positivo
(generalmente único germen)
Tratamiento: Antibiótico, diuréticos. Control de electrolitos séricos, urea y
creatinina. Control a las 48hs.
59. Ascitis Neutrocitica
Neutrofilos >250/mm
Cultivo negativo
Descartar otras causas de aumento
Se trata de manera similar a PBE
Neutrofilos <250/mm
Bacteriascitis
Cultivo positivo (Monomicrobiano)
Si hay sintomas, se trata como PBE
60. Peritonitis Bacteriana Secundaria
Causa: Tratable quirúrgicamente
(vísceras perforadas, abscesos, etc.)
Cultivo positivo (generalmente poli microbiano)
Neutrófilos >> 250/mm³
Proteínas y LDH elevadas y glucosa baja, ayudan al
diagnostico diferencial
61. Grupo de celulas, pueden ser
mesoteliales o neoplasicas, se
vera con la coloracion.
