Vólvulo sigmoides y megacolon

1. Vólvulo Sigmoides y Megacolon
Dr Javier Vega S.
2014

2. Vólvulo Sigmoides
“Torsión del sigmoides sobre el mesenterio”
Raveenthiran V, et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

3. Epidemiología
- 50 - 90% de todos los vólvulos colónicos.
- Edad promedio de 68 años.
- Más frecuente en hombres.
Ballantyne GH, Brandner MD, Beart RW, Ilstrup DM. Volvulus of the colon. Incidence and mortality. Ann Surg 1985; 202: 83–92.
Raveenthiran V, et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

4. Epidemiología
Raveenthiran V, et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

5. Etiología
- Condición requerida: colon redundante, mesenterio
estrecho.
- No existe etiología única.
- Varias teorías ¿Congénita? ¿Adquirida?
Puthu D, Rajan N, Shenoy GM, Pai SU. The ileosigmoid knot. Dis Colon Rectum 1991;34:161–166.
Sinha RS. A clinical appraisal of volvulus of the pelvic colon with special reference to aetiology and treatment. Br J Surg 1969; 56: 838–40.

6. Etiología

7. Fisiopatología
- Torsión > 180º genera obstrucción luminal.
- Torsión > 360º genera compromiso vascular.
- 70% de las torsiones ocurren en sentido antireloj.
Arigbabu AO, Badejo OA, Akinola DO. Colonoscopy in the emergency treatment of colonic volvulus in Nigeria. Dis Colon Rectum
1985; 28: 795–8.
Shepherd JJ. The epidemiology and clinical presentation of sigmoid volvulus. Br J Surg 1969; 56: 353–9.

8. Fisiopatología
Distensión
Torsión Fermentación
Isquemia Trombosis Necrosis
Perforación Peritonitis Sec.
Shock Séptico
Muerte
Raveenthiran V, et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

9. Manifestaciones Clínicas
- Suelen consultar tardíamente.
- Signos clásicos de obstrucción intestinal.
- Triada: constipación, distensión y dolor abdominal.
- Hematoquezia.
- Vacío de la FII.
- Ampolla rectal vacía.
Khanna AK, Kumar P, Khanna R. Sigmoid volvulus: study from a north Indian hospital. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1081–4.
Raveenthiran V. Emptiness of the left iliac fossa: a new clinical sign of sigmoid volvulus. Postgrad Med J 2000; 76: 638–41.

10. Manifestaciones Clínicas
Raveenthiran V, et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

11. Diagnóstico
Radiografía Abdomen Simple
- Diagnóstica en el 57 – 90% pacientes.
- Signo del grano de café, omega.
- Ápice del loop sigmoideo bajo hemidiafragma
izquierdo.
Raveenthiran V, et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

12. Diagnóstico

13. Diagnóstico
- Enema con contraste (bario): Sensibilidad 100%.
- TC abdomen y pelvis: Sensibilidad 100%.
- RM: Sensibilidad 100%.
Raveenthiran V, et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

14. Diagnóstico

15. Tratamiento
Descompresión Endoscópica
- Tratamiento de elección en vólvulo sigmoides no
complicado.
- 70 – 80% efectividad.
- 90% recurrencia.
- 5 – 35% mortalidad.
Turan M, Sen M, Karadayi K, et al. Our sigmoid colon volvulus experience and benefits of colonoscope in detortion process.Rev
Esp Enferm Dig 2004;96(1):3
Hellinger MD, Steinhagen RM. Colonic volvulus. In: Beck DE, Rombeau JL, Stamos MJ, Wexner SD, eds. The ASCRS Textbook of
Colon and Rectal Surgery. 1st ed. New York: Springer; 2009: 286–298

16. Tratamiento
Descompresión Endoscópica
- Se puede realizar mediante enema baritado,
rectoscopio rígido, rectosigmoidoscopio o
colonoscopio flexible.
- Distorsión exitosa y ausencia de necrosis: instalación
sonda rectal + manejo alteraciones hidroelectrolíticas
+ resección a las 48 hrs.
Tsai MS, LinMT, Chang KJ,Wang SM, Lee PH. Optimal interval from decompression to semi-elective operation in sigmoid volvulus.
Hepatogastroenterology 2006;53(69):354–356

17. Tratamiento

18. Tratamiento
Quirúrgico
- Indicado en falla al tratamiento endoscópico, necrosis
intestinal y signos de sepsis.
- Reg 0.
- Antibióticos de amplio espectro.
- Resucitación hidroelectrolítica.
- Si HDN instable: cirugía inmediata.
Daniel Gingold D, et al. Management of Colonic Volvulus. Clin Colon Rectal Surg 2012;25:236–244.

19. Tratamiento
Quirúrgico
- LMSIU
- Hartmann v/s Resección + Anastomosis Primaria
- Evaluar vitalidad intestinal, presencia de peritonitis
purulenta o fecaloídea, estado nutricional y
hemodinámico
Daniel Gingold D, et al. Management of Colonic Volvulus. Clin Colon Rectal Surg 2012;25:236–244.

20. Tratamiento
Quirúrgico
- Si las condiciones lo permiten: Resección +
Anastomosis Primaria: Gold Standard.
- Mortalidad 8%.
- Recurrencia 1,2%
- Morbilidad 13 – 26%
Raveenthiran V, et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

21. Tratamiento
Alternativas quirúrgicas
- Sigmoidopexia con bandas de Gore Tex
- Sigmoidopexia con sujetadores en T
- Mesosigmoidoplastía
- Sigmoidostomía con Sonda Foley
Raveenthiran V, et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

22. Sigmoidopexia con Bandas de
Gore Tex

23. Sigmoidopexia con
Sujetadores en T

24. Mesosigmoidoplastía

25. Raveenthiran V, et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

26. Megacolon
“Dilatación persistente de la luz colónica asociada
con frecuencia a engrosamiento de la pared”
• Ciego > 12 cm
• Colon ascendente > 8 cm
• Colon descendente > 8 cm
• Rectosigmoides > 6,5 cm
Graziano A, et al; Megacolon. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-345, pág. 1-15.

27. Megacolon Congénito (Enf.
De Hirschsprung)
- Segmento ultracorto
- Segmento corto
- Segmento largo
- Aganglionosis colónica total
Graziano A, et al; Megacolon. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-345, pág. 1-15.

28. Megacolon Adquirido
- Agudo: Megacolon Tóxico – Sindrome de Ogilvie
- Crónico: (Tabla)
Megacolon congénito y adquirido. Miguel Bixquert Jiménez Servicio de Digestivo. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina. Valencia

30. Megacolon Tóxico
- Colitis aguda con signos
de toxicidad y dilatación
del intestino grueso
(segmentaria o focal).
Jalan KN, Sircus W, Card WI. An experience of ulcerative colitis. I. Toxic dilation in 55 cases. Gastroenterology 1969;57:68-82

31. Megacolon Tóxico
- Secundaria a EII, colitis infecciosas (C.Difficile),
isquémicas, postirradiación y secundarias a
quimioterapia.
- Los mediadores de la inflamación aumentan la
concentración de óxido nitrico.
Hinojosa J, Nos P. Colitis Ulcerosa. En: Berenguer J, ed. Gastroenterología y Hepatología, 3.ª ed. Elsevier. Madrid, 2002:328-46.
Stenson WF, Korzenik J. Inflammatory bowel disease, en Yamada T, ed. Textbook of Gastroenterology, 4.ª ed. Williams & Wilkins. Lippincott,
2003:1699-759.

32. Sindrome de Ogilvie
- Dilatación masiva del colon y clínica sugestiva de
obstrucción intestinal mecánica sin causa orgánica que
justifique dicha dilatación.
- Etiología desconocida
- Se asocia a patologías como sepsis, quemaduras,
traumatismos, cirugía pelviana y abdominal,
insuficiencia respiratoria o enfermedad neurológica.
Cross JM, Marvin RG: Acute Colonic Pseudo-Obstruction in a Patient with a Significant Closed Head Injuri. The Internet Journal of
Emergency and Intensive Care Medicine 2000; 4 (1)

33. Sindrome de Ogilvie
- La principal dilatación ocurre en el colón derecho
sobre todo en el ciego.
- La clínica y la radiología son muy similares al de una
obstrucción mecánica del colón.
- El cuadro suele evolucionar de forma progresiva a la
dilatación, isquemia de la pared, perforación y muerte.
Delgado Aros S, Camilleri, M. Clinical managment of acute colonic psudo-osbtruction in patient: a systematic review of literature.
Gastroenterol Hepatol 2003; 26: 646-55.

34. Diagnóstico
Enfermedad de Hirschsprung del Adulto
- Radiografía de Abdomen Simple
- Enema Baritado
- Manometría Rectoanal
- Biopsia Pared Rectal
Coran A, et al. Recent advances in the management of Hirschsprung’s disease. Am J Surg 2000: 180; 382 -7

35. Diagnóstico
Megacolon Tóxico
- Radiografía de Abdomen Simple
- TC de Abdomen y Pelvis c/contraste
Stenson WF, Korzenik J. Inflammatory bowel disease, en Yamada T, ed. Textbook of Gastroenterology, 4.ª ed. Williams & Wilkins.
Lippincott, 2003:1699-759.

36. Diagnóstico
Megacolon Tóxico
Megacolon congénito y adquirido. Miguel Bixquert Jiménez Servicio de Digestivo. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina. Valencia

37. Diagnóstico
Sindrome de Ogilvie
- Radiografía de Abdomen Simple
- TC de Abdomen y Pelvis c/contraste
Remy P, Kumbum K, Carpenter S, Holmstrom B. Ogilvie syndrome. Emedicine/gastroenterology. December 2009.

38. Diagnóstico
Remy P, Kumbum K, Carpenter S, Holmstrom B. Ogilvie syndrome. Emedicine/gastroenterology. December 2009.
Sindrome de Ogilvie

39. Megacolon

40. Megacolon
“No es conveniente ni razonable adscribirse a
una técnica exclusiva según el tipo de
megacolon”
Bannura G, et al. Tratamiento quirúrgico del megacolon del adulto: análisis de 62 pacientes. Rev Chi Cir 2004; 56: 248 – 254.

41. Megacolon
La elección del tratamiento quirúrgico
depende de la edad, forma clínica de
presentación y etiología.
Bannura G, et al. Tratamiento quirúrgico del megacolon del adulto: análisis de 62 pacientes. Rev Chi Cir 2004; 56: 248 – 254.

42. Megacolon Chagásico
Alternativas?
- Operación de Duhamel.
- Resección anterior baja (RAB).
- Colectomía total + Ileorectoanastomosis (CT
+ IRA).
Bannura G, et al. Tratamiento quirúrgico del megacolon del adulto: análisis de 62 pacientes. Rev Chi Cir 2004; 56: 248 – 254.

43. Megacolon Chagásico
Operación de Duhamel
- Resección de la bolsa megacolónica manteniendo
porción in situ del recto inferior.
- Se lleva el colon sano a través de un túnel en el espacio
retro-rectal.
- Anastomosis colo-recto-anal interesfintérica. (cara
posterior del recto y anterior del colon)
Bannura G, et al. Tratamiento quirúrgico del megacolon del adulto: análisis de 62 pacientes. Rev Chi Cir 2004; 56: 248 – 254.

44. Megacolon Chagásico

45. Megacolon Chagásico
Resección Anterior Baja
- Rectosigmoidectomía
- Sección de los alerones
- Anastomosis T-T, bajo la reflexión peritoneal
Azolas C, Bosic G, Contador J y cols: Resección anterior baja en megacolon chagásico. Rev Chil Cir 1993; 45: 350-4

46. Megacolon Chagásico
Alternativas?
- Duhamel: mayor complejidad técnica, menor tasa
de recidiva, mejor resultado en continencia.
- RAB: alta probabilidad de recidiva, mayor impacto
en esfera sexual.
- CT + IRA: indicado en recidiva o megacolon
completo de riesgo quirúrgico bajo.
Bannura G, et al. Tratamiento quirúrgico del megacolon del adulto: análisis de 62 pacientes. Rev Chi Cir 2004; 56: 248 – 254.

47. Enfermedad de Hirschsprung
Alternativas?
- Operación de Duhamel.
Bannura G, et al. Tratamiento quirúrgico del megacolon del adulto: análisis de 62 pacientes. Rev Chi Cir 2004; 56: 248 – 254.

48. Megacolon Idiopático
Alternativas?
- RAB.
- CT + IR.
Bannura G, et al. Tratamiento quirúrgico del megacolon del adulto: análisis de 62 pacientes. Rev Chi Cir 2004; 56: 248 – 254.

49. Megacolon
“Las tres intervenciones utilizadas en el
manejo del megacolon del adulto no difieren
significativamente en cuanto a los resultados
funcionales en el seguimiento a largo plazo”
Bannura G, et al. Tratamiento quirúrgico del megacolon del adulto: análisis de 62 pacientes. Rev Chi Cir 2004; 56: 248 – 254.

50. GRACIAS