1. FONASA Y AUGE
2013

2. FONASA (Fondo Nacional de Salud) es el
asegurador público de salud que da cobertura a
todas aquellas personas que mensualmente
pagan el 7% de sus ingresos (trabajadores
dependientes, independientes y pensionados).
Asimismo, protege a aquellas que carecen de
recursos propios (cesantes) y a quienes reciben
al tipo de subsidio (SUF, PBS, PRAIS).
¿QUÉ ES FONASA?

3. “Ser un seguro orientado a satisfacer
necesidades de salud de sus asegurados,
entregando cobertura financiera de las
prestaciones de salud en el sector
público y privado, y resguardando un
eficiente manejo financiero del sector
público de salud”
¿CUÁL ES SU MISIÓN?

4. ¿CUÁLES SON SUS PRINCIPALES ROLES?
Seguro Público
de Salud
Rol Financiero
Rol Fiscalizador
Recaudar, administrar y distribuir los
recursos; Financiar las prestaciones
otorgadas a sus asegurados
Resguardar el correcto uso del
seguro público de salud mediante
fiscalización de Cotizaciones y de
Prestaciones
El Asegurado Público como eje central;
Calidad y Oportunidad de Prestaciones

5. =
¿CUÁNTOS SOMOS?
Asegurados Fonasa, según Tramo de Ingreso

6. ASEGURADOS
FONASA
DEPENDIENTES
INDEPENDIENTES
CESANTES
PENSIONADOS
CONVENIOS EXTRANJEROS Y REFUGIADOS
CARGAS LEGALES
CARENTES DE RECURSOS
PENSIÓN BÁSICA SOLIDARIA (PBS)
MENORES CAUSANTES DE SUBSIDIO ÚNICO FAMILIAR (SUF)
PLAZO FIJO O INDEFINIDO
CÍCLICO O INTERMITENTE (TEMPOREROS)
¿QUIÉNES SON NUESTROS ASEGURADOS?
PROGRAMA DE REPARACIÓN Y AYUDA INTEGRAL
EN SALUD Y DERECHOS (PRAIS)

7. MODALIDAD ATENCIÓN INSTITUCIONAL (MAI)
Es aquella atención otorgada en toda la red pública de salud; primaria,
secundaria o terciaria, cuyo pago se realiza de acuerdo al tramo clasificado
por Fonasa.
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN (MLE)
Son aquellas atenciones entregadas por profesionales y establecimientos
de salud PRIVADOS, que hayan suscrito convenio con FONASA.
Los hospitales públicos, atienden bajo esta modalidad, en caso que el
Asegurado elige su médico tratante y/o se hospitaliza en una sala de
Pensionado o medio pensionado corresponde a Libre Elección, por tanto,
Su pago será a través de un Bono de Atención de Salud, cuyo valor dependerá del
nivel de inscripción del profesional o centro de salud.
MODALIDADES DE ATENCIÓN

8. TRAMOS SEGÚN INGRESO
A
B
C
D
CARENTES DE RECURSOS O INDIGENTES
INGRESO IMPONIBLE MENSUAL MENOR O IGUAL A $193.000.-
INGRESO IMPONIBLE MENSUAL ENTRE $193.000.- Y $281.780.-
CON 3 ó MÁS CARGAS FAMILIARES, PASARÁ A GRUPO B
INGRESO IMPONIBLE MENSUAL MAYOR A $281.780.-
CON 3 ó MÁS CARGAS FAMILIARES, PASARÁ A GRUPO C
INGRESOS DECLARADOS CARGAS LEGALES
¿CÓMO SE CLASIFICAN NUESTROS ASEGURADOS?

9. MLE
TRAMOS
A
B
C
D
Co-pago
Prestaciones
0%
0%
10%
20%
0%
Co-pago
Prestaciones
Co-pago
Medicamentos
Co-pago
Dental
30%
50%
80% 65%
40%
0%
0%
Co – Pago
según
nivel de
inscripción
del prestador
No tiene acceso
MAI
CO- PAGOS

10. Es un Plan Integral de Salud que beneficia a todos los
asegurad@s del FONASA e Isapres, garantizándoles acceso a
tratamientos oportunos, de calidad y con protección financiera
en las enfermedades incluidas.
El Decreto Ley N°1 del año 2010 garantiza 69 patologías
cubiertas por el AUGE con Garantías Explicitas en Salud. A partir
de julio del 2013 se garantizan 80 patologías (69 + 11 problemas
nuevos)
GES - GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD
AUGE GES

11. Las GES Definidas en la Ley Nº 19.966 Artículo 4 para cada problema de salud son:
¿CUALES SON MIS GARANTIAS?
Acceso
Oportunidad
Protección Financiera
Calidad
Plazo máximo para el otorgamiento de las
prestaciones de salud garantizadas.
La persona beneficiaria cancelará un porcentaje
de la atención que tiene un tope máximo
definido. Excepto si es Fonasa A o B, PRAIS o mayor de 60 años.
Otorgamiento de las prestaciones por un
prestador registrado o acreditado por la
Superintendencia de Salud.
Derecho por ley a recibir las prestaciones de Salud
Garantizadas explicitadas en el decreto GES vigente

12. ¿CÓMO ACCEDEN A LOS BENEFICIOS DEL AUGE
LOS ASEGURADOS DE FONASA?
Sólo una vez ingresado en la Red Asistencial se iniciará la Cobertura de las
Garantías. La puerta de entrada al AUGE GES es el consultorio. Si el
paciente se encuentra hospitalizado en un prestador privado, no ingresa
por APS, se realiza el trasladado directamente al establecimiento público
que corresponda.

13. EN FONASA NO SE DEBE COTIZAR ADICIONALMENTE PARA EL AUGE
Los asegurados/as cotizantes sólo destinan el 7% para salud en FONASA y
acceden a todos los beneficios, incluido el AUGE. los asegurados/as
carentes de recursos también tienen derecho a exigir las garantías del
AUGE.
¿CUANTO SE DEBE COTIZAR POR CONCEPTO
DE SEGURO DE SALUD PARA EL AUGE?

14. PROCESO DE ATENCIÓN AUGE
1. Sospecha de Problema de Salud
AUGE: Atención Primaria de Salud.
2. Confirmación Diagnóstica: Atención
por Especialistas
Si existe sospecha se
derivará al paciente a especialista.
Se realizará exámenes, se confirma o
descarta Problema de Salud AUGE y
determina si corresponde Tratamiento.
4. Seguimiento y Control
3. Tratamiento: médico o
quirúrgico.

15. EL PROFESIONAL TRATANTE DEBE INFORMAR AL PACIENTE DE LAS
GARANTÍAS DEL AUGE
Si al paciente se le sospecha o diagnostica un problema de salud que está
garantizado en el AUGE, se le debe informar de sus Derechos y Garantías a
través del formulario denominado
"Constancia de Información al Paciente AUGE".
¿QUIEN DEBE INFORMAR AL ASEGURADO
DE SU CALIDAD DE PACIENTE AUGE?

16. EL AUGE EN FONASA NO ES GRATIS PARA TODOS
TRAMOSTRAMOS
AA
BB
CC
DD
INGRESO
IMPONIBLE
INGRESO
IMPONIBLE
Carente de
recursos
Carente de
recursos
Renta hasta
$ 193.000
Renta hasta
$ 193.000
$ 193.001- $ 281.780$ 193.001- $ 281.780
Igual o superior a
$ 281.781
Igual o superior a
$ 281.781
CO . PAGOCO . PAGO
20%20%
10%10%
0%0%
0%0%
PRAIS y
Mayores 60 años
PRAIS y
Mayores 60 años
No AplicaNo Aplica 0%0%
La suma de todos los co-pagos, dentro de un periodo de acumulación de 12 meses, tendrá un
tope máximo de deducible de:
• 2 sueldos aprox., si el grupo familiar tiene 1 problema de salud incluido en el AUGE.
• 3 sueldos aprox., si el grupo familiar tiene 2 o + problemas de salud incluidos en el AUGE.
• Una vez alcanzado dicho tope máximo, opera la cobertura financiera adicional.

17. Los asegurados/as podrán ejercer su derecho a reclamo responsablemente ante
FONASA, cuando estén frente a un incumplimiento de las garantías que el AUGE
establece.
¿QUE SE DEBE HACER FRENTE A UN INCUMPLIMIENTO
DE GES?
Si el Establecimiento de Salud NO CUMPLE con las Garantías del AUGE: se podrá
presentar un Reclamo en forma responsable o realizar Consultas en todos los canales
de atención que FONASA dispone.
Telefónicamente: llamando al Call Center FONASA al
número: 600 360 3000
Personalmente concurriendo a nuestra
Red de Sucursales a lo largo de todo el país
A través de nuestra página Web www.fonasa.cl
ingresando al ícono “Contáctenos”, dispuesto en la esquina
superior derecha de la pantalla.

18. Plazos para reclamar garantías de oportunidad AUGE
RECLAMOS AUGE
 En este caso el FONASA deberá designar un segundo prestador dentro de los
2 días siguientes de interpuesto el reclamo.
 En la respuesta se indicará el plazo en que ese prestador debe otorgar la
atención, el que no superará los 10 días (salvo que el plazo de la garantía de
oportunidad sea menor).
Cuando el asegurado/a reclama al FONASA hasta el día 15 (30 días a partir del
1°/7/2013) siguiente a la fecha del vencimiento de la garantía de oportunidad
involucrada, esta se considera una Garantía incumplida ( Art. 11 DSNº1)
Si FONASA no diera cumplimiento a lo que compromete en su respuesta, el
asegurado/a tiene derecho a recurrir, en segunda instancia, a la
Superintendencia de Salud.

19. Plazos para reclamar garantías de oportunidad AUGE
RECLAMOS AUGE
 En este caso el FONASA puede designar un segundo prestador (publico o
privado), sólo cuando el establecimiento responsable no tiene capacidad
resolutiva.
 FONASA dispone de un plazo máximo de 15 días hábiles para dar una
respuesta al asegurado (Circular IFNº4 SIS).
Cuando el asegurado/a reclama al FONASA pasados los 15 días (30 días a partir
del 1°/7/2013) de vencido el plazo garantizado, la garantía de oportunidad
involucrada, esta se considera una Garantía Vencida.
Si FONASA no diera cumplimiento a lo que compromete en su respuesta, el
asegurado tiene derecho a recurrir, en segunda instancia, a la Superintendencia
de Salud.

20. NUEVAS PATOLOGÍAS AUGE

21. Diagnostico: etapificación dentro de 45 días desde la confirmación diagnostica
Tratamiento: primario y adyuvante, dentro de 30
días desde la indicación médica.
Seguimiento: Primer control dentro de 90 días, desde la indicación medica
Acceso: Con confirmación diagnóstica tendrá derecho a etapificación y tratamiento
Con y en tratamiento tendrá acceso a seguirlo y continuarlo
Definición: Es un tumor maligno que se origina dentro de las paredes del intestino grueso
70.Cáncer Colorectal en personas de 15 años y más.

22. Diagnostico: Intervención quirúrgica dentro de 30 días desde la sospecha.
Confirmación diagnóstica dentro de 30 días desde la cirugía.
Tratamiento adyuvante: dentro de 30 días,
desde la indicación medica
Seguimiento: Primer control dentro de 60 días desde la indicación medica
Acceso: Toda beneficiaria con sospecha, con confirmación y en tratamiento
Definición: Es una alteración celular que se origina en el tejido proveniente del epitelio del
ovario. El cual se transforma en cáncer cuando las células están genéticamente
predispuestas a ello o expuestas a un agente cancerígeno.
71.Cáncer de Ovario Epitelial

23. Tratamiento primario: dentro de 30 días desde la
indicación médica, con criterios de inclusión definidos
en las Norma de carácter Técnico, Médico y
Administrativo.
Tratamiento adyuvante: dentro de 30 días desde la
indicación médica.
Seguimiento:
primer control dentro de 30 días, desde la indicación médica.
Acceso: Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento y etapificación.
Con y en tratamiento tendrá acceso a seguirlo y continuarlo
Definición: Corresponde a un tumor maligno cuyo origen está en la vejiga
72.Cáncer vesical en personas de 15 años y más

24. Acceso: todo beneficiario con sospecha, con confirmación y en tratamiento
Diagnostico: confirmación diagnóstica y etapificación, dentro de 60 días desde la
sospecha.
Tratamiento quirúrgico: dentro de 30 días
desde la indicación medica
Tratamiento adyuvante: dentro de 30 días
desde la indicación medica
Seguimiento: primer control dentro de los 30 días, desde la indicación medica
Definición: Es un tumor óseo maligno de origen mesequimatoso (tejido conectivo óseo)
que tiene como característica principal la producción de un material osteoide.
73.Osteosarcoma en personas de 15 años y más

25. Tratamiento: dentro de 45 días desde la
confirmación de indicación quirúrgica.
Acceso: con confirmación de indicación quirúrgica tendrá acceso a cirugía, seguimiento y
tratamiento anticoagulante, el cual también tendrá derecho a continuarlo
Seguimiento: dentro de 15 días desde la indicación médica
Definición: Son enfermedades propias de las válvulas de corazón. La válvula Aórtica puede
dañase por infecciones, traumatismos y trastornos degenerativos. Como consecuencia
puede disminuir la apertura (Estenosis) o cierre insuficiente de la válvula (insuficiencia).
74. Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas
de la Válvula Aórtica en personas de 15 años y más

26. Tratamiento: dentro de 24 horas desde la confirmación
diagnóstica.
Hospitalización: dentro de 24 horas desde la indicación
médica
Acceso: Todo beneficiario con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento
En tratamiento tendrá acceso a continuarlo
Definición: es una enfermedad de diagnóstico psiquiátrico que se manifiesta en episodios
reiterados en los que el estado de ánimo y niveles de actividad se alteran en forma
fluctuante (aumento y disminución).
75. Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más

27. Acceso: Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.
En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.
Tratamiento: dentro de 7 días, desde la
confirmación diagnóstica.
Definición: El hipotiroidismo se debe a la alteración funcional o ausencia de la
glándula tiroides que condiciona un déficit de hormona tiroideas
76. Hipotiroidismo en personas de 15 años y más.

28. Acceso: Todo beneficiario nacido a contar del 1 de Enero del 2013, con confirmación
diagnóstica por especialista según criterios establecidos en la Norma de carácter
Técnico Médico y Administrativo, tendrá acceso a tratamiento.
Tratamiento:
•Audífonos dentro de 3 meses, desde la
confirmación diagnóstica.
•Implante coclear dentro de 180 días, desde la
indicación médica.
Seguimiento: Primer control dentro de 14
días., desde la implementación de audífonos o
implante coclear.
Definición: Corresponde a un déficit auditivo igual o superior a 40 decibeles, secundario a
daño histológico (tejido celular) del oído interno.
77. Tratamiento de Hipoacusia Moderada en
menores de 2 años

29. Acceso: Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento.
En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo
Tratamiento: inicio desde la confirmación
diagnóstico por especialista.
Definición: Es una enfermedad autoinmune, inflamatoria sistémica, crónica, caracterizada
por un curso cíclico con remisiones (mejoras) y recaídas (empeoramiento) . El lupus puede
afectar cualquier parte del organismo.
78. Lupus Eritematoso Sistémico

30. Acceso: con confirmación de indicación quirúrgica tendrá acceso a cirugía, seguimiento
y tratamiento anticoagulante según indicación médica, el cual también tendrá acceso a
continuarlo.
Tratamiento: dentro de 45 días desde la
confirmación de indicación quirúrgica
Seguimiento: dentro de 15 días, desde la
indicación medica
Definición: Son enfermedades propias de las válvulas de corazón. La válvula Mitral y
Tricúspide pueden dañase por infecciones, traumatismos, trastornos degenerativos u otras
acusas. Como consecuencia producir una Insuficiencia (Mitral /Tricúspide) o Estenosis
(Mitral /Tricúspide).
79. Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de las
Válvulas Mitral y Tricúspide en personas de 15 años y más.

31. Acceso: todo beneficiario que cumpla con los criterios de inclusión, incorporados en la
Norma Técnico, Médico y Administrativo, tendrá acceso a tratamiento.
Tratamiento:
•Dentro de 7 días desde la confirmación
diagnóstica.
• Atención con especialista dentro de 60 días
desde la derivación.
Definición: El H. Pylori es una bacteria que coloniza la pared del epitelio gástrico (estómago),
desencadenando una respuesta inflamatoria (gastritis). En algunas personas esta bacteria
produce úlcera péptica (gástrica o duodenal).
80. Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori

32. Telefónicamente: llamando al Call Center FONASA al
número: 600 360 3000
Telefónicamente: llamando al Call Center FONASA al
número: 600 360 3000
Personalmente concurriendo a nuestra red de
Sucursales a lo largo de todo el país
Personalmente concurriendo a nuestra red de
Sucursales a lo largo de todo el país
A través de nuestra página Web, ingresando al ícono
“Contáctenos”, dispuesto en la esquina superior
derecha de la pantalla.
A través de nuestra página Web, ingresando al ícono
“Contáctenos”, dispuesto en la esquina superior
derecha de la pantalla.
¿CANALES DE INFORMACIÓN QUE
DISPONE FONASA?

33. Finalmente, ¿Por qué
es bueno estar en FONASA?
Universal. Otorga cobertura de salud a todos sus
asegurados.
Solidario. Las cotizaciones de unos permiten
financiar la salud de quienes no pueden hacerlo.
No Discrimina. Fonasa es una institución que recibe
a todos quienes quieran ingresar, sin condiciones.

34. Muchas Gracias …