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Escritos de la infancia – Volumen 8
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Número dedicado a la
ESTIMULACIÓN TEMPRANA
Sumario
CLÍNICA DE LOS PROBLEMAS DEL DESARROLLO
¿Cuántos terapeutas para cada niño?
Alfredo Jerusalinsky
Estimulación Temprana: la construcción de una
disciplina en el campo de los problemas del desarrollo
infantil
Haydée Liliana Coriat
A qué jugamos con los bebés precursores del Fort-Da
Silvia Peaguda
Un caso clínico de Estimulación Temprana
Graciela Cortinas de Ruiz
REEDICIÓN DE ARTÍCULOS DE “CUADERNOS DEL DESARROLLO INFANTIL”
editados por el Centro Dra. Lydia Coriat en 1983
CLÍNICA DE LOS PROBLEMAS… (continuación)
Jugando el jugar de Sofía
Juego e intervención clínica
Patricia Enright
Los niños sordos Consideraciones acerca de los efectos de la intervención en las primeras
etapas de la vida
Stella M. Cañiza de Páez / Fernando R. Baralo
Células nerviosas, sinapsis y plasticidad
Diana Alicia Jerusalinsky
En las incubadoras de la Neonatologia
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Aportes y preguntas desde la psicomotricidad
Laura Manghi
Editorial
Un editorial tiene un estatuto diferente a las notas y artículos, tiene una ubicación
privilegiada. No va en cualquier parte, no está entremezclado con el resto, está siempre al
comienzo o al final, es la puesta en texto del criterio de la publicación. Siempre tiene el
mismo título: “Editorial”, aunque nunca se diga lo mismo.
El presente editorial fue redactado entre todos aquellos que conformamos el equipo
estable de trabajo de Escritos de la Infancia.
No somos los únicos que hacemos posible que ella continúe apareciendo. Sí somos los
que hacemos que, del conjunto de artículos que recibimos, se vaya moldeando una revista
que diga algo más que lo que cada uno ya dice por sí mismo, que ella no sea un mero
acopio.
Nuestro trabajo clínico interdisciplinario nos orienta en la selección de escritos que
trasmiten los conceptos de diversas disciplinas alrededor de un eje temático.
Este número está dedicado a una disciplina joven: la Estimulación Temprana.
Recorriendo los textos publicados, el lector encontrará un apartado dedicado a algunos
artículos que fueron escritos hace ya más de quince años, cuyo valor principal no reside
en su carácter de reliquia, sino que, por ser históricos podemos ubicarlos como puntos
simbólicos que permiten construir una línea teórica que continua sustentando el trabajo
clínico en Estimulación Temprana.
Ellos nos señalan la importancia de los aportes de las distintas disciplinas, tales como
neuropediatría, psicomotricidad, kinesiología, fonoaudiología, psicopedagogía, psicología
genética, psicoanálisis y otras. Estas disciplinas le hacen borde y de esta forma que
permiten el surgimiento de una nueva, dedicada específicamente a la clínica con bebes
que presentan problemas en su desarrollo. Así también aparecen las primeras
afirmaciones sobre la necesariedad de un trabajo en equipo interdisciplinario.
Publicamos también en este número una serie de artículos que marcan el punto actual,
desde el cual se puede trazar esa línea, que sí hace diferencia con el resto y corresponde
a una forma de connotar algunos conceptos fundamentales, tales como el concepto de
terapeuta único en un equipo interdisciplinario, definiendo una praxis en referencia a los
bebés.
Staff de la Revista
CLINICA DE LOS PROBLEMAS DEL DESARROLLO
Escritos de la Infancia es una publicación abierta.
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Los textos que aparecen publicados han sido seleccionados en base al reconocimiento de
la trayectoria de sus distintos autores en el trabajo clínico y teórico, pero no
necesariamente por una coincidencia con los criterios desplegados.
¿Cuántos terapeutas para cada niño?
Los terapeutas son desplazados, ubicados y distribuidos de acuerdo a cada versión
histórica, y su multiplicación actual responde a las tendencias reduccionistas de cada
especialidad. El enfoque inter y transdis-ciplinario, utilizando herramientas psicoanalíticas,
permite reformula-ciones clínicas decisivas en la práctica con niños afectados por graves
trastornos.
Alfredo Jerusalinsky: Psicoanalista. Director de FEPI. Director del Centro Dra. Lydia Coriat
de Buenos Aires y de Porto Alegre, Brasil.
One little, two little, three little indians,
Four little, five little, six little indians,
Seven little, eight little, nine little indians.
Ten little indian boys.
Un poco de historia
Con su famoso gesto, en los albores de la Revolución Francesa, Phillipe Pinel no
solamente libera a los locos de sus cadenas. Ese acto, por su valor de referencia para toda
la psicopatología moderna y contemporánea, constituye el momento mítico de introducción
de la enfermedad mental a la perspectiva de la racionalidad.
Sus efectos se verifican en el Traite des Maladies Mentales de Jean Étienne Esquirol
(1772-1844), aparecido en 1838, donde el modelo descriptivo atiende ya no solamente los
comportamientos extraños sino, principalmente, los desvíos del pensamiento del ámbito de
la razón. El eje racionalidad-irracionalidad le impone así una determinada acepción
interpretativa a las consideraciones relativas al “dentro o fuera de la realidad”. Hacia la
segunda mitad del siglo XIX la psiquiatría, influenciada por los avances del conocimiento
de la anatomía neuromuscular (Wundt, en sus Estudios sobre la conducción nerviosa) y
neurosensorial (von Helmholtz, con su Tratado de óptica) adopta el modelo de las parálisis
nerviosas en sus investigaciones psicopatológicas. Charcot primero (con sus famosas
consideraciones sobre “la predisposición constitucional” en la etiología de la histeria) y
Duprés después (con su Pathologie de Tinuigination et de Témotivitó) representan
alternativas de esta vertiente. En ella, las ideas de funciona o no funciona, flexibilidad o
rigidez., modulado o paroxístico, y, en última instancia, adaptado o inadaptado, constituyen
los criterios rectores del diagnóstico.
Pueden considerarse como tributarias de esta línea de análisis las disciplinas que se
originan en los estudios neurofuncionales producidos en nuestro siglo. Así, por ejemplo,
lafonoaudiología, la kinesiología. También las que se originan en los estudios
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neuropsicológicos, como la psicología de la percepción, de las habilidades, y del
comportamiento en su sentido madurativo. En estas últimas se enraizan varias
especialidades rehabilitadoras y diversas técnicas terapéuticas -algunas más específicas y
otras más generales- que apuntan a la adaptación. Todas ellas responden en mayor o
menor grado al principio empírico-positivista de la correspondencia entre el sujeto y el
objeto como el criterio fundamental de lo correcto y lo verdadero. Y también, todas ellas
seleccionan sus operaciones clínicas orientadas por el espíritu pragmático que inspira
nuestra época. Una articulación entre ciencia moderna, utilidad y sentido común, que
obtiene algunos resultados prácticos, pero con efectos subjetivos completamente inciertos.
Esta amalgama psicopatológica y clínica que se articula en los cien años que van desde
mediados del siglo pasado hasta la mitad del actual, se origina fundamentalmente en la
práctica con adultos. Ello tiende a generar un cierto adultomorfismocuando sus categorías
son aplicadas al campo de la infancia. Sin embargo, esta tendencia queda parcialmente
contrabalanceada por el surgimiento, en general dentro de los mismos moldes, de una
neuropsiquiatría específicamente pediátrica (Ajuriaguerra, Kanner, Koupernik, Coriat, Le-
fevre, Ponces-Verges, entre otros), fundamentalmente a partir de la década del ’40. Nos
adelantamos a señalar que, entre los autores citados, cabe a la Dra. Lydia F. de Coriat el
mérito de haber quebrado esos moldes, ya que, si bien partió del modelo de la parálisis y
del arco reflejo en la concepción psicopatológica, realizó, en la práctica, una crítica de ello
al introducir una clínica interdisciplinaria. Esta clínica abrió camino para que las
concepciones neuropsiquiátricas imperantes fuesen atravesadas por una psicopatología y
una práctica psicoanalíticas.
Un lobo que cambió la historia de los niños
Retomando la cuestión histórica desde el ángulo de la infancia, tal vez podríamos situar
como acto equivalente al de Pinol la tentativa del Dr. Itard, en 1799, de reeducar
científicamente al joven “lobo” llamado Víctor, que fuera encontrado en los bosques de
L’Aveyron.
Es importante recordar que este hecho surge en el marco del nacimiento de la pedagogía
moderna que, a esas alturas, ya contaba un siglo de despliegue. La propuesta de Lasalle
(fin del siglo XVII e inicios del XV111) de estandarizar la educación, al establecer un
rendimiento supuesto como necesario, determina un eje con respecto al cual todos los
niños quedan comparados. Ello permite el surgimiento de un criterio de “normalidad” de
cuyo contraste emerge tanto una psicopatología de los aprendizajes como una
psicopatología de la adaptación escolar, habida cuenta que esta última acaba
transformándose en un paradigma de la adaptación social. Este origen -parcial- de la
psicopatología específica de la infancia encadena a los niños a una posición obligatoria,
cuyo desvío sólo se explicaba durante el siglo XVIII como simple rebeldía, mala índole o,
lo que es lo mismo, una naturaleza inferior o indigna (referida esto último, por supuesto, a
los estamentos sociales). Un siglo después, el intento del Dr. Itard quiebra ese
encadenamiento y, a pesar de sus errores, propone que un acto clínico racionalmente
orientado puede hacer funcionar -reeducar- lo que no funciona. Nace ahí una clínica de los
aprendizajes que, es claro, tiene por objeto la aproximación del niño al estandard.
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La idea rectora del estandard articulada a la función, se asocia a la demanda, formulada
por la gnoseología positivista, de una psicología que se ocupe de medir la
correspondencia entre percipiens. perceptuum y objeto. Medida supuesta de la verdad de
los conocimientos producidos (o adquiridos), que vendría a verificar la eficacia de los
aprendizajes efectuados. Surge así la “batería de tests”, instrumentos de una psicología
supuesta clínica porque, al medir la distancia del sujeto a la media (representación
estadística del estandard), mediría el grado de su normalidad o anormalidad. En este punto
resulta inevitable que llamemos la atención sobre el hecho de que lo que se está midiendo
es, en realidad, la distancia que tal sujeto manifiesta con respecto a una media que ha sido
construida a partir de una población formada por sujetos educados según el ideal cognitivo
de una sociedad industrial. Debemos reconocer en ello que una clínica de tal especie hace
agua… por el desvío estandard.
La psicopedagogía clínica -aunque actualmente pueda estar tomada en otros principios- se
origina en esa psicopatología racionalista (que tiene como sustrato la necesidad
industrial de una fuerza de trabajo humano uniformizada en sus conocimientos) y se
contamina sólo secundariamente con el modelo de la parálisis nerviosa. Esta
“contaminación” se verifica en el supuesto de las “disfunciones cerebrales” (mínimas,
perceptivas, atencionales, práxicas, de lateralización, etc.) como causa de los trastornos
de aprendizaje y -¡véase el biés que las cosas pueden tomar!- también del “mal
comportamiento” (léase indisciplina escolar). Andando, andando, retornamos al mismo
lugar: “la mala naturaleza”.
Siempre falta algo
La serie histórica de los ejes psicopatológicos-mala índole, racionalidad-irracionalidad,
parálisis orgánicas- se prolonga, a partir de los años ’50, en un nuevo giro: la neuroquímica
y su expresión complementaria, la neuro-genética. Antes faltaba bondad, después razón,
más tarde función, ahora falta sustancia. Ello da nacimiento a la psiquiatría biológica.
También a una importante rama de la psicopatologia situada más del lado de la
biogenètica. Y se agrega una neurología más diagnóstica y menos clínica, en el sentido
clásico del término (aunque, es claro, ambas operaciones no estén completamente
disociadas).
De un modo que estrictamente no podríamos considerar paralelo, surge, a fines del siglo
pasado, otra psicopatologia que intersecta de forma crítica esta trayectoria, transformando
una sustancial parte de sus concepciones v colocando el resto de ellas en jaque. Es la
psicopatologia psicoanalítica, que al mismo tiempo que realiza la crítica diferencial de las
parálisis orgánicas respecto de las parálisis histéricas (que hoy en día podríamos llamar
subjetivas ), introduce dos conceptos fundamentales para cualquier consideración acerca
de la patología mental y su cura, a saber, transferencia y lo infantil. ambos articulados al
descubrimiento del inconsciente.
La psicopatologia es entonces concebida no a través de recursos comparativos (en
nuestra época deberíamos decir estadísticos), tampoco por la falta de bondad, razón,
función o sustancia -aunque todo eso por falta o exceso tenga su indudable incidencia-
sino que lo que organiza la patología mental es el retorno de lo infantil, en tanto reprimido,
o sea en su condición de inconsciente, o bien por la imposibilidad de mantener disociado lo
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inconsciente en cuanto tal. Ello se da por una falla en la estructuración del sujeto,
articulado por el lenguaje que, a través de sus inscripciones, determina su funcionamiento
mental. El cerebro humano, sin lenguaje, no articula automáticamente nada de lo que
caracteriza al humano. Por ello, de eso sólo se puede saber escuchando al sujeto, o sea
en la relación que se sostiene con él en la transferencia. Dicho de otra manera, el que
sufre, sostiene y manifiesta la psicopatología, es uno, en el doble sentido de la
singularidad -que resiste cualquier uniformización o referencia a una normalidad
estandard- y del sujeto que se enuncia a sí mismo, aunque al hacerlo a través del uno
encumbra ese sí mismo bajo una forma impersonal.
Es aquí que surge la posibilidad de una psicopatología específicamente infantil. Porque ya
no se trata de comparar al niño con los ideales propuestos por el adulto -y por lo tanto,
tampoco de situarlo en las categorías psico-patológicas establecidas de acuerdo con los
sistemas adaptativos definidos para la vida adulta-, sino de escucharlo en su singular
modo de confrontarse con lo que el otro le demanda, a partir de lo que en él se articuló
como inscripción. Esa inscripción que le permite situar su posición frente a los otros, y
diferenciar la significación de las cosas del mundo. Es, entonces, ese punto, el de las
inscripciones primordiales, el lugar y momento en que se producen las condiciones de su
particular psicopatología.
Allí, en los momentos iniciales de su vida, momentos de la mayor disponibilidad, porque
nada ha sido aún marcado cualquier operación clínica, de cualquier especie, adquiere el
carácter de una marca estructurante y, posiblemente, definitiva. Por ello resulta
fundamental, cuando una amenaza está en ciernes, la decisión de quién, cuántos y cómo
irán a intervenir.
Nótese que se abre con esta concepción la posibilidad de considerar las consecuencias
que acarrearían, para el pequeño sujeto, el ser capturado precozmente por un modelo
psicopatológico que, por la fuerza misma del discurso que se coloque en juego -el de la
bondad, el de la razón, el de la función o el de la sustancia-acabe reduciéndolo a giraren
torno de una marca maniqueísta, lógica, utilitaria o cosificante.
Nótese también que no estamos hablando de neuropatología ni de patología genética, sino
de psicopatología. Y aunque hoy en día sea evidente la conexión que hay entre estos tres
campos, sobre todo para aquellos que nos dedicamos a las patologías graves de la
infancia, continúa teniendo todo su peso de verdad aquella frase que J. Ajuriaguerra
gustaba tanto de enunciar: “No se trata de curar neuronas, sino de curar niños”.
¡Espejo, espejo mío!: ¿cuál es la disciplina más linda?
Al mismo ritmo en que surge la diferenciación de funciones afectadas y se investigan
causas, se van sumando las especialidades y disciplinas que se proponen para la cura. Así
se multiplican las intervenciones, en el supuesto de que su adición sistemática contribuiría
a completar el tablero de la normalidad. Tal el origen de la multidisciplinariedad en la
clínica.
Por ello, en las décadas del ’60 y del ’70 era común encontrarnos con niños que recibían
simultáneamente cinco, seis, y -hemos tropezado con eso- hasta catorce tratamientos. Los
terapeutas hacían, honestamente, cada uno su parte. El niño, es claro, raramente lograba
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juntarlas todas; o, dicho de otro modo, poco podía hacer por su parte.
Lo que se observaba por entonces, era que esa fragmentación imaginaria solía tener
consecuencias simbólicas. Lo que equivale a decir que el niño, en tanto sujeto, se veía
confrontado a tantos discursos presentados en equivalencia, que no se constituía en él
una opción para determinar su sistema de significaciones. Habida cuenta, es claro, que
ante la gravedad y diversidad de los trastornos manifestados, los padres ya habían
claudicado previamente’ a ejercer cualquier saber sobre el niño; mucho más ante el cuadro
de innúmeros “saberes” ofertados como competentes para hacer frente, uno a uno, a los
males en cuestión.
Nada ofrecía una apariencia más racional que esa propuesta de resolver un problema por
vez y de acuerdo con la naturaleza de cada problema, pero todos al mismo tiempo, debido
a la urgenciade la situación. No se presentaba entonces la dificultad de tener que elegir
una terapia entre otras. Todas podían actuar simultáneamente. Restaban para el niño los
electos de esa f rag me ntac ion discursi v a.
Un primer paso para enjugar esc derrame de competencias (en ambos sentidos), de
saberes, fue la propuesta que, conjuntamente con la Dra. Lydia Coriat, formulamos a partir
de 1973, de trabajaren forma interdisciplinaria para decidir acerca de las estrategias
terapéuticas. Pero esta proposición nos confrontó inmediatamente con dos cuestiones
perentorias. La primera, que era imposible conservar la equivalencia absoluta y la
independencia recíproca de los discursos técnico-científicos (criterios propios de la mu Itidi
scipl i na), porque ello impedía efectivizar una estrategia terapéutica que redujese el
cuadro de los operadores. La segunda, que la amplia proporción de bebés y niños
pequeños que acudía a nuestras consultas se mostraba especialmente sensible a las
consecuencias iatrogénicas de la metodología multidisciplinaria.
Con respecto a la primera cuestión, era necesario establecer algún modo de definir la
prevalencia contingente de uno u otro discurso frente a cada situación clínica concreta.
También surgía allí, como una cuestión ética elemental, la necesaria crítica de la
costumbre -por entonces de praxe- de que el paciente quedase retenido en las manos del
terapeuta que inicialmente había recibido su demanda. El primer criterio que emergió fue
pragmático: la conducción clínica se vectorizaba por la o las afecciones más notorias
presentadas por el paciente. Así. la elección del o de los pocos (en general no más de tres,
nos parecía una cifra límite intuitivamente razonable) terapeutas intervinientes quedaba
indicada por las funciones más afectadas, siendo que los otros colegas del equipo
aportaban sus conocimientos específicos en otras áreas, para que fuesen puestos en
práctica por los operadores efectivos. Sin embargo, rápidamente comprobamos que
raramente las afecciones más notorias constituían los obstáculos más relevantes para el
desarrollo de los pequeños. Percibimos -porque nuestros pacientes se hicieron oír en la
medida en que los escuchamos, o se hicieron entender en la medida en que los
interpretamos- que la proporción en que un síntoma, producido por una enfermedad
orgánica, se constituye en un obstáculo para el desarrollo, depende de que se constituya
como síntoma psíquico. Fue fácil, a partir de allí, verificar en nuestra práctica clínica que
cuando un problema orgánico se conserva en el plano puramente orgánico y no adquiere
dimensión subjetiva para el niño, ese problema, por más aparente y espectacular que sea,
no se constituye como obstáculo. Porque, paradójicamente, en la medida en que no hay
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una voluntad subjetiva para atravesar el límite que tal problema impone, el límite mismo no
cobra existencia para el sujeto en cuestión. Y aunque en sus parámetros y pautas, en sus
patrones y estadísticas, médicos y técnicos comprueben el distanciamiento de ese niño
respecto de la normalidad, el niño mismo está tan ajeno a tales cuadrantes, que bien
puede estar tomado por una “insignificante” lucha por diferenciar a su madre del resto de
los mortales en la oscuridad que, por ejemplo, su ceguera puede haberle impuesto. Las
tentativas orthópticas, las enseñanzas sonoras y táctiles, aunque guarden relación con su
problema, están tan lejos de su preocupación, como puede estarlo una estadística
demográfica de un poeta japonés (aunque, en última instancia, es claro -como todo en
este mundo-tengan alguna relación).
A partir de esa verificación, quedó redimensionada esa perspectiva pragmática, bajo la
óptica de la posición subjetiva desde la cual el niño soportaba sus síntomas. Fue entonces
que el psicoanálisis se reveló como hábil para la práctica de ese desciframiento. Ya no se
trató, entonces, de la prevalencia de uno u otro discurso, sino de la implementación de una
clave que tornase legible la situación clínica: el estatuto psíquico del síntoma orgánico. La
interpelación recíproca de los discursos -propia de la interdiscipl ina— continuaba, pero
ahora contábamos con un modo de leer los efectos de esa interpelación, en términos del
destinatario de ella: nuestro pequeño paciente. A partir de ese momento pasó a decidirse
la elección terapéutica en función de tales efectos subjetivos, o sea, en función de esp
carácter psíquico del síntoma real. Como hasta entonces, los otros integrantes del equipo
interdisciplinario continuaron aportando sus técnicas y perspectivas específicas a este biés,
ahora transdisciplinario, de la intervención.
Lo que los bebés nos enseñan
La segunda confrontación que nos exigió perentoria decisión fue la práctica con bebés.
Ciertamente ellos mostraban ser los más perjudicados por esa multiplicación de
especialistas a su alrededor. Allí se manifestaba un forcejeo que no dejaba de tener sus
buenas razones de los dos lados: de un lado los pediatras intentaban retener al paciente
bajo su tutela que, desde el ángulo de “médico de familia” tendía a mantener una
coherencia en las orientaciones de la crianza del niño. De otro lado, los especialistas
esgrimían sus competencias específicas para tratar los problemas, diversificados en sus
concepciones, del desarrollo de los pequeños. En ese tironeo se perdían aportes preciosos
y necesarios para las conductas terapéuticas, que los conocimientos más recientes podían
ofrecer a través de los especialistas; y, al mismo tiempo, se perdía la criteriosa experiencia
de quien intervenía guiado, no solamente por el saber técnico, sino por el conocimiento
(aunque intuitivo) de las condiciones “emocionales” (léase “la interpretación que darán”) en
que una familia recibe un diagnóstico o una indicación terapéutica. Pero lo que
rápidamente pudimos percibir, fue que en ese tironeo quedaba estampada la disputa para
determinar quién detentaría, en definitiva, la autoridad para la crianza del niño. Y en esas
dos puntas, ciertamente, lo que se evidenciaba como ausente era cualquier apelación aun
saber de los padres. Frente a situaciones graves, los padres quedaban afuera. Como las
situaciones graves de las que tratábamos eran crónicas, los padres, y su saber, tendían a
quedar crónicamente excluidos.
Tratándose de bebés, o sea de niños que están atravesando ese momento en que se
inscriben las formulaciones fantasmáticas primordiales que van a instalar y ofrecer el
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código de todo desciframiento posterior, que el niño podrá realizar del mundo en que vive,
la preservación de la unicidad (en el sentido de único, singular, y no de unido) de ese
código se revelaba como esencial. Tratándose de bebés, entones, se registraba que, al
mismo tiempo, el código de la lengua quedaba fragmentado en tantos pedazos cuantos
terapeutas intervenían, y que en su instalación los padres poco o nada participaban. Se
generaban así las condiciones más propicias para los fenómenos de extrañamiento propios
de la psicosis. En efecto, la exclusión parental y latecnificación de la lengua de referencia
para el niño, la selección de las operaciones y procedimientos a efectuar con el niño según
el principio de la mayor dedicación a las conductas de mayor eficacia rehabilitatoria
inmediata, colocaban en riesgo la estructuración de la filiación, la sexuación y las
identificaciones en el plano simbólico, lanzándolas al plano de la fragmentación
imaginariaode laindiferenciación real. Y. lopeor,esqueesto se verificaba en la clínica y en
los fenómenos psicopatológicos, desde los más tempranos a los más tardíos.
Teniendo en cuenta que los bebés que acudían a nosotros estaban ya en condiciones
problemáticas por padecer de trastornos genéticos y/o necrológicos en una significativa
proporción, tal fragmentación y tal diversificación de su imagen especular en el Otro
provocaban con terrible facilidad un retraimiento del circuito pulsional sobre su propio
cuerpo. Habida cuenta que la preocupación parental inevitablemente giraba de modo
inmediato en torno del cuerpo dañado; capturados, como solían estar, los padres, en la
neurosis traumática desencadenada por lo inesperado e inaceptable del acontecimiento
que había destrozado el ideal en el que se había constituido su deseo de ese hijo. La
repetición incontrolable e incesante de ese desgarramiento ante la presencia del hijo en
cuestión, empujaba a los padres (como aun hoy en día suelen hacerlo) en los períodos
iniciales de la vida del niño (los primeros años), a desconfiar de su propia condición para
orientar la vida del pequeño a quien, de todos modos, ansiaban proteger. Por ello,
fácilmente renunciaban a su saber sobre la infancia (tomado, indudablemente, de los
restos inconscientes de su propia infancia y de su experiencia con otros niños), a ese
saber que, ejercido, colocaría al niño en las vías de su propia estirpe, en los vectores de
sus ideales y deseos, en los contrastes de sus modos de usufructuar de la vida y de
confrontarse con la ley social. Ese saber, capaz de relativizar la limitación físico-funcional
bajo el dominio de los valores simbólicos de la vida, quedaba así sumergido por el trauma
y cedía su lugar con trágica facilidad al saber técnico-científico.
La ausencia de un Otro confiable que encarnase el código de la lengua de un modo
descifrable, en un momento en que todavía no se ha constituido para el niño la
diferenciación de la letra, para orientarse en la selva significante, y su sustitución por
innúmeros y extraños personajes que le hablan en nombre de un saber que nada tiene
que ver con su deseo, lanzaban a esos pequeños a un encierro en su narcisismo primario,
o a un “bricolage” precozmente esquizofrénico, cuando no a una depresión que los
pasivizaba transformándolos en “buenos pacientes”. Nos referimos, bajo este último rubro,
a esos cariñosos o tranquilos niños tan obedientes a los designios terapéuticos, que, en
realidad, se muestran tan dóciles porque están totalmente ajenos a cualquier confrontación
fálicay que, más tarde, en los primordios de su adolescencia, vendrán a revelar su
imposibilidad de hacer frente a las más mínimas exigencias de su posición social y sexual.
Será entonces que la crisis nos mostrará lo poco que hicimos cuando aún era posible
arrancarlos de la forclusión de la referencia paterna, y cuánto fuimos cómplices de una
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maquini/ación que ahora toma cuenta por entero de su pensamiento, bajo la forma de una
lógica sin objetivos, o de un desvarío sin ley o, lo que es peor, de un acto cuyo único
principio es la repetición infinita de su ritmo.
Era necesario devolver a estos niños su chance de entrar en el lenguaje, más allá de
recuperar sus diversos handicaps. O sea. de entrar en lo humano, a pesar de sus
inhabilidades. Es así que surge la idea del terapeuta único: frente a los efectos autísticos y
psicolizantes provocados por la intervención multidisciplinaria con bebés.
Terapeuta único y función materna
La madre, en lo que se refiere a la función, no es necesariamente la que biológicamente lo
procrea, sino laque sostiene para el niño la posibilidad de su reconocimiento a pesar de las
variaciones semánticas en que el pequeño bebé es incluido. Al ser llevado por ella a
atravesar esas variaciones, el niño es lanzado a comprender que el ser reconocido no
depende de la repetición mímica de su acto, sino de la repetición de una significación a
pesar de la variación de la imagen, y que aun repitiéndose la imagen, si la significación
110 se repite, el efecto del reconocimiento no tendrá lugar. Así él se reencuentra más allá
de la imagen que se ve, y, al mismo tiempo, en una posición inversa a la proyección real
de su autoimagen. Pero que su inermidad real se invierta como potencia, y que pueda
reconocerse más allá de la vacuidad de la máscara que contempla, depende de que la
madre le devuelva, desde el otro lado del espejo, no precisamente lo real sino lo que él
simboliza. Es entonces que el bebé podrá reconocerse más en el ideal que lo representa
en el Otro, que en el real que lo limita a la impotencia.
Si bien no es la imagen por sí misma la que opera este proceso, es sobre ella que se
soporta este trámite. De ahí que su constancia constituya un reaseguro frente al mar de
variantes de la serie en que ella aparece. Por eso J. Lacan nos recuerda que el Otro para
el niño no puede ser anónimo. En eso reside la importancia de la madre, y ese enredo -en
el sentido teatral-constituye la pregnancia de su fantasma en la vida de todo sujeto.
Se comprende, entonces, que sea desde un tercero-la Función Paterna-que ese enredo se
transforme en cuarto término, a saber, en enigma. Que esa interrogación se enderece al
Oráculo de Delfos, a Dios y a María Santísima, no expresa más que la intuición deque se
requiere un saber superior asimismo (o sea al saber yoico) para descifrarlo.
El niño concebido en su inermidad, la madre en su función imaginaria, la Función Paterna
que devuelve un símbolo de reconocimiento desde más allá del espejo, y el enigma que en
ello se constituye, establecen los cuatro términos que permiten que se opere la separación
(del sujeto respecto del fantasma materno) y la alienación (del niño en tanto sujeto de un
Otro). Procesos necesarios para que la pulsión desarrolle un recorrido que no quede
achatado sobre lo real del cuerpo del bebé, sino que recorra lo que el deseo del Otro
Primordial le marca como destino.
A partir de esta tensión -o distensión- en que la pulsión es capturada, es que lo real del
cuerpo encuentra su destino simbólico. Loque hemos llamado en otro lugar “estiramiento
de la cuerda de la pulsión”, punto señalado por nosotros como crucial en la dirección de la
cura de los problemas graves de la infancia. Ese estiramiento tan bien caracterizado por
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esos momentos perfectamente observables en el niño pequeño, en los que primeramente
él simplemente hace, después hace lo que los otros le hacen, más tarde hace para hacerse
hacer.
Ahora bien, el terapeuta único no es alguien que pueda sustituir esa función cuando
ausente, yaque tal personaje sería o bien una madre adoptiva o bien una madre sustituía.
Su deseo es terapéutico y no materno y por ello, si pretendiese realizar una sustitución de
esa función especular, lo único que lograría sería confundir al niño aún más con su
impostura.
Pero si ese terapeuta, como decimos, no es una madre, sí es alguien que está en
condiciones de sustentar, en aquellos que rodean efectivamente al niño en su vida
habitual, las operaciones necesarias para el despliegue de este proceso. O bien, según los
casos, providenciar las sustituciones necesarias.
El terapeuta único no está solo
Como en general se trata de niños con afecciones específicas que tienden a retenerlo,
tanto psíquica como orgánicamente, en el achatamiento sobre lo real de su cuerpo, es
necesario que el terapeuta esté munido de las técnicas y habilidades específicas para
direccionar la recuperación de las funciones afectadas. Pero, después de todas estas
consideraciones, resulta claro que se trata también y fundamentalmente de situar al niño
como sujeto en el deseo del Otro para que él mismo pueda constituir el deseo que lo
conduzca en su desarrollo, aun a través de los obstáculos que su organicidad pueda
plantearle. Constituido este deseo, la ayuda específica del terapeuta vendrá en auxilio de
la obtención del objetivo que el niño se propone. Habida cuenta de que tal deseo opera
generalmente de modo inconsciente, lo que, en este caso, significa que el niño opera en
su rehabilitación porque lo que se propone, sin saberlo, está más allá de la pauta de
habilidad a la que se apunta. Dicho de modo más directo: él no se centra en que su pierna
se mueva, él desea obtener la prestancia de su padre al caminar, o una habilidad
“maradónica” al patear. Como el reconocimiento no se opera en la mimesis sino en la
simbolización, el movimiento no precisa ser idéntico al otro imaginario, basta que el gesto
del niño signifique, en la mirada del Otro, una inclusión en la serie paterna o en la serie del
fantasma “maradónico”.
Esto nos plantea un problema. Visto que generalmente las funciones afectadas suelen ser
varias al mismo tiempo, y que el terapeuta cuya función sea encarada como lo
proponemos (y venimos realizando) se vería en la necesidad de dominar varios campos
del saber simultáneamente, ya que debería atender a la familia y a los aspectos psíquicos
del niño también, además de las técnicas específicas, la extensión de los conocimientos
necesarios excedería la formación de cualquiera. Uno de los malentendidos a los que esta
propuesta ha llevado más recientemente, es que se trataría de un terapeuta con una
formación universal.
Nada más distante de nuestra concepción, hasta por el hecho mismo de su iiTealizabiIidad
y, sobre todo, por una tal pretensión confrontaría al niño portador de una limitación,
precisamente con un ideal encarnado: el de un saber total. Esto equivaldría a producir una
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interpelación fúlica, o sea al mandato irrecusable de identificarse con un imposible. Nada
más enloquecedor que esto. Nada más a contramano de cualquier posibilidad de elaborar
la castración.
Se trata, muy por el contrario, de que un terapeuta, en tanto único agente operativo frente
al niño, traductor en unicidad de la lengua hablada en la diversidad de los discursos
técnicos y científicos, se revele portador de loque los otros proponen e informan. Es decir
que se revele apoyado en saberes que no le pertenecen pero, al mismo tiempo,
preocupado incesantemente en traducir los recursos y pasos necesarios a la lengua que el
niño es capaz de comprender y en los términos que la transferencia en juego le permite
registrar.
Como se ve, se trata de un terapeuta único trabajando en un equipo interdisciplinario,
guiado por una transdisciplina específicamente clínica que le permite, primero, colocar su
saber específico al servicio de la situación psíquica en la que el niño se encuentra, y,
segundo, reconociendo a cada paso los límites de su saber, tanto del lado del saber clínico
como del lado de la subjetividad en juego. De esto último, él sólo podrá ofrecer los lugares
vacíos de una escucha, que únicamente los padres y el niño podrán llenar con sus propias
letras.
Estimulación Temprana: la construcción de una disciplina en el campo de los
problemas del desarrollo infantil
Haydée Liliana Coriat
El presente texto es un abstract de las tres conferencias que la autora, invitada por
UN1CEF. dictara en el Congreso Internacional de Estimulación Temprana y Educación
Básica General, realizado en la ciudad de Panamá durante el mes de marzo de 1997,
organizado polla “Clínica de Fonoaudiología” dirigida por el Figo. Miguel A. Quezada C.
Haydée L. Coriat. Especialista en Estimulación Temprana. Miembro del equipo de
Dirección del Centro Dra. Lydia Coriat.
En los últimos años los bebés han sido objeto de mirada, de preocupación, de
investigación de las más diversas disciplinas. La medicina, la educación, la psicología, el
psicoanálisis, la kinesiología, etc…, comenzaron a buscar aquello que les es propio, su
objeto de trabajo, en niños cada vez más pequeños, llegando hasta los bebés.
Acostumbrados a trabajar con adultos o con niños mayores, que ya presentaban síntomas
estructurados, la pregunta que iba orientando este recorrido hacia atrás en las edades era:
¿Si lo hubiéramos tratado antes?, en la hipótesis de que, tomados más tempranamente,
los síntomas habrían tenido otro curso.
El campo de la rehabilitación, en el que todas estas disciplinas participan, que tuvo un
fuerte impulso en la posguerra, amplió sus horizontes, trasladando su bagaje técnico
aplicado con adultos al campo de la infancia; de esta manera surgen cantidades de
especialidades en relación con áreas instrumentales del desarrollo. El movimiento, la
postura, el lenguaje, el juego, el aprendizaje, pasan a ser el centro. Cada uno, desde una
disciplina diferente, recorta su objeto y lo estudia; se descubren muchos elementos en el
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funcionamiento de cada área; se elaboran programas de trabajo en rehabilitación,
reeducación, que se aplican en niños de diversas edades; comienzan a recortarse dentro
de las disciplinas líneas diferentes de abordaje, lecturas diferentes en relación con lo
obtenido, y se elaboran conceptualizaciones que fundamentan las diferentes líneas.
La Estimulación Temprana surge simultáneamente en los Estados Unidos. España y la
Argentina; es aquí donde toma este nombre, mientras que en otros países queda como
Estimulación Precoz.
En la Argentina fue la Dra. Lydia Coriat (neuropediatra) quien, habiendo convocado a
profesionales de distintas disciplinas para investigar problemas del desarrollo infantil, fue
abordando con su equipo el terreno de los bebés con trastornos orgánicos, neurológicos,
genéticos, sensoriales, de maduración y de conexión con el medio, quedando así
recortado el campo de trabajo de esta disciplina a los bebés con problemas en su
desarrollo.
El equipo -como tantos otros en aquel momento- sumó diferentes profesionales para
trabajar con cada bebé de acuerdo con el cuadro que presentaba. Pero sumar
profesionales de diferentes disciplinas no abarcaba las necesidades que un bebé plantea;
en este caso, se cumplía con eso de que “el todo no es igual a la suma de las partes”. Al
mismo tiempo, se vio que ninguna de las disciplinas existentes podía resolver el problema
por sí sola. Se daban indicaciones a los padres acerca de lo que debían hacer en casa, en
la creencia de que a mayor frecuencia y abundancia de estímulos precisos, el niño
mejoraría. Algunos cumplían con este mandato, otros no; algunos señalaban su dificultad
para hacer las cosas como los terapeutas indicaban, otros lo realizaban idéntico y se
transformaban de esta manera en terapeutas de sus hijos, sumando y sumando técnicas
para aplicaren la vida cotidiana, abandonando su lugar de padres.
Nosotros (y ahora hablo desde nuestro equipo interdisciplinario) recorrimos un largo
camino, construyendo una mirada que permitiera encontrar los aspectos fundamentales del
trabajo con niños con problemas del desarrollo y, especialmente, en el área de la
Estimulación Temprana.
Nos dimos cuenta que cada vez que un profesional de un área instrumental observa aun
bebé, no lo ve, su mirada sólo registra el recorte que su disciplina le permite. Así, por más
cálida que sea la relación que se establezca con él, el terapeuta estará tomado por la
preocupación de que lo dañado del área que le compete, funcione. Sin querer, está
produciendo un corte en algo que todavía no está armado; estas intervenciones recortadas
producen marcas en el bebé, más allá del área que se trate. ¿De qué marcas estamos
hablando? Por ejemplo, un bebé cuyo diagnóstico de base es síndrome de Down y
presenta hipotonía, frecuentemente es derivado a kinesiología en un intento de anticiparse
a los problemas postúlales y de movimiento que pudiera presentar. El kinesiólogo trabaja
con él varias veces por semana, van pasando los meses y se registra que, a pesar de ser
un niño atento, interesado, no utiliza su cuerpo en forma espontánea para desplazarse o
intentar nuevas posturas; se registra a los I I meses una actitud absolutamente pasiva: lo
sientan, permanece sentado; lo acuestan, permanece acostado… ¿Qué pasó?, si su
cuerpo denuncia que tiene los elementos necesarios para cambiar de posición, gatear,
estirarse hasta un chiche. Pensamos que lo que se armó en el bebé fue otra cosa, la clara
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idea de que su cuerpo es para ser movido por otro. Sin querer, al aplicarle la larga lista de
ejercicios, día por día, se fue inhibiendo la posibilidad del niño de descubrir su cuerpo, de
apropiarse de él, de su movimiento, de los instrumentos que porta.
Pensamos que un bebé no es un cuerpo que tiene que aprender por repetición, sino
alguien que se está estructurando subjetivamente. conformando su aparato psíquico en
absoluta imbricación con el funcionamiento de sus instrumentos. Un bebé se construye al
descubrir y hacer propio su cuerpo y sus producciones.
Consideramos que es a partir de poner en funcionamiento desde la intención y las ganas,
que una mano o un pie se transforman en instrumentos para quien los usa. Esto mismo
sucede con todas y cada una de las producciones de un bebé.
Es a partir de estas lecturas acerca de cómo naufragan en el bebé las mismas técnicas
que triunfan con los adultos y los niños más grandes, que comienza a pensarse, a
recortarse una disciplina diferente. ¿Qué es un bebé? ¿Qué características particulares
tiene este período inicial de la vida? ¿Un bebé que nace con un problema que lo marcará
de por vida, necesita una crianza diferente? Si fuese así, ¿por qué y cómo sería? La serie
de respuestas que surge a partir de estas preguntas son las coordenadas que ubican el
centro de esta disciplina. La Estimulación Temprana se viene construyendo con aportes
fundamentales de la medicina, neurología, psicología genética, kinesiología,
fonoaudiología, puericultura, psicoanálisis, como disciplinas centrales.
Pensar ¿qué es mi bebé? como objeto de trabajo, implica averiguar cuál es su estructura,
cómo es su dinámica, desde dónde un síntoma orgánico varía su funcionamiento entre un
bebé y otro con el mismo problema.
Tomando conceptualizaciones del psicoanálisis sobre la importancia de un otro en la
constitución de un sujeto de deseo. La forma en que un bebé es deseado, pensado como
hi jo, arma una mirada singular hacia él. que a través del ejercicio de la función materna, le
irá diciendo quién es, qué se espera de él. Consideramos que la mirada hacia un bebé
cambia su curso cuando se presenta un problema en su desarrollo; es aquí donde la
Estimulación Temprana como disciplina terapéutica puede hacer su entrada entendiendo a
este bebé, no sólo como algo dañado a reparar, sino como alguien que se está
estructurando, y que sólo podrá abordar su dificultad instrumental cuando ésta le presente
un obstáculo en lo que él quiere conseguir. Es ahí donde el terapeuta podrá ofrecer,
mostrar, acompañar a querer obtener el instrumento que le está faltando. Trabajamos con
los padres, ya que es su miradadirigidaal bebé laque tiene valor para producir marcas
estructurantes en él, que tendrán que ver con su filiación y darán significación singular a
sus producciones.
Consideramos a la Estimulación Temprana una disciplina terapéutica, cuyo objeto de
trabajo son los bebés que presentan dificultades en su desarrollo. El especialistaen
Estimulación Temprana debe tener una formación específica en relación con los bebés y
no con un aspecto parcializado de los mismos, tomando como eje en su trabajo clínico el
posibilitar que aparezca ahí alguien que desee y desde ahí produzca acciones que le
pertenezcan, significativas para él y los otros.
Un elemento fundante para nosotros ha quedado apenas mencionado: la relación entre el
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especialistaen E.T. y el equipo. En Estimulación Temprana decimos: desde un equipo
interdisciplinario, terapeuta único. Esto implica que, si bien el especialista está solo en el
consultorio, no es más que el representante de un trabajo en equipo, que lo sostiene y
acompaña en relación con cada paciente. Permanentes interconsultas, supervisiones y
ateneos de discusión clínica, alimentan y enriquecen la mirada sobre ese bebé en
tratamiento.
El concepto de Función Materna: fractura y sostén
El concepto de Función Materna fue acuñado por Winnicott en su preocupación por
averiguar algo más de la relación madre-hijo. Se detuvo a observar las acciones primarias,
elementales e imprescindibles que las madres realizan con sus bebés, analizándolas y
agrupándolas en “sostén, manipuleo, mostración de objeto”; ya en otra categoría,
incorporó un cuarto elemento que denominó “presentación del tercero”. El hablaba así del
ejercicio de la Función Materna.
Tomando como base su trabajo, nosotros comenzamos a señalar la importancia de la
Función Materna como concepto estructural, diferenciándolo del ejercicio de dicha función.
Comienzan a relacionarse los conceptos de Función Materna y Filiación, a desprenderse lo
denominado Función Materna de la persona de la madre biológica y del sexo femenino,
entendiendo que en tanto función puede ser desempeñada por cualquiera, en tanto cumpla
una condición básica y fundante: tener deseo de hijo en ese bebé. Tomar a este bebé y
ofrecerle un lugar simbólico en el que los padres se sientan representados.
Proyectar un hijo implica fantasearlo inconscientemente, imaginarlo de tal o cual sexo,
carácter, y hasta profesión. De hecho, frente al nacimiento se juega, durante un instante, la
pregunta: ¿será como yo quiero?, ¿podrá este que nace ser quien me represente,
continuar mi linaje familiar? Afortunadamente, en la mayor parte de los casos los bebés
que nacen son ante la mirada de sus padres la apoyatura adecuada y óptima para escribir
su proyecto. Así, con la ilusión de “tengo buen material y está todo por hacer”, se
sumergen tranquilamente a disfrutar de las alternancias que la crianza ofrece.
En algunas situaciones, la Función Materna se fractura, ya sea porque el niño ha nacido
con algo que lo diagnostica como diferente en su organismo o porque algo (un accidente,
una enfermedad) desvía tempranamente el curso de su desarrollo, o porque los padres no
pueden reflejarse en él.
De todas formas pensamos que lo que se fractura está en los padres, está en la diferencia
que registran entre el hijo deseado, imaginado y el que llegó, diferencia no saldable,
diferencia que ubica al hijo en un lugar de duda en relación con el objeto paterno.
Esta fractura en la estructura tiene sus efectos en el ejercicio de la función materna. Las
acciones cotidianas dirigidas al niño se modifican permanentemente y sin aviso, la duda
acerca de quién es y lo que podrá o no hacer, entender, etc., irrumpe colocando al niño en
un lugar que dificulta su desarrollo.
Esta puestaen duda de un bebé por parte de quien ejerce la función materna. abre un
espacio de preguntas y búsqueda fuera del hogar, se dirige al ámbito profesional.
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La forma en que los profesionales se ubican para responder a esta demanda, marcará
fuertemente el curso del desarrollo de este niño.
Sostén de la Función Materna es un concepto que utilizamos para ubicar el lugar del
terapeuta de Estimulación Temprana en relación con quien ejerce función materna.
En ladirección de lacuraen Estimulación Temprana no se hablaentonces del ejercicio de la
función materna por parte del terapeuta, sino de su ubicación acompañando y
favoreciendo la restitución de los circuitos de filiación de cada bebé. En cadacaso, el
especialista, en su lugar de terapeuta único, sostendrá la transferencia que se juega en
este tratamiento.
A qué jugamos con los bebés precursores del Fort-da
Silvia Peaguda
El bebé es jugado por el Otro. Juegos que sirven de bisagra para anudar aspectos
instrumentales en una dimensión significante.
Silvia Peaguda: Especialista en Estimulación Temprana. Integrante el Equipo de
Estimulación Temprana del Centro Dra. LydiaCoriat.
En el título de este trabajo hay una pregunta que supone que con los bebés jugamos. En
realidad quienes decimos y sancionamos las acciones del bebé como juego somos
nosotros.
A una vieja pregunta que desde hace unos cuantos años circula en nuestro equipo acerca
de si los bebés juegan, nos respondemos que sí, en tanto es el otro el que lo nomina como
tal. Hn otro nivel de análisis decimos que el bebé es jugado por el Otro. Esto no es sin
consecuencia para el recién nacido, ya que son estos signi-ficantes del Otro los que
marcan al bebé como tal, es decir, permiten que un puro cuerpo biológico entre en el
circuito del deseo del Otro.
Decimos que es jugado más que jugar ya que no está en condiciones aún de poder tomar
esos significantes que le son donados y hacerlos propios. Pensemos que si Freud en el
ejemplo del Fort-da, después de observar al nieto de dieciocho meses durante muchos
días, es quien dice: “Al fin caí en la cuenta de que se trataba de un juego…”, o sea que es
Freud, observador, quien nomina esa acción como juego, cuanto más en un bebé que
todavía no accedió al juego del Fort-da.
La pregunta que se nos acerca a continuación es: ¿Cómo es jugado el bebé? ¿A qué
distintos juegos es jugado por el Otro? Vamos a pasar a relatar algunos juegos
constitutivos que aparecen desde los primeros días del nacimiento, que surgieron de la
observación y el trabajo clínico. Los llamaremos precursores del Fort-da porque ya
veremos más adelante que es a partir del Fort-da que podemos hablar de juego en sentido
estricto. Fort-da como consecuencia del armado de estos juegos previos. Juegos que
sirven de bisagra para anudar los aspectos instrumentales en una dimensión significante.
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Es responsabilidad de los terapeutas en Estimulación Temprana que estos juegos se
constituyan acompañando a los padres a inventarlos y promoverlos con sus hijos. Es como
si le dijéramos: “Dime a qué juegos te jugaron y te diré a qué juegos jugarás”.
Juego del chupeteo
¿Cuándo se comienza a utilizar la palabra jugar?
“Se pone a jugar con la teta y no toma la leche”.
“Se distrae jugando y… no toma la teta, no duerme”, etc.
Freud, en Tres ensayos, dice: “El chupeteo que aparece ya en el lactante y puede
conservarse hasta la madurez o persiste toda la vida, consiste en un contacto de succión
con la boca, repetido rítmicamente que no tiene por fin la nutrición”.
Podríamos decir a partir de esta cita que:
• Se empieza a nominar juego a aquella acción que prescinde de algo del orden de la
necesidad (“…110 tiene por fin la nutrición”).
• Chupa todo lo que encuentra, no sólo la teta en especial, sino también partes de su
cuerpo a ser chupadas. Momento en el cual prevalece el autoerotismo.
• Repetición de todo aquello que le causa placer. Repetición que tiene un ritmo, una
frecuencia para volver a reencontrarse con aquella experiencia de satisfacción.
Hagamos hincapié en que ya en estos decires de la madre aparece la palabra juego.
Juego del ajó
Aparecen aquí la mirada y el gorjeo, interpretados por la madre como respuestas que
establecen el primer diálogo lúdico. Escuchémosla: “Me miró”; “me sonrió”; “le encanta que
le cante”; “mueve la boca porque quiere hablar”; “hace ruiditos con la boca”; “dice ajó”.
Lacan. en el Seminario 4 De las relaciones de objeto, dice: “La omnipotencia no es del niño
sino de la madre porque ella responde a su voluntad. Por lo tanto es el primer agente de la
frustración”. El bebé está a merced de la omnipotencia materna. Esto quiere decir que es la
madre la que responde a su voluntad. Como la madre, por suerte, no puede responder
siempre, mejor dicho a veces responde con ausencia, es que ella deviene potencia. Dice
Lacan que se instala la primera matriz simbólica en su ausencia, en su no-respuesta.
Primera dupla: presencia-ausencia. Por esto es que ella puede decir“Me miró”; “me
sonrió”; es que en esta dupla el bebé es supuesto por ella como capaz de responder, de
hablar, de jugar, etc.
Juego del sonajero
“Se quedó jugando con el chupete”. “Le doy el chupete para que se entretenga”. “Le doy
un sonajero para que se entretenga”. ¿Para que se entretenga de qué? De la ausencia
materna. De su voluntad de responder. Lacan comenta que en el lugar de la ausencia
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materna, de su falta, aparecen los objetos como objetos de don. Además, va a depender
de ella que el niño tenga acceso a estos objetos.
Es muy interesante que en este período se escuche el “le gusta este chiche y no sé por
qué”, o “siempre quiere este chiche: aquél no le gusta, no lo quiere”.
Dice Lacan: “Los objetos tienen, para el bebé, la marca del valor de esta potencia que es
la madre”. El sonajero como este objeto de don, objeto intermediario que ya puede
sustituir, aunque sea momentáneamente, el objeto-causa: la madre. Pero además tiene el
valor de presentificar la ausencia. Terreno que Winnicott llamó desilusión. Es decir, objetos
engendrados por la frustración que genera la ausencia materna.
Juego del cu-cu
Es en este juego que el bebé despliega la matriz: presencia-ausencia de manera
observable. Es el precursor más directo del Fort-da pero con alguna diferencia que tiene
que ver con que no se lo puede realizar sin la presencia del otro. No hay cu-cu sin que
alguien lo esté diciendo: “cu-cu, acá está”, y tapando y destapando el rostro. Diríamos que
es el cu-cu el primer acercamiento más directo a la dis-continuidad presencia-ausencia
pero sancionado por el otro. Todavía es jugado.
La otra diferencia con el Fort-da y que tiene relación con lo anteriores que en la ausencia
del otro el bebé se angustia. Todavía no puede simbolizar la ausencia del otro por eso la
reaparición tiene que ser casi inmediata. Exige la presencia del otro muy aproximada a su
ausencia. A la vez ya este cu-cu anticipa la apropiación, por parte del niño, de esta dupla
significante; por eso puede empezar a jugarla.
Juegos de bordes (continente-contenido)
Estos juegos son otras versiones que el niño puede empezar a inventar y en los cuales la
matriz simbólica va complejizándose. Alfredo Jerusalinsky dice de estos juegos que lanzar
juguetes fuera de la cuna, empujar objetos lentamente hacia el borde de la mesa hasta su
precipitación, espiar, hurgaren los agujeros y las pequeñas aberturas, desplazarse por
cornisas y todo lo que ofrezca el riesgo de una caída, jugar a caer, saltar, tirar, tirarse,
tocar lo que no se puede, entrar donde no se entra, llenar un continente con contenido,
todo esto es una indagación constante acerca de la separación. Agrega que es la impronta
de la palabra en el campo de lo puramente pulsional. Explorar los límites del equilibrio, las
fronteras de un dominio lo llevan al campo del vértigo, de la curiosidad, hurguetear.
Decimos que lo que está hurgueteando es aquello que tiene que ver con la falta, con la
posibilidad de que el Otro no esté, las distintas manifestaciones de la separación.
Fort-da
Habíamos dicho que el Fort-da era juego en sentido estricto porque es en este ejemplo del
nieto de Freud donde lo que se observa es que en ausencia de la madre el niño se pone a
jugar con un objeto, carretel, la ausencia y la presencia pero además, fundamentalmente
puede ponerle significantes “ooo “aaa “ que el Otro, en este caso Freud, traduce como
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Fort-da (aquí-allá). Freud dice que “… renuncia a la satisfacción pulsional de admitir sin
protesta la partida de la madre”. Es decir que el niño aquí si acepta la partida de la madre
es porque comienza a estaren condiciones de perderla como objeto pulsional.
Podemos decir, entonces, que pdcdjugar y ya no ser jugado, es necesario perder a la
madre como su objeto pulsional, y en la renuncia hay pérdida de goce. Efecto de los
juegos precursores de este Fort-da que dejaron su huella. Es así que podemos notar cómo
ya se trata de un juego por parte del niño como un intento de poder tramitar la separación
del Otro. Aquí el niño comienza a producir sus primeras producciones significantes.
En el decir de A. Jerusalinsky el juego del Fort-da señala un momento constituyente del
sujeto en el cual el pequeño niño captura, en la discontinuidad del significante (aquí-allá),
la imagen de sí mismo vista o no vista por el Otro, lo que implica colocar en serie la
ausencia-presencia.
La responsabilidad de los terapeutas de Estimulación Temprana es que estos juegos
constituyentes se desplieguen a lo largo del tratamiento. Pero no sólo la función nuestra
sería lade propiciar la instauración de ios mismos sino además nos sirven como
operadores clínicos para poder respondernos a la pregunta de “¿en qué está este bebé?”
cuando lo tomamos en tratamiento.
Si bien estos juegos los pensamos en términos de tiempos lógicos en cuanto a la
estructuración del sujeto, no están desligados de los tiempos cronológicos con los que
también trabajamos en estos primeros años de la infancia.
A modo de ejemplos, se pueden pensar algunas fallas posibles en estos juegos
estructurantes tales como: ausencia de alguno de ellos en el momento esperable;
persistencia de un juego más allá de lo “esperable” y que aparezca de manera
estereotipada; acciones desarticuladas como por ejemplo que tome un objeto pero no lo
siga con la mirada, y tal vez otras alternativas clínicas que se puedan llegar a considerar
en el seno de cada tratamiento, siendo que ésta es una clínica de lo particular.
Para finalizar paso a relatar dos viñetas clínicas. La primera acerca del juego del ajó y la
segunda del cu-cu.
L. tiene tres meses cuando llega a la consulta. Tiene síndrome de Down. Es sumamente
hipotónica. La madre comenta que se le “escurre por los brazos”. Cuando lo dice se irrita
un poco. L. no sostiene la cabeza: mira mucho la luz. Es muy pasiva. La madre está
pendiente de los horarios de la comida, dormir, baño. etc. “Sabe” lo que tiene que hacer
con la nena porque lee muchos libros pero L. es “desobediente”.
Nos tiramos en la colchoneta y la madre a mi lado. L. en decúbito dorsal. Empiezo a
decirle a L.: “¡Qué barbaridad, tan chiquita y ya le desobedeces a tu mamá, no te da
vergüenza!”. Todo esto mientras intento atrapar su mirada. Sigo hablándole acercando mi
rostro y le digo que vamos a jugar un ratito. Nos rozamos, nos miramos y yo me río. Juego
al ajó sosteniéndole su cabeza hacia mi rostro. Hago que intente fijarme la mirada aunque
todavía no me mire.
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Le pregunto a la madre si quiere hacerlo ella. Dice que no porque a ella le desobedece. Le
digo como si hablara L.: “Dale mami, haceme ajó que me está gustando este juego y
quiero que me lo juegues en casa”. Intervención que no tiene por fin que se constituya en
una receta a repetir, sino que intenta ubicara la bebé en un lugar de quien interpela al otro
como efecto de ser ella interpelada.
Algunas semanas después de esta intervención. la madre me muestra en sesión un juego
que dice que ambas inventaron en el cual ella le dice ajó a L. con la entonación de una
canción de la radio que comenta que a la bebé le gusta, y que a partir de esto L. comenzó
a mirarla. Dice: “Parece que se diera cuenta que a mí no me gusta que me desobedezca y
está dejando de hacerlo”.
A. tiene un mes y medio cuando consultan. Tiene problemas visuales importantes. Sólo
percibe luces muy intensas. En el momento de la escena que se describe, tiene siete
meses y medio.
£n la colchoneta la madre enfrente de A. Juegan al cu-cu tocando la tela con la que tapa la
cara de A. haciendo que la beba la toque y perciba al tacto cuando su cara está
descubierta, momento en el que la madre dice: “Acá tá”.
Cuando la mamá se pone ella la tela para taparse dice: “Ahora mami se esconde; mirá A.,
cu-cu”. Le toma las manos para que A. toque la tela en la cara de la madre. En esta
posición la madre va tirando de la tela hacia abajo y cuando quedan las manos de A. en la
cara de su madre, ésta dice: “Cu-cu
acá tá”. A. la mira y se ríe profundamente. Me limito a mirar la escena y decir que me
divierte mucho mirarlas a A. y a la mamá jugar al cu-cu.
Es de destacar que en un juego tan “visual” como el cu-cu. y tratándose de una niñita con
problemas visuales, es de rápida y obvia observación que la mirada está recortadacomo
uno de los ejes que hacen a la dupla presencia-ausencia y al encuentro en el diálogo en el
que esta niñita con su mamá están inmersas.
Podemos agregar que si bien A. tiene problemas para “ver”, no le impidió “mirar y ser
mirada; aparecer y desaparecer de la mirada, voz, contacto con el otro”, es decir,
desplegar la alternancia del significante. Dialéctica del par de opuestos jugada en cada
juego.
Estos juegos son estructurantes, y por lo tanto no son sin consecuencias en la constitución
del sujeto psíquico. Cuando decimos que son estructurantes, decimos que producen
marca y diferencia en el recorrido que va desde una huella al significante; desde un cuerpo
“manojo de reflejos” a un cuerpo subjetivado; desde un “pedazo de carne” a un bebé con
nombre propio.
Bibliografía
Bcisim, N. “Juegos en personajes”. Escritos de la Infancia n° 3. publicación de FEPI.
Freud, S. “Tres ensayos de teoría sexual”. Cap. II. Obras Completas, Amorrortu.
___: Más allá del principio de placer. Cap. II.
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Jerusalinsky. A., “¿La educación es terapéutica? Acerca de tres juegos constituyentes del
sujeto”. Escritos de la Infancia n°4, publicación de FEPI.
Lacan. J., Seminario IV. De las relaciones de objeto y las estructuras freudiancis, clases 4
y 6.
Un caso clínico en Estimulación Temprana
Graciela Cortiñas de Ruiz
Presentación del material clínico de un tratamiento en E.T. El comienzo y el fin. el camino
recorrido.
Graciela Cortiñas de Ruiz.
Terapeuta en Estimulación Temprana. Docente. Docente Especia!. Integrante del equipo
de E. T. de FEPI.
A partir de la finalización del tratamiento de Estimulación Temprana de Mario, pude
registrar más claramente el recorrido realizado.
Mi posicionamiento como terapeuta se jugó en los bordes entre la demanda de los padres
y mi deseo de ver avanzar al niño, dentro de una conflictiva familiar que lo marcó
particularmente.
En este caso, se combinaron varios factores diferentes: eventos familiares fueron
produciendo situaciones problemáticas que recayeron sobre Mario; como consecuencia se
produjeron algunos detenimientos en la evolución general dei niño. La mayor dificultad que
se presentó estuvo referida al silencio de los padres respecto de la tramitación del núcleo
problemático de la cuestión. Todo esto marcó los caminos por los que transitamos e hizo
que fuera especialmente imprescindible el trabajo interdisciplinario.
Primera entrevista
Cuando recibo a Mario, bebé con síndrome de Dovvn. pido a los padres que me relaten la
pequeña historia desde que nació hasta el momento de nuestro encuentro. La madre, una
mujer de 22 años, es laque toma la palabra; hay pocas intervenciones del padre (25 años).
Escucho a los padres: el embarazo fue normal, pese a que hubo contracciones a los cuatro
meses. Nació a los ocho meses y medio de gestación, con sufrimiento fetal por circular de
cordón; como consecuencia fue un recién nacido deprimido, que reaccionó rápidamente;
solo necesitó dos días de sonda nasogástrica. Luego se prendió al pecho y tomó
mamadera.
No observaba en el relato de la madre expresiones de angustia: era un discurso frío y algo
mecánico; a pesar de ello noté que había acercamiento entre la mamá y el bebé que
estaba en sus brazos. Mario tenía 40 días.
La escena se dibujaba con un primer plano de madre y bebé.
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Kn ese momento la madre pronunció: “Fue como un balde de agua fría”, y acotó que, al
principio “no lo quería mirar, lloraba todo el día”.
Observé en la madre que ese discurso, frío y estructurado, se ablandaba y diopie a
laexpresión de una mayor sensibilidad. El “noquerer” mirarloera una forma de expresión
del rechazo inicial que acusó.
La escena en primer plano de madre y bebé evidenciaba un acercamiento afectivo entre
ambos, pero retrospectivamente, en función de acontecimientos posteriores, recordando
esa escena me preguntaba hasta dónde no estaba actuando lo que debe hacer una
madre, obligada por las circunstancias, ocultando un rechazo presente también desde el
comienzo.
Referente al padre, lo que pude rescatares una acotada intervención: “Lo superé
enseguida”. El discurso de los padres decae, no insistí con demasiadas preguntas, ya que
consideré que no había un espacio para ello; me acerco entonces al bebé.
Mi primera impresión fue: un bebé lindo, con rasgos atenuados, inquieto, con escasa
fijación de la mirada, aunque con un activo ejercicio de los reflejos del primer estadio del
sensoriomotor.
Cuando intento establecer una mínima comunicación, su respuesta es a través de sonidos
guturales, lo que habla de unacomunicación que constituye las reacciones fundamentales
de las primeras semanas de vida.
A partir de estas primeras impresiones voy encontrando dónde poner el énfasis para un
inicio de abordaje en lo que será el resto del tratamiento.
Así, uno de los planteos a tener en cuenta, si bien no el único, es que en los primeros
meses de vida la mirada ocupa un lugar relevante respecto de lo que propicia la
comunicación con el mundo que lo rodea. Incluirá los padres en esta intercomunicación fue
uno de los objetivos que me fijé en estos inicios.
Había una función que había sufrido una fractura proveniente de una frustración, ésta era
justamente la función materna. El niño deseado sucumbió ante un real Mario, afectado por
síndrome de Dovvn, que frustró sus expectativas.
Mi intervención apuntó básicamente al armado, a partir de lo que había entre madre e hijo,
de un nuevo vínculo.
Se respetaron así los ambivalentes movimientos de aceptación y rechazo hacia su hijo.
Ellos colaboraban. Ellos concurrieron siempre. Ellos discutían. ¿Pero algo se escondía?
Otra pregunta que me pude hacer más adelante.
Desarrollo del tratamiento
La evolución de Mario en los primeros meses de vida fue buena.
Con respecto a su motricidad, a los 4 meses estaba en línea media. A los 6 comenzó a
hacer trípode, a los 7 se sentó con las manos sobre los pies, logrando liberarlas a los 71/2.
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En el área del juego, a los 4 meses podía golpear la barra, venía a buscar un sonajero
cuando se lo ofrecía. A los 6-7 meses jugaba solo con los objetos, se los llevaba a la boca,
se ponía el chupete, transfería.
Respecto del lenguaje, entre los 4 y los 8 meses tenía muchos sonidos y vocalizaciones:
aae, ag, ai, g y gue.
Entre los 8 y los 14 meses hubo una detención en el área de la motricidad, ya que no se
lograba que saliera de la posición sentado. Todo lo contrario pasaba con el juego, se veía
interesado por las cosas, sacaba y ponía de un recipiente y exploraba los objetos: miraba,
chupaba, tiraba y volvía a tomarlos. Sacaba argollas de un vástago.
Al mismo tiempo que jugaba podía silabearpapapa, mamama, ha, la.
Si se lo ponía en decúbito ventral lloraba, no quería estar en esa posición y se angustiaba
mucho. Solamente parándolo o sosteniéndolo en brazos se calmaba. Como la familia
quería hacerlo caminar, Mario sí respondía a la marcha y no a la posición decúbito ventral
que le hubiera proporcionado una exploración del plano del piso que a su vez le hubiera
permitido una posición vertical menos tensa que la que tenía. La estrategia que se lomó en
las sesiones de ese tiempo fue hacer hincapié en el juego y en la relación con el otro,
evitando propuestas que insistieran en el gateo para no angustiarlo y así intentar lograr la
aceptación de dicha posición.
Se eligieron juguetes con movimiento: camiones, autos, pelotas, también muñecos, ya que
a Mario estos objetos le gustaban mucho y quería volver a recuperarlos si se quedaban
fuera del alcance de su mano. Él permanecía sentado.
De a poco logró comenzar a desplazarse de cola. Al año y medio se movilizaba por todos
lados en esa posición y sólo pasaba a decúbito ventral cuando quería proporcionarse un
objeto, volviendo a sentarse.
Dos meses después de todo ese período de trabajo, la mamá me llamó por teléfono y me
anunció que había decidido separarse de su marido y que no quería hablar de ello en
sesión.
Por otro lado se comunicó el padre y me dijo que la madre de Mario no quería hablar de
temas personales en nuestros encuentros.
Recién ahora me puedo formular algunas respuestas a las preguntas que yo me hacía
anteriormente respecto de la inmovilidad de Mario ¿Qué pasaba? ¿Por qué se quedaba
quieto? ¿Angustia ante la separación?
En ese momento no pude jugar ninguna hipótesis. Ahora puedo decir: angustia era
separación, angustia como expresión de la ausencia de la madre, angustia que se
incrementaba a su vez por la distancia que la madre ponía por sus problemas personales,
pudiéndose remitir por ende a la separación de los padres. El no hablar de este conflicto
trajo como consecuencia el síntoma de quietud y pasividad de Mario.
El padre me dijo textualmente en una sesión: “Yo estoy peor que Mario”. ¿Por qué estaba
peor que Mario? Porque tanto él como Mario estaban sufriendo una separación.
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Respetando la decisión de ella de no hablar de temas personales, en ese momento mi
intervención sin embargo apuntó al abordaje del tema de la separación, pero de modo que
pudieran hablar con Mario de estas cuestiones. Papá y mamá ya no están juntos, papá se
fue a la casa de los abuelos, papá va a ir a visitarte. A partir de ahí se pudo trabajar con
Mario parte de lo que no había sido hablado.
Mario continuó avanzando lentamente. A los dos años vuelve a tirar todos los chiches, se
lleva los objetos a la boca, muerde todo. Se añade la aparición de bruxismo.
El comienzo de todo esto coincide con que la mamá empezó a trabajar todo el día y Mario
se quedaba solo con la abuela materna y la bisabuela, (gravemente enferma). Esta
situación la vivió 7 meses hastael fallecimiento de la bisabuela, sumándose a esto que
unos meses antes la mamá empezó a estudiar de noche.
¿Qué pasa con Mario ante estos hechos? También en sesión se vio que Mario quería jugar
solo. No dejaba de relacionarse con los objetos, estaba en una fase de su desarrollo
cognitivo que se expresaba con la “imitación diferida”.
Hay algo para destacar: no era un nene desconectado porque cuando le interesaba una
propuesta la escuchaba.
En el último año de tratamiento de Estimulación Temprana el mayor desfasaje se encontró
en el área del lenguaje. Hubo graneles períodos de mutismo, salvo raras excepciones,
donde emitía algunas palabras: chiche, apapapa (por comida), ababa (por agua). No había
aparecido todavía el juego simbólico.
Al 110 serle ofrecidas en su casa distintas formas de jugar, de mostrarle el mundo, esto no
estaba favoreciendo la representación, porque, siguiendo a Piaget “…en efecto, el
lenguaje propiamente dicho es el vehículo de los conceptos y las nociones que pertenecen
a todo el mundo y que refuerzan el pensamiento individual con un amplio sistema de
pensamiento colec tivo” (1).
Es evidente que su imitación diferida en la actualidad es más acorde con la aparición de
las primeras palabras, por lo que podemos situarlo dentro del presimbolismo.
Mario se incluyó antes de los 2 años en un grupo de socialización en el Centro Coriat y
este año se sugirió jardín común con niños de 18 meses a 2 años.
Su posibilidad de hacer vínculos con otros niños en el primer grupo señalado dio como
resultado una integración esperable, salvo al final, que remitió nuevamente su angustia
inicial: lloraba.
Esto se entendió como un abandono que sufrió Mario en ese momento por parte de la
madre. Parecía que Mario no era la primera vez que se sentía abandonado.
La inclusión en un grupo de mayor exigencia dio como consecuencia repetida el mismo
desenlace: poca relación con los otros, jugaba solo, lloraba, necesitaba que la maestra
estuviera con él. En ese momento se ve a la madre volcarse a sus metas personales:
trabajo y estudio.
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Desenlace
El tratamiento de Estimulación Temprana ha llegado a su fin. A pesar de los problemas
familiares Mario ha conseguido durante estos tres años un desarrollo bueno, al principio,
que se fue lentificando, para luego comenzar a reencontrar su curso.
Actualmente, en las diferentes áreas, podemos situar un desarrollo bastante armónico
respecto de los marcados desfasajes anteriores. Casi desapareció el mutismo, incrementó
su vocabulario, hay un esbozo de juego simbólico.
La dificultad en el armado de su estructura psíquica es el tema que sigue pendiente, ya
que la conflictiva familiar ha operado desde los comienzos desfavorablemente y todavía
hay mucho por hacer en este plano.
Analizando la actividad del niño y registrando su tendencia a un juego solitario, la
intervención en el tratamiento de Estimulación Temprana se orientó a sostener la
posibilidad creativa dentro del juego: simultáneamente se trabajó en lo que denominamos
“sostén de la función materna”, conversando con ambos padres tanto sobre la relación
conflictiva entre ellos como acerca de las relaciones que cada uno establece con su hijo.
De esta manera el juego aislado de Mario quedó ubicado como producto del marco familiar
y se intervino en dirección a abrir la posibilidad de un juego más socializado.
Su derivación a un tratamiento psicológico fue un criterio tornado en conjunto con la
psicoanalista a cargo. Esto incluiría tanto abordar el trabajo con el niño como las
cuestiones con los padres. Estas cuestiones son el eje fundamental y específico que han
determinado las dificultades en la corta pero extensa historia de este niño de tres años.
Bibliografía citada
(1) Piaget. J., Seis estudios de psicología. Barcelona. Seix Banal. 1977.
Bibliografía de referencia
Coriat, L., Maduración psicomotriz en el primer año del niño, Buenos Aires. Hcmisur, 1974.
Cuadernos del Desarrollo Infantil
Jerusalinsky. A. y cois.. Psicoanálisis en los problemas del desarrollo infantil: una clínica
transdisciplinaria, Buenos Aires. Nueva Visión. 1988.
Winnicolt. D., Conozca a su niño. Buenos Aires, Paidós, 1984.
REEDICION DE ARTÍCULOS
de los
“Cuadernos del Desarrollo Infantil”
editados por el Centro Dra. Lydia Coriat en 1983
De nuestros antecedentes
En el momento n que habían transcurrido aproximadamente cinco años desde el inicio de
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nuestro trabajo en equipo en el Servicio de Neurología Infantil del Hospital de Niños de
Buenos Aires, surgieron las primeras conceptualizaciones transdisciplinarias que
fundamentaron nuestra práctica clínica con bebés y niños pequeños.
En los artículos que reeditamos en este apéndice se encuentran algunos de los
conceptos que definen los cimientos científicos y éticos de la orientación adoptada por
nuestro equipo, y en los últimos veinte años seguidos por muchos. Especialmente por
aquellos que percibieron en esos enunciados la esperanza de una nueva clínica que
abriese, para los que hasta entonces eran concebidos como el objeto de un modelamiento
reeducativo, la posibilidad de ser escuchados como sujetos de un deseo -más allá de su
suficiencia o insuficiencia-.
Nuestra propia práctica y la de aquellos que nos acompañaron, constituyen per se una
puesta a prueba de aquellas primera convicciones.
Apoyados en las contribuciones de los estudios sobre la maduración neu-rológica, en los
aportes del psicoanálisis acerca de las condiciones primordiales de la estructuración del
sujeto, y en las investigaciones de la psicología genética en loque se refiere al
desarrollocognitivo,formulamosen esa época las hipótesis de una dirección terapéutica que
apostaba a la plasticidad funcional y a la capacidad compensatoria del sistema nervioso
central Hoy en día esa tal plasticidad ya no es más una hipótesis sino que la investigación
básica neurobiológica lo ha comprobado de un modo incontestable.
” Para nosotros, esa comprobación fue anticipada por la evidente mejoría clínica de
nuestros pacientes que, para las concepciones estáticas de una neuropsiquiatría
reduccionista, estaban deshauciados.
La distinción entre los aspectos estructurales y los aspectos instrumentales del desarrollo,
apuntada anteriormente por Julián de Ajuriaguerra, se especifica, en nuestra particular
concepción, en la diferencia entre aquello que, de un lado, permite la existencia de un
sujeto del deseo y, de otro lado, aquello que constituye las funciones imaginarias del yo, a
través de las cuales el sujeto despliega sus relaciones con la realidad. En este punto,
cuando se definen las relaciones de la Estimulación Temprana-y del abordaje clínico del
bebé en general- con la función de la madre, brilla por su ausencia -en aquellos textos- el
estadio del espejo, hoy valorizado por nosotros mismos como determinante. Tal ausencia
conceptual nos empuja a reconocer cuánto, en aquella época, nos faltaba recorrer para
situarnos de un modo más preciso con respecto al valor clínico de los aportes
psicoanalíticos lacanianos que, por entonces, sólo aparecían en nuestras hipótesis de
trabajo de un modo fragmentario. Sin embargo, paradójicamente, el concepto de fantasma
(diferenciado del de fantasía) ya constituía para nosotros el punto de tensión fundamental
de la organización del desarrollo del niño.
Los artículos que aquí se ofrecen constituyeron una primera tentativa de articulación
teórica en la compleja clínica dedicada a los bebés y a los niños pequeños. Incluimos
también la constatación de la eficacia de estas hipótesis, sintetizada en la investigación
que conjuntamente con Eisa Coriat llevamos a cabo en el año 1981.
En el après coup que desde nuestro discurso actual retorna sobre cada uno de los
significantes de estos escritos, no deja de sorprendernos la firmeza con que nuestro pulso,
1
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sin nosotros saberlo del todo, colocó en letra algunas verdades imprescindibles para
nuestros pequeños pacientes. Podríamos aventurar que, posiblemente, ellos escribieron
allí mucho más que nosotros mismos. Es en ello que el nombre de nuestra revista<¿e t*
adquiere su verdadero valor.
Ahí se justifica que traigamos nuevamente a colación aquellos textos donde la infancia que
tratamos dejó su marca. Sobre todo hoy, cuando aquellos pequeños pacientes son ya
adultos y, desde esa condición, pueden testimoniar acerca de las consecuencias de la
puesta en práctica de esos mismos textos.
Desarrollo y maduración
Dra. Lydia F. Coriat
Dr. Alfredo N. Jerusalinsky
J. Piaget define el desarrollo psico-genético como “el desarrollo a la vez orgánico y mental,
que lleva del nacimiento a la adolescencia, es decir al punto de inserción del individuo en
la sociedad adulta” (1).
Por eso, debemos distinguir Desarrollo de Maduración, ya que el primer término se refiere
al mismo tiempo a los procesos relativos al sistema nervioso y a los procesos psicológicos,
en tanto que el segundo concepto se centra en el punto de vista orgánico.
Con respectoaestacuestión, Saint Anne Dargassies S. (2) señala que “estos dos conceptos
se suelen confundir. Sin embargo, son muy distintos, por lo menos en su aspecto
estrictamente neurològico… Esta dualidad de fuerzas, edad y medio, es la misma
definición del desarrollo, cuya organización fluctuante se opone al determinismo estricto de
la maduración…”.
“Maduración es el conjunto de transformaciones que sufren los organismos o algunas de
sus células hasta alcanzar la plenitud” (3).
A su vez, debemos distinguir crecimiento de los dos términos ya mencionados porque
resulta claro que éste se refiere a los aumentos de tamaño, peso y volumen.
Así, crecimiento, maduración y desarrollo se refieren, desde tres perspectivas diferentes, a
los procesos evolutivos del niño: en tanto crecimiento alude a los cambios pondo
estaduales y maduración señala el completamiento de las estructuras biológicas y su más
acabada articulación, el término desarrollo resulta, entre los tres conceptos el más
abarcativo, ya que se remite a las transformaciones globales que, incluyendo al
crecimiento, la maduración, y los aspectos psicológicos, conduce a adaptaciones cada vez
más flexibles.
Dentro de los procesos madurativos, a los fines de nuestro trabajo, nos interesa describir
con precisión qué entendemos por maduración neurològica.
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La maduración neurològica abarca los procesos de completamiento de las estructuras del
SNC y neuromusculares, que incluyen los procesos de crecimiento y maduración
bioquímica y, consecuentemente, el perfeccionamiento y enriquecimiento de los sistemas
de interconexión que resultan en coordinaciones progresivamente más complejas y
abarcativas.
Si bien existe un determinismo genéticamente establecido que regula el ritmo y la dirección
de estos procesos, se puede observar que las condiciones del medio, tanto en el sentido
físico ambiental como en el sentido de la estimulación, pueden influir modificando la
función y aún la estructura de los mismos. Resulta obvio que esta influencia puede actuar
en sentido negativo, interrumpiendo o distorsionando la normal evolución. Más discutida
resulta la posibilidad de una influencia positiva que, sin embargo, nuestra experiencia
clínica nos induce a plantear como posible.
Por ejemplo, I. Essente menciona el mejor nivel de madurez visual que presentan niños
nacidos prematuramente, cuando llegan a las 41 semanas de edad gestacional comparado
con el menor nivel visual de recién nacidos a término. Aunque la ventaja desaparece a los
pocos días, esto nos demuestra una cierta flexibilidad en el ritmo de los procesos
madurativos (14).
En tal sentido, el proceso de maduración neurológica, es decir, el completamiento de las
estructuras anatomofisiológicas del sistema nervioso y su capacidad funcional, está
íntimamente ligado al intercambio entre organismo y medio. Hoy sabemos que el comando
genético del proceso de maduración precisa del aliento funcional de los estímulos
adecuados (ver Minkowski) (15, 16). También sabemos de la plasticidad funcional y la
capacidad compensatoria de este sistema nervioso central. Al respecto, podemos citarlas
referencias de J. Ajuriaguerra a los diferentes efectos que, sobre el desarrollo del lenguaje,
producen las lesiones en las zonas cerebrales comprendidas en esta función, de acuerdo a
si éstas se producen en el período pre o post verbal (17).
También Barraquer Bordas dice que: “…se observa que esta intervención (la
hemisferectomía) no modifica habitualmente la capacidad para hablar en aquellos niños
cuya lesión inicial había ocurrido antes de los dos años, aunque hubiesen mostrado ya
indicios de preferencia manual derecha y empezado a hablar antes de la lesión. Esto
permite deducir que, a aquella edad, aún puede ocurrir una buena transferencia de las
funciones del lenguaje desde el hemisferio izquierdo al derecho…” (4).
Esto no ocurre solamente en cuanto a la función del lenguaje. También en la motricidad
puede apreciarse el carácter dinámico de los procesos, incluso en el ámbito anátomo
fisiológico. Así lo señalan Barraquer Bordas, L.J. Ponces Ver-gé, J. Corominas Vigneau, E.
Torras de Bea y L.A. Noguer Rodríguez cuando dicen refiriéndose a la pará-I isis cerebral
infantil que “…la lesión existe y no como un hecho aislado que sólo se manifestará cuando
se pongan en marcha determinadas áreas del sistema nervioso, sino que condiciona a
este sistema nervioso una nueva situación anátomofuncional que modificará la maduración
fisiológica, la evolución sensitivo-motriz y psico afectiva del niño desde el primer momento”
(5).
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También, por la naturaleza de la tarea que nos proponemos, asume importancia la
comprensión más profunda del concepto de desarrollo. Dos grandes campos pueden
discriminarse en este tema: el desarrollo desde el punto de vista cogniti vo, y, por otro
lado, el desarrollo de la personalidad.
Jean Piaget menciona cuatro factores determinantes del desarrollo cognitivo: 1) Herencia,
2) Experiencia, 3) Transmisión social, y 4) Equilibración (6).
Menciona en el doble sentido de, por un lado, los inconvenientes funcionales ligados a la
herencia general de la sustancia viviente, y ciertos órganos o características estructurales
ligados a la herencia especial del hombre y que sirven de instrumentos elementales para la
adaptación intelectual.
En este sentido amplía Piaget: “los reflejos y la propia morfología de los órganos a que
están ligados constituyen una especie de conocimiento anticipado del medio exterior,
inconsciente y totalmente material, claro está, indispensable para el desarrollo ulterior del
conocimiento efectivo” (7).
Experiencia, no en el sentido de acumulación pasiva de información, porque para Piaget
“…experiencia no es recepción sino acción y construcción progresiva” (ídem).
Jan Smedslund, basado en las investigaciones de Piaget, Inhelder y Karplus dice, respecto
de la transmisión social que: “El acaecimiento de conflictos de comunicación, es una
condición necesaria para la descentración intelectual”.
Antes de esto, señala que: “Es bien conocido que los intereses del niño (y por consiguiente
la mayoría de sus experiencias) están concentrados en los principales aspectos de la vida
social, especialmente las reglas, los roles, los valores y los símbolos. Hasta cuando un niño
juega solo, el juego hace intervenirlos roles, símbolos y productos sociales. Por esta sola
razón hay que admitir que la interacción social debe ser un factor capital en el desarrollo
cognitivo” (8).
Ya en los primeros años, la transmisión social tiene un papel importante en el desarrollo
del niño. Al respecto, Dean R. Spitzer dice que “… la estimulación ambiental temprana sólo
tendrá efectos positivos, en tanto uno de los padres esté siempre cerca para promover el
apoyo del elemento humano en esta etapa primaria del aprendizaje” (9).
En cuanto a la equilibración, se trata del proceso interno que moviliza las transformaciones
de los sistemas de acción y pensamiento, para compensar las perturbaciones producidas
en el intercambio del sujeto con el medio. Se habla de equi-libración y no de equilibrio,
porque no se trata de un estado sino de un proceso interior a los mecanismos del
desarrollo, tal que las estructuras cogniti vas pueden interpretarse como el producto o el
resultado de un proceso autónomo de equi-libración” (10), teniendo presente que “un
estado de equilibrio no es un estado de reposo final, sino que constituye un nuevo punto
de partida” (11).
Este enfoque del desarrollo cubre, evidentemente, los aspectos de la confrontación del
niño con lo real, y encara su evolución desde el punto de vista de las conquistas adaptati
vas. Del otro lado de estos fenómenos, que abarcan la región donde el sujeto contacta con
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el mundo en el que vive, se extiende la zona del fantasma a través del cual el sujeto
estructura su propio deseo.
Aquí comienza la polémica acerca de por dónde pasa el eje de la determinación en la
constitución de la persona humana. De un lado las diversas corrientes de la Psicología
General, con sus estudios cogniti-vistas, del condicionamiento, de la percepción, etc.,
ponen de relieve la importancia de la interacción entre sujeto y medio. Del otro lado las
corrientes psicoanalíticasfreudianas y kleiniana subrayan la marcante gravitación del
discurso inconsciente familiar y especialmente materno, y la contraposición del niño a lo
imaginario como el proceso central, que recorta su imagen y su lugar como persona. En el
centro, las postulaciones analíticas pedagógicas (12) que se inclinan a sostener la
simultánea importancia de ambos procesos, concibiendo las fases evolutivas más como
etapas que como posiciones, y dando preeminencia, según los casos, a los factores
externos o internos del desarrollo.
Personalmente pensamos que en la constitución del sujeto psíquico son determinantes los
procesos fantasmáticos, sin que por ello dejen de tener importancia los aspectos
instrumentales del sujeto (incluidos dentro de las funciones del yo) que, sin embargo, se
encuentran determinados desde esta posición. No debemos confundir sujeto psíqu ico con
“YO”, y por lo tanto, debemos ser muy cuidadosos en distinguir entre el discurso,
significante que compone toda la extensión del sujeto, y los aspectos que expresan
solamente la zona de intermediación con lo real.
Coincidimos con M. Mannoni cuando realiza la siguiente síntesis: “Freud mostró la
importancia de los primeros años de la vida en el ser humano. El niño tiene que pasar por
conflictos que son necesarios para él. Son conflictos identificatorios y no conflictos con lo
‘real’; y si bien el mundo exterior es sentido por el niño alternativamente como benévolo o
como hostil, sabemos con certeza que no se trata de una situación biológica o animal de
lucha por la vida’, sino de una situación ‘imaginaria’ que poco a poco tiene que llegar a
simbolizarse. En sus relaciones con sus padres, el niño tiene que aprender a dejar una
situación dual (de fascinación imaginaria) para introducirse en un orden, es decir
estructurar el Edipo, lo cual sólo puede hacerse cuando entra en el orden del lenguaje”
(13).
Esta distinción es nuclear en la cuestión del desarrollo pero no es toda la cuestión. El
desarrollo del niño evidentemente nos plantea otros problemas. Y así también lo entiende
D. W. Winnicott por ejemplo cuando plantea que “Todos los detalles tempranos del
cuidado físico constituyen cuestiones psicológicas para el niño” (18) refiriéndose,
evidentemente, a que todo acto entre la madre y su hijo se trastoca desde lo físico a lo
fantasmático, pero sin dejar de marcar la importancia de lo físico. Esto último aparece
particularmente claro cuando señala que la madre “…le presenta el mundo al niño en la
única forma que no implica caos: satisfaciendo las necesidades a medida que se
presentan. Además, al expresar amor en términos de manejo físico y al proporcionar
satisfacciones físicas contribuye a que la psiquis infantil comience a vivir en el cuerpo del
niño”. Es que para Winnicott “El desarrollo del ser humano es un proceso continuo, tanto
en el aspecto corporal como en el de la personalidad y la capacidad para las relaciones” y
“…en el aspecto psicológico, un niño privado de algunas cosas bastante comunes pero
necesarias, como el contacto afectuoso, inevitablemente resultará perturbado en cierta
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medida, en su desarrollo emocional, y ello se manifestará como una dificultad personal a
medida que crezca” (19).
El inconsciente materno determina la expresión en la conciencia de la madre acerca de lo
que su hija necesita. Esto se manifiesta en una serie de acciones significantes que son
registradas por el bebé inicialmente desde el cedazo de su código genético, que marcará
el carácter placentero o displacentero de sus sensaciones, de acuerdo a la concordancia
de la actividad materna con su necesidad. Este código inicial se transcribirá
progresivamente en el universo de las imágenes y las palabras; universo en el que el niño
penetra guiado por los senderos que pre-existen en el discurso parental. Como el espectro
se contrapone a la naturaleza del prisma que lo produce, inducido por la luz preexistente;
así emerge el sujeto del niño: efecto de un deseo parental refractado en un sistema
nervioso que lo posibilita, pero que no lo contiene. Por eso decimos que el desarrollo es un
proceso en el que el sujeto, que se va constituyendo, va utilizando en cada instante el
cuerpo que inerva, para realizar su deseo.
Referencias bibliográficas
(1) Piagel, J., Apostel. L., Griza, J.B. y Papcrt, S., Estudios de epistemol. Genética. Lm
filiation des structures. XV. P U.F. París. 1963, pp. 12.
(2) Dargassics S., S. A. Confrontontion neurologique des deux concepts: maturation et
développement, chez, le jeune enfant Rev. Neuropsxch. Inf 22, 4-5: 227-235, 1974.
(3) Diccionario Salvat.
(4) Bordas, L. Barraquen Neurología fundamental. Ed.Toray, Barcelona. 1963, pp. 252.
(5) Bordas, L. Barraquer, Verge, J. Ponces, Vigneau, J. Coraminas, Bea, E. Torras de, y
Rodríguez, A. Noguer. La parálisis cerebral infantil. Su estructuración dinámica. E.
Científico Médica, Barcelona, 1966, pp. 42.
(6) Piaget, J., Estudios de epistemología genética: “El tiempo y el desarrollo”. Ed. Emecé.
(7) Piaget, J., El nacimiento de la inteligencia en el niño. Ed. Aguilar (1959) 1972, Madrid.
(8) Ajuriaguerra, J., Bresson, François, Fraisse, Paul, Goldmann. L., Greco, Pierro e
Inhelder, B., Los orígenes sociales de la descentración. Psicología y epistemología
genéticas. Temas piagetianos. Ed. Proteo. Buenos Aires, 1970, pp. 119-126.
(9) Spitzer, R., Formación de conceptos y aprendizaje temprano, Paidós, Buenos Aires,
1978:76.
( 10) Piagel, J., Apostel. L.. Mandelbrot. B., Eludes d’epistémologie génétique II -Logique et
équilibre. P. U. F., Paris. 1957. pp. 43.
(11) Piaget, J., Apostel, L.. Grize, J.B., y Papert, S. Est. Epistemol. Gen. – “La filiation des
structures”. XV. P U.F., Paris, 1963, pp. 20.
(12) Freud. Anna. Psicoanálisis para pedagogos. Normalidad y patología en la niñez. Ed.
Paidós, Buenos Aires, 1971.
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(13) Mannoni, M., El niño, su “enfermedad” y los otros. Ed. Nueva Vision, Buenos Aires
(1967-1976), págs. 7 a 31.
( 14) Essente. I.,Fisiopatologiaocularedélia prima infanzia. Sansoni Editioni Scientifique.
Firenzi, Italia, 1957.
( 15) Minkowski, A. “L’élaboration du système nerveux’’, en Encyclopédie Française,
Zurich, 1936, Vol. I, XIII.
( 16) Minkowski, A. “Desarrollo del sistema nervioso en las primeras etapas de la vida” en
Falkner, F.: Desarrollo Humano, 1er. Vol., Ed. Salvat, Barcelona, 1969.
(17) Ajuriaguerra, J., Manual de psiquiatría infantil. Toray-Masson, S.A., Barcelona, 1973
(pág. 306 – El Lenguaje. Equipo Anátomo-fisiológico).
( 18) Winnicott, D. W., El niño y el mundo externo. Ediciones Hormé, Buenos Aires, 1965,
pág. 17.
( 19) Winnicott. D. W., Ibid., pág. 141.
Los reflejos arcaicos y su función en el desarrollo cognitivo
Dra. Lydia F. Coriat
Dr. Alfredo N. Jerusalinsky
Entre el conjunto de reflejos que trae el niño al nacer, un grupo de ellos resulta de
particular importancia para su desarrollo. Son los relie-jos arcaicos, que aparecen muy
temprano en la ontogenia y que llamaremos “corticalizables”, porque después de un breve
período de automatismo pasarán a integrarse en esquemas de acción internacionales, no
automáticos. Esenciales para organizar la actividad de intercambio con el medio, que el
lactante realiza en las primeras semanas de vida, son al mismo tiempo los moldes sobre
los que se estructurarán los procesos del aprendizaje inicial del bebé.
Mencionaremos los grupos de reflejos que así evolucionan: los reflejos orales, los oculares,
los reflejos de la mano, los tónicos cervicales, y los reflejos extensores de apoyo,
enderezamiento y marcha automática. En grupo aparte colocaremos al reflejo de Moro y
los reflejos de defensa.
Los reflejos neurovegetativos, como los relativos a la respiración y la circulación
sanguínea, así como los reflejos musculares profundos, se conservan durante toda la vida
sin experimentar evolución ni cambio.
Vemos así el contraste entre uno y otro grupo de reflejos. Este contraste se traduce, en el
aspecto neuro funcional, en el hecho de que el primer grupo se integra a la actividad
cortical, y el segundo permanece en niveles subcorticales. Tanto los de uno como los de
otro grupo se encuentran inicialmente ligados exclusivamente a la actividad sub-cortical,
como lo demuestra su presencia aún en recién nacidos enecéfalos. Sin embargo, el
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destino evolutivo de ambos es diferente: los arcaicos se borrarán luego de un breve
período de ejercicio. En cambio, tanto los neurovegetativos como los musculares
profundos, continuarán durante toda la vida, manteniendo su carácter automático.
En realidad, los reflejos arcaicos se borran sólo en el sentido clínico del término: las
acciones que los componen seguirán existiendo, pero no ya como respuestas automáticas
ligadas a estímulos aplicados en zonas específicas, sino como esquemas de acción que
conservan la misma secuencia motriz del reflejo. Estos esquemas se ponen en marcha
selectivamente y en forma mucho más diferenciada, pudiendo inhibirse aún frente al
estímulo específico en la zona definida que antiguamente desencadenaba la actividad
refleja.
Por la limitación del tiempo para exponer este trabajo, sólo analizaremos en profundidad el
papel cogni-tivo de los reflejos orales, detallando la imbricación psico-neuro-fisioló-gica del
proceso de desarrollo.
El modelo de análisis que se presenta aquí para los reflejos orales, es el mismo que
utilizamos para los otros grupos de reflejos.
Reflejos orales
Bajo esta denominación se incluye un conjunto de reflejos que tienen a la boca y zona peri
oral como órgano efector. Aunque de una u otra manera todos estos reflejos coadyuvan al
establecimiento y la consolidación del acto alimentario, su ejercicio lleva progresivamente
al desarrollo de actividades sensoriales y motrices que son la base de otras funciones.
Es así que, originada en el reflejo de búsqueda o de los cuatro puntos cardinales, se
establece una precoz orientación hacia estímulos suaves, placenteros, que excitan la zona
peri-bucal y las mejillas: el recién nacido revela un tropismo positivo cuando se orienta
hacia el estímulo desviando los labios y rotando la cabeza en forma automática.
Exactamente lo opuesto es el reflejo nociceptivo, que consiste en la rotación cefálica hacia
el lado contrario de una incitación punzante y agresiva aplicada en la mejilla o en un
pabellón auricular. Ambos reflejos corresponden a la sensibilidad del territorio del trigémino
o quinto par, y la respuesta motriz incumbe al facial o séptimo par.
Estos movimientos cefalógiros se sitúan en la génesis del sí el 110, y originariamente
están ligados a aceptación o rechazo de la comida o de los estímulos de contacto.
El reflejo de succión será el primer paso para un esquema de acción que conducirá a la
succión intencional y voluntaria. Sobre la base de su actividad y la secuencia repetida de
su ejercicio, reiterado por el solo placer del juego motor (reacción circular primaria) el niño
asimila las diversas características de los chu-pables-pezón, tetina, dedos, lengua,
cobertores, etc – generalizando su cualidad de objetos succionables (asimilación
generalizadora) pero reconociendo a su vez lo que, siendo también chupable, no le es útil
cuando tiene hambre (asimilación recog-nitiva).
En todos los casos, el niño, a través de la succión, se acomoda a los objetos que succiona,
efectuando así las primeras adaptaciones al mundo externo.
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