El documento describe la regurgitación tricúspide en contexto. Explica la anatomía, las causas, la fisiopatología y la evaluación de la regurgitación tricúspide, incluidos los mecanismos, la cuantificación mediante ecocardiografía y la resonancia magnética. También analiza los factores de riesgo asociados con un grado postoperatorio más alto de regurgitación tricúspide y las indicaciones quirúrgicas.
Recién Nacido y escalas para determinar la edad gestacional
Tricuspid Regurgitation in Context
1. Tricuspid Regurgitation in Context
Joaquín Barba Cosials
Laboratorio de Ecocardiografía
Dpto. Cardiología y Cirugia Cardiovascular
Clinica Universidad de Navarra
Pamplona
24/11/2011
viernes 25 de noviembre de 11
5. Tricuspid Regurgitation in Context
What´s the matter ?
1. Assessment ?
2. Low evidence ?
viernes 25 de noviembre de 11
6. Tricuspid Regurgitation in Context
What´s the matter ?
1. Assessment ?
2. Low evidence ?
3. Indication ?
viernes 25 de noviembre de 11
7. Tricuspid Regurgitation in Context
What´s the matter ?
1. Assessment ?
2. Low evidence ?
3. Indication ?
4. Surgical plan ?
viernes 25 de noviembre de 11
8. Tricuspid Regurgitation in Context
What´s the matter ?
1. Assessment ?
2. Low evidence ?
3. Indication ?
4. Surgical plan ?
5. Rigth ventricle ?
viernes 25 de noviembre de 11
9. Tricuspid Regurgitation in Context
60%
The Society of Thoracic Surgeons Database Spring 2010 report
viernes 25 de noviembre de 11
10. Tricuspid Regurgitation in Context
Mitral Regurgitation Assessment
A1
A3
P1 A2
P3
P2
Enriquez- Sarano M New Engl J Med 2005;352:875-883
viernes 25 de noviembre de 11
11. Tricuspid Regurgitation in Context
Mitral Regurgitation Assessment
is
os
ogn
Pr
A1
A3
P1 A2
P3
P2
Enriquez- Sarano M New Engl J Med 2005;352:875-883
viernes 25 de noviembre de 11
12. Tricuspid Regurgitation in Context
Mitral Regurgitation Assessment
is
os
ogn
Pr
ism
an
ch
Me
A1
A3
P1 A2
P3
P2
Enriquez- Sarano M New Engl J Med 2005;352:875-883
viernes 25 de noviembre de 11
13. Tricuspid Regurgitation in Context
Mitral Regurgitation Assessment
is
os
ogn
Pr
ism
an
ch
Me
tion A1
a A3
if ic A2
nt P1
ua P3
Q P2
Enriquez- Sarano M New Engl J Med 2005;352:875-883
viernes 25 de noviembre de 11
14. Tricuspid Regurgitation in Context
Mitral Regurgitation Assessment
is
os
ogn
Pr
ism
an
ch
Me
tion A1
a iA3n
to
a
if ic liz
aA2
nt P1
Loc
ua P3
Q P2
Enriquez- Sarano M New Engl J Med 2005;352:875-883
viernes 25 de noviembre de 11
15. Tricuspid Regurgitation in Context
Initial Considerations
ØProlongued clinical course
ØSymtoms: culminating reduced cardiac ouput
Ø90% secondary (PAP >55mmHg)
ØEchocardiographic diagnosis
ØMRI is gold standard for RV function
ØAssessment mechanics = subsequent management
ØMove towards more aggressive treatment
viernes 25 de noviembre de 11
16. Tricuspid Regurgitation in Context
Prevalence
Anwar AM Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006;5:638-7
viernes 25 de noviembre de 11
17. Tricuspid Regurgitation in Context
TR survival
Flail leaflets Primary TR
Asintomatic patients
HF,AF,CS,Death
J Thoracic Cardiovasc Surg 2004;128:296-302
viernes 25 de noviembre de 11
18. Tricuspid Regurgitation in Context
TR in ischaemic heart disease TR in mitral valve disease
Fleischmann KF Am J Cardiol 1997;80:1266-1272
Sagie A J Am Coll Cardiol 1994;24:696 –702
viernes 25 de noviembre de 11
19. Tricuspid Regurgitation in Context
Thorac Cardiovasc Surg 2006;133:547–57.
viernes 25 de noviembre de 11
20. Tricuspid Regurgitation in Context
•Anatomy
•Aetiology
•Pathophysiology
•Evaluation
viernes 25 de noviembre de 11
21. Tricuspid Regurgitation in Context
•Anatomy
1 •Aetiology
•Pathophysiology
2 •Evaluation
viernes 25 de noviembre de 11
22. Tricuspid Regurgitation in Context
•Anatomy
1 •Aetiology Repair
•Pathophysiology
2 •Evaluation Indication
viernes 25 de noviembre de 11
23. Tricuspid Regurgitation in Context
•Anatomy
•Aetiology
•Pathophysiology
•Evaluation
viernes 25 de noviembre de 11
30. Tricuspid Regurgitation in Context
Tricuspid vs Mitral
•Annulus more circular
more planar
more elastic
•Leaflets 3
no clears
more variable
•More difficult visualization TTE / TEE
•RVF more complex evaluation
•Underestimation
MORE COMPLEX !
viernes 25 de noviembre de 11
42. Tricuspid Regurgitation in Context
•Anatomy
•Aetiology
•Pathophysiology
•Evaluation
viernes 25 de noviembre de 11
43. Tricuspid Regurgitation in Context
•Anatomy
•Aetiology
•Pathophysiology
•Evaluation
viernes 25 de noviembre de 11
44. Tricuspid Regurgitation in Context
Mechanisms
Mascherbauer J Eur Heart J 2010;31:2841-2843
viernes 25 de noviembre de 11
45. Tricuspid Regurgitation in Context
Geometric Determinants of Functional TR
Circulation 2006, 114:143-149:
viernes 25 de noviembre de 11
46. Tricuspid Regurgitation in Context
Free wall dilatation
Circulation 2006, 114:143-149:
viernes 25 de noviembre de 11
47. Tricuspid Regurgitation in Context
Mechanisms / Evolution
1. R V and annulus dilatation
2. Failure of leaflet coaptation
3. Tethering ?
Heart 2009;95;968-9
Heart 2009;95:931-6
viernes 25 de noviembre de 11
48. Tricuspid Regurgitation in Context
Mechanisms / Evolution
1. R V and annulus dilatation
2. Failure of leaflet coaptation
3. Tethering ?
Heart 2009;95;968-9
Heart 2009;95:931-6
viernes 25 de noviembre de 11
49. Tricuspid Regurgitation in Context
Mechanisms
Right Ventricular Myopathy / Infarction
Right Ventricular Dysfunction / Dilatation
Annular Dilatation Atrial Fibrilation
(+/- leaflet tethering)
Pulmonary
Hypertension
Tricuspid Rheumatic Heart Disease
Regurgitation
Other Primary Valve
Leaflet Injury Disease
viernes 25 de noviembre de 11
50. Tricuspid Regurgitation in Context
Right ventricular morphology
European Journal of Echocardiography (2010) 11, 81–96
viernes 25 de noviembre de 11
51. Tricuspid Regurgitation in Context
Right ventricular morphology
Determinants of severity
a/b= sphericity index c/d= eccentricity index
Kim HK Am J Cardiol 2006;98:236–242
viernes 25 de noviembre de 11
52. Tricuspid Regurgitation in Context
Mechanism of tricuspid regurgitation according to Carpentier
European Journal of Echocardiography 2010;11:307–332
viernes 25 de noviembre de 11
67. (41)
J Am Coll Cardiol 2005;45:1672–5)
viernes 25 de noviembre de 11
68. Tricuspid Regurgitation in Context
•Anatomy
•Aetiology
•Pathophysiology
•Evaluation
viernes 25 de noviembre de 11
69. Tricuspid Regurgitation in Context
•Anatomy
•Aetiology
•Pathophysiology
•Evaluation
viernes 25 de noviembre de 11
70. Tricuspid Regurgitation in Context
Evaluation
Eur J Echocardiogr 2009;10: 477–484
viernes 25 de noviembre de 11
71. Tricuspid Regurgitation in Context
real-time three-dimensional echocardiography
Eur J Echocardiogr 2009;10: 477–484
viernes 25 de noviembre de 11
72. Tricuspid Regurgitation in Context
Jet analysis
Central Eccentric
European Journal of Echocardiography 2010;11:307–332
viernes 25 de noviembre de 11
75. Tricuspid Regurgitation in Context
Semi-quantitative assessment
1. flow convergence zone
2. vena contracta
3. jet turbulence area
European Journal of Echocardiography 2010;11:307–332
viernes 25 de noviembre de 11
76. Tricuspid Regurgitation in Context
Semi-quantitative assessment
1. flow convergence zone
2. vena contracta
3. jet turbulence area
viernes 25 de noviembre de 11
77. Tricuspid Regurgitation in Context
Semi-quantitative assessment
1. flow convergence zone
2. vena contracta
3. jet turbulence area
viernes 25 de noviembre de 11
78. Tricuspid Regurgitation in Context
Quantitative assessment
European Journal of Echocardiography 2010;11:307–332
viernes 25 de noviembre de 11
79. Tricuspid Regurgitation in Context
Quantitative assessment
European Journal of Echocardiography 2010;11:307–332
viernes 25 de noviembre de 11
80. Tricuspid Regurgitation in Context
Quantitative assessment
European Journal of Echocardiography 2010;11:307–332
viernes 25 de noviembre de 11
81. Tricuspid Regurgitation in Context
Quantitative assessment
European Journal of Echocardiography 2010;11:307–332
viernes 25 de noviembre de 11
82. Tricuspid Regurgitation in Context
Quantitative assessment
J Am Soc Echocardiogr 16:777-802, 2003
viernes 25 de noviembre de 11
83. Tricuspid Regurgitation in Context
Quantitative assessment
J Am Soc Echocardiogr 16:777-802, 2003
viernes 25 de noviembre de 11
84. Tricuspid Regurgitation in Context
Quantitative assessment
J Am Soc Echocardiogr 16:777-802, 2003
viernes 25 de noviembre de 11
85. Tricuspid Regurgitation in Context
Annular Dilatation
40mm
Dreyfus GD Ann Thorac Surg 2005;79:127–32
viernes 25 de noviembre de 11
86. Tricuspid Regurgitation in Context
Annular dilatation and Regurgitant Volume
J Thorac Cardiovasc Surg 117: 463-471, 1999
viernes 25 de noviembre de 11
87. Tricuspid Regurgitation in Context
Annular dilatation (>40mm)
Vab de Veire NR J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:1431
viernes 25 de noviembre de 11
88. Tricuspid Regurgitation in Context
Annular dilatation (>40mm)
Grade 3-4 TR Grade 3-4 TR or annulus > 40 mm
prevents right ventricular dilatation
Vab de Veire NR J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:1431
viernes 25 de noviembre de 11
89. Tricuspid Regurgitation in Context
Systolic annular dilatation
J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:308-13
viernes 25 de noviembre de 11
90. Tricuspid Regurgitation in Context
Quantitative assessment
Coaptation height
Annulus
4,7 2,6
Semin Thoracic Surg 22:200.e1-200.e22
viernes 25 de noviembre de 11
91. Tricuspid Regurgitation in Context
Echocardiographic approach
Tethering distance Tethering area
>8mm >16cm2
J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1483-7)
viernes 25 de noviembre de 11
92. Tricuspid Regurgitation in Context
Progression of Isolated Tricuspid Regurgitation
Late After Left-Sided Valve Surgery
Circulation Journaldoi: 10.1253/circj.CJ-11-0718
viernes 25 de noviembre de 11
104. Tricuspid Regurgitation in Context
Current questions
•Can real-time 3D echocardiography or CMR provide more
accurate estimation of annular size and therefore predict
late TR after left-sided valvular surgery?
•Can the new imaging modalities help plan surgery and
improve outcomes?
•Can new imaging techniques more accurately assess right
ventricular function, a key determinant of outcome with late
TR?
•Should we monitor patients for potential TR progression? if so
which patients?
viernes 25 de noviembre de 11
105. Tricuspid Regurgitation in Context
•Anatomy
•Aetiology
•Pathophysiology
•Evaluation
viernes 25 de noviembre de 11
106. Tricuspid Regurgitation in Context
•Anatomy
1 •Aetiology
•Pathophysiology
2 •Evaluation
viernes 25 de noviembre de 11
107. Tricuspid Regurgitation in Context
•Anatomy
1 •Aetiology Repair
•Pathophysiology
2 •Evaluation Indication
viernes 25 de noviembre de 11
109. Tricuspid Regurgitation in Context
Management
Is patient undergoing
Mitral valve surgery ?
Yes No
Is the TR severe? Is the TR severe?
Yes No Yes No
Surgery Consider Surgery if Not for
Symtoms ? Surgical
•Annular dilatation
•Pulmonary Hypertension repair
•TR moderate
Yes No
Surgery Surgery not recomended
Unless severe Unless progresive
RV dysfunction RV dysfunction
ESC/ACC/AHA guidelines
viernes 25 de noviembre de 11
110. Tricuspid Regurgitation in Context
Management
Is patient undergoing
Mitral valve surgery ?
Yes No
Is the TR severe? Is the TR severe?
Yes No Yes No
Surgery Consider Surgery if Not for
Symtoms ? Surgical
•Annular dilatation
repair
?
•Pulmonary Hypertension
•TR moderate
Yes No
Surgery Surgery not recomended
Unless severe Unless progresive
RV dysfunction RV dysfunction
ESC/ACC/AHA guidelines
viernes 25 de noviembre de 11
111. Tricuspid Regurgitation in Context
Functional Regurgitation
Clinical evaluation
Echocardiography
Symptomatic Asymptomatic
Severe Moderate Mild
Normal MV, PASP<60mmHg
MV disease, PASP>60mmHg TAD<40mm or 21mm/m2
TAD>40mm or 21mm/m2
Tethering (+) Tethering (-) Intraoperative TAD > 70mm
TVR or TA + leaflet augmentation Tricuspid repair Re-evaluation / 6 months
Semin Thoracic Surg 2010;22:79-83
viernes 25 de noviembre de 11
112. Tricuspid Regurgitation in Context
Tricuspid valve procedures
10-15 %
N
The Society of Thoracic Surgeons Database Spring 2008 report
viernes 25 de noviembre de 11
113. Tricuspid Regurgitation in Context
•Anatomy
1 •Aetiology Repair
•Pathophysiology
2 •Evaluation Indication
viernes 25 de noviembre de 11
123. Tricuspid Regurgitation in Context
Percutaneous approach
Lauten A European Heart Journal 2010: 31, 1274–1281
viernes 25 de noviembre de 11
124. Tricuspid Regurgitation in Context
To take home
•More than mild TR should provoke a detailed assement
•Significant TR lead significant functional impairement
and reduced survival
•Majority TR are secondary to PH or RV disease
•ECHO and MRI to asses aetiology , severity and RV function
•If PM is needed, LV estimulation should be considered
viernes 25 de noviembre de 11
125. Tricuspid Regurgitation in Context
To take home
•In secondary TR undergoing left-sided valvular heart surgery :
surgery Influenced not only by the severity but also annular
dilatation
•Surgery in primary severe symptomatic TR and in those
without symptoms in early failing of RV
•In selected cases, patients with prior TV surgery may
be candidates for percutaneous TV implantation
viernes 25 de noviembre de 11