1. 30/08/14
1
PRURITO
VULVAR
Juan
Carlos
Mar;nez
Escoriza,
2014
CONCEPTO
Prurito
Vulvar
SÍNTOMA
MUY
FRECUENTE
TIENDE
A
CRONICIDAD
FRECUENTE
MALA
RESPUESTA
TERAPÉUTICA
ANGUSTIA
ANSIEDAD
DEPRESION
ORIGEN
Y
VIAS
DEL
PRURITO
VIA
NEUROANATÓMICA:
-‐
No
receptores
específicos
-‐
Receptores
Dermo-‐Epidérmicos
-‐
Fibras
C
(lentas)-‐Asta
Posterior
-‐
Tálamo
-‐
Corteza
cerebral
MEZCLA
NO
DEFINIDA
CON
EL
DOLOR
-‐
Es
todo
un
con;nuo
-‐
Capsaicina
bloquea
vias
C
prurito
SE
DA
SENSIBILIZACIÓN
AL
PRURITO
-‐
En
ausencia
de
es;mulo:
-‐
Se
man]ene
2. 30/08/14
2
ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
CON
REPERCUSIÓN
VULVAR-‐PRURITO
• Enfermedad
de
Behçet
• Pénfigo
vulgar
• Lupus
Eritematoso
sistémico
• Enfermedad
de
Sjögren
• Crohn
• Vi;ligo
• Liquen
plano
• Liquen
escleroso
SEGÚN
ETIOPATOGENIA
• PRIMARIO
(o
Idiopá]co)
– Derma]]s
atópica
– Neuroderma]]s
– Liquen
simple
crónico
– Prurito
vulvar
crónico
• SECUNDARIO
– Infecciones,
Infestaciones,
preneoplásico,..
CAUSAS
MAS
FRECUENTES
DEL
PRURITO
VULVAR
• AGUDO
– INFECCIONES
• Cándida,
VB,
Trichomonas
• Streptococo
Grupo
A
• Herpes
simple
2
– INFESTACIONES
• ESCABIOSIS
(Sarna)
• PEDICULOSIS
PUBIS
• PARASITOS
(Oxiuros)
– DERMATITIS
DE
CONTACTO
• Irrita]va
o
alérgica
• CRÓNICO
– DERMATOSIS
• Liquen
simple
• Liquen
escleroso
• Psoriasis
– LESIONES
NEOPLÁSICAS
– MISCELÁNEA
– ENFERMEDADES
SISTÉMICAS
3. 30/08/14
3
INFECCIONES
Hongos
VB
Trichomonas
Estrept.
Estafilo.
Herpes
INFESTACIONES
Escabiosis
Pediculosis
Oxiuros
PRURITO
DERMATITIS
DE
CONTACTO
Irrita]va
Alérgica
DERMATOSIS
Liquen
S
Liquen
Escl.
Psoriasis
Hiperpl.
Cél
Esc.
NEOPLASICAS
SISTEMICAS
E.
Beçhet
Pénfigo
Vulgar
LED
Vi;ligo
E.
Sjögren
Y
EN
LA
POSTMENOPAUSIA..
ATROFIA
VAGINA-‐VEJIGA-‐URETRA
POR
DÉFICIT
ESTROGÉNICO
ENVEJECIMIENTO
NATURAL
Malestar
vaginal
Disuria
Dispareunia
Prurito
vulvar
Infecciones
Incon]nencia
Etc..
Cae
Calidad
vida
Alt.
Familiares
Alt.
Sexuales,..
ATROFIA
NORMAL
POSTMENOPAUSIA
• VULVA
EN
POSTMENOPÁUSIA:
– Receptores
Estrogénicos
asociados
a
la
Proteina
p29
en
epidermis,
glándulas
sebáceas
y
folículos
pilosos
• Fraser
D
et
al.
Br
J
Obstet
Gynecol,
1.991
– DÉFICIT
ESTROGÉNICO:
• Coincide
en
el
]empo
con
el
envejecimiento
natural:
– Alteración
del
tejido
conjun]vo
» PÉRDIDA
DE
COLÁGENO:
Adelgazamiento
de
la
piel
Labios
Mayores,
menores,
clítoris,
Monte
de
Venus,
se
adelgazan…
4. 30/08/14
4
PATOLOGIA
VULVAR
EN
POSTMENOPAUSIA
• Más
frecuentes
además
de
la
ATROFIA:…
– Trastornos
Epiteliales
No
Neoplásicos:
LE-‐HCE:
• Irritantes
locales.
Prurito
y
Ardor.
Cor]coides
locales.
– Liquen
Escleroso
E
Hiperplasia
Células
Escamosas
» Lesiones
confluyentes.
Prurito.
Autoinmune.
Biopsia.
– Sospechas
de
V.I.N.
(Diferenciado)
• Necesidad
de
Biopsia
– Vulvodinia
infecciosas
• Dolor-‐Disconfort
de
orgien
infeccioso.
– Ves]buli]s
vulvar
• Síndrome
doloroso
inflamatorio
DIFICILMENTE
RELACIONADAS
CON
DÉFICIT
ESTROGENICO
COINCIDEN
EN
EL
TIEMPO
PATOLOGIA
VULVAR
EN
POSTMENOPAUSIA
TRASTORNOS
EPITELIALES
NO
NEOPLASICOS
(TENN)
Liquen
simple
Liquen
Escleroso
Hiperplasia
de
Células
Escamosas
NEOPLASIAS
VULVARES
INTRAEPITELIALES
EPITELIALES:
VIN
COMUN
y
DIFERENCIADO
NO
EPITELIALES:
Paget,
Melanoma,..
CARCINOMA
VULVAR
PRURITO
ARDOR
QUEMAZÓN
LESIÓN
RASCADO
BIOPSIA
VULVAR
TRATAMIENTO
EJEMPLO:
68
años.
Prurito.
Escozor
al
orinar.
• L.
Mayores
adelgazados
• L
menores
reducidos
• Piel
casi
transparente
• Carúncula
uretral
• Areas
de
liquenificación
por
rascado
– ATROFIA
– CARÚNCULA
URETRAL
• TRATAMIENTO:
– Exéresis
y
Estrógenos
– Apoyo
con
Cor]coides
5. 30/08/14
5
EN
PROCESOS
ATROFICOS
65
años
PRURITO
DESDE
HACE
AÑOS
??
DIFICULTAD
PARA
ORINAR
EXPLORACIÓN:
-‐ Atrofia
-‐ Sinequia
labios
TRATAMIENTO
-‐ Cirugía
-‐ Estrógenos
locales
-‐ Cremas
hidratantes
Pero
en
general,
podemos
encontrar
en…
6. 30/08/14
6
POR
QUÉ
HAY
TANTAS
VAGINITIS
MICÓTICAS?
• GRAN
PRESENCIA
DE
CANDIDA
EN
LA
NATURALEZA
– Es
ubícua,
SAPRÓFITO
HABITUAL
EN
• Orofaringe,
Recto
y
Vagina
– 2-‐40
%
personas
sanas
pueden
tener
cul]vos
+
a
Cándida
» 80-‐90
%
Vulvo-‐vagini]s
son
por
CANDIDA
ALBICANS
» 4
–
5
%
Vulvo-‐vagini]s
son
por
OTRAS:
C.
GLABRATA
•
OTROS
FACTORES:
– …..
Termotolerancia
(37º
C)
Capaz
de
adherirse
Da
gemaciones
alargadas:
Hifas
¡Y
LA
SELECCIÓN
DE
OTRAS
ESPECIES
RESISTENTES
AL
CLOTRIMAZOL!!!…
EXPLORACIÓN
HABITUAL
VULVOVAGINITIS
• Enrojecimiento
• Edema
labios
menores
• Salida
de
leucorrea
• Lesiones
por
rascado
• Moles]as
al
espéculo
• Referencia
a:
– Disuria
– Dispareunia
– Quemazón
– Prurito
EN
PROCESOS
INFECCIOSOS
34
años
VVC
Repe]ción
PRURITO
QUEMAZÓN
SENSACIÓN
DE
LLAGAS
F.
FRESCO:
-‐
Inflamatorio
COLPOSCOPIA:
-‐
Cervici]s
CULTIVO:
Estafilococo
Aureus
IMPETIGO
tras
VVC-‐prurito
7. 30/08/14
7
PRURITO
Patología
infecciosa
no
viral
MENOGUIA,
2014
Ya
no
debe
u]lizarse
el
término
DISTROFIA
TRASTORNOS
NO
NEOPLASICOS
VULVA
TENN
8. 30/08/14
8
PRURITO
TIPO
PICAZÓN-‐
CRÓNICO
Queratosis
Seborréica
• Tumor
benigno
más
frecuente
de
la
vulva,
a
par]r
de
los
40-‐50
años.
• Máculas-‐Verrucosidades,
negruzcas
de
origen
desconocido.
• Asintomá]cas,
Irritación
o
picazón,
o
incluso
dolor
si
infección
o
lesión.
Tienden
a
aumentar.
Asientan
en
lugares
de
presión.
“Áreas
de
sequedad”.
• D.D.
Con
Nevus
A;pico
y
Melanoma.
• Expectante
pero
si
dudas
o
moles]as,
exéresis.
También
re]noides,
curetaje
o
electrocoagulación
Atlas Patología Vulva Puig-Tintoré LM
EN
PROCESOS
INFECCIOSOS
Derma]]s
de
contacto-‐irrita]va
y
sobreinfección
62
años.
Obesidad,
Diabetes,
IUU,
Compresas,
Prurito
y
sangrado.
Derma]]s
contacto.
sobreinfección
PRURITO
Y
LIQUEN
EN
NIÑAS
TAMBIÉN
JOVEN
DE
13
AÑOS
PRURITO
EVOLUCIÓN
DE
VARIOS
AÑOS
TAMBIÉN
DOLOR/MOLESTIAS
TRATAMIENTO:
-‐ CORTICOIDES
ALTA
POTENCIA
-‐ TACROLIMUS
SI
ES
PRECISO
PRONÓSTICO:
-‐ Pueden
mejorar
con
menarquia
PRURITO
VULVAR
Y
LIQUEN
En
jóvenes
o
en
mayores
De
reciente
aparición
o
anNguos
PRURITO
Liquen
Plano
Dermatosis
inflamatoria
máculo-‐
papulosa,
autoinmue,
boca,
vulva,..que
precisa
biopsia.
corNcoides
10. 30/08/14
10
CLASIFICACIÓN
VIN
EN
PROCESOS
NEOPLASICOS
CARCINOMA
DE
VULVA
HGUA,
2012
65
años
PRURITO
VULVAR
DESDE
HACE
1
AÑO
CARCINOMA
ESCAMOSO
VULVECTOMIA
RADICAL
11. 30/08/14
11
EN
PROCESOS
NEOPLASICO
C.
DE
VULVA
HGUA,
2013
PRURITO
1
AÑO
CA.
ESCAMOSO
VULVECTOMIA
MENOGUIA,
2014
DIAGNÓSTICO
12. 30/08/14
12
DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
CARACTERISTICAS
PRURITO
-‐ Inicio
-‐ Momento
presentación
-‐ Evolución
-‐ Localización
-‐ Síntomas
acompañan
A.F.:
A.P.:
Edad,
Patologías,
Tox,.
A.O.:
Prurito
Gesta]onis,..
A.G.:
Sexualidad,
higiene,
AHO,
..
EXPLORACIÓN
SISTEMÁTICA
-‐ Vulva
-‐ Vagina
-‐ Cérvix
INSPECCIÓN
GENERAL
-‐ Dermatosis
sistémica
-‐ Palpación
lesiones
-‐ Vulvoscopias
acé]co
P.
COMPLEMENTARIAS
ANALITICA
GENERAL
MEDIR
EL
pH
VAGINAL
EXAMEN
FROTIS
EN
FRESCO
CULTIVOS
CER-‐VAGINALES
GENOMICA
EXUDADO
BIOPSIAS
SE
EMPIEZA
PENSANDO
EN
LA
INFECCIÓN
VULVO-‐VAGINAL
• ANAMNESIS
– ¿Hay
Factores
Predisponentes?
– ¿Qué
síntomas
]ene?
• EXPLORACIÓN
– Signos
peculiares,
no
siempre
específicos
• PRUEBAS:
DIAGNÓSTICO
• CORRELACIONAR
BIEN
LOS
HALLAZGOS
– CLINICOS
– EXAMEN
MICROSCÓPICO
– CULTIVO
VAGINAL
LA
MAYORÍA
VV
SE
PUEDEN
DIAGNOSTICAR
ETIOLOGIA
CON
CLINICA,
pH
VAGINAL
Y
EXAMEN
EN
FRESCO.
Tabla II. Pruebas complementarias en el diagnóstico de VVC
pH No suele variar con respecto al pH normal (4-4,5)
Frotis en fresco
• Con suero fisiológico al 0,9 % Se visualizan esporas o hifas (sensibilidad 50%)
• Tinción de Gram Se visualizan esporas e hifas (sensibilidad 65%)
• Con unas gotas de KOH Se ven levaduras en fase de esporas e hifas
(sensibilidad 70%).
Cultivo vaginal Prueba confirmatoria
Tabla III. Tratamiento de la VVC no complicada
Antimicóticos tópicos:
Imidazólicos
• Clotrimazol 2% crema vaginal 5 g / 24 horas, 7 días.
• Clotrimazol comprimido vaginal 100 mg / 12-24 horas, 3-7 días.
• Clotrimazol comprimido vaginal 500 mg / 24 horas, 1 día.
• Miconazol 2% crema vaginal 5 g / 24 horas, 14 días.
• Ketoconazol 400 mg óvulo vaginal / 24 horas, 3-5 días.
• Econazol 150 mg óvulo vaginal / 24 horas, 3 días.
• Fenticonazol 200 mg óvulo vaginal / 24 horas, 3 días.
• Fenticonazol 600 mg óvulo vaginal / 24 horas, 1 día.
• Sertaconazol 2% crema vaginal 5 g / 24 horas, 7 días.
• Sertaconazol 500 mg óvulo vaginal / 24 horas, 1 día.
Poliénicos
• Nistatina 100.000 U comprimido vaginal / 24 horas, 14 días.
Piridona
• Ciclopirox 1% 5 g / 24 horas, 7-14 días.
Antimicóticos sistémicos:
Triazólicos
• Fluconazol 150 mg / 24 horas, 1 día vía oral.
• Itraconazol 200 mg /12 horas 1 día ó 200 mg / 24 horas, 3 días vía oral.
Imidazólicos
• Ketoconazol 200 mg 2 comprimidos / 24 horas, 5 días vía oral.
Embarazo
• Clotrimazol 100 mg óvulo vaginal / 24 horas, durante 7 días o Miconazol.
Test
de
Whiff
13. 30/08/14
13
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
• COMPLICADO
– Son
comunes
los
cambios
por
RASCADO
en
los
dis]ntos
]pos
e]ológicos.
• POR
ESO
ES
PRECISO
ELIIMINAR
EL
RASCADO
– Y
entonces
podremos
inves]gar
mejor
• PERO
PUEDEN
COEXISTIR
DISTINTOS
TIPOS
– Prurito
por
liquen
– Prurito
por
sobreinfección
por
Estafilococo
Aureus
MENOGUIA,
2014
TRATAMIENTO
ETIOLÓGICO
SINTOMÁTICO
(Vale
para
Idiopá]co)
Específico
Mejorar
la
función
de
barrera
cutánea
Reducir
la
inflamación
Romper
el
círculo
prurito-‐rascado
14. 30/08/14
14
TRATAMIENTO
Mejorar
la
función
de
barrera
cutánea
• MEDIDAS
GENERALES
– Evitar
irritantes:
• Ropa
ajustada,
jabones,
detergentes,
duchas
an]sép]cas,
desodorantes,
compresas,..etc.
– Usar
ropa
interior
de
algodón
(nada
por
la
noche)
– Jabones
suaves
(neutros)
para
el
baño
– Compresas
agua
fría/Baños
asiento/Hielo
– Lubricantes,
aceites
y
cremas
hidratantes
– Guantes
de
algodón
por
la
noche
TRATAMIENTO
Reducir
la
inflamación
• TRATAMIENTO
TÓPICO
– Empezar
con
CORTICOIDES
alta
potencia
• CLOBETASOL
0,05
%:
2
aplicaciones/dia/2-‐4
semanas
– Otros
• Triamcinolona
(Trigon
Depot®)
0,1%
,
20
mg
s.c.
• Hidrocor]sona
(Brentan®,
Cohortan®,
Fucidine®,.)
1
%
TRATAMIENTO
Romper
el
círculo
Prurito-‐Rascado
• TRATAMIENTO
SISTÉMICO
– Rascado
Nocturno
• An]histamínicos/Sedantes
– Hidroxicina
(Atarax®)
25-‐75
mg
(2
horas
antes
de
acostarse)
– Dexclorfeniramina
(Polaramine®)
2-‐6
mg/6-‐8
horas
– Rascado
Diurno
• ISRS
– Citalopram
(Seropram®)20-‐40
mg
/dia
– Fluoxe]na
(Prozac®)20-‐40
mg/día
– Paroxe]na
(Seroxat®,
Frosinor®)
10-‐40
mg/dia
– Prurito
dolor
• Gabapen]na
(Neuron;n®)100-‐3000
mg/dia
• Pregabalina
(Lyrica®)150-‐300
mg/dia
15. 30/08/14
15
MENOGUIA,
2014
TRATAMIENTO
Apoyo
Psicológico
• Síntoma
frecuente.
Mul]factorial.
Infradiagnós]co.
• Cronicidad
del
proceso
– Malestar
persistente
• Falta
de
respuesta
terapéu]ca
– Mul]tud
de
visitas
dis]ntos
médicos
• Inestabilidad
emocional
– Irritabilidad,
ansiedad
y
depresión
• Dispareunia:
– Problemas
sexuales
y
de
pareja
![30/08/14
1
PRURITO
VULVAR
Juan
Carlos
Mar;nez
Escoriza,
2014
CONCEPTO
Prurito
Vulvar
SÍNTOMA
MUY
FRECUENTE
TIENDE
A
CRONICIDAD
FRECUENTE
MALA
RESPUESTA
TERAPÉUTICA
ANGUSTIA
ANSIEDAD
DEPRESION
ORIGEN
Y
VIAS
DEL
PRURITO
VIA
NEUROANATÓMICA:
-‐
No
receptores
específicos
-‐
Receptores
Dermo-‐Epidérmicos
-‐
Fibras
C
(lentas)-‐Asta
Posterior
-‐
Tálamo
-‐
Corteza
cerebral
MEZCLA
NO
DEFINIDA
CON
EL
DOLOR
-‐
Es
todo
un
con;nuo
-‐
Capsaicina
bloquea
vias
C
prurito
SE
DA
SENSIBILIZACIÓN
AL
PRURITO
-‐
En
ausencia
de
es;mulo:
-‐
Se
man]ene](https://image.slidesharecdn.com/carlosmartnezescorizapruritoparaenviar-140901062337-phpapp01/85/Prurito-Vulvar-1-320.jpg)
![30/08/14
2
ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
CON
REPERCUSIÓN
VULVAR-‐PRURITO
• Enfermedad
de
Behçet
• Pénfigo
vulgar
• Lupus
Eritematoso
sistémico
• Enfermedad
de
Sjögren
• Crohn
• Vi;ligo
• Liquen
plano
• Liquen
escleroso
SEGÚN
ETIOPATOGENIA
• PRIMARIO
(o
Idiopá]co)
– Derma]]s
atópica
– Neuroderma]]s
– Liquen
simple
crónico
– Prurito
vulvar
crónico
• SECUNDARIO
– Infecciones,
Infestaciones,
preneoplásico,..
CAUSAS
MAS
FRECUENTES
DEL
PRURITO
VULVAR
• AGUDO
– INFECCIONES
• Cándida,
VB,
Trichomonas
• Streptococo
Grupo
A
• Herpes
simple
2
– INFESTACIONES
• ESCABIOSIS
(Sarna)
• PEDICULOSIS
PUBIS
• PARASITOS
(Oxiuros)
– DERMATITIS
DE
CONTACTO
• Irrita]va
o
alérgica
• CRÓNICO
– DERMATOSIS
• Liquen
simple
• Liquen
escleroso
• Psoriasis
– LESIONES
NEOPLÁSICAS
– MISCELÁNEA
– ENFERMEDADES
SISTÉMICAS](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)