Percorso assistenziale del bambino con bisogni complessi. Dalla dimissione ospedaliera alla presa in carico da parte dei servizi riabilitativi. Autore: Rosalia Maria Da Riol, Centro Coordinamento Malattie Rare FVG, Azienda O-U S. Maria della Misericordia

1. Percorso assistenziale del bambino con bisogni complessi.
Dalla dimissione ospedaliera alla presa in carico da parte dei servizi riabilitativi
Il bambino sindromico:
la dimensione del problema
Rosalia Maria Da Riol
Centro Coordinamento Malattie Rare FVG
Azienda O-U S. Maria della Misericordia
Udine, 02.12.2013

2. Che cosa è una sindrome malformativa?
Quale prevalenza?
Inquadramento diagnostico
Tipi di approccio diagnostico
Significato dell’attività di follow up
La rete per la presa in carico
Quali criticità?

3. Sirenomelia

4. malformazioni maggiori: anomalia di sviluppo con rilevanza clinica, che
condiziona lo stato di salute e richiede terapia

5. malformazioni minori: anomalia morfologica priva di
significato clinico che tuttavia indica un pattern di sviluppo
alterato e che può essere un segno diagnostico di un quadro
sindromico più complesso
Sono spesso tratti familiari di nessuna rilevanza

6. Sviluppo delle anomalie minori
varianti minori: variazioni morfologiche senza
significato clinico: polimorfismi a livello di
popolazione presenti in un’alta percentuali di
neonati

7. Eziologia delle malformazioni congenite
• Monogeniche 7,5%
• Cromosomiche 6%
• Infezioni intrauterine 2-3%
• Malattie materne 3%
• Teratogeni ambientali 1-2 %
• Multifattoriali 20%
• Causa ignota >50%

8. Prevalenza alla nascita :
• 2-3 % dei nati vivi presenta una malformazione maggiore isolata
• 14% dei nati vivi presenta una malformazione minore isolata
• 0.8 % dei nati vivi presenta due malformazioni minori
• Solo lo 0,5 % dei nati vivi presenta piu’ di 3 malformazioni minori associate,
e tra questi il 90 % hanno anche una o più malformazioni maggiori che
definiscono un quadro sindromico
Neonati con tre malformazioni minori
con o senza
malformazioni maggiori
si devono valutare per possibile
inquadramento sindromico
Prevalenza delle sindromi polimarfomative nei nati vivi
1-2 : 1000

9. •Labbro inferiore
prominente
•Strabismo
•Strie di iperpigmentazione
•Rarefazione dei capelli
Difetto congenito cuore
Ipotonia alla nascita
Ritardo di sviluppo psicointellettivo
Ritardo di crescita
Casistica dr. G.Ciana

10. Rarefazione dei capelli
(capigliatura da Indiani Irochesi)
Strie di iperpigmentazione

11. S. di Pallister Killian
• La sindrome di Pallister-Killian, o tetrasomia 12p a mosaico, associa :
• dismorfismi facciali caratteristici,
• anomalie della pigmentazione cutanea,
• malformazioni viscerali,
• ritardo mentale grave,
• epilessia
con la presenza di un isocromosoma del braccio corto del cromosoma 12
sovrannumerario a mosaico confinato ai fibroblasti cutanei .
• NB: nei linfociti del sangue periferico la mappa è normale!
• NB: La percentuale di mosaicismo non correla con la severità del fenotipo!
• La tetrasomia 12p è la più frequente tra le tetrasomie autosomiche,
l'incidenza della sindrome è peraltro bassa (inferiore a 1/10.000 nati) e la
frequenza aumenta con l'avanzare dell'età materna.

12. •Che cosa è una sindrome malformativa?
•Quale prevalenza?
•Inquadramento diagnostico
•Tipi di approccio diagnostico

13. Inquadramento diagnostico
di un bambino con sospetta sindrome.
•Prognosi futura corretta
•Impostazione di follow up mirato
•Impostazione di trattamento riabilitativo adeguato
•Consulenza genetica adeguata e corretta
•Possibilità di contatto con altri genitori

14. Sindrome di Williams
Casistica CCRMR FVG 2012

15. Sindrome di Williams
Casistica CCRMR FVG 2012

16. Quali dati anamnestici sono decisivi per indirizzare la
diagnosi di un lattante con sospetta sindrome ?
Raccolta anamnestica
– Familiare
– Gravidica
– Neonatale
– Fisiologica
– Patologica
Ricognizione dei test e delle
valutazioni strumentali e
cliniche effettuate

17. Link mentali
• Cardiopatie congenite
– Stenosi polmonare => S. Noonan
– Cardiopatia Tronco-Conale => Del 22q
– SVAS => S. di Williams
• Labio-palatoschisi mediana
– Oloprosencefalia
• Atresia/stenosi Coane
– Associazione CHARGE

18. Esame obiettivo dismorfologico
Cosa rileviamo?
Caratteristiche qualitative:
– anomalie minori
Caratteristiche misurabili:
– difetti antropometrici

20. Schema di riferimento

21. Schema di riferimento

22. La diagnosi in dismorfologia utilizza due tipi di approccio:
• Diagnosi immediata, a colpo d’occhio, a fronte di un
fenotipo conclamato e tipico (gestaltica)
• ..

23. Sindrome di Cornelia de Lange
La malformazione, non di carattere familiare, è dovuta all’anomalia
genetica del cromosoma 5 (mappatura 5p11.3); il gene interessato è il
NIPBL.

24. La diagnosi in dismorfologia utilizza due tipi di approccio:
• Diagnosi immediata, a colpo d’occhio, a fronte di un
fenotipo conclamato e tipico (gestaltica)
• Diagnosi analitica nei casi di fenotipo sfumato,
non immediatamente riconoscibile = ricerca
della “maniglia diagnostica” e dei segni minimi

25. Diagnosi analitica
• Identificazione delle cosiddette
“maniglie”=
• Caratteristiche
– sufficientemente descrittive del
quadro clinico del paziente
– Sufficientemente rare nella
popolazione generale da creare
selezione

26. Sistemi computerizzati
• Oxford Medical Database
( Dysmorphology and Neurogenetics)
• POSSUM

29. Quale aiuto dai test genetici?
•
•
•
•
•
•
Cariotipo standard
Cariotipo ad alta definizione
FISH
Studio dei riarrangiamenti subtelomerici
CGH array
New generation sequencing
Analisi molecolare
Per molte nuove diagnosi genetiche scarsa conoscenza ed esperienza rispetto alla
correlazione con aspetti clinici e prognostici

30. % di successo diagnostico
Viene normalmente stimata attorno al 60-70% quindi
30-40% dei casi restano a lungo o per sempre senza
diagnosi

31. Paziente con quadro polimalformativo senza diagnosi specifica
•Sostegno alla famiglia nella prosecuzione dell’iter diagnostico
•Monitoraggio pediatrico generale e relativo ai problemi di base del
bambino
Cosa può accadere nel tempo ?
• Definizione di nuove tecnologie di studio del patrimonio genetico
• Evoluzione fenotipica del paziente
• Comparsa di nuove segni clinici ad insorgenza età dipendente

32. Neurofibromatosi tipo 1
Criteri Diagnostici
– Presenza di 2 o più dei seguenti criteri:
• 6 o più chiazze caffè-latte (>1,5 cm in epoca post-puberale, >0,5
cm in epoca pre-puberale)
• 2 o più neurofibromi di qualunque tipo oppure 1 o più
neurofibroma plessiforme
• Lentigginosi inguinale o ascellare
• Glioma del nervo ottico
• 2 o più noduli di Lisch
• Lesione ossea tipica (displasia dello sfenoide o displasia/
assottigliamento della corticale delle ossa lunghe)
• Presenza di un consanguineo di 1° grado affetto da NF 1

33. • Lentigginosi: compare entro i 6-7
aa
• Noduli di Lisch: entro l’epoca
prepuberale
• Neurofibromi SC: entro la pubertà
• Glioma dell’ottico: entro i 4-6 aa

34. •Che cosa è una sindrome malformativa?
•Quale prevalenza?
•Inquadramento diagnostico
•Tipi di approccio diagnostico
•Attività di follow up : quale significato?

35. Definizione classica di follow-up ( J Hall)
«Processo attraverso il quale viene valutata nel tempo l’evoluzione delle
caratteristiche cliniche di un paziente e l’eventuale insorgenza di
complicanze mediche generiche e specifiche attraverso controlli
ambulatoriali, associati o meno all’esecuzione di visite specialistiche,
accertamenti ematochimici e/o strumentali»

36. DIVERSI SIGNIFICATI
DELL’ATTIVITA’ DI FOLLOW UP
• Finalità Diagnostica (R99)
• Finalità Assistenziale
• Finalità Scientifica
• .

37. Finalità assistenziale
•Prevenzione complicanze,
•trattamento, acuzie °
•Riabilitazione, stimolazione
•Assistenza sociale
•Inserimento scolastico lavorativo
•Supporto psicologico
•Presa in carico multidisciplinare globale°
•Stretta alleanza medici/famiglie
personalizzare il progetto
assistenziale

38. Finalità scientifica
• Casistica relativa alle condizioni già note
• Casistica relativa alle sindromi meno note
• necessità di continuo aggiornamento
• ampio spazio per la ricerca clinica

39. •Che cosa è una sindrome malformativa?
•Quale prevalenza?
•Inquadramento diagnostico
•Tipi di approccio diagnostico
•Significato della attività di follow up
•La rete di presa in carico
•Quali criticità?

40. Approccio multispecialistico

41. Associazioni
dei genitori
Pediatra/Medico
di base
Sanità transfrontaliera e
Reti Europee
nella Direttiva UE 24/2011
Ospedale
Centro Coordinamento
Malattie Rare del FVG
Servizi
territoriali

43. • “ per anni ci siamo sentiti soli , c’hanno messo questa etichetta e
poi lasciati , non conoscevamo la gravità del problema , e poi con
il tempo sono emersi i problemi”
• “ la maggior parte dei medici non conosce la malattia di mio figlio
e non sa come trattarlo”
• “ avevamo bisogno di essere seguiti di più e con più sicurezza”
• “meno angoscia per la famiglia”

44. Associazioni
dei genitori
Sanità transfrontaliera e
Reti Europee
nella Direttiva UE 24/2011
Pediatra/Medico
di base
Ospedale
Centro Coordinamento
Malattie Rare del FVG
Servizi
territoriali
PASSAGGIO DALL’ETA’ PEDIATRICA ALL’ETA’ ADULTA
?

45. GRAZIE