1. CONSORCIO UNIVERSITARIO DE
SALUD Y MEDICINA FAMILIAR
MÓDULO 2 : CUIDADOS PALIATIVOS EN
EL PACIENTE CON CÁNCER

2. ÍNDICE
INTRODUCCION GENERAL …………………………………………………………………………………. 4
PRESENTACIÓN DEL CASO ………………………………………………………………………………… 4
OBJETIVOS DEL MÓDULO …………………………………………………………………………............. 5
• General ……………………………………………………………………………………………………. 5
• Específico ………………………………………………………………………………………………… 5
AUTORES ………………………………………………………………………………………………………. 5
DEFINICIÓN …………………………………………………………………………………………………….. 6
BASE DEL TRATAMIENTO ………………………………………………………………………………….. 6
INSTRUMENTOS BÁSICOS EN MEDICINA PALIATIVA ………………………………………………... 7
• Control de Síntomas ……………………………………………………………………………………. 7
• Apoyo Emocional y Comunicación ……………………………………………………………………. 8
• Trabajo en Equipo ………………………………………………………………………………………. 10
CASO CLÍNICO ………………………………………………………………………………………………… 11
• Continuación del Caso …………………………………………………………………………………. 11
• ¿ Como llevar a la práctica los cuidados paliativos ? ……………………………………………….. 11
• ¿ Qué necesidades detectaría en Don Gustavo y su esposa? ……………………………………. 11
• Necesidades físicas ……………………………………………………………………………….. 11
• Necesidades psicológicas ………………………………………………………………………... 11
• Necesidades sociales ……………………………………………………………………………... 12
• Necesidades espirituales …………………………………………………………………………. 12
¿QUÉ HACER PARA ALIVIAR EL DOLOR? ………………………………………………………………. 13
• Tipos de dolor y respuesta a fármacos ……………………………………………………………… 14
• ¿Cómo evaluarla respuesta al tratamiento? …………………………………………………………. 18
• ¿ Qué indicaciones farmacológicas le dejaría al paciente para controlar el dolor ? …………….. 18
MANEJO DE OTROS SÍNTOMAS EN EL PACIENTE CON CÁNCER …………………………………. 19
• Constipación ……………………………………………………………………………………………. 19
• Nauseas y Vómitos …………………………………………………………………………………….. 19
• Anorexias ……………………………………………………………………………………………….. 20
• Necesidades ……………………………………………………………………………………………. 21
• Psicológicas ……………………………………………………………………………………….. 21
• Sociales ……………………………………………………………………………………………. 21
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3. ÍNDICE
• Espirituales ………………………………………………………………………………………... 22
• La Agonía ……………………………………………………………………………………………….. 22
• El Duelo …………………………………………………………………………………………………. 23
ALGORITMO AUGE …………………………………………………………………………………………… 25
ENLACES RELACIONADOS ………………………………………………………………………………… 27
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4. PRESENTACIÓN
INTRODUCCIÒN GENERAL
Fundamentos del Modulo
El aumento de la esperanza de vida, unido a los
avances en los métodos diagnósticos y terapéuticos
han favorecido un incremento en la prevalencia de
enfermedades avanzadas e incurables susceptibles
de recibir cuidados paliativos.
Si bien los cuidados paliativos se aplican en todas
aquellas enfermedades que cursan con un cuadro
progresivo e incurable ( cáncer, SIDA, demencias,
etc.); el abordaje de este módulo será enfocado
hacia el paciente con cáncer, dada la magnitud del
problema y a su incorporación dentro de los
protocolos del plan AUGE.
De acuerdo a las normas vigentes, las unidades de dolor y cuidados paliativos se ubican en los
niveles secundarios de cada Servicio de Salud, y la Atención Primaria debe recibir al paciente en
condición estable, es decir, a los pacientes que tienen controlado su dolor y otros síntomas. El rol
fundamental en el nivel primario será el control y seguimiento de los síntomas, y la educación para
el autocuidado al paciente y a su familia, enfatizando además, en este nivel, el desarrollo y
consolidación de la red de apoyo social y espiritual. No cabe duda, de que estos pacientes y sus
familias, tendrían una experiencia más positiva en la última fase de su vida, si se les cuidara dentro
de su propio entorno.
La Atención Primaria, resulta por consiguiente, el medio más adecuado para prestar estos cuidados:
las condiciones de accesibilidad, continuidad, el trabajo en equipo, el conocimiento del entorno
familiar y comunitario, así como la posibilidad de ofrecer una atención integral en el domicilio, hacen
que los profesionales de la Atención Primaria constituyan el recurso más lógico e idóneo para la
atención de las personas con enfermedades terminales.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Ud. está en su consultorio y recibe una llamada
telefónica de una señora que se escucha muy
desesperada, y le dice, que su esposo, Gustavo
Santis, fue dado de alta del hospital hace 1
mes, con el diagnóstico de cáncer terminal de
estomago y lleva 1 semana sin levantarse, que-
jándose de mucho dolor, ya casi ni come y hace
5 días que no tiene deposiciones.
La señora está muy angustiada ya que cuenta que en el hospital le dijeron: “- Lléveselo para la
casa porque no hay nada más que hacer –” Le pide por favor que acuda alguien del consultorio a
su hogar a evaluar a su marido.
¿ Cómo y Porqué incorporar la atención de un paciente terminal en el quehacer de la Atención
Primaria?
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5. PRESENTACIÓN
OBJETIVOS DEL MÓDULO
General
Reconocer y valorar la importancia de los cuidados paliativos en la práctica habitual de la Atención
Primaria.
Específicos
Al final del Módulo, los participantes habrán leído sobre:
• El concepto de cuidados paliativos,
• La definición de enfermedad terminal y los parámetros que la condicionan.
• Las bases del tratamiento Cuidados Paliativos.
• El control del dolor y de otros síntomas.
• La agonía y el duelo.
• Conocido el algoritmo de derivación propuesto en el protocolo de cuidados paliativos
AUGE.
AUTORES
Acerca de los Autores
Contenido
• Consorcio Universitario de Salud y Medicina Familiar
Universidad Católica
• Dra. Marcela Gonzalez.
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6. CONTENIDOS
DEFINICIÓN
La OMS define los cuidados paliativos como: “ Los
cuidados apropiados para el paciente con una
enfermedad avanzada y progresiva donde el control
del dolor y otros síntomas así como los aspectos
psicosociales y espirituales cobran la mayor
importancia. El objetivo de los cuidados paliativos es
lograr la mejor calidad de vida posible para el
paciente y su familia.
La medicina paliativa afirma la vida y considera el
morir como un proceso normal. Los cuidados
paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino
que constituyen un verdadero sistema de apoyo y
soporte para el paciente y su familia.”
El paciente se encuentra en una situación de enfermedad avanzada, llamada enfermedad terminal,
con muchos síntomas y con múltiples causas de sufrimiento en la esfera biopsicosocial, que se
conoce como DOLOR TOTAL, es decir no solo hay un dolor físico, sino que hay un sufrimiento en
la esfera emocional, social y espiritual.
Los elementos fundamentales que definen la enfermedad terminal son:
• Diagnóstico seguro de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
• Falta de posibilidades razonables de respuesta a tratamiento específico.
• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes.
• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con
la presencia explícita o no, de la muerte.
Pronostico de vida inferior a los 6 meses.
BASES DEL TRATAMIENTO
Bases del tratamiento de los Cuidados Paliativos
Basados en la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL).
• Atención Integral, evaluando al paciente en los aspectos biopsicosociales y
contemplando además la esfera espiritual.
• El enfermo y la familia son la unidad a tratar.
• Se debe promover la autonomía y la dignidad del enfermo.
• Concepción terapéutica activa.
• Importancia del ambiente donde se le proporcione comodidad, confianza y seguridad,
idealmente su domicilio.
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7. CONTENIDOS
INSTRUMENTOS BASICOS EN MEDICINA PALIATIVA
Control de síntomas
Consiste en saber Reconocer, Evaluar y Tratar adecuadamente los numerosos síntomas. Mientras
algunos síntomas se podrán controlar (como el dolor y los vómitos), en otros será preciso promocio-
nar la adaptación del enfermo a los mismos (como la debilidad y la anorexia).
Principios a tener en cuenta para el control de los síntomas:
• Evaluar antes de tratar: Evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener cáncer. No
siempre el cáncer es el causante de los síntomas; éstos pueden ser debidos a los
tratamientos recibidos o bien, causados por otra comorbilidad.
• Explicar las causas de los síntomas en términos de que el paciente pueda comprender así
como las medidas terapéuticas a emplear.
• La estrategia terapéutica siempre será mixta, es decir, con medidas farmacológicas y no
farmacológicas.
• El tratamiento siempre ha de ser individualizado.
• Monitorización de los síntomas, que pueden ser con instrumentos de medida estandariza-
dos (como la escala visual analgésica: EVA) y otros sistemas de registro (por ejemplo diario
personal).
• Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento, detallando muy bien los
medicamentos, dosis, intervalos, vías de administración y posibles efectos secundarios.
También es importante que el enfermo sepa para que sirve cada uno de los fármacos. (ideal
dejar por escrito en una planilla con letra legible).
• Síntomas constantes, tratamiento preventivo: Aquellos síntomas permanentes, como el
dolor, deben recibir medicamentos en forma fija, no a demanda. Además es frecuente que con
el uso de ciertos fármacos como los opiodes se produzcan reacciones adversas para las
cuales hay que anticiparse y prescribir los medicamentos necesarios para prevenir que estas
reacciones aparezcan o que al menos sean más tolerables.
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8. CONTENIDOS
Apoyo emocional y comunicación
Como reconoce la Sociedad Española de Cuidados paliativos (SECPAL) “ el apoyo emocional y la
comunicación con el enfermo, la familia y el equipo terapéutico estableciendo una relación franca y
honesta es uno de los instrumentos básicos de los cuidados paliativos, al mismo nivel que los
síntomas”.
La comunicación con el paciente
El proceso de atención integral, no se puede conseguir si el profesional de salud no establece una
comunicación adecuada con el paciente que contemple la respuesta a sus dudas y miedos.
Las bases de una buena comunicación con el paciente, en el contexto de la medicina paliativa,
cobran una importancia primordial; es por eso que se debe hacer énfasis en:
• Permitir expresar sentimientos y miedos en un clima de confianza y seguridad.
• Transmitir aspectos afectivos que hagan sentir que el paciente no va a ser abandonado ni
rechazado.
• Debe basarse en la escucha activa.
• El lenguaje no verbal adquiere gran relevancia: el contacto visual, la postura del cuerpo, la
expresión facial deben mostrar cercanía y comprensión.
Muchas veces las preocupaciones más importantes para el paciente no coinciden con las de la
familia o las de los profesionales. Aquí las preguntas claves son “Qué es lo que más le
preocupa?” ( Se facilita la identificación y priorización de los problemas) “¿Qué es lo que más
podría ayudarle en este momento? (Para dirigir los esfuerzos hacia ello). Esto también debe
aplicarse a la familia, en especial, al cuidador principal.
Encontrarse próximo a la muerte implica para el paciente transitar por una serie de pérdidas. Uno
de los aspectos importantes es la pérdida de independencia y sentir que se pierde el control sobre
sí mismo, lo que genera un sentido de impotencia frente a las situaciones más simples de la vida
diaria, y que lleva a experimentar un sentimiento de desesperanza e inutilidad. La sensación de
control se puede mantener respetando y facilitando la toma de decisiones por parte del paciente y
promoviendo la actividad en las tareas que pueda realizar.
La comunicación con la familia
El proceso de comunicación con la familia tiene similares fundamentos a los comentados con el
paciente. Es muy importante evitar la aparición de “ la conspiración del silencio” en el que la familia
impide cualquier comunicación con el enfermo que suponga que éste se entere de su diagnostico y
pronostico. Los contenidos de la comunicación con la familia tienen que estar dirigidos a la
resolución de sus miedos, culpas y dudas así como a los distintos aspectos técnicos que permitan y
capaciten a los familiares el cuidado del paciente en el domicilio. En estas circunstancias la
actuación del equipo puede prevenir una claudicación familiar.
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9. CONTENIDOS
Las intervenciones en la familia deben incluir el asesoramiento adecuado para que sea capaz de
realizar la mayor parte de los cuidados físicos y afectivos del enfermo. En todos los contactos con el
cuidador principal debe incluirse el abordaje de la parte afectiva de éste como realizar el
reconocimiento explícito de la importancia de su labor (“ ¡Ud. lo está haciendo muy bien”! ¡ “Qué
bien cuidado está el paciente”!). Este último aspecto no solo incrementa la autoestima de la
persona sino que además será un elemento afectivo que ayudará en el futuro, al enfrentarse a la
pérdida del ser querido. Resulta menos doloroso elaborar un duelo sintiendo que “uno “ entregó
todo su afecto y cuidó al ser querido hasta el final de sus días.
Al igual que el paciente frente a la muerte próxima, la familia inicia un duelo anticipatorio donde
progresivamente se va aceptando la realidad y se va preparando para la pérdida definitiva.
La psiquiatra Elizabeth Kluber Ross , estableció, a
través de sus investigaciones, una serie de etapas
emocionales por las que atraviesa el paciente y su
familia frente al diagnóstico de una enfermedad
terminal. Estas fases no siguen una secuencia
lineal y pueden alternarse o repetirse en la persona,
algunos enfermos se saltan alguna fase, y avanzan
o retroceden una y otra vez por éstas. Otro aspecto
relevante es que la familia pasa por las mismas
fases aunque no siempre en el mismo orden ni al
mismo ritmo que el paciente. Es importante recono-
cer en qué etapa está el paciente y su familia para
facilitar la comprensión y apoyo de ellos.
Después del impacto o shock de la noticia de cáncer, se
presenta una etapa de Negación (“No, no puede ser” ) que
funciona como amortiguador ya que permite al paciente
recobrarse y con el tiempo movilizar otras defensas .Durante
esta etapa hay que saber escuchar al paciente y no forzar
información que él no quiere saber. No se trata de favorecer
la negación, pero si de respetarla porque constituye un
mecanismo de defensa útil para la persona en ese
momento.
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10. CONTENIDOS
La negación da paso a un paulatino reconocimiento de la realidad y es reemplazada por
sentimientos de ira y resentimiento (“¿Porqué Yo?”). El paciente se torna agresivo y difícil. Esta ira
suele ser multidireccional (contra la familia, el equipo de salud, Dios). Aquí es importante ayudar al
paciente a entender y aceptar sus sentimientos y educar a la familia y al personal para no tomar
esta rabia como algo personal.
Cuando se ha permitido al paciente exteriorizar su rabia, éste entra en un proceso de negociación o
pacto. Esta fase es la menos conocida ya que los pacientes casi nunca verbalizan estos pactos, que
generalmente se hacen con Dios o consigo mismo, con la idea de posponer la muerte.
Una vez que el paciente asume finalmente la irreversibilidad de su enfermedad entra en la fase de
depresión y comienza a sentir una profunda tristeza por las pérdidas menores que va teniendo
(pérdida de la imagen corporal, de la función social , laboral y de la autonomía). El paciente necesita
en esta fase, una mayor comunicación para la expresión de su tristeza.
Si el paciente ha tenido apoyo para atravesar las etapas anteriores, podrá llegar a la etapa de
aceptación, que es un período de relativa tranquilidad y paz. En esta etapa el paciente ya está
preparado para la muerte y el apoyo emocional se centra en la familia que puede estar en
cualquiera de las fases previas.
Trabajo en equipo
El concepto de equipo es esencial en los cuidados paliativos debido a las múltiples necesidades
que presenta el paciente y la familia y que un solo profesional no podría cubrir; además de mejorar
la calidad asistencial del paciente y familia , con el trabajo en equipo se previene el síndrome de
desgaste profesional (“Burnout”).
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11. CONTENIDOS
CASO CLÍNICO
Continuación del caso
Junto a un paramédico, Ud. va al domicilio del paciente, el enfermo es Don Gustavo, de 58 años,
casado con la Sra. Rosa ella tiene 55 años, hipertensa en control, tienen 2 hijos, el mayor vive en
Suecia desde hace 12 años y la hija menor, Rosa de 35 años, casada, dueña de casa, con 2 hijos
de 13 y 7 años vive cerca y los visita los fines de semana. Se encuentra en un dormitorio del
segundo piso, en su cama, se nota afligido, se queja de dolor abdominal sordo, difuso, además está
preocupado porque lleva 5 días sin tener deposiciones. La Sra. Rosa esta muy preocupada porque
su esposo no quiere comer y hace arcadas cada vez que le lleva la comida. Al preguntarle que tan
fuerte es su dolor mostrándole una escala de 1 a 10, le asigna al dolor un puntaje de 6. Está siendo
tratado con paracetamol y gotas antiespasmódicas en SOS.
¿ Como llevar a la práctica los cuidados paliativos, con nuestros recursos , nuestra realidad
y frente a las necesidades de nuestro paciente ?.
La evaluación integral implica abordar no solamente los síntomas físicos que nos refiere don
Gustavo sino que también ahondar en los demás aspectos. Frente a las necesidades manifiestas y
a las potenciales, la jerarquización de los problemas serán definidos por el propio paciente.
¿ Qué necesidades detectaría en Don Gustavo y su esposa?
Necesidades físicas
• Un equipo de cabecera, que lo visite en su domicilio ya que el paciente se encuentra
postrado.
• Control del dolor y los otros síntomas que le aquejan.
• Asesorar a la esposa en los cuidados básicos, así como educarla en relación con los
síntomas y tratamientos indicados.
• Coordinar la derivación con la Unidad de Cuidados Paliativos correspondiente.
Necesidades psicológicas
• Apoyo emocional al paciente y su cónyuge (reconocer en que fase de aceptación de
enfermedad está cada uno de ellos y de acuerdo a eso facilitar la expresión de
sentimientos).
• Favorecer la autonomía del paciente a través de acciones simples y en lo posible que él
participe en la toma de decisiones.
• Si el paciente era el miembro más activo y proveedor de apoyo, la esposa debe llevar la
carga extra de renunciar al papel de dependiente y funcionar como cuidadora
(desplazamiento de roles).
• Fomentar los cuidados otorgados por la Sra. Rosa a través de refuerzos positivos y
frases motivadoras. Calmar su ansiedad.
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12. CONTENIDOS
Necesidades sociales
• Evaluar redes de apoyo: contactar con otros familiares (integrar a la hija en los cuidados
del padre e idealmente contactar al hijo que esta fuera del país) contactar con vecinos, y
eventualmente servicio de voluntariado en la comunidad.
• Evaluar tramitación de pensión.
Necesidades espirituales
• Dar el espacio para interrogantes sobre el sentido de la vida y del sufrimiento.
• Indagar sobre la necesidad de apoyo religioso.
Debido a que las necesidades son variadas y cambiantes, es imposible que un solo profesional del
equipo consiga el logro de todas ellas. Es necesario distribuir los roles (médico, enfermera,
asistente social, auxiliar paramédico, etc.) de acuerdo a las competencias y habilidades de cada
uno. Es importante propiciar una comunicación expedita con la Unidad de Cuidados Paliativos y con
otros sectores de la comunidad ( Iglesia, voluntariado, etc.).
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13. CONTENIDOS
¿ QUÉ PODEMOS HACER PARA ALIVIAR EL DOLOR EN EL CANCER ?
El dolor en pacientes con cáncer es de origen multicausal y de naturaleza compleja. Es siempre
subjetivo y por lo tanto es una experiencia única.
El dolor no tratado es un determinante clave del deterioro de la calidad de vida ya que disminuye la
actividad del enfermo, interfiere con el apetito, el sueño, el estado anímico, y conlleva a la perdida
del autocontrol. Los pacientes con cáncer frecuentemente pierden la esperanza cuando aparece el
dolor y presumen el progreso de la enfermedad. La calidad de vida de los pacientes con dolor es
significativamente menor si se compara con los pacientes con cáncer que no lo padecen.
De todos los aspectos semiológicos del dolor, por todos conocidos, uno de los puntos relevantes a
resaltar, tiene que ver con el tipo de dolor de acuerdo a sus características clínicas y que están
relacionadas al sitio (órgano) de activación del impulso doloroso; de acuerdo a esto existen tres
clases de dolor que presentan cuadros diferentes y distinguibles:
El dolor somático se genera en la activación de los receptores para el dolor (nociceptores)
localizadas en estructuras somáticas (piel, huesos, articulaciones, músculos y tendones), los cuales
producen sensaciones de dolor muy bien definidas y localizadas debido a la capacidad
discriminatoria de estos receptores.
El dolor visceral se presenta como producto de la compresión, isquemia, contractura y dilatación
sanguínea o de estructuras viscerales (intestino, peritoneo, hígado, etc.) los cuales se inervan
principalmente con receptores viscerales y conectados al sistema neurovegetativo, que traducen un
dolor de vaga localización, asociada a respuestas autonómicas (nauseas, vómitos) y que se
describe como una presión, retorcijón o cólico.
El dolor neuropático, producido por lesiones del sistema nervioso central o periférico, no se
genera en receptores de dolor pero las zonas afectadas (plexos, SNC y periférico) generan
impulsos nerviosos espontáneos evocados que siguiendo un curso anormal van a producir la
sensación dolorosa descrita como descarga eléctrica u hormigueo en áreas del cuerpo que tienen
alterada la sensibilidad.
Cabe recordar que la manera de reconocer frente a qué tipo de dolor estamos es basándose en las
características semiológicas que indagamos en el paciente, de ahí la importancia de la evaluación
clínica. En muchas situaciones, el paciente tiene más de un tipo de dolor ( Ejemplo: dolor visceral
por cáncer de próstata y dolor somático por metástasis óseas en el mismo paciente).
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14. CONTENIDOS
La importancia de reconocer el tipo de dolor radica en la elección del analgésico con el que mejor
se beneficiará el paciente. Así para los dolores somáticos los AINES constituyen la primera opción,
y para el dolor de tipo neuropático, el grupo de los fármacos coadyuvantes tipo tricíclicos y
anticonvulsivantes son la primera alternativa.
TIPOS DE DOLOR Y RESPUESTA A FARMACOS
Fármacos Somático Visceral Neuropático
AINES ++++ + -
PARACETAMOL +++ + -/+
OPIODES +++ +++ +
TRICICLICOS - - ++++
ANTICONVULSIVOS - - ++++
Uno de los conceptos centrales en el manejo del dolor en medicina paliativa es conocerla
“ESCALERA ANALGÉSICADE LA OMS” y se basa en:
• Medicamentos en forma reglada y no a demanda.
• Administración por vía oral como primera elección.
• En forma escalonada.
• Utilizando coadyuvantes para mejorar el tratamiento del dolor.
Los medicamentos utilizados en cada peldaño se clasifican en :
• Analgésicos periféricos (no opiodes).
• Analgésicos opiodes débiles.
• Analgésicos opiodes potentes.
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15. CONTENIDOS
El médico indicará un tratamiento analgésico empezando por el peldaño inferior. Cuando el dolor no
se controla de manera efectiva se pasa a medicamentos del peldaño siguiente hasta llegar al último
escalón. En dolores severos se debe empezar con analgésicos potentes desde el inicio. En
Atención Primaria se dispone de fármacos del primer nivel, los fármacos del segundo y tercer
escalón están disponible en el nivel secundario.
Peldaño Analgésico Fármaco Base Alternativas
Metamizol
Ibuprofeno
1 Dolor leve a
Moderado AINES Paracetamol Ketoprofeno
Aspirina
Naproxeno
AINE + Codeína Tramadol de acción
2 Dolor Modera- sostenida
do “Opiode Débil” Tramadol
Oxicodona
AINE + Metadona
3 Dolor Severo Morfina
“Opiode Potente” Fentanilo
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16. CONTENIDOS
Para efectos prácticos se incluyen dentro de los AINES al paracetamol aunque no lo sea
propiamente tal.
1er.ESCALON: AINES ( Disponibles en Atención Primaria).
Fármaco Dosis Oral Efectos Precauciones
Paracetamol 500-1000 mg c/6 hrs. Hepatotóxico: dosis
Potencia analgésica de 9 gr. día. Cuidado
Dosis máxima día: 6000 similar a AAS especial en pacientes
mg con enfermedades
hepáticas
Metamizol 300-600 mg c/6hrs.
Por su efecto Alergia específica al
Dosis máxima espasmolítico es útil principio activo
en dolores viscerales
Día 2400 mg/día
Ibuprofeno 400-600 mg c/6 hrs Alteraciones
Potencia analgésica gastrointestinales
Dosis máxima similar a AAS Precaución en uso
crónico o en
Día 2400 mg pacientes con daño
renal
En general, cualquier AINE puede ser utilizado en el primer nivel, sin embargo algunos como la
aspirina o el piroxicam debido a que son mal tolerados y a sus frecuentes reacciones adversas a
nivel digestivo, están relegados a un segundo plano. Se recomienda protección gástrica (ranitidina u
omeprazol) con el uso de AINE. No existen estudios con los nuevos AINES COX 2.
2do. ESCALON: OPIODES DEBILES
Fármaco Dosis (Mínima y Efectos Colatera- Precaución
Máxima) les
5-30-60 mg c/ 4 Agregar laxantes
horas Nauseas, vómitos,
Codeína 6% somnolencia, y antieméticos
Dosis máxima: constipación
360 mg/día
0 -100 mg cada 6 Agregar laxantes
horas Similares a la
Tramadol codeína y antieméticos
Dosis máxima:400
mg/día
En general la potencia analgésica es parecida entre estos 2 opiodes. Recordar el efecto antitusivo
de la codeína por lo tanto se prefiere en pacientes que además del dolor presenten tos.
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17. CONTENIDOS
3er ESCALON: OPIODES FUERTES
Fármaco Dosis Ram Precauciones Alternativas
Oral:10-30 mg Somnolencia
c/4-6 h
Constipación
Parenteral:
Prurito Agregar Metadona
Morfina 5- 10 mg laxantes y
c/ 4 – 6 h Sudoración antieméticos Fentanilo
Lib. sostenida: Nauseas,
vómitos
30-60 mg
c/8-12 h
La vía oral es la vía de elección para la administración de los medicamentos, debido a que favorece
la independencia del paciente, a la comodidad y al bajo costo. Cuando existen complicaciones
como los vómitos, la disfagia o la disminución del nivel de conciencia, se deben usar vías
alternativas. La vía subcutánea es la más recomendable cuando la vía oral está imposibilitada.
Si bien corresponde a las Unidades de Cuidados Paliativos la entrega de los fármacos opiodes, es
indispensable que el médico de AP pueda manejar el control de la respuesta, adecuando las dosis,
anticipándose a las reacciones adversas y educando en relación a los mitos existentes con el uso
de estos fármacos y que muchas veces es lo que determina la adherencia al tratamiento y por lo
tanto el alivio del dolor.
Algunas consideraciones acerca de la morfina:
• Un dato farmacológico importante de la morfina es que “no tiene techo terapéutico”, es decir, se
puede aumentar paulatinamente la dosis para lograr la analgesia deseada.
• Se encuentra en presentaciones de liberación rápida en forma de comprimidos o solución
(ampollas de 10 mg/ml y 20 mg/ml) y de liberación retardada.
• La dosis de morfina vía subcutánea equivale al 50% de la dosis oral diaria, es decir, si un
paciente esta recibiendo 120 mg al día de morfina vía oral, al pasar a vía subcutánea se debe
indicar 60 mg diarios.
• El temido efecto de la depresión respiratoria asociado a la morfina es casi inexistente al usarlo
para controlar el dolor. El dolor actúa como antagonista fisiológico de los efectos depresores
centrales de la morfina. Sin embargo, en los pacientes de edad avanzada y aquéllos con
insuficiencia respiratoria previa,las dosis iniciales deben ser más bajas que las habituales.
Los efectos secundarios son comunes a todos los opiodes: náuseas, vómitos, estreñimiento,
somnolencia, confusión, diaforesis, prurito.
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18. CONTENIDOS
Fármacos coadyuvantes: En todos los peldaños además del analgésico correspondiente , siempre
se puede añadir un medicamento adyuvante o coanalgésico. Su principal efecto es que potencian el
efecto analgésico de otras drogas o tratan síntomas presentes en los pacientes.
Por ejemplo: antidepresivos, corticoides, neurolépticos, ansiolíticos , anticonvulsivantes.
Fármacos Coadyuvantes (utilizables en cualquier peldaño) disponibles en AP
Fármaco Coadyuvante Dosis habitual
Amitriptilina,imipramina 12,5 a 100 mg/día
Carbamazepina 100 a 600 mg/día
Fenitoina 100 a 300 mg/día
Diazepam 5 a 30 mg/dia
Alprazolam 0,25 a 3 mg/día
Clorpromazina 12,5 a 200 mg/día
Haloperidol 1 a 10 mg/día
Prednisona 5 a 40 mg/día
Dexametasona 4 a 16 mg/día
¿Cómo evaluarla respuesta al tratamiento?
Siendo el dolor una experiencia subjetiva, la base de la valoración del mismo es la referencia del
propio paciente. Existen varios instrumentos para la valoración y el más usado en nuestro medio es
la Escala Visual Análoga (EVA). Se debe enseñar al paciente y familia a utilizar esta escala, que
va de 0 (sin dolor) a 10 ( el peor dolor) .
0 10
Sin Dolor Peor Dolor
¿ Qué indicaciones farmacológicas le dejaría al paciente para controlar el dolor ?
(Suponiendo que el paciente aun no ha sido visto en la Unidad de Cuidados Paliativos)
El paciente refiere un dolor moderado ( Eva 6), y por el tipo de dolor se trataría de un dolor de tipo
visceral, así que podríamos partir con un opiode débil, tipo Tramadol en gotas; en general se inicia
con la dosis mínima y se va aumentando gradualmente si persiste el dolor:10 gotas de Tramadol
cada 6 horas,y aumentar de 5 en 5 gotas hasta llegar a la dosis máxima de 40 gotas cada 6 hrs
(Dosis máxima diaria: 400 mg día). Se debe mantener el tratamiento con paracetamol( 500mg cada
6 horas). Es importante recalcar que el tratamiento debe ser a horario y no en SOS. Ya que vamos
a dejar un opiode debemos agregar como prevención a los vómitos y a la constipación, un
antiemético como la metoclopramida 10 mg cada 6 horas y un laxante como la lactulosa 20 cc día.
Tramadol gotas : 20 gotas = 50 mg. Precio tramadol gotas: $ 5600 a 6700 pesos frasco de 50 ml(*).
Precio lactulosa 65% : $ 4700 frasco de 200 ml(*).
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19. CONTENIDOS
MANEJO DE OTROS SÍNTOMAS EN EL PACIENTE CON CÁNCER
Constipación
Es un síntoma que puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes terminales. Sus causas
principales son: inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, fármacos (opioides,
anticolinérgicos, etc.).
La meta del tratamiento es obtener deposiciones cada 1 a 3 días. En las medidas no farmacológicas
es importante educar sobre la dieta apropiada con aumento de fibra, favorecer la movilización, y
tratar los otros síntomas que puedan interferir con el tránsito intestinal.(ej: dolor, deshidratación).
Como ya se ha dicho, debe administrarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes que están
recibiendo opioides.
Idealmente se deben usar laxantes que aumenten el peristaltismo (estimulantes) o la presión
osmótica (osmóticos). No sirven mucho los laxantes de volumen (metilcelulosa, salvado, psilio).
Los laxantes osmóticos tienen una latencia de 1 a 2 días y el fármaco de elección es la lactulosa
( 15 cc 2 – 3 veces al día).
Los laxantes estimulantes son más rápidos en obtener el efecto (6 a 12 horas). Se usa el sen,
bisacodil, fenoftaleina. En estreñimientos de varios días de evolución se debe realizar un tacto rectal
para valorar el estado de la ampolla rectal.
Ver : http://www.fisterra.com/material/tecnicas/enema/fecaloma.asp
Nauseas y vómitos
Están presentes hasta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado. Las causas más
frecuentes son:
Edema cerebral
Obstrucción intestinal
Hipercalcemia
Secundarios al cáncer Hepatomegalia
Toxicidad tumoral
Lesión Gástrica
Estreñimiento
Dolor
Uremia, trastornos hidroelectroliticos
Comorbilidades Ulcera péptica
Infecciones
Fármacos opiodes
Secundarios al tratamiento Quimioterapia
Radioterapia
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Es importante corregirlas causas reversibles, si es posible. Dentro de las medidas generales es
necesario restringir la ingesta (solo líquidos para mantener la hidratación) y restablecer
gradualmente la alimentación en la medida en que los vómitos vayan cediendo. De preferencia
sugerir comidas frías, sin grasas ni olores y en pequeñas porciones frecuentes.
Tratamiento farmacológico
Si sólo hay nauseas se puede intentar la administración del antieméticos por vía oral , si hay
vómitos utilizar la vía subcutánea o rectal.
Antieméticos disponibles
FARMACO DOSIS
Metoclopramida 10 – 20 mg c/6 horas
Domperidona 10 - 30 mg c/8 horas
Haloperidol 1- 10 mg
Dexametasona 4 – 20 mg cada 12 horas
Tietilperazina (torecan) 1 comp. o sup. c/8 horas
ANOREXIA
Integra el síndrome de anorexia-astenia-caquexia. En su etiología influyen varias causas: alteración
metabólica, disminución de la ingesta, náuseas y vómitos, medicación, obstrucción tumoral,
trastornos de la cavidad oral , dolor, estado depresivo, etc.
El tratamiento debe ir enfocado a la causa cuando es posible (manejo del dolor, descartar mal
vaciamiento gástrico, alteraciones metabólicas, etc.) En este síntoma es importante insistir en las
medidas no farmacológicas:
• Escuchar al paciente atendiendo a su desmotivación por los alimentos.
• No forzar la ingesta.
• Estimular la masticación lenta y en pequeñas porciones.
• Favorecer un ambiente grato, libre de malos olores.
Dentro de las medidas farmacológicas como estimulantes del apetito se usa en nuestro medio los
corticoides:
Dexametasona 4 – 16 mg /día vía oral o subcutánea.
Prednisona 10 – 30 mg / día.
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En general si el pronóstico de vida es mayor a 2 meses y se cuenta con los medios económicos el
fármaco de elección para mejorar el apetito es el ACETATO DE MEGESTROL( MEGACE) . Este es
un antineoplásico usado como terapia paliativa para algunos cánceres hormonosensibles, y por
una acción orexígena y antiemética está aprobado por la FDA para el tratamiento de la caquexia en
cáncer y SIDA. El gran obstáculo es su elevado costo (30 comp. de 160 mg cuestan $61.220).
Existen múltiples síntomas en el paciente con cáncer terminal ( como la disnea, insomnio,
confusión, diarrea, etc.) para los que recomendamos revisar las páginas web. señaladas más
adelante.
Necesidades psicológicas
Como se ha mencionado, el diagnóstico de una enfermedad terminal genera un gran carga
emocional tanto en el paciente como en su familia. En este contexto es necesario saber en que
etapa de aceptación de la enfermedad está cada uno de ellos para así ir abordando la información
al ritmo que ellos precisen. Es frecuente encontrar en los pacientes con cáncer y sus familiares
cercanos, síntomas de depresión, ansiedad e insomnio que ameritan intervención de apoyo
psicosocial y muchas veces medidas farmacológicas. La mejor intervención para abordar las
necesidades psicológicas es mediante una comunicación honesta y cercana.
Necesidades Sociales
Una de las tareas inherentes a los equipos de Atención Primaria es asegurar una red de apoyo
solidaria a los pacientes terminales y sus familias, involucrando a distintos sectores de la comunidad
( juntas de vecinos, agrupaciones, Iglesias, etc). Entre las actividades más relevantes de la
participación comunitaria está la organización de voluntarios.
El voluntariado significa un elemento clave en los equipos ya que involucra a la comunidad y
promueve el sentido de solidaridad. La función principal del voluntariado es constituir un nexo entre
el paciente – familia y el equipo de salud, desarrollando tareas que requieren gran dedicación y
tiempo y que el equipo de salud no está en condiciones de satisfacer.
Al respecto, una experiencia local desarrollada en el centro de salud familiar el Roble de la Pintana,
entre los años 2001-2003 fue presentada en el Congreso de Medicina Familiar 2003 y en el que
capacitamos a mujeres de la comunidad en la asistencia de pacientes con cáncer, la función de
ellas consistía en visitarlos, orientar a las familias en los cuidados, avisar al centro cuando algunos
de ellos necesitaba asistencia médica urgente, y seguir a los familiares durante el duelo.(“Modelo de
intervención de cuidados paliativos en el CESFAM El Roble de la Pintana.” Dra. Ximena Gramsch y
Dra. Marcela González. Congreso Chileno de Medicina Familiar. Valdivia 2003).
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Necesidades Espirituales
La esfera espiritual es específica del ser humano y no debe entenderse como sinónimo de
religiosidad. La dimensión religiosa comprende la vivencia de la persona de sus relaciones con
Dios. La dimensión espiritual es más amplia, abarcando el mundo de los valores que abre la
posibilidad de trascendencia. Por lo tanto, abordar las necesidades espirituales no es exclusivo del
sacerdote o pastor; cualquiera de los profesionales del equipo pueden y deben ayudar al enfermo.
Algunas de a necesidades espirituales que se presentan en los pacientes son:
• Perdonar y ser perdonados. Reconciliación.
• Terminar proyectos inacabados.
• Encontrar sentido al sufrimiento.
• Resolver conflictos con Dios
• Esperanza de amar y ser amado, encontrar sentido a la vida, encontrar misterio de la
muerte y de otra vida.
LA AGONIA
La agonía es uno de los momentos más difíciles, dado el impacto que genera tanto en el paciente,
la familia y en el equipo de salud. La labor del equipo de Atención Primaria es esencial en el
acompañamiento y educación en torno a los síntomas y a las conductas que deben seguir los
familiares ( no es infrecuente que algunas familias acudan con el paciente agónico a un servicio de
urgencia).
Se define la agonía como aquel estado que precede a la muerte en aquellas situaciones en que la
vida se extingue gradualmente. No existe un período definido de duración de la agonía y ésta puede
ir de horas a días. Cuando el paciente ha tenido un buen control de los síntomas lo que
habitualmente sucede es el compromiso progresivo del estado de conciencia. En otras ocasiones
puede sobrevenir una muerte violenta como consecuencia de alguna complicación de la
enfermedad (Ej.: embolia, hemorragia). El equipo de salud debe reconocer los signos de muerte
inminente:
• Deterioro evidente del estado físico.
• Perdida del tono muscular.
• Pupilas dilatadas y fijas.
• Pulso rápido y débil.
• Descenso de la presión arterial.
• Respiración irregular con periodos de apneas.
• Respiración ruidosa (“estertores premortem”).
• Perdida de reflejos.
• Oliguria.
• Compromiso progresivo de conciencia.
• Extremidades frías.
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Es en estas circunstancias donde la comunicación con la familia es muy relevante,
fundamentalmente informándoles sobre los síntomas que pudieran aparecer, y que reconozcan que
son propios de la agonía ( “ que el final se acerca”). En este período, los cuidados básicos son
especialmente importantes para mantener el bienestar: Higiene corporal, cuidado continuo de la
boca para evitar sequedad, posición confortable, ambiente tranquilo y por sobre todo, debemos
potenciar a los familiares a la expresión de amor a través de caricias, frases cariñosas con el
paciente, aún cuando él esté inconsciente.
Debemos adecuar el tratamiento farmacológico, prescindiendo de los fármacos que no tengan
utilidad, se debe mantener la analgesia (por vía subcutánea si está inconsciente). Una situación
frecuente es la preocupación de los familiares porque el paciente no come, se debe reforzar que es
una consecuencia de la agonía; La hidratación y la alimentación del paciente no es una alternativa
terapéutica necesaria y su aplicación puede provocar sufrimiento innecesario que no va a modificar
la evolución del proceso. Sin embargo es frecuente la petición de la familia de la administración de
sueros; y a veces, a pesar de las explicaciones dadas a los familiares, para tranquilidad de ellos, se
puede administrar un volumen bajo de suero fisiológico o glucosa al 5% ( 500 cc/día vía
subcutánea).
El recuerdo que los familiares tengan de los
últimos días, puede actuar cono factor protector o
desestabilizador de la etapa siguiente.
EL DUELO
Se define el duelo como una reacción adaptativa
normal ante la pérdida de un ser querido.
Esta pérdida representa para la familia y amigos un gran trauma emocional que los hace
vulnerables a enfermedades físicas y/o psíquicas en los meses posteriores. Este período se
relaciona a un riesgo aumentado de depresión, abuso de alcohol y fármacos y aumento de riesgo
de muerte y suicidio. Es frecuente, por lo tanto que en Atención Primaria se observe mayor
policonsulta en los familiares durante este período.
Se ha comparado al duelo con un “Túnel”: “Solo hay una manera para salir de él,
atravesándolo” .
El duelo es un proceso que evoluciona por fases que se suceden de una forma más o menos lineal.
No existe una sola teoría sobre las fases del duelo y tampoco hay claridad en cuanto a los tiempos
de duración de cada fase.
La primera fase de Rechazo, es un periodo de shock emocional; corresponde a un mecanismo de
defensa primario , siendo la primera reacción de rechazo e incredulidad ( “No puede ser”). En este
periodo pueden presentarse síntomas físicos (mareos, nauseas). Esta fase suele ser de corta
duración (horas a días).
La segunda fase de Depresión, aparecen síntomas de la esfera afectiva como baja autoestima,
llanto, culpabilidad, insomnio. Esta reacción suele durar un periodo de 6 meses y los síntomas van
cediendo paulatinamente. Cabe destacar que estos síntomas no configuran un trastorno depresivo
mayor.(En el cual los síntomas son persistentes, aparecen ideas suicidas y existe una
identificación anormal con el fallecido, así como una culpabilidad excesiva).
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La tercera fase de Reparación, comienza con una aceptación de la pérdida y la persona empieza a
recordar sin dolor, aparecen pensamientos más positivos de sí mismo, recupera el interés por otras
actividades y establece nuevas relaciones.
El duelo tiene una duración variable que, normalmente no es superior a seis meses, sin embargo se
dice que hasta 2 años puede demorar una persona en resolver un duelo normal. Se puede deducir
que éste ha terminado cuando el recuerdo de la pérdida es vivido de una forma afectuosa y
tranquila.
Como facilitar un duelo normal
El duelo normal produce diversos sentimientos, cambios en el comportamiento y algunos síntomas
físicos, por lo que es necesario informar sobre su “normalidad”. Como señalábamos antes, en los
pacientes con enfermedad terminal el duelo empieza a ser vivido desde antes de ocurrida la muerte
del enfermo y por lo tanto se puede ayudar en forma anticipada.
¿Cómo? :
• Procurando que el enfermo reciba un trato amable y con un adecuado control de los
síntomas.
• Atendiendo a las consultas y dudas de los familiares, haciéndoles sentir que no están
solos.
• Reforzando y motivando los cuidados otorgados por los familiares.
• Favoreciéndola expresión de emociones de los familiares.
Las personas que viven un proceso de duelo normal pocas veces solicitan ayuda; el equipo debe
estar preparado para ayudar a las personas que sí la soliciten y sobre todo para reconocer cuándo
la evolución de un duelo no es la normal, y requiera una intervención más específica.
El duelo patológico o complicado puede adoptar diversas formas, que van desde la ausencia o el
retraso en su aparición, hasta el duelo excesivamente intenso y duradero, pasando por el duelo
asociado a ideas suicidas o con síntomas claramente psicóticos.
Cuando sospechar que el familiar tendrá un duelo complicado
Cuando la persona tiene antecedentes previos de enfermedades psiquiátricas (Depresión, trastorno
de personalidad, adicciones).
• Cuando la persona no tiene red de apoyo familiar y social.
• Cuando quien muere es un niño o adolescente.
• Cuando la muerte fue repentina o traumática (ej. suicidio)
• Cuando la enfermedad terminal fue larga y con una agonía dolorosa.
• Cuando la relación con el fallecido era de mucha dependencia.
En este tipo de situaciones es necesario que el equipo de salud tenga un seguimiento más de cerca
y derive prontamente a la unidad de salud mental del centro o del nivel secundario.
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En el ejemplo señalado la Sra. Rosa vive solamente con su esposo y podríamos suponer que existe
una relación de fuerte dependencia entre ellos, de ahí que sea importante el apoyo emocional de
ella durante de la enfermedad del marido, la integración de su hija en los cuidados y fomentar el
contacto con vecinos u otras redes de apoyo, así como determinar que una persona del equipo lleve
un seguimiento de ella, tras la muerte de Don Gustavo.
ALGORITMO PLANTEADO EN PROTOCOLO AUGE
Finalmente, para terminar este módulo, es necesario conocer el algoritmo planteado en el protocolo
AUGE y revisar las funciones de la Atención Primaria.
El ingreso a la Unidad de Cuidados Paliativos de cada Servicio deber ser emitido, idealmente por un
especialista del nivel secundario o terciario; sin embargo, en algunas ocasiones el diagnóstico de
cáncer avanzado se hace en el nivel primario y puede ser derivado directamente a la Unidad. El
tiempo máximo de ingreso a la Unidad es de 5 días desde que fue emitida la derivación.
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Una vez evaluado y manejado el dolor y los síntomas del paciente en las Unidades respectivas, se
sugiere que después de la segunda consulta, si el paciente está estable (es decir están controlados
sus síntomas) pueda ser derivado a nivel primario de atención. Esta debe ocurrir en no más de 5
días.
Si se trata de un paciente postrado se debe realizar una visita domiciliaria. La actividad fundamental
de los equipos de Atención Primaria será el control farmacológico de los síntomas, la educación
para el autocuidado al paciente y su familiar o cuidador, y desarrollar redes de apoyo social y
espiritual así como llevar un seguimiento de las familias durante el duelo. Si durante la evolución el
paciente presenta síntomas refractarios al tratamiento se deber derivar al nivel secundario para su
estabilización.
Existe un manual del MINSAL recientemente elaborado, on line: “ Cómo cuidar a la persona con
cáncer avanzado en el Nivel Primario de Atención ” , en el que se detallan las acciones de la
APS y se anexan folletos educativos.
Enlace:http://www.minsal.cl/ici/S_1/U_14/Como%20cuidar%20a%20la%20persona%20con%
20cancer%20avanzado.pdf
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27. RECURSOS
ENLACES RELACIONADOS
Sociedad española de cuidados paliativos.(http://www.secpal.com/)
Asociación internacional de cuidados paliativos.(http://www.hospicecare.com/)
Guías de Fisterra.(http://www.fisterra.com/guias2/sintomas.htm)
Manejo del dolor oncológico (Fisterra).(http://www.fisterra.com/guias2/dolor_oncologico.htm)
Artículo de la revista Medspain.(http://www.medicinadefamilia.net/files/sint.htm)
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