Laporan ini berisi ringkasan akhir studi kasus seorang pasien hipertensi selama masa praktik klinik keperawatan. Laporan ini mendiskusikan asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien tersebut berdasarkan diagnosis dan perencanaan keperawatan.

1. LAPORAN AKHIR STASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
Oleh :
CHARLES PANGANDAHENG
NPM. 1490121135
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MALUKU HUSADA
KAIRATU
2021

2. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN
HIPERTENSI DI RUANGAN RAWAT INAP
LANTAI 6 RSUP Dr. J. LEIMENA
AMBON
Oleh :
CHARLES PANGANDAHENG
NPM. 1490121135
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MALUKU HUSADA
KAIRATU
2021

3. LEMBARAN PENGESAHAN
Case Report Nursing
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN
HIPERTENSI DI RUANGAN RAWAT INAP
LANTAI 6 DI RSUP Dr. J. LEIMENA
AMBON
Telah disetujui dan disahkan oleh Preseptor
Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Tanggal, 21 Juni 2021
CO NERS
CHARLES PANGANDAHENG
NPM. 1490121135
Mengetahui
PRESEPTOR INSTITUSI
Ns. RATNA SARI RUMAKEY, S.Kep.,M.Kep
NIDN. 1205108702

4. LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI
I. Konsep dasar hipertensi
A. Pengertian
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik  140 mmHg dan tekanan darah
diastolik  90 mmHg.
Klasifikasi hipertensi menurut JNC VII
Sistolik Diastolik
1. Normotensi
2. Pre hipertensi
3. Hipertensi tahap I
4. hipertensi tahap II
< 130
130 – 140
140 – 160
> 160
< 80
80 – 90
90 – 100
> 100
B. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi 2 golongan yaitu :
1 Hipertensi primer atau essensial yang tidak diketahui penyebabnya atau
idiopatik terdapat sekitar 90% kasus dan banyak penderita tidak
menunjukkan gejala atau keluhan. Berbagai hal seperti faktor genetik,
aktivitas saraf simpatis, faktor hemodinamik, metabolisme natrium dalam
ginjal, gangguan mekanisme pompa Na (sodium pump) dan faktor renin,
angiotensin, aldosteron serta faktor yang meningkatkan resiko seperti
obesitas, alkohol, merokok dan polisetimia mempunyai kaitan erat
dengan peningkatan tekanan darah esensial.
2 Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Terdapat sekitar 5% kasus.
Penyebab spesifiknya diketahui seperti glomerulonefritis, penggunaan
estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskularrenal, hiperaldisteronisme
primer, sindrom chusing, feotromositoma, koarktasioaorta, hipertensi
yang berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain.

5. C. Faktor Predisposisi
Faktor predioposisi penderita hipertensi meliputi :
orang yang mengalami stress psikososial.
kegemukan
kurang olahraga
perokok
peminum alkohol
D. Patofisiologi
Pengetahuan patofisiologis hipertensi essensial sampai sekarang terus
berkembang, karena belum terdapat jawaban yang memuaskan yang
menerangkan terjadinya peningkatan tekanan darah. Tekanan darah
dipengaruhi oleh curah jantung dan tahanan perifer. Beberapa faktor yang
mempengaruhi peningkatan TD pada hipertensi essensial yaitu faktor genetik,
aktivitas tonus simpatis, faktor hemodinamik, metabolisme Na dalam ginjal,
gangguan mekanisme pompa sodium Na (sodium pump) dan faktor renin,
angiotensis, aldosteron. Patofisiologi di sini lebih mengacu pada penyebabnya.
Faktor genetik, dibuktikan dengan banyak dijumpai pada penderita kembar
monozigot apabila salah satunya menderita hipertensi.
Peningkatan aktivitas tonus simpatis, pada tahap awal hipertensi curah
jantung meningkat, tahanan perifer normal, pada tahap selanjutnya
curah jantung normal, tahanan perifer meningkat dan terjadilah refleks
autoregulasi yaitu mekanisme tubuh untuk mempertahankan keadaan
hemodinamik yang normal.
Pergeseran cairan kapiler antara sirkulasi dan intestinal dikontrol oleh
hormon seperti angiotensin (vasopresin) termasuk sistem kontrol yang
bereaksi cepat, sedangkan sistem kontrol yang mempertahankan TD
jangka panjang diatur oleh cairan tubuh yang melibatkan ginjal.
Pengaruh asupan garam terjadi melalui peningkatan volume plasma, curah
jantung dan TD, keadaan ini akan diikuti oleh peningkatan ekskresi

6. kelebihan garam sehingga kembali ke keadaan hemodinamik yang
normal.
Sistem renin, angiotensin dan aldosteron. Renin distimulasi oleh saraf
simpatis yang berperan pada proses konversi angiotensin I menjadi
angiotensin II yang berefek vasokontriksi. Dengan angiotensin II
sekresi aldosteron akan meningkat dan menyebabkan retensi Na dan
air.
E. Manifestasi Klinik
Peninggian tekanan darah kadang kala merupakan satu-satunya gejala pada
hipertensi dan kadang-kadang berjalan tanpa gejala dan baru timbul setelah
terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otak dan jantung. Gejala lain yang sering
ditemukan adalah sakit kepala, epistaksis, pusing atau migrain, marah, telinga
berdengung, rasa berat di tekuk, sukar tidur, dan mata berkunang-kunang.
Gejala ini akibat komplikasi hipertensi seperti gangguan penglihatan,
gangguan neurologi, gejala payah jantung dan gejala lain akibat gangguan
fungsi ginjal.
F. Penatalaksanaan Medis Umum
Didasarkan pada program perawatan bertahap (Rodman, 1991)
Langkah I. Tindakan-tindakan konservatif :
a. Modifikasi diet
- Pembatasan natrium
- Penurunan masukan kolesterol dan lemak jenuh
- Penurunan masukan kalori untuk mengontrol berat badan
- Menurunkan masukan minuman beralkohol
b. Menghentikan merokok
c. Penatalaksanaan stres
d. Program latihan regular untuk menurunkan berat badan
Langkah II. Farmakoterapi bila tindakan-tindakan konservatif gagal untuk
mengontrol TD sercara adekuat. Salah satu dari berikut ini dapat
digunakan.

7. - diuretik
- penyekat beta adrenergik
- penyekat saluran kalsium
- penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE)
Langkah III Dosis obat dapat dikurangi, obat kedua dari kelas yang
berbeda dapat ditambahkan atau penggantian obat lainnya dari kelas
yang berbeda.
Langkah IV. Obat ketiga dapat ditambah atau obat kedua digantikan yang
lain dari kelas yang berbeda.
Langkah V. Evaluasi lanjut atau rujukan pada spesialis atamu keempat
dapat ditambahkan masing-masing dari kelas yang berbeda.
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi
bertujuan menentukan adanya kerusakan organ dan faktor resiko lain atau
mencari penyebab hipertensi. Biasanya dari pemeriksaan urinalisa, darah
perifer lengkap, kimia darah (K, Na, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol,
HDI) dapat dilakukan pemeriksaan lain seperti Klirens kreatinin, protein urin
24 jam, asam urat, kolesterol LDL, TSH dan EKG.
II. Konsep keperawatan
1. Pengkajian
Dasar pengkajian pasien meliputi :
a. Aktivitas atau istirahat
Kelemahan, letih, napas pendek, frekuensi jantung tinggi, takipnea, perubahan
irama jantung.
b. Sirkulasi
Riwayat hipertensi, ateroslerosis, penyakit serebvaskuler, kenaikan tekanan
darah, takikardi, distritmia, kulit pucat, cianosis, diaforesis.

8. c. Integritas ego
Perubahan kepribadian, ansietas, depresi atau marah kronik, gelisah, tangisan
yang meledak, gerak tangan empati, otot muka tegang, pernafasan maligna,
peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu seperti infeksi, obstruksi atau riwayat
penyakit ginjal.
e. Makanan atau cairan
Makanan yang disukai (tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterolk, mual
dan muntah, perubahan berat badan, obsesitas, adanya edema.
f. Neurosensori
Pusing, sakit kepala, gangguan penglihatan, perubahan keterjagaan, orientasi
pola atau isi bicara, proses pikir atau memori (ingatan), respon motorik
(penurunan kekuatan gangguan tangan), perubahan retinal optik.
g. Nyeri atau ketidaknyamanan
Angina, nyeri hilang atau timbul pada tungkai atau klaudikasi, sakit kepala,
nyeri abdomen.
h. Pernafasan
Dispnea, takipnea, ortopnea, dispnea noktural paroksisimal, riwayat merokok,
batuk dengan atamu tanpa sputum, distress respirasi atau penggunaan otot
aksesori pernafasan, bunyi nafas tambahan, cianosis.
Prioritas perawatan :
1. Mempertahankan atau meningkatkan fungsi kardiovaskuler.
2. Mencegah komplikasi.
3. Memberikan informasi tentang proses atau prognosos dan program
pengobatan.
4. Mendukung kontrol aktif terhadap kondisi.

9. 2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman nyeri atau sakit kepala berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskular serebral.
b. Intoleransi aktivitas sehubungan dengan kelemahan fisik.
c. Gangguan perubahan pola nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan masukan berlebihan kebutuhan metabolik.
d. Resiko tinggi terhadap penurunan jantung sehubungan dengan
peningkatan afterload vasokontriksi.
3. Perencanaan
a. Dx 1. Gangguan rasa nyaman, nyeri atau sakit kepala berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskular serebral.
Kriteria hasil : - pasien akan melaporkan nyeri hilang atau terkontrol
- pasien akan mengungkapkan metode yang
memberikan pengurangan
- pasien akan mengikuti regimen farmakologi yang
diresepkan
Intervensi :
1. Mempertahankan tirah baring selama fase akut.
Rasional : meminimalkan stimulasi atau meningkatkan relaksasi.
2. Memberi tindakan non farmakologis untuk menghilangkan sakit
kepala (kompres dingin, tehnik relaksasi)
Rasional : tindakan yang menurunkan tekanan vaskular serebral
dan yang memperlambat respon simpatis efektif menghilangkan sakit
kepala dan komplikasinya.
3. Meminimalkan aktivitas vasokontriksi yang meningkatkan sakit kepala
(mengejan saat BAB, batuk dan membungkuk)

10. Rasional : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi
menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskular
serebral.
4. Kolaborasi dokter dengan pemberian analgesik
Rasional : menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan
rangsang sistem saraf simpatis.
b. Dx 2. Intoleransi aktivitas sehubungan dengan kelemahan fisik
Kriteria hasil : - pasien akan berpartisipasi dalam aktivitas yang
diinginkan
- pasien akan melaporkan peningkatan toleransi
aktivitas yang dapat diukur
- pasien akan menuju penurunan tanda-tanda
intoleransi fisiologi
Intervensi :
1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas
Rasional : menyebutkan parameter membantu mengkaji respon
fisiologi terhadap stress aktivitas dan bila ada merupakan indikator dari
kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas.
2. Instruksikan pasien tentang tehnik penghematan energi (duduk saat
gosok gigi, atau menyisir rambut) dan melakukan aktivitas perlahan.
Rasional : membantu antara suplai dan kebutuhan O2
3. Dorong untuk beraktivitas atau melakukan perawatan diri bertahap.
Rasional : kemajuan aktivitas mencegah peningkatan kerja
jantung tiba-tiba.
c. Dx 3. Gangguan pola nutrisi sehubungan dengan lebih dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan masukan berlebihan kebutuhan metabolik.
Kriteria hasil : - pasien akan mengidentifikasi hubungan hipertensi
dan kegemukan

11. - pasien akan menunjukkan perubahan pola makan
- pasien akan melakukan olahraga yang tepat rasional
Intervensi :
1. Kaji pemahaman pasien tentang hubungan antara hipertensi dengan
kegemukan
Rasional : kegemukan adalah resiko tekanan darah tinggi karena
disproporsi antara kapasitas norta dan peningkatan curah jantung
berkaitan erat dengan peningkatan massa tubuh.
2. Bicara tentang pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi
lemak, garam, gula sesuai indikasi.
Rasional : kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya
ateroskerosis dan kegemukan merupakan predisposisi untuk hipertensi
dan komplikasinya.
3. Tetapkan keinginan pasien untuk menurunkan berat badan.
Rasional : motivasi untuk penurunan berat badan adalah intern
individu harus berkeinginan untuk menurunkan berat badan agar
program berhasil.
4. Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet
Rasional : mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dalam
program diit terakhir, membantu menentukan kebutuhan individu
untuk penyesuaian atau penyuluhan.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai indikasi
Rasional : memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi
kebutuhan diet individual.
d. Dx 4. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung sehubungan dengan
peningkatan afterload vasokontriksi
Kriteria hasil : - pasien berpartisipasi dalam aktivitas yang
menurunkan beban yang dapat diterima.

12. - pasien memperlihatkan irama dan frekuensi jantung
stabil dalam rengtang normal.
Intervensi :
1. Pantau tekanan darah untuk evaluasi awal
Rasional : perbandingan tekanan memberikan gambaran tentang
keterlibatan atau bidang masalah vaskular.
2. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
Rasional : denyut karoitis, jugularis, radialis dan femoralis dap
terpalpasi sedangkan denyut tungkai mungkin menurun.
3. Akultasi tonus jantung dan bunyi nafas
Rasional : S4 terdengar pada pasien hipertensi berat karena ada
hipertropi atrium (peningkatan volume atau tekanan atrium)
perkembangan S3 menunjukkan hipertropi ventrikel dan kerusakan
fungsi.
4. Catat edema umum atau tertentu
Rasional : mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau
vaskular.
5. Berikan lingkungan yang tenang, nyaman, kurangi aktivitas atau
keributan dan batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.
Rasional : membantu menurunkan rangsang simpatis dan
meningkatkan relaksasi.

13. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN ISK (INFEKSI
SALURAN KEMIH) RUANGAN RAWAT INAP LANTAI 6
RSUP Dr. J. LEIMENA
AMBON
I. Idenditas Pasien
Nama ; Ny. S
Umur ; 57 Tahun
Jenis kelamin ; Perempuan
Pendidikan ; SMA
Pekerjaan ; IRT (Ibu rumah tangga)
Agama ; Kristen
Alamat ; Wayame
Tangal masuk RS ; Sabtu, 21 Juni 2021, pukul 20.30 WIT
Tanggal pengkajian ; Sabtu, 26 Juni 2021, pukul 08.00 WIT
Rumah Sakit ; RSUP Dr. J. Leimena Ambon
Ruangan ; Ranap Lt. 6
Diagnosa Medis ; Hipertensi tahap II + Covid-19 OTG
No. REK ; 00 00 20 76
Penanggung jawab ; Tn. R
Pekerjaan ; PNS
Hubungan dengan klien ; Suami pasien
Alamat ; Wayame
II. Riwayat Penyakit sekarang
1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit: Nyeri kepala bagian atas, Lemas
2. Keluhan utama saat pengkajian ; Nyeri kepala bagian atas
P : Mengejan saat BAB dan menunduk kepala saat aktivitas
Q : Seperti tertusuk- tusuk
R : Kepala bagian atas
S : 5 (sedang)
T : Hilang timbul

14. 3. Catatan Kronologis ;
Empat hari yang lalau pada tanggal 18 Mei 2021 pasien sudah merasakan nyeri
Pada kepala bagian atas, akan tetapi sakitnya dianggap biasa dan pada tanggal 21
Juni 2021 pasien merasakan nyeri kepalah bertamba sakit dan pasien merasa lemas
sekali tak bisa di tahan, kemudian keluarga pasien membawah pasien untuk
berobat ke RSUP Dr. J. Leimena Ambon, setelah sampai di UGD RSUP Dr. J.
Leimena pada pukul 20:00 wit pasien di terima oleh dokter dan perawat jaga, dan
langsung di berikan tindakan keperawatan dan terapy :
- Terapi cairan IVFD RL 7 tts/m
- Ketorolak 3x1 Amp/12jam/IV
III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
- Pasien Pasien belum perna dirawat di rumah sakit sebelumnya
- Pasien tidak pernah mengalami pembedahan.
Riwayat Keluarga
- Pasien belum perna mengalami penyakit yang sama

15. IV. Genogram
Genogram 3 Generasi….
Keterangan: `
= Laki- laki = Meninggal
= Perempuan = Pasien
_ _ _ _ _ _ _ _ = Tinggal serumah = Garis keturunan
H & S = Hidup dan sehat
H&S
57thn H
&S
H
&S
H
&S
H&S
H&S H
&S
H
&S

16. V. Riwayat Psikologi
1. Persepsi sendiri
- Harapan pasien setelah mengalami pengobatan yaitu ingin cepat
sembuh
2. Hubungan Komunikasi
- Bicara lancar menggunakan bahasa Ambon
- Kehidupan dengan keluarga yaitu Baik-baik saja
3. Sistem Nilai Kepercayaan
- Pasien mengatakan selama sakit jarang beribadah
- Pasien yakin kepada Allah bahwa penyakitnya akan sembuh.
VI. Pola Aktifitas sehari-hari
NO. POLA HIDUP SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1. Makan
Pagi Roti dan teh hangat Bubur, roti
Siang Nasi, ikan, sayur,telur Bubur,sayur,ikan,tahu
Malam Nasi,ikan,sayur Bubur,ikan,sayur
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis makanan Semua jenis makanan Bubur
Jumlah makanan 1 porsi 1 porsi
Keluhan saat makan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
2. Minum
Jenis minuman Air putih dan the Air putih
Jumlah Minuman + 900 cc + 700 cc
Frekuensi Minuman 7-8 x sehari 5-6 x sehari
Keluhan saat minum Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

17. 3. Eliminasi
Frekuensi BAB 1-2 x sehari 1 x sehari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi
Keluhan BAB Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Frekuensi BAK 3-4 x sehari 2-3 x sehari
Warna Kuning Kuning
Jumlah BAK + 600 cc + 300-500 cc
Keluhan BAK Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
4. Tidur dan Istirahat
Tidur siang + 3 Jam + 1 jam
Tidur malam + 7-8 Jam + 4-5 jam
Keluhan gangguan tidur Tidak ada keluhan Susah tidur saat nyeri timbul
5. Personal Hygiene
Frekuensi Mandi 2 x sehari 1 x sehari
Frekuensi sikat gigi 2 x sehari 1 x sehari
Ganti pakaian 2 x sehari 1 x sehari
Masalah saat mandi Tidak ada masalah Lab badan
6. Aktifitas
Aktifitaas dilakukan sendiri Masak, menyuci,
menyimpan
Makan dan minum
Aktifitas dilakukan dengan
bantuan orang lain
Membersikan dalam
rumah
Mandi,BAK,BAB
Aktifitas tidak dapat
dilakukan sendiri
Masak, menyuci, menyimpan

18. NO. AKTIFITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT KETERANGAN
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1 Mandi  
2 Berpakaian  
3 Mobilisasi di
tempat tidur
 
4 Ambulasi  
5 Makan  
6 Minum  
7 Naik tangga  
8 Bekerja  Tidak bekerja
9 Berjalan  
10 Duduk  
11 Olaraga  Tidak
berolaraga
Keterangan ;
0 ; Mandiri
1 ; Dibantu Sebagian
2 ; Perlu Bantuan orang lain
3 ; Perlu Bantuan orang lain dan alat
4 ; Ketergantungan
VII. Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah ; 140/90 mm hg
- Nadi ; 88 x/menit
- Suhu ; 36,7’ C
- Respirasi ; 20 x/Menit
- SP02 : 98%
VIII. Pengukuran Antopometri
- Berat Badan ; 60 Kg
- Tinggi Badan ; 156 Cm

19. VIIII. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran ; Compos Mentis
2. Keadaan Umum ; Baik
3. Kepala
- Rambut ; Bersih dan tidak mudah rontok
- Warna ; Hitam
- Tekstur ; Bulat Simetris
- Nyeri Kepala ; Ada Nyeri bagian atas kepala
- Wajah ; Ekpresi tampak meringis
4. Mata
- Penglihatan ; Pasien dapat melihat dengan baik
- Pupil ; Simetris
- Konjungtiva ; Merah mudah
- Kornea ; Hitam kecoklatan
- Pengeluaran Secret ; Tidak mengeluarkan secret
- Cekung ; Tidak cekung
- Odema ; Tidak Odema
- Scelera ; Tidak Icterus
- Penggunaan alat Bantu; Tidak menggunakan alat Bantu
- Peradangan ; Tidak ada peradangan
5. Mulut
A. Bibir
- Membran Mukosa ; Ada Membran Mukosa
- Tekstur ; Lembab
- Peradangan ; Tidak ada
- Lesi ; Tidak ada lesi
- Pernapasan bibir ; Tidak bernapas dengan bibir
B. Lidah
- Warna ; Merah Mudah
- Tekstur ; Lembab
- Peradangan ; Tidak ada peradangan
- Lesi ; Tidak ada lesi

20. C. Gusi
- Warna ; Merah Mudah
- Tekstur ; Lembab
- Peradangan ; Tidak ada peradangan
D. Gigi
- Jumlah ; 31 Buah
- Masalah Gigi ; Tidak ada masalah
- Struktur ; Baik, beraturan
- Peradangan ; Tidak ada peradangan
- Penampilan ; Baik
- Kebersihan gigi ; Baik
- Adakah peradangan ; Tidak ada peradangan
6. Hidung
- Struktur ; Simetris kanan kiri
- Penciuman ; Fungsi penciuman baik
- Polip ; Tidak ada polip
- Secret ; Tidak terdapat secret
- Sinusitis ; Tidak ada peradangan
- Perdarahan ; Tidak ada Perdarahan
7. Telinga
- Bentuk ; Simetris kanan kiri
- Pendengaran ; Fungsi pendengaran baik
- alat Bantu ; Tidak menggunakan alat Bantu dengar
8. Leher
- Distensi Vena ; Tidak Distensi
- Pembesaran kelenjar ; Tidak terjadi pembesaran
- Vena jugularis ; Tidak ada peningkatan tekanan
- Keluhan lain ; Tidak ada keluhan
9. Dada/Thorax
- Simetris ; Ya, simetris kanan kiri
- Sputum ; Tidak ada
- Bunyi nafas ; Normal

21. - Tekanan Darah ; 140/90 mmHg
10. Abdomen
- Bentuk ; Simetris kanan kiri
- Warna kulit abdomen ; Pucat kecoklatan
- Nyeri tekan ; Tidak ada
- Nyeri lepas ; Tidak ada
- Adakah peradangan ; Tidak ada
- Bunyi usus ; Peristaltik, bunyi terdengar (+)
11. Kulit
- Tekstur ; Baik
- Turgor ; Baik
- Warna ; Coklat muda
- Odema ; tidak odema
- Suhu ; 36,7”0 C
- Tanda radang ; Tidak ada tanda radang
12. Ekstermitas
A. Atas
- Terpasang IVFD RL pada tangan kiri
- Warna Jari dan kuku merah mudah
- Kekuatan otot kiri 4 kanan 5
- Tidak ada nyeri sendi
- Koordinasi otot Baik
B. Bawah
- Kekuatan otot kiri 5, kanan 5
- Tidak ada nyeri sendi
- Koordinasi otot baik
- Tidak terjadi amputasi pada kedua kaki
13. Muskuluskletal
- Trauma ; Tidak ada Trauma
- Nyeri sendi ; Tidak ada nyeri sendi
- Kekuatan otot ; 5
- Pola aktifitas ; Mandiri

22. X. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 21 Juni 2021
NO JENIS PEMERIKSAAN
1 PCR (+) Positif Covid-19
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
A. Elektrolit
1 Golongan Darah
2 Kalium 4.06 3.5 - 5.1
3 Rhesus (-) Negatif
4 Klorida 105.89 97 - 111
5 Natrium 174.04 136 - 145
NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
A. Darah Lengkap
1. WBC 5.66 4.0 - 10.0
2. RBC 4.68 4.0 - 5.5
3. HGB 12.9 12.0 - 16.0
3. HCT 41.8 40 – 55
4. MCV 65.8 80 – 96
5. MCH 23.3 27 – 31
6. MCHC 35.4 32 – 36
7. PLT 156 150 - 400
8. Eosinofil 1.2 1.0 - 3.0
9. Basofil 1.0 0.0 - 1.0
10. Neutrofil 59.7 50.0 -75.0
11. Limposit 3.2 20.0 - 40.0
12. Monosit 4.8 2.0 – 8.0
B. Hematologi
1. D’dimer 455 < 500

23. 2. Obat-obat yang digunakan saat pengkajian
- IVFD NaCL 0,9% 7 Tpm
- Inj keterolak 30mg /8
jam/IV
- Paracetamol 3x500
mg/8jam/ PO/KP
- Oseltamivir 2x
75mg/12jam/PO
- Becom-C 1 tab/8jam
- Azithromicin
500mg/24jam/PO
- Zink 20mg/12jam/PO
- D-Vit syr
3x400iu/12jam/PO
- Amlodipin
10mg/24jam/PO

24. XI. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subjektif
Pasien mengatakan ;
 Nyeri kepala bagian atas
2. Data Objektif
 KU Baik, Kesadaran Compos Mentis
 Ekspresi wajah tampak meringis
P : Mengejan saat BAB dan menunduk kepala saat aktivitas
Q : Seperti tertusuk- tusuk
R : Kepala bagian atas
S : 5 (sedang)
T : Hilang timbul

25. XII. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS ; Pasien mengatakan
 Nyeri kepala bagian
atas
DO ;
 KU Baik, Kesadaran
Compos Mentis
 Ekspresi wajah tampak
meringis
P : Mengejan saat BAB
dan menunduk kepala
saat aktivitas
Q : Seperti tertusuk-
tusuk
R : Kepala bagian atas
S : 5 (sedang)
T : Hilang timbul
peningkatan tekanan
vaskular serebral.
Gangguan rasa nyaman,
nyeri atau sakit kepala
XIII. PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan rasa nyaman, nyeri atau sakit kepala berhubungan dengan peningkatan
tekanan vaskular serebral.

26. NCP
NAMA ; Ny. S
RUANGAN ; RANAP Lt. 6
UMUR ; 57 TAHUN
NO.REK ; 00 00 20 76
JK ; PEREMPUAN
DX MEDIS ; Hipertensi tahap II + Covid-19
OTG
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan rasa
nyaman, nyeri atau
sakit kepala
berhubungan dengan
peningkatan tekanan
vaskular serebral.
yang ditandai dengan;
DS ; Pasien
mengatakan
Nyeri kepala
bagian atas
DO ;
KU Baik,
Kesadaran
Compos Mentis
Ekspresi wajah
tampak meringis
P : Mengejan saat
BAB dan
menunduk kepala
saat aktivitas
Q : Seperti
tertusuk- tusuk
R : Kepala bagian
atas
S : 5 (sedang)
T : Hilang timbul
Nyeri akut
Berkurang
dengan kriteria
:
1. Kala Nyeri
pasien
berkurang
0-1
(Ringan)
2. Ekspresi
wajah ceria
1. Pertahankan tira
baring selama
fase akut
2. Berikan dan
mengajarkan
teknik relaksasi
nafas dalam
3. Minimalkan
aktivitas
vasokontriksi
yang
meningkatkan
sakit kepala
(mengejan saat
BAB, batuk dan
membungkuk)
Kolaborasi:
4. Kolaborasi
dengan tim
dokter dalam
pemberian terapi
analgetik.
1. Meminimalkan
stimulasi atau
meningkatkan
relaksasi
2. Tindakan yang
menurunkan tekanan
vaskular serebraldan
yang memperlambat
respon simpatis
efektif menghilngkan
sakit kepala dan
komplikasinya
3. Aktivitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan sakit
kepala pada adanya
peningkatan tekanan
vaskular serebral
4. Menurunkan atau
mengontrol nyeri dan
menurunkan rngsang
sistem saraf simpatis

27. IMPLEMENTASI EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI
Sabtu, 26 Juni 2021
09.30 WIT
Mempertahankan tira baring selama fase akut
09.45 WIT
Memberikan dan mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
09.55 WIT
Meminimalkan atau mengurangi aktivitas
vasokontriksi yang meningkatkan sakit kepala
(mengejan saat BAB dan menunduk kepala saat
beraktivitas)
13.00 WIT
Memberikan terapi
- keterolak 30mg/IV
- Becom-C 1 tab
Sabtu, 26 Juni 2021
17.00 WIT
S ;
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
O ;
- Ekspresi wajah Mulai ceria
- Kala Nyeri pasien berkurang 2 (Ringan)
 P : Menunduk kepala saat aktivitas
 Q : Seperti tertusuk- tusuk
 R : Kepala bagian atas
 S : 2 (Ringan)
 T : Hilang timbul
A ;
- Masalah sebagian teratasi
P ;
- Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4 di lanjutkan