Etat des lieux général sur le syndrome fémoro-patellaire avec les traitements possibles et une attention particulière portées aux semelles orthopédiques et au rôle du pied
Syndrôme fémoro-patellaire : quelle place pour la biomécanique et quels traitements?
1. DOULEURS FÉMORO-PATELLAIRES : QUELLE PLACE POUR
LA BIOMÉCANIQUE ET QUELS TRAITEMENTS?
Clément
POTIER
Podologue,
MSc
www.4foot-solution.com
contact@4foot-solution.com
4. DÉFINITION &
DIAGNOSTIC
• Douleur autour ou derrière la patella
• Aggravée par au moins une activité sollicitant l’AFP
(escaliers, squats, course)
• Aucun test pathognomonique
• Diagnostic d’exclusion
• +/- patellar tilt test ; palpation facettes patellaires
International Patellofemoral Research Network (iPFRN)
Crossley et al., BJSM (2016)
5. LA DFP EN QUELQUES
CHIFFRES
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
40.00%
22.70%
28.90%
35.70%
Population générale Adolescents Cyclistes élite
Smith et al., PLoS One (2018)
Prévalence annuelle
6. LA DFP EN QUELQUES
CHIFFRES
Francis et al., J Sports Sci Med (2019)
Blessure la plus fréquente en running
7. LA DFP EN QUELQUES
CHIFFRES
• Plus de 50% des patients n’ont pas une récupération
favorable après 5-8 ans (parfois 20 ans !)
• Potentiellement pire chez les adolescents : 75% ont
des symptômes persistants après 1 an
• Avoir la douleur depuis plus longtemps associé à un
moins bon pronostic
• DFP précurseur d’arthrose fémoro-patellaire?
D’après Qiu et al. BMC Musculosket
Disord (2019)
Nimon et al., J Pediatr Orthop (1998) ; Lankhorst et al., BJSM (2016) ; Van Middelkoop
et al. JOSPT (2017)
Evolution à long terme
8. FACTEURS DE RISQUE
D’après Griffin et al. (200
• ↘ Force quadriceps
• ↗ Force abd hanche (ados)
• IMC/poids/masse grasse
• Age
• Sexe
• Angle Q
• Posture du pied
Neal et al., BJSM (2019) ; Neal et al., J Foot Ankle Res (2014)
9. POURQUOI CA FAIT MAL?
• Retinaculum
• Structures ligamentaires
• Tissu graisseux infra-patellaire
• Os sous-chondral
Powers et al., BJSM (2017)
D’après Netter 3ème édition (2004)
1) Nociception
11. LIENS BIOMÉCANIQUES
Barton & Rathleff, BMJ Open Sports Exerc Med (2016)
Noehren et al. (2013) : add hanche
facteur de risque
Boling et al. (2009) : navicular
drop facteur de risque
Physiopedia
12. « ANORMALITÉ »
MORPHOLOGIQUE
Variabilité +++ des mesures
morphologiques de l’AFP chez des
sujets sains
• Outils de mesure
• Protocole de mesure
«Slights variations in limb positioning
can lead to large changes in PF
alignment and femoral shape
parameters »
Hochreiter et al., Knee Surg Sport Tr A (2019)
0,7°-17°119°-168° 3,4mm-7,1mm
13. POURQUOI ÇA FAIT MAL
Dye, Clin Orthop Relat Res (2005) ; Gabett, BJSM (2016)
2) Homéostasie tissulaire
14. POURQUOI ÇA FAIT MAL
• Pas de lien direct entre douleur et état des
structures
• Sensibilisation centrale/périphérique présente
• Prévalence élevée de facteurs PS (anxiété,
dépression, kinésiophobie, catastrophisme)
• Surtout chez les sujets les plus touchés
• Facteurs PS corrélés à douleur et fonction (r≈
0,3-0,5)
• Impact de la fatigue?
Fick et al., AJSM (2020) ; Holden et al., Pain (2020) ; Verschueren et al., Sports Med (2020) ; De Oliveira
Silva et al., Pain Medicine (2019) ; Maclachlan et al., Scand J Pain (2018) ; Maclachlan et al., BJSM (2017) ;
van der Heijden et al., AJSM (2016)
3) Impact des facteurs psycho-sociaux
21. SEMELLES
PRÉFABRIQUÉES
« one might argue that choosing one prefabricated
orthosis over another to achieve a specific clinical
biomechanical objective for a specific patient is itself
customization […]
The underlying task is one of customizing […] the
loads applied to the body. This should be the focus of
clinical application of orthoses rather than whether the
device itself is the outcome of a mass or bespoke
manufacturing process. »
- Chris Nester
Handbook of Human Motion (2018)
22. SO & RENFO DU PIED
• 40 sujets avec valgus calcanéen 6°
• Pendant 3 mois : exercices genou (CG) // genou + pied + SO (IG)
• A 4 mois : IG (12/20) > CG (5/20)
• A 1 an aucune différence significative
Mølgaard et al., J Sci Med Sport (2017)
Intérêt : tout n’est pas proximal !
23. PRÉDICTEURS DE
L’EFFICACITÉ DES SO
• Mobilité médio-pied > 11mm
• Dorsiflexion de cheville (en charge) < 41°
• Chaussage de mauvaise qualité
• Réduction immédiate de la douleur au squat
unipodal
• Douleur habituelle < 22/100
3 ou plus = 78% de chance de succès
Matthews et al., BJSM (2016)
D’après McPoil et al., J Foot Ankle Res
24. Pas de différences entre les groupes de différentes MMP, ni
entre exercices de hanche supervisés et semelles
EFFICACITÉ RELATIVE…
Matthews et al., BJSM (2020)
25. RUNNING RETRAINING
• Pistes sur l’add de hanche/pattern de course / cadence
• Indications biomécaniques
• Résultats mixtes sur la pathologie
• Pas toujours applicable
Bramah et al., AJSM (2019), Davis et al. CRMM (2020)
27. RUNNING
• Les interventions ont
effectivement modifié leur cible
• Groupe exercice : ↗ force quad
• Groupe GR : ↗ Cadence, ↘ VLR
• Pas de différence entre les 3
interventions
• Gap entre mécanisme théorique
et effet clinique en pratique
• Importance de l’éducation?
Esculier et al., BJSM (2017)
28. CONCLUSION
• DFP multifactorielle +++
• La biomécanique est importante …
• … mais ne fait pas tout : PS ++
• Le travail du pied avec semelles &
exercices est recommandé …
• … mais à court terme et pas chez tout
le monde -> critères prédictifs à
développer
• Exercices +++
• Chercher des indications cliniques !
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
Hinweis der Redaktion
Smith = revue la plus récente sur le sujet
17% PFP vs 10% achille. Homme un peu plus blessé chevilles/pied/jambe, femme un peu plus genou, mais globalement genou est la patho la plus élevée pour tous.
Pour le lien PFP-PFOA, pourrait dépendre des techniques d’imagerie, la radio ne détectant pas les signes précoces. Les gens ont été traités, pour Nimon (20 ans) ca serait 25% ui ont des symptômes persistantes. Même si dans l’ensemble ils se sont améliorés depuis le début. Mise en perspective d’un bon résultat pour la recherche…
IMC pas un facteur de risque, mais un peu plus présent chez les sujets PFP (potentiellement car plus d’inactivité avec la douleur). Sexe, tendance pour que ce soit un peu plus les femmes Posture du pied : Neal trouve que l’étude de boling en est un, on y revient un peu après
Facteur de risque = force du quadriceps en déficit, et moyen fessier en excès (pour les ados)
Rien à voir avec l’abus d’acupuncture. Fat pad : très innervé et vascularisé, peut être très douloureux. Os sous-chondral : présence d’un œdème (élevé chez les coureurs), fluctuation de la douleur corrélée a fluctuation de la taille de l’œdème. +/- membrane synoviale. Le problème c’est qu’on est pas bien sur des structures.
Ce modèle est basé sur la nociception. Ce qui viendrait déclencher la nociception, c’est une charge élevée sur l’AFP. Problème : soit on a des facteurs ici qui ont des données contradictoires, soit on a des facteurs qui sont associés, mais sans lien de cause à effet.
Et pour certains associés prospectivement, autre problème, celui de l’intérêt clinique.
Revue sys 1. Sulcus angle : variations jusqu’à 50° entre les études. 2. Profondeur trochlée fémorale 3. Patellar tilt angle. Nous ne savons pas vraiment ce qui est « normal ». . Besoin de meileur protocole pour mieux comprendre la variabilité normale de l’AFP.
- VanderHeijden : pas de diff entre les anomalies structurelles du cartilage (+hoffa & bone marrow) chez PFP vs contrôle (IRM). Fick et al. 2020 : différences morpho et dans le tracking … pas corrélés à la douleur. - Mécanisme sensibilisation : répétition de nociception, inflammation chronique (+/- associée à l’obésité). Modification du traitement de la douleur, absence de linéarité rationnelle lésion-douleur, mais diminution des seuils de sensibilité locaux et éloignés (ex plus sensible à la douleur à la fois au genou et au coude opposé). Holden : PPT augmenté chez PFP, son évolution associée à évolution de la douleur. Sommation temporelle de la dlr facilitée prédit une moins bonne évolution. - Surtout chez les sujets les plus touchés : mclachlan 2018, pas de diff entre pain-free & PFP, mais diff dans le more-severe group. - Corrélation de ces facteurs à douleur et fonction dans la RL de mclachlan.
- La fatigue altère les facteurs bioméca (équilibre unipodal, force iso quad/IJ, proprio cheville (verschueren)
Douleur fémoropatellaire, paradoxalement bcp de recherche sur le fémoropatellaire, peu sur la douleur. Il ne s’agit pas de remplacer la biomécanique -> toutes les composantes sont importantes dans le BPS , mais il y a probablement des groupes de patient plus biomeca, d’autres plus PS etc. (revoir les guidelines qui parlent de ces groupes). Et c’est surement pour ça que c’est aussi compliqué et qu’on a du mal à donner des explications claires : c’est dépendant de chaque patient.
Les traitements : ce qui nous intéresse le plus, car
Ca veut pas dire que c’est la bible mais c’est basé sur ce qu’on sait à l’heure actuelle.
Traitements : pas compliqué, pour une douleur de genou, on a le genou en lui-même, ce qui est au dessus (hanche) et en dessous (pied). Exercice : en charge ou décharge, mais aucun besoin de venir choisir spécifiquement le vaste médial. Taping : court terme 4 semaines.
Semelles : Court terme 6 semaines. Contrairement à ce qu’on pense on a des études, et sur le genou en plus, pas uniquement le pied.
Apparté sur la genouillère : ne change rien aux symptômes mais diminue la kinésiophobie (2 semaines de port, résultats persistant à 6 semaines).
On va se mettre tout de suite à l’aise avec cette notion de préfabriquée
Jusque 4 paires de semelles, comprenant de base un CSP de 6°
Easy fit = arche réduite, plus fine
Fitting prolongé pendant 6 visites (1/semaine)
Une paire de vasyli environ 30- à + de 60e sans les modif
Intéressante car dans les études sur les semelles, plusieurs les couplent avec des exercices de pied.
Séance de genou : lunge blabla, manual therapy, mobilisation. Possibilités d’ajustement -> pendant 12 semaines.
SO : STJ neutre & confort
Long symptom duration. Plus de séances effectives pour ceux chez qui ça allait mieux, compliance des semelles non vérifiée.
Limites : Améliorations liées aux semelles ou aux exercices de pied, ou au contact en physiothérapie supplémentaire? -> dosage thérapeutique
Uniquement du genou, pas hanche + genou.
Intérêt : finalement il n’y a pas que le proximal, gain de temps ++ pour le sportif. Certaines études sans exercices de pied ne trouvaient pas d’intérêt aux semelles …
D’autres RCT ont trouvé que les semelles fonctionnaient, mais n’apportaient rien à la thérapie exercice genou + hanche …. Mais sans avoir ajouté d’exercices de pied, ni avoir sélectionné des critères pertinent d’inclusion pour les semelles.
Midfoot mobility trouvé par deux études (Vicenzino 2010, Mills 2012)
3 derniers par Barton (2011)
Inconvénient : pas un bon follow-up pour les règles de prédiction
Utilisation du protocole précédemment décrit pour les semelles. SO vs exercices de hanche.
Exercices 3x/sem pendant 4 semaines avec un kiné.
Avantage : on compre 2 ttt directement. Inconvénient : pas de recherches d’indications cliniques. (en dehors de MMP)
Recommandation d’utiliser indépendamment les deux traitements.
- Qqes études : petites, pas toujours de groupe contrôle, pas toujours d’indication clinique pour l’intervention en inclusion.
- Cadence 7,5-10%. Pattern : pose de pied, inclinaison du tronc. - Indication bioméca = diminution du travail d’abbsorption du genou et du stress PFJ +/- augmentation travail pied/mollet
- Cadence semble donner de bons résultats dans celle-ci par ex, 12 sujets sans groupe contrôle avec 1 session de réentrainement et habitude entretenue derrière avec métronome (ont aussi augmenter leur kilométrage si en dessous de 3/10 et la durée de run pain free. Inclusion de sujets avec +1SD de hip adduction / pelvic drop.
- Hic : dans certaines autres études et mon constat en cabinet, tous les coureurs ne sont pas capables de changer leur cadence + certains ont déjà une cadence élevée.
On va détailler cette études qui est déjà une très grosse étude et qui s’intéresse à la course vu que le thème du congrès c’est quand même le sport.
Etude bien faite, personnalisée. Pas de groupe contrôle « wait&see »
Critiques : de wait & see
Gait retraining donc intéressant, mais en termes de preuves c’est pas au top.
Prêter attention au psychosocial qui se développe de plus en plus, mais les études en sont a leurs débuts en termes de ttt dans la PFP (axe de recherche prioritaire, éviter les discours nocebo, rassurer, autoefficacité, comprendre & gérer les attentes).
Get back to work est aussi ce qu’on peut dire à nos patients dans la limite du tolérable
