gestion en medicina

1. ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA DEL
SISTEMA DE SALUD EN CHILE
ING. REGINA JARA QUIROZ
BEATRIZ BUENO ESPÍNDOLA
F U E N T E : “ M A R C O J U R Í D I C O D E S A LU D - U L I S E S N A N C UA N T E A L M O N A C I D ”

2. APRENDIZAJE ESPERADO
• Explican el Sistema de Salud y el funcionamiento de
ISAPRES y FONASA, así como también los seguros que
involucran estos sistemas y el rol del médico en su acceso

3. INDICADORES DE LOGRO
• Discute el Sistema de Salud Chileno, su organización y
funciones.
• Explica las funciones de Provisión y Financiamiento del
sistema de salud chileno
• Analiza, en equipo de trabajo, el rol del profesional
odontólogo en la orientación de los usuarios para acceder a
los beneficios de la seguridad social

4. CONTENIDOS
• Evolución y Funciones de los sistemas de atención de salud
• Definición y estructura actual del sistema y subsistemas de
salud en Chile:
• Organización y Financiamiento del sistema de salud en
Chile: Sistema prestador público y privado; Redes
integradas de Servicios de Salud: Red Asistencial,
descripción y sus componentes; fuentes de financiamiento
y mecanismos de pago (recolección y asignación de
recursos financieros en salud)
• Política sanitaria y objetivos sanitarios en Chile
• Modelo de Salud Integral Familiar y Comunitario

5. TEMARIO
• Normas jurídicas del sistema de salud
• Institucionalidad del Sistema de Salud chileno
• Generalidades del régimen público de salud (FONASA)
• Generalidades del régimen privado de salud (ISAPRES)

6. NORMAS JURÍDICAS RELACIONADAS CON
LA SALUD
1. Código Sanitario.
2. Decreto Ley N°2.763, de 1979: suprime el Servicio Nacional de
Salud y el SERMENA y crea los Servicios de Salud, el FONASA, el
Instituto de Salud Pública y la Central Nacional de Abastecimientos.
3. Ley N°18.933, de 1990: regula régimen privado de salud.
4. Ley N°18.469, de 1985: establece el régimen de salud público.
5. Ley N°19.937, de 2004: modifica profundamente el DL N° 2.763,
de 1979, y crea la Superintendencia de Salud, como sucesora de la
de Isapres, y los Establecimientos Autogestionados en Red.
6. Ley N°19.966, de 2005: establece un sistema de Garantías
Explícitas en Salud.

7. DFL N° 1, de 2005, de Salud:
◦ Libro I: De los Organismos Públicos de Salud [contiene el DL N°
2.763 y la ley N° 19.937]
◦ Libro II: Crea un régimen de prestaciones de salud [contiene la ley
N° 18.469]
◦ Libro III: Del sistema privado de salud administrado por las Isapres
[contiene la ley N° 18.933]
NORMAS JURÍDICAS RELACIONADAS CON LA
SALUD: Texto “madre”

8. 1. Decreto Supremo N° 121, de 2005, de Salud, Reglamento que establece
Normas para la Elaboración y Determinación de las Garantías Explícitas en Salud
a que se refiere la Ley N° 19.966.
2. Decreto Supremo N° 136, de 2005, de Salud, Reglamento que establece
Normas para el Otorgamiento, Efectividad y Cobertura Financiera Adicional de
las Garantías Explícitas en Salud.
3. Decreto Supremo N° 47, de 2005, de Salud, Reglamento de Mediación por
Reclamos en contra de Prestadores Institucionales Públicos de Salud o sus
Funcionarios y Prestadores Privados de Salud.
4. Decreto Supremo N° 136, de 2004, de Salud, Reglamento del Ministerio de
Salud.
5. Decreto Supremo N° 140, de 2004, de Salud, Reglamento de los Servicios de
Salud.
6. Decreto Supremo N° 38, de 2005, de Salud, Reglamento Orgánico de los
Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de los Establecimientos de
Autogestión en Red.
NORMAS JURÍDICAS RELACIONADAS CON LA
SALUD: Reglamentos

9. INSTITUCIONALIDAD DEL SISTEMA DE
SALUD

10. Ministerio de Salud
Subsecretaría de
Salud Pública
Subsecretaría de
Redes Asistenciales
FONASA
ISP Superintendencia de Salud SEREMI
ISAPRES
HOSPITALES AutogestionadosAPS Municipal
Prestadores
Privados
Servicios de
Salud (RED)
CENABAST
Otras
Actividades
Reguladas
RectoríaFiscalización
Laboratorios
Establecimientos Menor
Complejidad
RECTORÍA
FINANCIAMIENTO / ASESGURAMIENTO
PROVISIÓN

11. MINISTERIO DE SALUD
Funciones principales
1. Ejerce la rectoría del sector salud:
a) La formulación, control y evaluación de planes y programas generales en
materia de salud.
b) La definición de objetivos sanitarios nacionales.
c) La coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos
sanitarios.
d) La coordinación y cooperación internacional en salud.
e) La dirección y orientación de todas las actividades del Estado relativas a la
provisión de acciones de salud, de acuerdo con las políticas fijadas.
2. Dicta normas generales para la ejecución de las acciones de
salud.
3. Formula, evalúa y actualiza el plan nacional de salud.

12. SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA
El Subsecretario de Salud Pública subroga al Ministro en el primer
orden.
Funciones principales
1. Administrar el Ministerio (es el Jefe Superior del servicio)
2.Tiene a su cargo:
1. promoción de la salud (Ej: Programa Vida Sana)
2. vigilancia epidemiológica (
3. prevención y control de enfermedades (Ej: Programa de vacunación contra
el Papiloma Humano, Vacunación contra la Influenza, Programa Nacional
de Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS)
3.Administra el financiamiento de las acciones de salud pública
(mencionadas en el punto anterior)

13. SUBSECRETARÍA DE REDES ASISTENCIALES
El Subsecretario de Redes Asistenciales subroga al Ministro en el
segundo orden.
Funciones principales
1. Articula y desarrollo la Red Asistencial del SNSS
2. Coordinar a nivel nacional, a solicitud de los Servicios de Salud,
los procesos de selección de médicos cirujanos, cirujanos
dentistas, farmacéuticos o químicos farmacéuticos y bioquímicos
3. Concede becas (Art 43 de la Ley 15.076 y se regula por el
Reglamento N° 507, “Reglamento de Becarios”)
4. Celebra, cuando así lo determine el Ministro, los actos y
convenios que por su materia afecten a todos o algunos de los
Servicios de Salud y que surtirán los mismos efectos como si ellos
los hubiesen celebrado directamente (Fundación López Pérez,
Sistema Florence –gestión de pacientes- ).

14. SECRETARÍA REGIONAL MINISTERIAL DE SALUD
Existe uno por cada región (15).
Es la Autoridad Sanitaria local
Ámbito de acción
1. Adopta las medidas sanitarias que correspondan según su
competencia, otorgar autorizaciones sanitarias y elaborar
informes en materias sanitarias.
2. Velar por la debida ejecución de las acciones de salud pública por
parte de las entidades que integran la Red Asistencial de cada
Servicio de Salud y, en su caso, ejecutarlas directamente, o
mediante la celebración de convenios con las personas o
entidades que correspondan.
3. Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la
Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN)

15. SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Se organiza en 2
Intendencias:
1.Intendencia de Fondos y
Seguros Previsionales de
Salud
2.Intendencia de
Prestadores

16. SUPERINTENDENCIA DE SALUD
1. Ámbitos de acción de la Intendencia de Fondos y Seguros
Previsionales de Salud
a) Supervigilar y controlar a las Isapres y velar por el cumplimiento de
las obligaciones que les imponga la ley como Régimen de Garantías
en Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos que las
rigen.
b) Supervigilar y controlar al FONASA en todas aquellas materias que
digan estricta relación con los derechos que tiene sus beneficiarios
en las modalidades de atención institucional, de libre elección y lo
que la ley establezca como Régimen de Garantías en Salud.

17. SUPERINTENDENCIA DE SALUD
2.- Ámbitos de acción de la Intendencia de Prestadores
a) Fiscalizar a todos los prestadores de salud públicos y privados, sean
éstos personas naturales o jurídicas, respecto de su acreditación y
certificación, así como la mantención de los estándares establecidos
en la acreditación.
b) Fiscalizar que los prestadores de salud no exijan garantías en casos de
urgencia
c) Fiscalizar que los prestadores de salud no exijan otras garantías que
las que señala la ley en atenciones electivas
d) Fiscalizar el cumplimiento de la Ley de Derechos y Deberes del
Paciente

18. FONDO NACIONAL DE SALUD
No está sometido al sistema de Alta Dirección Pública (único en sector
salud)
Principales funciones
1. Recaudar y fiscalizar los ingresos por concepto de cotizaciones de
Salud.
2. Financiar, total o parcialmente las prestaciones otorgadas a sus
beneficiarios en cualquiera de sus modalidades por organismos,
entidades y personas sean públicas o privadas.
3. Proponer a los Ministerios de Salud y de Hacienda, el Arancel de
Prestaciones.
4. Otorgar préstamos médicos.
5. Fiscalizar la Modalidad de Libre Elección

19. INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL
₋ Persona jurídica que tiene por objeto exclusivo el financiamiento de
prestaciones y beneficios de salud.
₋ Debe estar registrada en la Superintendencia de Salud.
₋ Debe cumplir con tres indicadores financieros:
1. Patrimonio: igual o superior a 0,3 veces sus deudas totales. En
ningún caso, inferior a 5.000 UF.
2. Liquidez: no inferior a 0,8 veces la relación entre el activo
circulante y el pasivo circulante.
3. Garantía: equivalente al 100% de las deudas que tenga con sus
beneficiarios y prestadores. En ningún caso inferior a 2.000 UF.
La garantía se mantiene en bancos y en cualquier entidad
autorizada por ley para el depósito y custodia de valores.

20. SERVICIO DE SALUD
Función principal: Le corresponde la articulación, gestión y
desarrollo de la Red Asistencial.
Debe detectar de las necesidades de atención de salud de la
población a su cargo, y coordinar debidamente los flujos entre los
distintos niveles de atención y complejidad
La gestión de los establecimientos de salud queda principalmente
entregada a los respectivos directores de establecimiento.

21. SERVICIO DE SALUD
La RED ASISTENCIAL está conformada por el conjunto de
establecimientos asistenciales públicos que forman parte del Servicio
de Salud, los establecimientos municipales de atención primaria de
salud de su territorio y los demás establecimientos públicos o
privados que suscriban convenio con el Servicio de Salud respectivo,
los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí para resolver
de manera efectiva las necesidades de salud de la población

22. PROCESO DE DISEÑO DE LA RED
ASISTENCIAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD

23. REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE
SALUD (RISS)
• Red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para
prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una
población definida, y que está dispuesta a rendir cuenta de
sus resultados clínicos y económicos y por el estado de
salud de la población a la que sirve.
OPS, 2010

24. HOSPITAL
Se clasifican en Hospitales de Alta Complejidad, de Mediana
Complejidad y de Baja Complejidad, según su capacidad
resolutiva.
La organización del Hospital puede ser distinta, dependiendo
de las necesidades y realidad en que está inserto.

25. HOSPITAL
El Director del Hospital posee algunas atribuciones:
₋ Organizar la estructura interna del Hospital
₋ Dictar normas y manuales de funcionamiento
₋ Celebrar convenios con profesionales de la salud para
atender a sus pacientes particulares
₋ Proponer el arancel para no beneficiarios de FONASA
₋ Autorizar protocolos investigación científica, etc.

26. ESTABLECIMIENTOS DE AUTOGESTIÓN EN RED
• Son establecimientos de salud que presentan una “ mayor
complejidad técnica ” , con un “ mayor desarrollo de
especialidades ” , con “ mayor desarrollo de organización
administrativa”, con “mayor número de prestaciones”.
• Son organismos dependientes de los Servicios de Salud, pero
desconcentrados de él; no son servicios públicos autónomos
pues no cuentan con personalidad jurídica ni patrimonio propio;
actúan bajo la personalidad del Servicio de Salud.
• La desconcentración significa que la ley radica determinadas
atribuciones en los establecimientos de salud y disminuye la
subordinación con el Servicio de Salud.
• La administración superior y control del Establecimiento
corresponden su Director.

27. ESTABLECIMIENTOS DE AUTOGESTIÓN EN RED
El Director del Servicio de Salud no puede interferir en el ejercicio de
las atribuciones que se le confieren al Director del Establecimiento, ni
alterar sus decisiones.
Los mecanismos y procedimientos de coordinación y relación entre el
Director del Establecimiento y el Director del Servicio de Salud se
rigen por lo establecido en la ley y por convenios de desempeño que
deberán establecer especialmente directivas sanitarias relacionadas
con el cumplimiento de objetivos sanitarios y de integración a la Red,
como asimismo metas de desempeño presupuestario

28. NIVELES DE ATENCIÓN
• Los Niveles de Atención constituyen la expresión de la
organización del sistema de atención médica y de salud que
permite dar respuesta a las necesidades en salud y
enfermedad de la población.

29. NIVELES DE ATENCIÓN Y COMPLEJIDAD
• Un sistema de salud se organiza en niveles de complejidad
variables, interrelacionados, interdependientes y
complementarios
• Niveles de complejidad:
◦ Baja
◦ Intermedia
◦ Alta

30. NIVELES DE ATENCIÓN Y COMPLEJIDAD
COMPLEJIDAD
•Baja
•Intermedia
•Alta
NIVEL DE ATENCIÓN
•Primer Nivel
•Segundo Nivel
•Tercer Nivel

31. Tiene mínima complejidad y amplia cobertura, realiza atenciones
de carácter ambulatorio y ejecuta los programas básicos de salud
de las personas.
Complejidad intermedia y de cobertura media.
La característica fundamental de este nivel es
que actúa por referencia y que sus acciones involucran tanto
atención ambulatoria como de hospitalización en
establecimientos hospitalarios
Se caracteriza
por su alta complejidad
y cobertura reducida.
3
2
1

32. TIPOS DE ATENCIÓN Y NIVELES DE COMPLEJIDAD EN
RED ASISTENCIAL EN CHILE
NIVEL DE
COMPLEJIDAD
ATENCIÓN ABIERTA
(AMBULATORIA)
ATENCIÓN CERRADA
(HOSPITALIZACIÓN)
BAJA
• Postas rurales
• Consultorios Generales Rurales
• Consultorios Generales Urbanos
• CESFAM
• SAPU
Hospitales tipo 4
MEDIANA
• Centro de Referencia de Salud
(CRS)
• Consultorios Adosados de
hospitales tipo 2 y 3
Hospitales tipo 3 y algunos
Hospitales regionales tipo 2
ALTA
• Consultorio Adosados Hospitales
tipo 1
• Centro de Diagnóstico y
Tratamiento (CDT)
Hospitales tipo 1 y algunos
tipo 2 (Institutos de
Referencia Nacional)

33. PRIMER NIVEL
• Atiende más o menos el 70-80% de los problemas de
salud de la población.
• Problemas de severidad leve que requieren una atención
de baja complejidad y alta cobertura.
• Desarrolla actividades de promoción y protección
específica, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno y
rehabilitación de las necesidades de salud más
frecuentes.

34. MODELO DE SALUD INTEGRAL FAMILIAR Y
COMUNITARIA
Conjunto de acciones que
promueven y facilitan la
atención eficiente, eficaz y
oportuna, que se dirige más
que al paciente o la
enfermedad como hechos
aislados, a las personas
consideradas en su integralidad
física y mental, como seres
sociales pertenecientes a
distintas familias y
comunidades, que están en
permanente proceso de
integración y adaptación a su
medio ambiente físico, social y
cultural”
MODELO DE SALUD
INTEGRAL FAMILIAR
Y COMUNITARIA

35. CENTROS
DE REFERENCIA
NACIONALFAMILIA
Comunidad Organizada
Barrio
Saludable
INTERSECTORIALIDAD
CRS
Modelo de Atención Integral de Salud con
ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO
Atención
Prehospitalaria
RED SAMU
CESFAM Y
CECOF
SAPU
Hospitales de Alta
Complejidad

36. MODELO DE SALUD INTEGRAL
FAMILIAR Y COMUNITARIA: Principios
• Centrado en las personas
◦ Considera necesidades y expectativas de las personas y sus familias, desde su
particular forma de definirlas y priorizarlas, para lo cual se debe establecer un
modelo de relación, entre el equipo de salud, las personas, sus familias y la
comunidad, basado en la corresponsabilidad del cuidado de la salud y
enfatizando en los derechos y deberes de las personas, tanto del equipo de
salud como de los usuarios.
◦ Eje del proceso de atención está centrado en las personas, “en su integralidad
física, mental, espiritual y social”. La persona es así, vista como un ser social
perteneciente a una familia y una comunidad, en un proceso de integración y
adaptación al medio físico, social y cultural.
• Integralidad
◦ Definido desde al menos dos aproximaciones complementarias
◦ Niveles de prevención
◦ Comprensión multidimensional de los problemas de la personas
◦ función de todo el sistema de salud e incluye promoción, prevención, curación, rehabilitación y
cuidados paliativos.
◦ Implica que cartera de servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades
de salud de la población, desde una aproximación biopsicosocial-espiritual y cultural del ser
humano.
◦ Considera el sistema de creencias y significados que las personas le dan a los problemas de salud
y las terapias socialmente aceptables

37. MODELO DE SALUD INTEGRAL
FAMILIAR Y COMUNITARIA: Principios
• Continuidad del cuidado
◦ Definido desde la perspectiva de las personas que se atienden,
corresponde al grado en que una serie de eventos del cuidado de la salud,
son experimentados como coherentes y conectados entre sí en el tiempo.
◦ Desde perspectiva de los Sistemas de Salud, corresponde a continuidad
clínica, funcional y profesional
◦ Continuidad del cuidado, significa brindar y resguardar el cuidado en
distintos escenarios desde el domicilio a los centros hospitalarios.

38. SEGUNDO NIVEL
• Atención integral ambulatoria y hospitalaria con énfasis
en la recuperación y rehabilitación de problemas de
salud.
• Brinda acciones y servicios de atención ambulatoria
especializado y de hospitalización de mediana
complejidad y mediana cobertura.
• Atiende pacientes derivados del primer nivel o de
consulta espontánea, habitualmente por urgencias.

39. TERCER NIVEL
• Habitualmente tiene un ámbito de acción regional o
nacional y constituye el centro de referencia de mayor
complejidad.
• Este nivel concentra los problemas de salud complejos,
que necesiten recursos humanos de alta especialización y
equipos e instalaciones de alta tecnología.
• En general, a la alta complejidad de la atención, agregan
acciones de investigación y docencia.

40. RÉGIMEN PÚBLICO DE SALUD

41. AFILIACIÓN
₋ Es automática.
₋ Importancia: sólo los afiliados y quienes dependen de ellos
pueden optar a la MLE
₋ Quiénes son:
1. Trabajadores dependientes
2. Trabajadores independientes si cotizan, además, para vejez
3. Imponentes voluntarios si cotizan, además, para vejez
4. Pensionados de cualquier régimen de previsión
5. En goce de subsidio de incapacidad laboral
6. En goce de subsidio de cesantía.
7. En goce del seguro de desempleo

42. BENEFICIARIOS
1. Los afiliados
2. Los causantes de asignación familiar:
a) LA cónyuge o EL cónyuge inválido
b) Hijos y adoptados hasta 18 años; o hasta 24 años si estudian
c) Hijos inválidos
d) Nietos y bisnietos, huérfanos de padre y madre o
abandonados por éstos
e) Ascendientes mayores de 65 años
f) Madre viuda de cualquier edad
g) Menores bajo cuidado por resolución judicial

43. BENEFICIARIOS
3. Causantes del subsidio familiar:
Es un subsidio estatal que se otorga a personas de escasos
recursos. Es incompatible con la Asignación Familiar.
Son causantes del Subsidio Familiar:
a) Los menores de 18 años de edad y e inválidos de cualquier
edad.
b) Las madres de menores que vivan a sus expensas, por los cuales
perciban Subsidio Familiar.
c) La mujer embarazada.
d) Los deficientes mentales de cualquier edad, que no sean
beneficiarios de Pensión Asistencial.

44. BENEFICIARIOS
4. Mujer embarazada y niño menor de 6 años para prestaciones materno
infantiles:
• Control del embarazo y el puerperio hasta el 6º mes del parto
• Control del niño sano hasta los 6 años de edad

45. BENEFICIARIOS
5.- Carentes de recursos o indigentes:
El Decreto Supremo N° 110, de 2004, de Salud y Hacienda, regula la
materia.
Dice que son tales, las “personas no afectas a régimen de seguridad social en
salud alguno o a normas especiales o convenios que les den derecho a
asistencia médica”, cuando:
a.- El Ingreso Mensual del Hogar no exceda el Ingreso Mínimo Mensual
($241.000) y que, al dividir el Ingreso Mensual del Hogar por el número
de personas que lo integran, el cuociente no exceda del 25% del Ingreso
Mínimo Mensual ($60.250).
b.- El referido cuociente excede el 25%, pero no supera el corte de puntaje de
la Ficha de Caracterización Socioeconómica (Ficha CAS), determinado para
estos efectos por el MIDEPLAN y FONASA, con aprobación de los
Ministerios de Salud y de Hacienda.

46. PRESTACIONES
Dos clases: Prestaciones Médicas y Prestaciones Pecuniarias.
1. Prestaciones médicas
₋ Examen de Medicina preventiva
₋ Asistencia médica curativa
₋ Atención odontológica
₋ Prestaciones materno-infantiles
2. Prestaciones Pecuniarias
₋ Préstamos médicos
₋ Subsidios por Incapacidad Laboral

47. MODALIDAD DE ATENCIÓN INSTITUCIONAL
• Importancia: es el modo de acceder y obtener financiamiento de las
prestaciones de salud a la que tiene derecho todo beneficiario del
sistema público de salud

48. MODALIDAD DE ATENCIÓN INSTITUCIONAL
Atención Primaria de Salud
• Prestaciones: Plan de Salud Familiar, fijado por Ministerios de
Salud, Hacienda e Interior, previa consulta al Gobierno Regional
• Cobertura financiera: 100%
• Financiamiento: aporte estatal (per cápita), dependiendo de
población, nivel socioeconómico, ruralidad, acceso,
prestaciones programadas y efectivamente otorgadas

49. MODALIDAD DE ATENCIÓN INSTITUCIONAL
Atención Hospitalaria
• Otorgada fundamentalmente por los establecimientos
asistenciales de salud dependientes de los Servicios de Salud
(hospitales públicos) o que se relacionen con él (establecimientos
de autogestión en red).
• También pueden otorgar prestaciones en la MAI clínicas y
hospitales privados, previa celebración de un convenio con el
Servicio de Salud o con FONASA
• La cobertura financiera depende del Grupo de Salud al que esté
adscrita la persona. La regla general: la ley fija mínimos para cada
Grupo de Salud.

50. GRUPO BENEFICIARIOS COBERTURA COPAGO
A
◦ Personas Indigentes, carentes recursos
◦ PASIS, Causantes subsidio familiar (Ley
N°18.020)
100% 0
B
◦ Personas que perciben un Ingreso
imponible mensual menor o igual a
$250.000)
◦ Beneficiarios de pensiones
100% 0
C
◦ Personas que perciben un ingreso
imponible mensual mayor a $250.000.-
y menor o igual a $365.000
◦ Nota: Con 3 o más cargas familiares
pasará a Tramo B
90% 10%
D
◦ Personas que perciben un ingreso
imponible mensual mayor a $365.001.-
◦ Nota: Con 3 o más cargas familiares
pasará a Tramo C.
80% 20%
Tramos A, B y C pueden acceder a la compra de bonos

51. MODALIDAD DE LIBRE ELECCIÓN
• Las prestaciones las otorgan sólo prestadores con convenio e
inscritos en un registro que lleva FONASA
• Sólo acceden afiliados y beneficiarios que dependen de ellos
• Es necesaria la renuncia expresa a Modalidad de Atención
Institucional
• El Prestador se inscribe en Nivel: 1 o Básico (más barato) - 2 – 3
(más caro)
• Cobertura financiera: ley pone tope o techo de 60%. El Decreto
la fijó en no más de 50%

52. Valor Nivel 1:
$8.830
Valor Nivel 2:
$9.450
Valor Nivel 3:
$11.060
Cobertura
FONASA 50%
$2.500 $2.500 $2.500
Copago $3.530 $4.150 $5.560
CONSULTA MÉDICA ELECTIVA

53. MODALIDAD DE LIBRE ELECCIÓN
Excepciones
• Consultas médicas, no menos del 60%
• Urgencias, no menos de 60% y no más de 90%
• Parto, 75%
• Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) variable
₋ Hemodiálisis: 80%
₋ Colelitiasis: 40%
₋ Apendicitis: 37,5%
₋ Peritonitis: 40%
₋ Criptorquidia: 40%

54. RÉGIMEN PRIVADO DE SALUD

55. AFILIACIÓN Y CONTRATO
• La afiliación sólo se efectúa a través de un contrato
indefinido
• El contrato es un acuerdo de voluntades: ¿obligación
de contratar?
• Principio de libertad contractual (atenuada).
• Naturaleza jurídica: seguro

56. AFILIADOS Y BENEFICIARIOS
• Afiliado es quien suscribe el contrato
• Beneficiarios: 2 clases
₋ Las cargas legales : recordar los “causantes de asignación
familiar” del sistema público
₋ Los contractuales o cargas médicas: todo aquél que la Isapre
acepte se beneficie del contrato
• Cuando el beneficiario pasa a ser cotizante, la Isapre está
obligada a contratar con él si éste lo desea, sin más restricciones
que las que estaban vigentes cuando el nuevo cotizante era
beneficiario.

57. PRESTACIONES
1. Prestaciones mínimas
a) Examen de medicina preventiva.
b) Prestaciones materno-infantiles.
c) Pago de Subsidios por Incapacidad Laboral.
2. Las Garantías Explícitas en Salud.
3. Prestaciones pactadas o Plan de Salud Complementario
a) Las prestaciones deben ser al menos las mismas contenidas
en el Arancel FONASA Libre Elección.
b) La cobertura en pesos ($) no puede ser inferior a la que
otorga FONASA en Libre Elección

58. EXCLUSIONES
1. Cirugía plástica con fines de embellecimiento.
No es considerado con fines de embellecimiento:
a) La Cirugía plástica destinada a corregir malformaciones o
deformaciones del la criatura en el embarazo o parto.
b) La Cirugía Plástica destinada a reparar deformaciones sufridas en un
accidente.
c) En general, la Cirugía Plástica que tenga una finalidad estrictamente
curativa o reparadora.
2. Atención particular de enfermería
3. Hospitalización con fines de reposo
4. Participación en actos de guerra
5. Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo
cubierto
6. Prestaciones otorgadas fuera del país

59. EXCLUSIONES
7.- Enfermedades preexistentes no declaradas
Es aquella enfermedad, patología o condición de salud que el afiliado o
algunos de sus beneficiarios, padece al momento de la suscripción del
contrato o de la incorporación del beneficiario o han padecido con
anterioridad, las que deben haber sido diagnosticadas por un médico y
conocidas por el afiliado. Afiliado está obligado a ponerlas en
conocimiento de la Isapre en el documento denominado “Declaración de
Salud”.
Efectos de la omisión de las preexistencias:
a.- Autoriza a la Isapre a negar la cobertura
b.- Faculta a la Isapre para poner término al contrato.
Excepciones:
1) Justa causa de error
2) Transcurso de 5 años desde suscripción del contrato o incorporación del
beneficiario

60. EXCLUSIONES
8.- Prestaciones no contempladas en el Arancel.
Excepción: homologación, esto es, el reemplazo de una prestación
por otra que no se encuentra contemplada en el Arancel de la
Isapre y que cumple una finalidad similar.
Ejemplo: Colecistectomía por Laparoscopía en casos de litiasis biliar.
No se permite la homologación salvo en dos casos:
a) Cuando la Isapre accede a homologar
b) Cuando la Superintendencia lo ordena: en forma excepcional y cuando
exista evidencia científica de la efectividad de la prestación no
codificada.
El costo no puede ser superior al de la prestación que se homologa

61. TERMINACIÓN DEL CONTRATO
El contrato de salud es indefinido. Sólo puede terminar por determinadas
causales
1. Mutuo acuerdo
2. Causales que dependen de la voluntad del afiliado:
a) Desahucio del afiliado: después de 1 año afiliación
b) Cesantía: sólo si afiliado lo desea
3. Causales que no dependen de la voluntad de las partes:
a) Cancelación de registro de ISAPRE
b) Pérdida relación laboral (Isapre cerrada), salvo pensionados
4. Causales que dependen de la voluntad de la Isapre:
a) No declaración de preexistencia, sin justa causa de error.
b) No pago de cotizaciones de afiliados independientes, voluntarios o cesantes.
c) Obtención indebida de beneficios.
d) Omitir beneficiarios legales con el fin de perjudicar a la Isapre.

62. BIBLIOGRAFÍA
• Becerril-Montekio, V., Reyes, J. Sistema de Salud de Chile. Salud Pública de
México / vol. 53, suplemento 2 de 2011
• El Sistema de Salud Chileno Orígenes, Transformaciones y Desafíos. Serie de
Informes Técnicos Febrero 2016. Isapres de Chile.
• Goic, A. El Sistema de Salud de Chile: una tarea pendiente. Rev. méd.
Chile vol.143 no.6 Santiago jun. 2015
• Vergara, M., Martínez, M. Financiamiento del sistema de salud chileno. Salud
Pública de México / vol.48, no.6, noviembre-diciembre de 2006.
• Vergara, M., Bizama, L. Competencias esenciales para la gestión en red. Rev.
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