Réunion d'hépatologie - JCHB 2020 Cas clinique interactif - Transplantation hépatique et ACLF: Cas de Mr M - Sophie SACLEUX Vendredi 31 janvier 2020

1. TRANSPLANTATION
HÉPATIQUE & ACLF
CAS DE MR M
Dr Sophie-Caroline Sacleux, Réanimation
Journée du Centre Hépato-biliaire 31 janvier 2020

2. Mr M, 57 ans
■ Antécédents:
– Cirrhose alcoolique et dysmétabolique (2018)
– Diabète de type 2 non insulino-requérant (2017)
– Rhumatisme psoriasique traité par Méthotrexate
■ Poids 75kg pour 1m76, BMI 24 ; poids max 100kg, BMI 32 il y a 3 ans
■ Mode de vie:
– Marié, 2 enfants
– Alcool : 2 bouteilles de vin/j et whisky le weekend, sevré il y a 6 mois
– Tabac : 10 paquets-années, sevré depuis 6 mois

3. Histoire de la maladie
■ Avril 2018 : Découverte de cirrhose alcoolique et dysmétabolique, Child C11
– Hépatite alcoolique aiguë histologiquement prouvée, traitée par corticoïdes
– Rupture de varices œsophagiennes au moment du diagnostic, programme de ligature
à l’élastique
– Pas de CHC, pas d’ascite, pas d’encéphalopathie
– Sevrage au diagnostic
■ Après 6 mois de sevrage, persistance d’une insuffisance hépatocellulaire: bilirubine totale
100 µmol/L, TP 43%, MELD 22
■ Bilan pré-transplantation
■ Octobre 2018: diagnostic d’anémie hémolytique, bilan étiologique en hématologie négatif,
myélogramme normal

4. Histoire de la maladie
■ Novembre 2018 : Hospitalisation en hépatologie pour anémie à 6,9 g/dl sans extériorisation de
sang
- Transfusion de 2 culots globulaires
- FOGD:VO grade 1, gastropathie d’hypertension portale modérée
- Asymétrie du membre inférieur droit avec apparition d’un hématome de la face postérieure de la
cuisse, pas de notion de traumatisme
- Encéphalopathie hépatique: flapping, ralentissement psychomoteur
- TP 21%; INR 3,49; plaquettes 74 G/L.
- Insuffisance rénale aiguë anurique (créatinine: 352 µmol/L)
■ Apparition d’une détresse respiratoire aiguë
■ Transfert en réanimation

5. Scanner injecté du Membre inférieur droit
Temps artériel Temps portal

6. En Réanimation
■ A l’admission : Etat de choc hémorragique
– Remplissage, transfusion 2 CGR, 2 PFC, Noradrénaline 3 mg/h
 Tentative d’embolisation: échec, impossibilité d’atteindre l’artériole responsable de
l’hémorragie
 Traitement coagulopathie: EXACYL, PFC, plaquettes, CLOTTAGEN
■ Détresse respiratoire aiguë avec PaO2 60 mmHg sous 4L/min au masque, tirage sus-
claviculaire
■ Insuffisance rénale aiguë anurique
■ Encéphalopathie hépatique: flapping tremor, conscient, orienté
 Epuration extra-rénale pour OAP néphrogénique et acidose

7. Quel est le grade ACLF de ce patient?
Leucocytes 19,6 G/L
Hémoglobine 5,5 g/dL
Plaquettes 66 G/L
TP 28%
INR 2,67
Bilirubine totale 492 µmol/L (29,1 mg/l)
Bilirubine conjuguée 309 µmol/L (18,2 mg/l)
Créatinine 232 µmol/L (2,5 mg/L)
Lactates 3,4 mmol/L
Urée 16,8 mmol/L
Potassium 5,0 mmol/L
Bicarbonates 16 mmol/L
■ A. Grade 1: il a une défaillance
hépatique
■ B. Grade 2 : il a 2 défaillances d’organe
■ C. Grade 3: il a 6 défaillances d’organe
■ D. Grade 3: il a 4 défaillances d’organe
■ E. Grade 4: il a 4 défaillances d’organe

8. 1 2 3
Foie
Bilirubine (mg/dl)
< 6 6 - ≤ 12 > 12
Rein
Créatinine (mg/dl)
< 2 ≥ 2 - < 3,5 ≥ 3,5 ou EER
Cerveau
(EH grade de West-
Heaven)
0 1-2 3-4
Coagulation
INR
< 2 2 - < 2.5 ≥ 2.5
Circulation
(PAM mmHg) ≥ 70 < 70 Vasopresseurs
Poumons
(PaO2/FiO2)
ou (SpO2/FiO2)
> 300
> 357
≤ 300 and >
200
> 214 and ≤
357
≤ 200
≤ 214
Score CLIF-OF= adaptation du score SOFA, version simplifiée du CLIF-SOFA
Grade ACLF:
- Grade 1= insuffisance rénale isolée ou soit à une défaillance d’organe « non rénale » + créatinine
entre 1,5 et 1,9 mg/dL et/ou une encéphalopathie stade 1 ou 2
- Grade 2= 2 défaillances
- Grade 3= 3 défaillances ou plus
■ A. Grade 1: il a une défaillance
hépatique
■ B. Grade 2 : il a 2 défaillances d’organe
■ C. Grade 3: il a 6 défaillances d’organe
■ D. Grade 3: il a 4 défaillances
d’organe
■ E. Grade 4: il a 4 défaillances d’organe
Quel est le grade ACLF de ce patient?

9. Pronostic
■ ACLF grade 3
■ 4 défaillances d’organe
■ Mortalité 80%
■ MELD > 40
■ Faut-il transplanter ce patient?
■ Foie seul?
■ Foie-rein?
Transplantation hépatique seule

10. Quel timing pour la transplantation
hépatique?
■ En super-urgence?
■ Attendre l’amélioration du nombre de défaillances d’organes?
■ Attendre la sortie de réanimation?

11. Après 72h de réanimation
■ Traitement de la coagulopathie
■ Baisse de la noradrénaline jusqu’à 1,8 mg/h, stabilisation tensionnelle, diminution des
besoins transfusionnels
■ Pas d’intubation, PaO2 70 mmHg sous oxygène 2L/min
■ Epuration extra-rénale: poursuite pour surcharge hydro-sodée
■ Conscient orienté, flapping tremor
■ INR 2,39; Bilirubine totale 229 µmol/L
 ACLF grade 3 avec 3 défaillances d’organe
Inscription sur liste au MELD – transplantation 48h plus tard
Sortie de réanimation à J17 deTH

12. Transplantation hépatique & ACLF:
enjeux
■ Futilité: patient trop grave pour être transplanté?
■ Mortalité sur liste d’attente: MELD? Super-urgence?
■ Décision dans l’urgence: évaluation addictologique, comorbidités, dénutrition
■ Timing: transplantation en ACLF? Attendre l’amélioration et transplantation « à
froid »? Attendre combien de temps?
– Concept de fenêtre de transplantation
 Pas de recommandations actuellement

13. Survival
0 100 200 300 400
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1-year Survival
Patients
(n=73)
Non
transplanted
Matched
controls with
cirrhosis and
MOF (n=119)
Survival(%)
p<0.0001
1-year survival of patients transplanted with
MOF while in ICU according to ACLF grade
Artru F. et al. J hepatol 2017
1-year survival of patients transplanted with
ACLF3 while in ICU and non-transplanted
matched controls with MOF
83.6% 95%CI:75-92
7.9% 95%CI:2.9-12.5
Etude multicentrique française:
tranplantation hépatique chez des patients
ACLF3 en Réanimation

14. Transplantation et ACLF
Résultats hétérogènes +++ études rétrospectives
■ Karvellas C et al: 198 patients ACLF
– Survie 74% à 1 an
■ Huebener P et al : 98 patients ACLF
– Survie 72% à 3 mois vs 96%
■ Michard B et al: 55 patients ACLF
– Survie 60% à 1 an
■ Levesque E et al: 30 patients ACLF 3
– Survie 43% à 1 an
Karvellas CJ et al. Critical Care 2013
Huebener P et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018
Michard B et al. Clin Transplant 2017
Levesque E et al. Liver Int 2017
Huebener P et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018

15. 1-year Probability of survival after LT
according to patient under mechanical
ventilation or not among ACLF3
• Mechanical ventilation (HR = 1.49 ; 95CI% : 1.22-1.84)
• DRI > 1.7 (HR = 1.22 ; 95 %CI : 1.09-1.35) at time of LT
• LT within 30 days of listing (HR = 0.89 ; 95CI% : 0.81-0.98)
were associated with 1-year post-transplant survival
Survival
months
0 2 4 6 8 10 12
0.7
4 026
2246
3 463
1824
3 258
1 660
2 992
1 541
2 780
1 407
Non ventilated
Ventilated
0.75
0.80
0.85
0.9
0.95
1.0
N at risk
0
1
85.4 %
75.3 %p < 0.001
Survival
months
0 2 4 6 8 10 12
0.7
1 712
534
1 409
415
1 285
375
1 192
349
1 091
316
DRI < 1.7
DRI > 1.7
0.75
0.80
0.85
0.9
0.95
1.0
N at risk
0
1
76.5 %
71.6 %
1-year Probability of survival after LT
according to patient under mechanical
ventilation and DRI among ACLF3
Sundaram V. Jalan R et al. Gastroenterology 2019
p=0.034
Liver transplantation in ACLF : from the UNOS transplant
Registry

16. 155 patients cirrhotiques
décompensés admis en
Réanimation
Patients non-éligible à la greffe: 64 (41%)
• Critères addictologiques (n= 55)
• Décès dans les 3 jours (n= 27)
• Cancer/CHC (n= 7)
• Age (n= 5)
• Comorbidités (n=6)
Amélioration rapide: 19 pts (12%)
72 patients éligibles à la
transplantation
51 patients inscrits sur
liste
36 patients
transplantés
3 patients sur liste d’attente TH 12 décès sur liste
Patients non inscrits sur liste: 21
• Décès dans les 7 jours (n= 16)
• Comorbidités découverte au cours du bilan
(n= 5)
Taux d’inscription = 51/155
= 33%
Taux deTH:
36/155 = 23%
Résultats
Sacleux SC Saliba F AFEF 2019

17. 36 patients transplantés = 23% des cirrhotiques
décompensées admis en réanimation
■ Délai médian entre l’admission en Réa et laTH 25
jours IQ [13,4 ; 79,6]
Grade ACLF au moment de la greffe
ACLF 3
25%
ACLF 1
17%
ACLF 2
19%
Pas
d’ACLF
39%
Séjour au moment de l’appelTH:
• Réanimation 47% des patients (n= 17)
• Délai médian: 16 jours [7,9 ; 24,6]
• Service d’hépatologie : 30% des patients (n= 10)
• Délai médian de 27 jours [17,2 ; 117,6]
• Domicile: 21% des patients (n= 7)
Transplantation
Sacleux SC Saliba F AFEF 2019

18. 61% des patients transplantés en ACLF (n= 23)
Transplantation enACLF
Type de défaillance au moment de la greffe
Nombre de défaillance d’organe au
moment de la greffe
83% des patients transplantés ≤ 3 défaillances
26.1%
34.8%
21.7%
13.0%
4.3%
0.0%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
40.0%
1 2 3 4 5 6
Sacleux SC Saliba F AFEF 2019

19. Log rank p < 0.001
Survie à 3 mois selon l’éligibilité à laTH
Patients transplantés
Patients non éligibles
Patients éligibles non transplantés
Facteurs associés à l’absence deTH en
analyse multivariée
HR
95%CI
P
Ventilation
mécanique
8.95 2.75-
29.06
<0.001
Age > 60 ans 3.32
1.04-10.63
<0.001

20. Conclusion
■ L’éligibilité à la transplantation hépatique doit être discuté chez tout cirrhotique
admis en Réanimation (40% non éligible)
■ L’éligibilité à la transplantation hépatique discuté à l’admission ou en cours du
séjour doit tenir compte du sevrage, de l’âge, des comorbidités et de l’évolution du
nombre de défaillances d’organe.
■ La survie post-opératoire est hétérogène dans la littérature, probablement en rapport
avec des critères de sélection pour la greffe très différents d’une équipe à l’autre.
■ La sélection du bon moment de laTH reste un challenge : attendre l’amélioration des
défaillances vs mortalité sur liste: il faut attendre la fenêtre de transplantation.
■ Un avis d’experts internationaux est en cours de publication pour la transplantation
des patientsACLF, discutant notamment du timing.

21. Merci de votre attention