Este documento resume la falla cardíaca. Define la falla cardíaca y describe su epidemiología, etiología, factores precipitantes, clasificación, fisiopatología, diagnóstico, monitoreo, y tratamiento médico incluyendo oxigenoterapia, ventilación mecánica no invasiva e invasiva, y el uso de diuréticos.

1. FALLA CARDIACA SINDY L. BEJARANO JIMÉNEZ – INTERNO I

2. Definición Síndrome clínico el cual se caracteriza por un comienzo rápido de síntomas y signos asociados con una función cardíaca anormal. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

3. Epidemiología 20,1% de los pacientes fueron admitidos con diagnóstico de falla cardíaca (edad promedio: 68 años)  51,6% masculino y 48,4% femenino. Causas de hospitalización  Falta de adherencia al tratamiento médico(50%), infección respiratoria (15%) y exacerbación aguda de EPOC (11.6%). EEUA  2,3% de la población (4,9 millones de personas) tiene falla cardíaca. 550 mil nuevos casos/año. 1 millón de hospitalizaciones. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

4. Epidemiología La edad promedio de la población con falla cardíaca es de 74 años. La incidencia de falla cardíaca se acerca a 10 por 10 mil personas mayores de 65 años. 75% de los pacientes con falla cardíaca tienen antecedente de hipertensión arterial. El 80% de los pacientes con falla cardíaca descompensada se presentan en el servicio de urgencias. En Colombia, la mortalidad durante la hospitalización fue de 16% y durante el seguimiento a tres meses de 31%; a los seis meses fue de 37,6% y 45,2% al año. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

5. Epidemiología 80% de hombres y 70% de mujeres mayores de 65 años con falla cardíaca estarán muertos en ocho años. En pacientes con diagnóstico de falla cardíaca, la muerte súbita cardíaca es seis a nueve veces más común que en la población sana. La mortalidad es aun mayor en pacientes con infarto agudo del miocardio y disfunción ventricular, siendo de 30% a doce meses. Cuando existe edema pulmonar agudo, la mortalidad hospitalaria es de 12% y la mortalidad a un año de 40%.

6. Etiología Hipertensión arterial (65%-87%). Enfermedad coronaria (50%). Enfermedad valvular (20%-30%). Diabetes mellitus (27%-44%). Fibrilación auricular (31%-43%). Enfermedad renal (18%-30%). Enfermedad de Chagas. Miocardiopatía idiopática (31%) GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

7. Factores precipitantes Falta de adherencia al tratamiento 22,2%. No seguimiento de las guías de manejo de falla cardíaca. Hipertensión arterial no controlada. Síndrome coronario agudo 30,2%. Arritmias 32,4% (fibrilación auricular y flutter atrial). Enfermedad valvular 26,8%. Tromboembolismo pulmonar. Disfunción renal. Infecciones 17,6%. Medicamentos (AINES, inhibidores de la COX 2, anorexígenos, antihistamínicos, etc.). GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

8. Clasificación de la falla cardíaca (perfiles clínicos) Falla cardíaca descompensada. Insuficiencia cardíaca hipertensiva. Edema de pulmón. Choque cardiogénico. Insuficiencia cardíaca derecha Asociada con síndrome coronario agudo GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

9. Clasificación según perfiles clínico-hemodinámicos GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

10. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

11. Fisiopatología GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

12. Fisiopatología GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

13. Diagnóstico Evaluación clínica: - Historia clínica: hipertensión arterial pobremente controlada, eventos coronarios agudos, enfermedad valvular, arritmias. En el contexto de la falla cardíaca aguda el síndrome puede presentarse por: - Descompensación de falla cardíaca crónica (75%). - Falla cardíaca aguda de novo (20%). - Choque cardiogénico (5%) La severidad clínica estado de perfusión y estado de congestión. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

14. Diagnóstico

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16. Pruebas diagnósticas Radiografía de tórax cardiomegalia, congestión venosa pulmonar, edema intersticial y alveolar. Electrocardiograma. Biomarcadores tipo BNP o NT proBNP. Troponinas u otros biomarcadores de daño miocárdico Ecocardiografía evaluar la función ventricular derecha e izquierda de forma regional y global, la estructura y la función valvular. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

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20. Monitoreo de pacientes con falla cardíaca aguda Monitoreo no invasivo (clase I, nivel de evidencia C): - Monitorización electrocardiográfica continua para ritmo, frecuencia cardíaca y ST. - Presión arterial. - Oximetría de pulso. - Temperatura. - Frecuencia respiratoria. - Diuresis. - Otros: electrolitos, creatinina, glucemia o marcadores de infección de trastornos metabólicos. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

21. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

23. Se recomienda uso a largo en IC, si se documenta hipoxemia durante el día con PaO2 < 55 mmHg (O2 ambiente) ó SaO2 < 90% (30% de la noche) (Nivel C de evidencia).

24. IC relacionada a enfermedad y/ó evento coronario, se recomienda usar oxigeno al comienzo del cuadro para reducir síntomas de hipoxemia (Nivel C de evidencia) GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011

26. Evidencia suficiente para recomendarla como primera medida en edema pulmonar cardiogénico. (I, A)

27. Se puede emplear cualquier tipo de ventilador, preferente portátiles modernos, no permiten fugas de aire (II, B). Adecuar según tamaños y modelos.

28. En edema pulmonar cardiogénico  Máscaras faciales (boca, nariz) ó totales (incluye mejillas, frente). No nasales debido a dificultad en disnea severa (I,C)GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOMédico – Ventilación Mecánica No Invasiva

30. CPAP: se usa presión de 5 a 15 cm/H2O, aunque se prefiere 10 cm H2O.

31. Reduce la necesidad en 50 – 60% y de 41 – 47% en mortalidad, siendo de 1° elección en edema pulmonar cardiogénico, según meta-análisis en los últimos 10 años.GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOMédico – Ventilación Mecánica No Invasiva

33. Demostró reducción de IOT en 50% y reducción de mortalidad en 40%, según Masip.

34. Método de rescate si falla CPAP, siendo de 1° línea, según costo - beneficio y capacitación de personal (I,A).

35. Puede ser de preferencia en EPC de pobre respuesta, asociada a hipercapnia y pH < 7,25 (IIa, C)GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOMédico – Ventilación Mecánica No Invasiva

37. Paro respiratorio

38. Incapacidad de protección de vía aérea

39. Abundantes secreciones

40. Agitación psicomotora/no colaboración.

41. Cx Gastrointestinal/vía aérea superiorGUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOMédico – Ventilación Mecánica No Invasiva

43. Hipertensión al ingreso

44. Pocas secreciones

45. Hipercapnia

46. Fugas o escapes mínimos/inexistentes

47. Respiración Sincrónica

48. Respuesta en 1° Hora

49. Reducción de FR

50. Incremento de la PaO2/FiO2

51. Corrección del pHGUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOMédico – Ventilación Mecánica No Invasiva

52. En paciente con contraindicaciones de VNA y/ó fracaso de la misma. En estos casos se necesita intubación orotraqueal y ventilación asistida (IIa, B). Se recomienda el uso de ventilación NO INVASIVA en EPC tan pronto como sea posible, ya sea en urgencias. (I, A) GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOMédico – Ventilación Mecánica Invasiva vs No Invasiva

54. Iniciar IV para IC, en congestión y/ó sobrecarga (I, B). No usar en hipotensión, hipoNa severa o acidosis.GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico - Diuréticos

56. Combinación con Hidroclorotiazida en caso de resistencia. (25 mg VO). A dosis bajas son efectivas y con menos efectos colaterales.GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico - Diuréticos

57. No se ha realizado ningún estudio con el uso de betabloqueadoresen falla cardíaca aguda. Por ello, el inicio de estos medicamentos se ha considerado como una contraindicación. (I, A) En IAM y/o en falla cardiaca estabilizadas después de falla cardiaca, en forma precoz, siendo a dosis baja y aumentar cada 1 - 2 semanas (I, A) GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico – Beta Bloqueantes

58. Morfina Mecanismo de acción: Venodilatación, reducción en la precarga, dilatación arterial y disminución de la resistencia vascular sistémica. Poca evidencia, posible relación con eventos adversos. Se recomienda no usarla de manera rutinaria. El grado de recomendación según la Sociedad Americana y Europea, se considera de IIb, B. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico – Opioides

59. Nitropusiato. Disminuye presiones de llenado ventricular reduciendo postcarga, disminuye tono venoso y aumenta la capacitancia. Puede aumentar los efectos hemodinamicos de los inotropicos. Dosis 0,1 – 0,2 mcg/Kg/min, protegido de la luz. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico – Vasodilatadores

60. Nitroglicerina (Elección) Biotransformación a NO, activando el GMPc en pared vascular y consecuente vasodilatación. Dosis inicial de 0,3 mcg/Kg/min, se incrementa cada 3 -5 minutos hasta máximo 5 mcg/Kg/min Disminuye presiones de llenado ventricular, además de regurgitación mitral y PA. En pacientes con ICC puede tener resistencia por aumento de catecolaminas. En 20% de pctes después de 24 – 48 horas de uso. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico – Vasodilatadores

61. Neseritide Presentación purificada del Péptido Natriurético tipo B. Vasodilatador arterio – venoso, antagonista de del sistema RAA. Bloqueador simpático. Es vasodilatador coronario, produce natriuresisy potencia los diuréticos. Dosis: 0,1 a 0,3 mcg/Kg/min, bolo previo de 2 mcg/Kg/min. No induce tolerancia, menor hipotensión, no es proarritmogénico. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico – Vasodilatadores

62. Recomendaciones. En sobrecarga hídrica pero sin hipotensión, son beneficiosos. (precaución TAS< 110 – 90 mmhg). En caso de hipotensión disminuir dosis. (IIa, B) Neseritide se usa en ICC con disfunción ventricular en pacientes candidatos a RVMiocardica con o sin reemplazo mitral (IIa, B) Los pacientes con falla cardiaca asociada a Insuficiencia Mitral son candidatos a NTG y Nitroprusiato Se prefiere inicio con NTG a no ser que este hipertenso, siendo Nitroprusiato el de elección entonces. Neseritide se reserva en caso de no respuesta GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico – Vasodilatadores

63. Dobutamina(IIa, B) Estimula receptores B1, dosis dependiente. En Meta – Analisis demostró mayor mortalidad en pacientes con Falla cardiaca aguda. Puede combinarse con Dopamina o Norepinefrina en pacientes con hipotensión severa. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico – Inotrópicos

64. Milrinone (IIb, C) Inhibe la fosfodiesterasa III, opción razonable en pacientes con bajo gasto cardiaco, asociado a HT pulmonar o disfunción derecha. Se prescribe con menor proporción debido a resultados según OPTIME CHF. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico – Inotrópicos

65. Levosismendan (IIa, B) Sensibiliza troponina C al Calcio (inotrópico), activa canales de K sensibles a ATP (Vasodilata). Mantiene su efecto a pesar de uso de Beta Bloqueantes. Más seguro que la Dobutamina. Indicado en Bajo gasto, con o sin congestión, en especial si toman B-Bloqueantes. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico – Inotrópicos

66. En falla cardiaca existe riesgo de eventos tromboembólicos (estasis, dilatación, hipoquinecia). Tromboembolia (1 – 3% al año en pacientes con muy baja FEVI). Implementar en forma preventiva o terapéutica en falla cardiaca aguda según consideraciones: Paciente con falla cardiaca aguda hospitalizado (Tromboembolia venosa). Edad, estancia comorbilidades. Casi el 50% de las muertes súbitas en falla cardiaca, se reclasificaron mediante autopsia, fueron debidas a trombosis coronaria. Al igual que el 27%, adjudicadas a progresión de IC. GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico – Anticoagulación

67. No usar de forma rutinaria. Se benefician los pacientes en estas categorias: 1. FC en SCA 2. FC y fibrilación auricular 3. FC con FEVI < 20% 4. FC con HC de ECV 5. FC y trombo intracavitario GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico – Anticoagulación

69. Heparina No Fraccionada 5000 U c/12 horas (I,A)

71. Fondaparinux (I,B)GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico – Anticoagulación

73. Ptes con falla cardiaca aguda, los cuales se benefician de anticoagulación sistemica, seguida de Warfarina:

74. FEVI < 20%

75. Trombo en VI

76. Disfunción sistólica ventricular con HC de ECV.GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011 TRATAMIENTOFarmacológico – Anticoagulación