utilidad del US en Artritis Reumatoide

1. ACTUALIDADES Y UTILIDAD DE LA
ECOGRAFÍA EN ARTRITIS
REUMATOIDE
Dra. Citlallyc J. Gómez
Ruiz

2. TEMARIO
• Introducción
• Aplicaciones:
• Diagnóstico
• Actividad y Daño estructural
• Articular
• Tejido blando
• Detección de artritis temprana
• Monitorizar tratamiento
• Conclusiones

3. INTRODUCCIÓN
AR Enfermedad inflamatoria sistémica
Historia natural: inflamación articular persistente
Destrucción articular Daño estructural
Limitación funcional
Afección peri -
articular
Diagnóstico precoz, seguimiento estricto y evaluación de
remisión- Sinovitis sub clínica
- Detección temprana de
erosiones.
- Características diferenciales
ECOGRAFÍA

4. LESIONES
• Lesiones inflamatorias
tempranas:
• Sinovitis, tenosinovitis,
bursitis.
• Lesiones tardías:
• Erosiones
• Hombro: recesos posterior y axilar
• Codo: recesos anterior y posterior
• Muñeca: recesos dorsal y palmar de
las articulaciones radiocarpianas y
radiocubital distal
• Mano: Metacarpofalángicas e
Interfalángicas proximales
• Cadera: receso anterior
• Rodilla: receso suprarrotuliano,
parapatelar medial y lateral
• Tobillo: recesos tibiotarsiano
anterior, medial y lateral.
• Pie: metatarsofalángicas e
interfalángicas
SITIOS DE ABORDAJE
Sakellariou G.Clin Exp Rheumatol 2014; 32 (Suppl. 80): S20-S25.

5. APLICACIONES
• Establecer el diagnóstico y evaluar el daño
articular.
• Evaluación de las estructuras peri - articulares:
tendones, fibrocartílagos, nódulos, ligamentos,
nervios.
• Guía para punciones e infiltraciones articulares y
peri-articulares.
• Monitoreo de la respuesta al tratamiento y
remisión.

6. DEFINICIONES OMERACT
• Derrame sinovial: Material intraarticular
anormal hipoecoico o anecoico, que es
desplazable y compresible, pero no
exhibe señal Doppler.
• Hipertrofia sinovial: Tejido intraarticular
anormal hipoecoico, que no es
desplazable, pobremente compresible y
puede exhibir señal Doppler.
Wakefield RJ. J Rheumatol 2005;32:2485–7

7. SINOVITIS
Schmidt WA.
Clin Exp
Rheumatol
2000, 18: 439-
444
US Doppler color(DC) y US
Doppler poder (PDUS)
para detectar pannus en
sinovitis de rodilla.
-US previo a prótesis total.
-Mayor perfusión por US en
AR que en OA. Proporcional a
la vascularidad por histologia.
US DC provee
información de la
existencia y extensión de
pannus.
Andersen M.
Ann Rheum
Dis
2014;73:678–
683.
US DC está asociado con
patología sinovial en
biopsias de articulaciones
de manos en pacientes
con AR
-Se realizó US DC, biopsia e
inmunohistoquímica.
-Escala Krenn sinovitis: 0-9
-vWF, CD3, CD68 y Ki67
-DC asociado con
extensión de inflamación
presente en biopsias
sinoviales.
Karim Z.
Arthritis
Rheum 2004;
50: 387-394
Validación y
reproducibilidad de US en
la detección de sinovitis en
rodilla y su comparación
con examen clínico(EF)
-Artroscopia estandar de oro.
-US: sensibilidad 98 vs 85%,
especificidad 88 vs 25%
Precisión 97% vs 77%.
Válido y reproducible
para detectar sinovitis en
rodilla, más preciso que
EF.
Teslev L. Arth
Rheum 2003;
48: 2434-2441
Comparación con RMN
-Carpos, MCF, IFP
-Acuerdo del 75% en
actividad.
La estimación de la
actividad inflamatoria por
US DC e IRM post
contraste fue comparable.
Szkudlarek
Arthritis Res
Ther 2006; 8
R52
US de MCF e IFP en AR:
una comparación con IRM,
Rx convencional y examen
clínico.
-Sensibilidad, especificidad y
precisión del US 0.70, 0.78 y
0.76, vs 0.40, 0.85 y 0.72 de la
EF
US tiene sensibilidad y
precisión mayor para
detectar signos de
inflamación que EF.

8. DEFINICIONES
OMERACT
• Erosión:
Discontinuidad intra articular de la superficie ósea,
vista en dos planos perpendiculares.
Wakefield RJ. J Rheumatol
2005;32:2485–7
• Sitio más común de localización: articulaciones
superficiales:
- Cabeza de metacarpianos, con mayor sensibilidad en 2
y 5.
- Cabezas de metatarsianos, en especial 5.
- Estiloides cubital en metacarpofalángicas.

9. • Comparación del US con radiografía convencional para la
detección de erosiones en MCF en AR Temprana:
RX  4%
Ecografía  52%
RMN  40%
Wakefield RJ.
Arthritis
Rheum.
2005;32:2485–
7
• Comparación del US de MCF e IFP en AR con Rx
convencional
• Sensibilidad, especificidad y precisión del US 0.59, 0.98 y
0.96, respectivamente vs 0.42, 0.99 y 0.95 para Radiografía
Szkudlarek
Arthritis Res
Ther 2006; 8
R52
Salaffi F. Clin Exp Rheumatol 2014; 32 (Suppl. 80): S85-S90

10. IMPORTANCIA EN LA ARTRITIS
REUMATOIDE TEMPRANA
• EULAR: uso de imágenes en el manejo de AR cuando existen
dudas diagnósticas al examen clínico.
• Anticuerpos anti CCP y FR no siempre presentes: utilidad de
estudios de imagen.
• Evidenciar sinovitis subclínica.
• Detección precoz de erosiones.

11. ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA
16.van
de Stadt
LA,
Arthritis
Res
Ther
2010,
12:R98.
Pacientes con artralgias + Anti CCP + sin
inflamación clínica
El PDUS predijo progresión a inflamación
clínica (26 meses)
OR 5.50 (IC 95% 2.57, 11.9)1.Freesto
n JE. Ann
Rheum
Dis 2010,
69:417-
419
En pacientes con FR y/o Anti CCP - con
sintomas inflamatorios en manos con o
sin inflamación clínica.
Agregar US aumenta la probabilidad
preprueba del 6 al 94% para progresión a
artritis inflamatoria después de 12 meses.Predictores de erosiones:
*Sinovitis persistente en escala de grises y PD (OR 12.2)
*Tenosinovitis del extensor cubital del carpo y flexores digitales
Brown AK. Arthritis Rheum 2008; 58: 2958-67
Lillegraven S. Ann Rheum Dis 2011;70:2049–50.
Bruyn GAW, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:1929–1934.
Sahbudin I, Rheumatology (Oxford). 2018 doi: 10.1093/rheumatology/key025. [Epub ahead of print]

12. MEJORÍA EN LOS CRITEROS ACR/EULAR 2010
Variable Category / Score P Value OR (95% CI)
GS ≥ 1 synovitis in wrist Present vs. Absent 0.003 4.87 (1.68 - 14.1)
PD ≥ 2 synovitis in wrist Present vs. Absent 0.001 38.0 (4.31 - 335)
2010 ACR/EULAR criteria
score Score ranging 0 - 10 < 0.001 3.22 (1.81 - 5.73)

13. EVALUACIÓN DE ESTRUCTURAS PERI
ARTICULARES
• Tenosinovitis: Engrosamiento tisular hipo o anecoico, con o sin líquido
dentro de la vaina del tendón, visto en dos planos perpendiculares y
que puede exhibir señal Doppler.
Wakefield J Rheumatol 2005;32:2485–7
• Bursitis: área hipo-anecoi- ca, bien circunscrita, que es comprensible a
la presión del transductor con o sin señal Doppler.

14. DIFERENCIAR AR DE OTRAS
PATOLOGÍAS
• Espondiloartritis: entesopatía, proliferación sinovial en
bursas adyacentes y erosiones.
• Gota: Presencia de doble contorno. Tofos: más hiperecoicos
y menos homogéneos que los nódulos reumatoides, y
tienen halo anecoico alrededor.
• Osteoartritis: presencia de osteofitos, asociado a
adelgazamiento del cartílago articular y margen interno del
cartílago hiperecoico.

15. ALGORITMO DIAGNOSTICO

16. APLICACIONES
• Establecer el diagnóstico y evaluar el daño articular
• Evaluación de las estructuras periarticulares: tendones,
fibrocartílagos, nódulos, ligamentos, nervios
• Guía para punciones e infiltraciones articulares y
periarticulares
• Monitoreo de la respuesta al tratamiento y evaluar
remisión

17. MONITOREO DE RESPUESTA Y REMISIÓN
Brown AK.
Arthritis Rheum.
2006; 54:3761-
73.
2008; 58:2958-
67.
AR Remisión por 6
meses
Al año de seguimiento
RMN
-73% GSUS 43% PDUS.
-PDUS predice progresión
de daño OR = 12 (3.3, 44)
US detecta inflamación
subclínica
Foltz V. Arthritis
Rheum 2012;
64:67-76.
AR en remisión o mínima
actividad al año de
seguimiento RX.
-PDUS predice recaida:
OR = 6.3 (2.0, 20);
-PDUS predice progresión:
OR = 1.4 (1.1, 1.9)
US predice recaida y
progresión de la AR
Peluso G,- Ann
Rheum Dis.
2011; 70:172-5.
AR temprana >6m
DAS28<1.6
AR de larga evolución
>6m DAS28<1.6
-43% AR temprana PDUS+;
-83% AR larga evol. PDUS+;
-PDUS predice recaida:
OR = 3.6 (1.4, 9.0)
-US detecta inflamación
subclinica y predice
recaida en AR temprana y
AR de larga evolución
Saleem B, Ann
Rheum Dis.
2011; 70:792-8
AR en remisión por >6
meses
Criterios remisión ACR,
DAS28, SDAI
- PDUS positivo en ACR
15%, DAS28 21% y SDAI
19%
US detecta inflamación
subclinica en pacientes con
diversos criterios de
remisión.
Sakellariou G.
Ann Rheum Dis.
2013; 72:245-9
DAS<1.6, DAS28<2.6,
DAS28<2.0, SDAI≤3.3 y
ACR/EULAR
PDUS en DAS<1.6 (31%),
DAS28<2.6 (23%),
DAS28<2.0 (14%), SDAI≤3.3
(10%), ACR/EULAR (9%)
Inflamación subclinica en
pacientes en remisión.
Mejor desempeño de
criterios ACR/EULAR

18. Naredo E. Arth Rheum 2008; 58: 2248-2256
MONITOREO DE RESPUESTA
• Monitorizar la respuesta a Tx con anti TNF en AR, comparado
con DAS 28.
(Pearson’s r > 0.94, P < 0.01)

19. MONITOREO DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Kamishima T, Skeletal Radiol. 2011;40:745-55..
Pacientes con AR temprana näives a tratamiento
Evaluar eficacia de tocilizumab por clínica, ultrasonido y
RMI

20. MONITOREO DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Epis O. Rheumatol Int. 2014;34:737-42.
Pacientes con AR refractaria a tratamiento con FARMEc y Anti TNF
Evaluar eficacia de tocilizumab por clínica, y ultrasonido

21. MONITOREO DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Dougados M. Ann Rheum Dis 2013;72:665–71

22. MONITOREO DE LA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
• Ensayo clínico abierto
• Grupo control : DAS28 VSG <3.2
• Grupo intervención: US con PD ≤1
Dale J. Ann Rheum Dis. 2016;75:1043-50
(HAQ). (†p=0.31, ††p=0.06).
RAMRIS erosion (16 vs 24%,
p=0.39)
vdHSS erosion (11 vs 23%, p=0.17)

23. MONITOREO DE LA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
• Ensayo clínico abierto
• Objetivo Grupo control : DAS <1.6 sin articulaciones inflamadas
• Objetivo Grupo intervención: US sin PD
Haavardsholm EA. BMJ 2016;354:i4205

24. MONITOREO DE LA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
Haavardsholm EA. ARCTIC study group. BMJ 2016;354:i4205

25. Objetivo: Asociación entre remisión por mas de 6 meses y los dos siguientes
desenlaces:
(1) No progresión radiográfica
(2) Combinación de no progresión radiográfica y función física comparable con la
población general.

26. OR 3.2, 95% CI 1.2 to 8.4
OR 3.6, 95% CI 1.3 to 10.0
OR 3.2, 95% CI 1.2 to 8.0

27. ALGORITMO SEGUIMIENTO

28. ¿QUÉ ARTICULACIONES
EVALUAR?
Naredo E,. Arthritis Care Res. 2013;65:512-7.

29. Naredo E,. Arthritis Care Res. 2013;65:512-7.
Janta I, Valor L, Rheumatol Int. 2016;36:387-96.
¿QUÉ ARTICULACIONES
EVALUAR?

30. US7 SCORE

31. - Grado 0: Sin cambios en escala de grises.
- Grado 1: discreta línea anecoica o
hipoecoica adyacente a la cápsula articular
- Grado 2: la cápsula sinovial está
distendida, sin convexidad
- Grado 3: distensión convexa de la cápsula
articular
Grado 0: sin señal
Grado 1: señal aislada (1-3 señales)
Grado 2: señal en menos del 50% del
campo explorado.
Grado 3: señal en más del 50% del
campo explorado
CLASIFICACIÓN SINOVITIS

33. CLASIFICACIÓN EROSIONES
• Grado 1: menor de 1 mm.
• Grado 2: 1-2 mm.
• Grado 3: 2-4 mm.
• Grado 4: mayor de 4 mm.
Backhaus M. Arthritis Rheum 2009;61:1194–201

34. Grado 0 = superficie ósea regular
Grado 1 = irregularidad de la superficie
ósea, sin formación de un defecto visto en 2
planos
NORMAL / PROBABLE NORMAL
Backhaus M. Arthritis Rheum 2009;61:1194–201

35. Grado 2 = formación de un defecto en la superficie del
hueso visto en 2 planos
Grado 3 = defecto óseo creando extensiva destrucción
ósea
CAMBIOS PATOLOGICOS DEFINITIVOS
Backhaus M. Arthritis Rheum 2009;61:1194–201

36. CONCLUSIONES
• EL Ultrasonido nos ayuda a evaluar alteraciones articulares y en
tejidos blandos en la Artritis Reumatoide.
• El DP permite evaluar la presencia de microvascularización y
neovascularización de procesos inflamatorios en distintas
estructuras.
• Tiene valor aditivo al examen clínico para detección de AR
temprana.
• La combinación del modo B y DP permite evaluar la progresión
de la enfermedad, respuesta al tratamiento y remisión.

37. GRACIAS