Tác dụng không mong muốn của Corticosteroids - Seminar Dược lý - Đại học Dược Hà Nội.

1. TÁC DỤNG KHÔNG MONG
MUỐN CỦA CORTICOSTEROID

2. NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Đặt vấn đề
Mối liên quan giữa dược động học với TDKMM
Mối liên quan giữa dược lực học với TDKMM
Bàn cụ thể về một số TDKMM và khắc phục
Một số điều cần lưu ý
Tổng kết
1
2
3
4
5
6

3. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ

4. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ

5. 2. DƯỢC ĐỘNG HỌC - TDKMM
• Có nhiều đường dùng
glucocorticoid: uống, tiêm
bắp, tiêm dưới da, tiêm tĩnh
mạch, phun mù, bôi lên da
• Sự hấp thu các
glucocorticoid đường tiêm
truyền rất khác nhau
• Các glucocorticoid dùng
đường uống được hấp thu
gần hết trong vòng khoảng
30 phút
• Sự hấp thu của các
glucocorticoid dùng tại chỗ
phụ thuộc vào một số yếu tố
khác (S tx, tá dược, tuổi…)
Hấp thu

6. • Phân bố tốt vào các mô trong cơ thể
•Trong huyết tương, cortisol gắn với transcortin (80%)
và với albumin (10%), dạng tự do 5-8%
Phân bố
2. DƯỢC ĐỘNG HỌC - TDKMM

7. • Liên kết thuận nghịch với protein huyết tương hơn
90%, chủ yếu là globulin (corticosteroid-binding
globulin -CBG) và albumin
+ Người giảm protein huyết tương: suy dinh dưỡng,
bệnh mạn tính, bệnh lý gan thận…
=> kém dung nạp glucocorticoid
+ Sử dụng các thuốc cạnh tranh liên kết protein huyết
tương: erythromycin, salycilat…
=> Tăng nồng độ thuốc tự do => tăng độc tính
Phân bố
2. DƯỢC ĐỘNG HỌC - TDKMM

8. • Cortisone, cortisol, prednisone và prednisolone qua
nhau thai ít
• Betamethason, dexamethason dễ dàng qua được
nhau thai
Có thể ảnh hưởng đến thai nhi: không gây quái thai
nhưng có thể làm chậm sự phát triển của thai nhi
Có thể xảy ra chứng suy thượng thận ở trẻ mới sinh
Cân nhắc trong việc lựa chọn glucocorticoid sử dụng
trong thời kỳ mang thai, nhất là trong 3 tháng đầu
Phân bố
2. DƯỢC ĐỘNG HỌC - TDKMM

9. Phân bố
2. DƯỢC ĐỘNG HỌC - TDKMM

10. • Ở gan, các glucocorticoid ngoại sinh cũng trải qua các
phản ứng oxy hóa khử, hydroxyl hóa và liên hợp giống
như các steroid nội sinh => dạng mất hoạt tính
• Một số thuốc như phenobarbital, phenytoin,
rifampin, mitotane cảm ứng enzyme gan, làm tăng
chuyển hóa các glucocorticoid tổng hợp cũng như nội
sinh => Sử dụng cùng sẽ làm giảm tác dụng của
glucocorticoid
Chuyển
hóa
2. DƯỢC ĐỘNG HỌC - TDKMM

11. Chuyển
hóa
2. DƯỢC ĐỘNG HỌC - TDKMM
Prednison và cortison cần thêm nhóm 11-OH để chuyển
thành prednisolon và cortisol để có hoạt tính
=> Nếu bị bệnh gan nên dùng prednisolon, cortisol thay
vì prednison, cortison

12. • Các glucocorticoid chủ yếu được thải trừ qua thận
dưới dạng sulfo- và glucuro- liên hợp
Thải trừ
2. DƯỢC ĐỘNG HỌC - TDKMM

13. 3. DƯỢC LỰC HỌC - TDKMM
GLUCOCORTICOID
Trên chuyển
hóa
Glucid
Protid
Lipid
Muối nước
Trên cơ quan,
tuyến
TKTW
Tiêu hóa
Tổ chức tạo máu
Tổ chức hạtTác dụng chống viêm,
chống dị ứng, ức chế
miễn dịch

14. Tăng tạo glycogen ở gan
Tăng tổng hợp glucagon
Giảm tổng hợp insulin
GLUCID
TRÊN CHUYỂN HÓA
Đối kháng td của insulin
TDKMM: Tăng đường
huyết và làm nặng
thêm bệnh Đái tháo
đường
3. DƯỢC LỰC HỌC - TDKMM

15. Ức chế tổng hợp protein
Thúc đẩy quá trình dị hóa protid
PROTID
TDKMM: Teo cơ, tổ chức
liên kết kém bền vững
3. DƯỢC LỰC HỌC - TDKMM
TRÊN CHUYỂN HÓA

16. Thay đổi sự phân bố
lipid trong cơ thể
Kích thích dị hóa lipid
trong các mô mỡ
Tăng tác dụng của các chất
gây tiêu mỡ khác
LIPID
TDKMM: Hội chứng
mặt trăng tròn
(Cushing)
Tăng acid béo tự do và
các chất cetonic
3. DƯỢC LỰC HỌC - TDKMM
TRÊN CHUYỂN HÓA

17. •Trên chuyển hóa muối nước:
+ Tăng thải K+ qua nước tiểu làm giảm K+ máu, gây loạn nhịp tim.
+ Tăng thải Ca++ thận, giảm tái hấp thu calci ở ruột
+ Tăng tái hấp thu Na+ và nước do đó gây phù và tăng huyết áp
•Loạn nhịp tim
•Cường tuyến cận giáp, loãng xương,
xốp xương…
•Phù, tăng huyết áp
3. DƯỢC LỰC HỌC - TDKMM
TRÊN CHUYỂN HÓA

18. 1. Thần kinh trung ương
Thuốc gây kích thích như bồn
chồn, mất ngủ, ảo giác hoặc các
rối loạn về tâm thần khác.
2. Tiêu hóa
Tăng tiết dịch vị, giảm sản xuất
chất nhày do đó dễ gây loét dạ
dày tá tràng.
3. Tổ chức tạo máu
- Làm giảm BC ưa acid, giảm số lượng
BC lympho, BC mono và BC ưa base
bằng cách phân phối lại từ tuần hoàn
vào mô bạch huyết.
- Tăng tạo HC, TC, BC trung tính và tăng
quá trình đông máu
4. Tổ chức hạt
Ức chế tái tạo tổ chức
hạt và nguyên bào sợi
làm chậm lên sẹo và
chậm lành vết thương.
3. DƯỢC LỰC HỌC - TDKMM
TRÊN CƠ QUAN, TUYẾN

19. 3. DƯỢC LỰC HỌC - TDKMM
P

20. 3. DƯỢC LỰC HỌC - TDKMM

21. 3. DƯỢC LỰC HỌC - TDKMM
TÁC DỤNG CHỐNG VIÊM, CHỐNG DỊ ỨNG VÀ ỨC CHẾ MIỄN DỊCH
Chống viêm
• Giảm lượng máu đến thận
• Tăng tiết dịch vị, giảm tiết
chất nhày bảo vệ niêm mạc
dạ dày
• Ức chế kết tập tiểu cầu
• => TDKMM:
• Giảm mức lọc cầu thận
• Loét dạ dày tá tràng
• Xuất huyết
Ức chế miễn dịch
• Teo cơ quan lympho, giảm
sản xuất TB lympho
• Ức chế chức năng thực bào
• Ức chế sản xuất kháng thể
• Ức chế giải phóng, tác dụng
của enzym tiểu thể
• Ức chế di chuyển hóa ứng
động bạch cầu.
• => Dễ mắc các bệnh nhiễm
trùng cơ hội (nấm)

22. • Các mức liều từ 45mg/m2/ngày trở lên sẽ gây chậm lớn ở trẻ
em (do giảm mức hormon tăng trưởng, ức chế tạo xương,
giảm hoạt động hormon tuyến giáp)
• Ở mức sinh lý Hydrocortison kích thích sự tiết hormon tăng
trưởng, nhưng khi dùng ở liều cao lại ức chế hormon này
=> Biện pháp:
• Cố gắng hạn chế việc kê đơn nhóm thuốc này ở trẻ em
• Khi bắt buộc sử dụng thì nên sử dụng ở mức liều thấp nhất có
hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể.
• Khi phải dùng kéo dài thì nên dùng kiểu điều trị cách ngày.
• Khuyến khích trẻ vận động, chơi thể dục thể thao và tăng
cường chế độ dinh dưỡng giàu đạm và calci
TÁC DỤNG LÊN SỰ TĂNG TRƯỞNG Ở TRẺ EM
4. MỘT SỐ TDKMM CỤ THỂ

23. • Làm tăng nhanh quá trình tiêu xương, xốp xương, đặc biệt là ở
phụ nữ sau mãn kinh và người cao tuổi.
• Có tới 50% bệnh nhân cao tuổi bị gãy xương không có chấn
thương do dùng GC liều cao kéo dài.
=> Biện pháp:
• Giảm liều thời gian sử dụng thuốc thấp nhất có thể
• Bổ sung Calci và Vitamin D
• Thực hiện nếp sống lành mạnh
• Với người cao tuổi, do sự giảm sút lượng hormon sinh dục nên
càng dễ xốp xương hơn. Do đó có thể dùng bổ sung hormon
sinh dục
• Nên theo dõi tỉ trọng xương cho tất cả các bệnh nhân dùng GC
sau 6 tháng sử dụng GC
4. MỘT SỐ TDKMM CỤ THỂ
LOÃNG XƯƠNG, XỐP XƯƠNG

24. • Bệnh loét dạ dày tá tràng ít liên quan đến GC, nhưng khi phối
hợp với kháng viêm không steroid thì tai biến cao hơn.
• Tỷ lệ tuy không cao (khoảng 1.8%) nhưng nếu xuất hiện thường
sẽ rất nặng, thậm chí có thể gây thủng dạ dày hoặc tử vong
• Các tai biến này thường gặp nhiều ở bệnh nhân cao tuổi.
• Tác dụng phụ này có nhiều trường hợp không phụ thuộc vào
loại corticoid và liều nhưng đa phần tăng theo liều và độ dài đợt
điều trị
• Loét và thủng xảy ra cả khi dùng thuốc ngoài đường tiêu hóa
(tiêm, viên đặt…)
4. MỘT SỐ TDKMM CỤ THỂ
LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

25. => Biện pháp:
• Có thể dùng thuốc trung hòa acid dịch vị (antacid) nhưng không
được uống đồng thời với corticoid
• Kháng thụ thể H2 (Famotidin, ranitidin…)
• Theo dõi, xử lý sớm hoặc ngừng thuốc kịp thời khi có tai biến
4. MỘT SỐ TDKMM CỤ THỂ
LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

26. Các dạng thuốc bôi ngoài, nhỏ mắt, nhỏ mũi có chứa glucocorticoid
rất nhiều và đa dạng. Tác hại thường gặp bao gồm:
• Teo da: thường gặp nhất khi bôi ở mặt và vùng quanh miệng. Các
GC bôi tại chỗ có tiềm lực mạnh gây giảm bệnh nhanh nhưng tái
phát nhanh hơn các trị liệu khác. Ngoài ra, khi tái phát trở lại thì
nặng hơn tổn thương ban đầu
• Da ửng đỏ, có nhiều vết nằn, mất sắc tố da từng phần (mặt), xơ
cứng bì, viêm da ửng đỏ, mụn trứng cá hoặc bội nhiễm nấm, vi
khuẩn, virus
• Chậm liền sẹo: gặp ở vết thương do nằm lâu hoặc do cọ xát nhiều
(khuỷu tay)
• Đục thủy tinh thể hoặc tăng nhãn áp hay gặp khi sử dụng chế
phẩm nhỏ mắt
4. MỘT SỐ TDKMM CỤ THỂ
TDKMM KHI SỬ DỤNG CORTICOID TẠI CHỖ

27. 4. MỘT SỐ TDKMM CỤ THỂ
TDKMM KHI SỬ DỤNG CORTICOID TẠI CHỖ

28. Chống chỉ định trong những trường hợp sau:
• Không được dùng trong các dạng ngứa không phải do viêm vì GC
không phải là thuốc chống ngứa.
• Không được dùng chữa mụn vì có thể gây những tác dụng phụ có
hại.
• Viêm da do virus, nấm. Những trường hợp viêm da do vi khuẩn
thì phải phối hợp kháng sinh.
• Không được dùng bôi chỗ trầy xước hay nơi tổn thương có loét.
• Viêm da mặt có rối loạn vận mạch hoặc viêm nang lông (trứng cá)
4. MỘT SỐ TDKMM CỤ THỂ
TDKMM KHI SỬ DỤNG CORTICOID TẠI CHỖ

29. Khi sử dụng glucocorticoid kéo dài cũng sẽ tạo hình ảnh Cushing như
khi u thượng thận:
• Rối loạn nội tiết do thừa Androgen, nhưng ít gặp
• Rối loạn phân bố lipid, hội chứng “Mặt trăng tròn” và “gù sống
trâu”….
• Phù do ứ nước chỉ gặp khi sử dụng hydrocortison và prednisolon.
4. MỘT SỐ TDKMM CỤ THỂ
TÌNH TRẠNG THỪA CORTICOID VÀ BỆNH CUSHING

30. => Biện pháp:
• Ngừng sử dụng thuốc khi gặp các trường hợp trên, tuy nhiên
vẫn phải ngừng thuốc theo nguyên tắc giảm liều từ từ chứ
không dừng đột ngột.
• Sau khi ngừng thuốc, nếu bệnh tái phát thì nên sử dụng các
thuốc đặc hiệu để điều trị triệu chứng tốt hơn là quay lại dùng
glucocorticoid.
Ví dụ để giải quyết hen bằng thuốc giãn khí quản; giảm đau khớp
bằng thuốc chống viêm không steroid…
4. MỘT SỐ TDKMM CỤ THỂ
TÌNH TRẠNG THỪA CORTICOID VÀ BỆNH CUSHING

31. • Khi dùng những loại GC có tác dụng kéo dài như Dexamethason,
nồng độ thuốc trong máu luôn ở mức cao nên trục HPA bị ức
chế mạnh hơn những loại có T1/2 ngắn như hydrocortison hoặc
prednisolon.
=> Biện pháp:
• Sử dụng corticoid một liều duy nhất vào buổi sáng tạo sự ức chế
HPA ít hơn khi chia thuốc làm 2 - 3 lần trong ngày.
• Trong điều trị kéo dài, nếu dùng lối uống cách ngày sẽ tạo được
khoảng nghỉ cho tuyến và ít bị rối loạn trục HPA hơn lối dùng
hàng ngày.
• Chú ý đến độ dài của đợt điều trị.
• Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ.
4. MỘT SỐ TDKMM CỤ THỂ
SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN (ỨC CHẾ TRỤC DƯỚI ĐỒI – TUYẾN
YÊN – THƯỢNG THẬN – HPA)

32. 5. MỘT SỐ ĐIỀU CẦN LƯU Ý
• Cho bác sĩ biết nếu đã có phản ứng với thuốc glucocorticoid trong
quá khứ, có các bệnh tim, cao huyết áp, nhiễm HIV/AIDS, bệnh tiểu
đường, bệnh thận, tăng áp xuất mắt, bệnh nấm, bệnh herpes ở
mắt, loãng xương, lao phổi...
• Thông báo cho bác sĩ tên của các loại dược phẩm mình đang dùng,
vì glucocorticoid có tác dụng với một số thuốc như:
+ Dùng chung với thuốc lợi tiểu làm giảm kali như thiazide, furosemid
thì kali càng thiếu hụt.
+ Dùng cùng lúc với các thuốc chống viêm không có steroids như
aspirin, paracetamol... sẽ làm tăng chảy máu và loét dạ dày, tá tràng...
+ Dùng chung với thuốc barbiturat, phenytoin thì cortisone bị tăng
chuyển hóa và giảm tác dụng
+ Cortisone làm tăng nhu cầu thuốc hạ đường huyết của người bị
bệnh tiểu đường

33. • Không bao giờ được tự ngừng thuốc glucocorticoid đột ngột,
nhất là những trường hợp đang dùng liều cao hoặc đã dùng
thuốc trong thời gian dài vì có nguy cơ rất cao gây suy thượng
thận cấp nặng, dễ dẫn đến tử vong nếu không được cấp cứu kịp
thời.
• Ðể đề phòng loãng xương, nên uống thêm khoảng 1g calci mỗi
ngày và có thể uống thêm vitamin D.
• Bạn cũng nên kiểm tra định kỳ 6 tháng 1 lần xem có bị loãng
xương không, mức độ thế nào bằng cách đo tỷ trọng xương tại
bệnh viện.
5. MỘT SỐ ĐIỀU CẦN LƯU Ý

34. • Hết sức cảnh giác với các trường hợp như: sản
phẩm thuốc cổ truyền (thuốc thang) có trộn
lẫn glucocorticoid để bệnh nhân giảm nhanh
triệu chứng (giảm viêm, sưng đau khớp...) hay
các sản phẩm thuốc tăng cân (dành cho người
gầy muốn tăng cân) cũng có thể bị trộn lẫn
glucocorticoid.
5. MỘT SỐ ĐIỀU CẦN LƯU Ý

35. 6. TỔNG KẾT
• Glucocorticoid nếu dùng đúng thì sẽ là một vũ khí cực
kỳ hiệu quả trong điều trị nhiều bệnh mạn tính nguy
hiểm nhưng nếu dùng sai hoặc lạm dụng thì sẽ có
nguy cơ bị nhiều biến chứng nguy hiểm.
• Nhưng ngay cả khi dùng đúng theo chỉ dẫn của thầy
thuốc thì người bệnh vẫn có thể bị các biến chứng này,
đặc biệt trong trường hợp dùng dài ngày.
• Ở Việt Nam, do chúng ta chưa tuân thủ đúng những
nguyên tắc về chế độ kê đơn và bán thuốc theo đơn
nên tỷ lệ người bị các biến chứng hoặc tác dụng phụ
do dùng glucocorticoid là khá cao.

36. LOGO
Hạn chế đến mức
thấp nhất tác
dụng không mong
muốn của thuốc!
Cân nhắc lợi ích và
nguy cơ của thuốc
trên từng đối tượng
bệnh nhân.
► Suy thượng thận cấp
► Loãng, xốp xương.
► Làm tăng đường huyết
► Suy giảm hệ miễn dịch
TÁC DỤNG
TDKMM
► Trên chuyển hóa
► Trên cơ quan và tuyến
► Chống viêm, dị ứng và
ức chế miễn dịch
Glucocorticoid là một ví dụ điển hình về tính 2 mặt của một thuốc:
tác dụng đi kèm với những tác dụng phụ không mong muốn.
6. TỔNG KẾT

37. CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ
CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE !