Este documento describe un accidente radiológico ocurrido en Yanango, Perú en 1999. Un trabajador recogió una fuente radiactiva de Ir-192 abandonada y la llevó en su bolsillo por 6 horas, exponiendo a sí mismo y 18 personas más. Esto resultó en la amputación de su pierna debido a una severa infección. El accidente se debió a fallas organizacionales y de seguridad por parte de la compañía que realizaba gammagrafía y a la falta de entrenamiento de los operadores.

1. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
ACCIDENTES RADIOLOGICOS
YANANGO, Perú
YANANGO, Perú
20/Febrero/1999
20/Febrero/1999
MODULE A3
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2. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Antecedentes
§ Experiencia de la compañía: 19 años
(gammagrafía)
§ 1882: un caso de robo de una fuente de
gammagrafía
§ Fuente radiactiva involucrada: entró al país
sin previa notificación a la Autoridad reguladora
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3. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Síntesis del accidente
§ ¿Donde ocurrió?
n Emplazamiento en construcción de una central
hidroeléctrica en Yanango
n Distancia de Lima: 300 km., al este
n Distrito: San Roman, Dpto de Junín
§ ¿Qué sucedió?
u Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de
seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos
demora esta operación)
u No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un
destornillador
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4. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Características del equipo
Características del equipo
Cierre de
Cierre de
seguridad de
seguridad de
la fuente
la fuente
ü Marca: SPEC T-2
ü Actividad. Máx.: 3.7 TBq
ü Radionúclido: Ir192
ü Actividad.:1.37 TBq (en la fecha
del accidente)
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5. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Síntesis del accidente
llLiberación de los tornillos del
Liberación de los tornillos del
cierre de seguridad
cierre de seguridad
l La fuente puede quedar libre
l La fuente puede quedar libre
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6. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Síntesis del accidente (cont.)
l 4:00 pm: Un trabajador (soldador) en el
emplazamiento, por desconocimiento,
recoge una fuente de gammagrafía 192Ir
abandonada dentro de una tubería
l La guarda en su bolsillo trasero de su
pantalón
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7. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Síntesis del accidente (cont.)
§ El soldador continúa trabajando con la
fuente en el pantalón (6 horas)
§ Estuvo acompañado por un ayudante a una
distancia promedio de 1.5 m
§ A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un
ómnibus para su domicilio (sentía dolor en
su pierna derecha)
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8. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Síntesis del accidente (cont.)
§ Durante el viaje (30 minutos) estuvo
acompañado por 15 personas (a una
distancia entre 0.5 - 2 m)
§ El enrojecimiento de la piel lo asocia a una
picada de insecto
§ Se aplica compresas calientes
§ La esposa estuvo sentada sobre el pantalón
con la fuente (5 - 10 minutos) mientras
lactaba a su bebé (18 meses de edad)
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9. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Síntesis del accidente (cont.)
l Otros dos niños (7 y 10 años) dormían
cerca de la fuente (2 - 3 metros) durante
2 horas
l 11:00 pm: retira su pantalón con la
fuente fuera del cuarto
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10. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Síntesis del accidente (cont.)
§ 10:30 pm: el operador realiza una
gammagrafía. El detector de radiaciones no
registra indicaciones. Asume que el equipo
de medición estaba defectuoso
§ 10:30 pm: el operador se retira a cenar
§ 12:00 pm: entra dentro de la tubería, revisa el
equipo de gammagrafía y telemando, detecta
que los tornillos del equipo y la fuente no
se encontraba
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11. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Síntesis del accidente (cont.)
§ Se inicia la búsqueda de la fuente radiactiva
§ Localizan al soldador en su casa
§ (21 de febrero, 01:00 am)
§ El soldador sale de su residencia con la
fuente radiactiva en la mano
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12. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Síntesis del accidente (cont.)
§ El operador le golpea la mano y lanza la
fuente a la calle
§ Coloca una piedra encima de la fuente y
mantiene el área vigilada
§ Se procede a la recuperación de la fuente. Es
colocada en un contenedor (se emplea una
plancha de hierro de espesor 2”)
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13. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
¿Qué se hizo?
n Inicialmente, se hospitalizó en el Centro de
Lucha contra el Cáncer, de Lima.
n Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al
Centro de Tratamiento de Quemaduras
Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”,
Francia)
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14. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Consecuencias
l Sobreirradiación: 1 persona
l Exposición: 18 personas
ü
ü
Lesión 16 días
Lesión 16 días ü
ü
Efectos en la pierna
Efectos en la pierna
después del
después del (70 días después del
(70 días después del
accidente
accidente accidente; 3/mayo/99 ) )
accidente; 3/mayo/99
ü Efectos en la pierna (8/marzo/99)
(8/marzo/99)
ü Efectos en la pierna
(13:00 h, 21/02/99 ) )
(13:00 h, 21/02/99
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15. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Consecuencias
ll Amputación de la pierna
Amputación de la pierna ll Infección severa
Infección severa
(18/octubre/99)
(18/octubre/99) (14/diciembre/99 ))
(14/diciembre/99
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16. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Lecciones aprendidas
§ ORGANIZACIÓN DEL TITULAR
§ No implementados los procedimientos de la
compañía (ausencia de cultura de seguridad en
la gerencia de la compañía)
§ La inspección de la fuente y las mediciones
para garantizar la seguridad no fueron
adecuadas.
§ Falta de entrenamiento y cualificación de los
operadores de radiografía.
radiografía
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17. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Lecciones aprendidas
§ DE LAS AUTORIDADES NACIONALES
§ La evaluación de las solicitudes de
autorizaciones e inspecciones deben ser
realizadas por un equipo con experiencia y
entrenado (es conveniente emplear TECDOC-
1113)
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18. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
Lecciones aprendidas
§ COMUNIDAD MÉDICA
§ Incertidumbres con la estimación de la dosis:
§ estuvieron basadas en los efectos biológicos
observados.
§ El tejido necroso amputado fue botado (puede
ofrecer información adicional para la estimación de la
dosis a personas expuestas a altas dosis)
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19. COLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.
ACCIDENTES RADIOLOGICOS
YANANGO, Perú
YANANGO, Perú
20/Febrero/1999
20/Febrero/1999
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