W ramach seminarium “Retina Week” jednym z wykładowców był Pan Profesor Maciej Krawczyński, wybitny specjalista genetyk i okulista jednocześnie. Przedstawiamy Państwu prezentację, którą wygłosił w czasie spotkania w Polskim Związku Niewidomych 25.09.2014 r.

1. Diagnostyka i poradnictwo
genetyczne u pacjentów z
genetycznie uwarunkowanymi
chorobami oczu
Maciej R. Krawczyński
1 Katedra i Zakład Genetyki Medycznej
Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w
Poznaniu,
2 Centrum Genetyki Medycznej „Genesis” w Poznaniu

2. Oftalmogenetyka w liczbach
 1272 choroby dziedziczne, związane z patologią
oka:
 1045 – znany fenotyp i znany gen;
 129 – znany fenotyp i dziedziczenie jednogenowe;
 98 – znany fenotyp o podejrzewanym dziedziczeniu
mendlowskim.
 w latach 2006-2013 – ponad 1000 porad
oftalmogenetycznych (tj. średnio 130 rocznie):
 2006-2008 – około 100 rocznie;
 2009-2010 – około 125 rocznie;
 2011-2013 – około 170 rocznie;

3. Poradnictwo genetyczne (1)
 Kliniczne i społeczne konsekwencje
genetycznie uwarunkowanych chorób oczu
są bardzo poważne, a dla większości z nich
nie ma skutecznego leczenia.
 W tej grupie chorób szczególnego
znaczenia nabiera profilaktyka, obejmująca
szerokie i profesjonalne poradnictwo
genetyczne.

4. Poradnictwo genetyczne (2)
 Każdy pacjent (rodzina) z rozpoznaną
lub podejrzewaną chorobą uwarunkowaną
genetycznie, powinien uzyskać poradę
genetyczną.
 Ogółem, 2-3% populacji ogólnej powinno
choć raz w życiu otrzymać poradę
genetyczną.
 Porady genetycznej może udzielić lekarz
każdej specjalności, ale musi być ona
profesjonalna i oparta na aktualnej wiedzy!

5. Cele poradnictwa genetycznego
 Przedstawienie podstawowych faktów
medycznych dotyczących choroby dziedzicznej;
 Pomoc pacjentowi w zrozumieniu genetycznych
i niegenetycznych aspektów choroby, ryzyka
genetycznego i opcji planowania rodziny;
 Pomoc okulistom i innym specjalistom w wyborze
optymalnego sposobu działania,
uwzględniającego specyficzne potrzeby i
oczekiwania pacjentów;
 Zapewnienie właściwego nastawienia względem
chorego członka rodziny i ryzyka genetycznego.

6. Fazy diagnostyki
i poradnictwa
genetycznego
1. Wstępna ocena problemu i oczekiwań pacjenta.
2. Ocena fenotypu i sytuacji klinicznej.
3. Wywiad rodzinny i analiza rodowodu.
4. Wybór dodatkowych badań diagnostycznych.
5. Rozpoznanie przyczynowe.
6. Określenie ryzyka genetycznego.
7. Porada genetyczna z wydaniem karty informacyjnej.
8. Ocena efektów poradnictwa.

7. Wstępna ocena problemu
i oczekiwań pacjenta
 Jaka jest przyczyna wizyty ?
 Jak jest wiedza pacjenta na temat
choroby ?
 Jakie są oczekiwania pacjenta:
 Postawienie/sprecyzowanie rozpoznania ?
 Potwierdzenie rozpoznania ?
 Wyjaśnienie przyczyn choroby ?
 Określenie ryzyka genetycznego ?
 Zaproponowanie leczenia lub rehabilitacji ?

8. Ocena fenotypu i sytuacji klinicznej
 dokładny wywiad prekoncepcyjny, ciążowy
i okołoporodowy (mutageny, teratogeny);
 pierwotny fenotyp pacjenta – pierwsze
objawy, wcześniejsze problemy zdrowotne
i wyniki badań;
 aktualny fenotyp pacjenta;
 okulistyczny;
 ogólny;
 fenotyp rodziców, rodzeństwa, krewnych.

9. Wywiad rodzinny
i analiza
rodowodu
 wiarygodne i kompletne dane;
 archiwalne dokumenty i fotografie;
 informacje o przynajmniej 3 pokoleniach;
 wykreślenie i analiza rodowodu;
 powtarzalność rodzinna:
 przypadek sporadyczny czy mnogi ?
 sposób dziedziczenia ?

10. Wybór dodatkowych
badań
diagnostycznych
 kliniczne – okulistyczne ?
 elektrofizjologia (ERG, EOG, VEP) ?
 obrazowanie (AF, FA, ICG, OCT, MR) ?
 cytogenetyczne ?
 molekularne ?
 gen znany czy nieznany ?
 jeden gen czy wiele możliwych genów ?
 mutacje znane czy nieznane ?
 dostępność i koszt badań ?

11. Rozpoznanie przyczynowe
 ma kluczowe znaczenie dla wszystkich dalszych
etapów poradnictwa genetycznego !
 oparte na:
 wiedzy i doświadczeniu;
 wynikach badań dodatkowych;
 danych z aktualnego piśmiennictwa fachowego;
 informacjach z elektronicznych baz danych.
Uwaga!
 Zawsze lepiej jest pozostawić problem
nierozwiązany, niż „na siłę” stawiać niepewne
rozpoznanie.

12. Określenie ryzyka
genetycznego
Niezbędne warunki:
 prawidłowe rozpoznanie przyczynowe;
 prawidłowe wnioski z analizy rodowodu;
 aktualne dane z piśmiennictwa i baz danych;
Uwaga !
 Nie ma „ogólnego” ryzyka lub predyspozycji do
chorób genetycznych. Ryzyko genetyczne zawsze
odnosi się do konkretnej jednostki klinicznej.

13. Porada genetyczna (1)
Zgodna z zasadami poradnictwa genetycznego:
 odpowiedni czas i okoliczności;
 krótko po ustaleniu rozpoznania;
 razem dla obojga rodziców chorego dziecka;
 z dużą dozą cierpliwości, taktu i swobodą czasową;
 indywidualnie dla każdego pacjenta i rodziny;
 zawsze z praktycznymi i medycznymi zaleceniami,
a niekiedy z zapewnieniem opieki
psychologicznej.

14. Porada genetyczna (2)
 Przedstawienie aktualnego stanu wiedzy
dotyczącego:
 rozpoznanej choroby dziedzicznej;
 dostępnych opcji działania;
 Poradnictwo „niedyrektywne”
 bez rad i sugestii w odniesieniu do planowania
rodziny, diagnostyki prenatalnej itp.!
 Z poszanowaniem wszystkich decyzji rodziny.

15. Porada genetyczna (3)
 Zawsze musimy upewnić się, że rodzina
ryzyka zrozumiała istotę porady genetycznej
i wartość ryzyka genetycznego.
 W przypadkach nosicielstwa chorób
recesywnych, poradnictwo musi likwidować
rodzicielskie poczucie winy, wstydu czy
niepełnowartościowości.

16. Porada genetyczna (4)
 Niekiedy pojedyncza porada nie wystarcza,
i zawsze musimy być gotowi na kolejne
spotkania z rodziną ryzyka genetycznego.
 Ważne jest wydanie karty informacyjnej
ze wszystkimi danymi dotyczącymi ryzyka
genetycznego i opcji działania (rodziny
często bezwiednie zniekształcają treść
porady).

17. Ocena efektów poradnictwa
 udzielenie porady nie kończy kontaktów z
rodziną ryzyka genetycznego;
 rodzina jest proszona o informowanie o swoich
decyzjach i ich efektach, a zwłaszcza o skutkach
planowania rodziny i diagnostyki prenatalnej;
 młodzi dorośli wraz z partnerami wymagają
ponownej wizyty i porady.

18. Specyfika poradnictwa
oftalmogenetycznego (1)
 różnorodność genetycznych przyczyn chorób
oraz przenikanie się fenotypów sprawia, że
w przypadkach sporadycznych określenie ryzyka
genetycznego bywa trudne;
 mały odsetek informatywnych badań genetycznych
(ok. 30-40%);
 obraz kliniczny choroby (np. RP, CSNB) może
odzwierciedlać typ dziedziczenia.

19. Specyfika poradnictwa
oftalmogenetycznego (2)
 wielopokoleniowe rodziny – brak dostępności
niektórych krewnych lub dokumentacji medycznej;
 specyficzne i złożone objawy chorobowe
- konieczna współpraca z innymi specjalistami;
 różnorodna ekspresja, możliwe fenokopie, genokopie
i przypadki nietypowe wymagają doświadczenia i
doboru odpowiednich badań;
 w niektórych przypadkach – brak rozpoznania.

20. Specyficzne potrzeby pacjentów (1)
 znajomość naturalnego przebiegu choroby
(zwł. rokowania wzrokowego) determinuje
plany życiowe, wybór szkoły i zawodu;
 dla wielu dorosłych pacjentów, znajomość
ryzyka genetycznego jest ważniejsza,
niż ich własne, dalsze rokowanie wzrokowe
(planowanie rodziny).

21. Specyficzne potrzeby pacjentów
(2)
 często trzeba łagodzić rodzicielskie
poczucie winy (rodzice chorzy lub
nosiciele);
 niekiedy konieczne jest wsparcie
psychologiczne;
 zawsze musimy dawać nadzieję (ale nie
fałszywą !) odnośnie przyszłych perspektyw
na leczenie i rehabilitację;
 konieczne ostrzeganie przed zagrożeniami.

22. Specyficzne potrzeby pacjentów
(3)
 regularne kontrole okulistyczne, nawet jeśli nie ma
skutecznego leczenia;
 skierowanie na rehabilitację wzrokową;
 pilne leczenie okulistycznych powikłań choroby
(np. zaćmy lub CME w przebiegu RP lub CNV w
przebiegu choroby Besta);
 skierowanie do innych specjalistów, aby
diagnozować i leczyć możliwe problemy pozaoczne
(np. zespoły Ushera, Alströma, Bardeta-Biedla,
Sticklera, Marfana itp.)

23. Jaki model poradnictwa
genetycznego w oftalmogenetyce?
 Okulista przeszkolony w genetyce klinicznej ?
 Genetyk kliniczny przeszkolony w
okulistyce ?
 Współpraca dwóch specjalistów ?

24. Dziękuję za uwagę !