Neuromonitorización.pptx

Dra. Celeste Abigail Miramontes Partida
Residente de 3er año de Anestesiología
Monitorización
Neurológica

01
03
02
04
Vía nerviosa que
pueda lesionarse durante la
intervesión quirúrgica debe
poder ser monitorizada.
Monitor debe
proporcionar datos fiables
y reproducibles.
Lesión de la vía,
debe poder realizarse
alguna intervensión.
Detectar cambios
en el monitor neurológico,
esto puede tener valor
pronóstico.
Existen 4 principos básicos:

mide la profundidad
de la sedación de
agentes anestésicos
Dispositivo
no
invasivo
Me mediante un análisis
matemático de las
frecuencias de las ondas
de electroencefalograma
(EEG)
Ondas
cerebrale
s
Apartir de
cuatro años de
edad
Pediatría
Uso de monitorización del índice biespectral para medir la profundidad de la sedación/analgesia, Theadoshia Mitchell-Hines, Kristi Ellison, Scott Willis, Vol. 33. Núm. 6, páginas 38-41 (Noviembre -
Diciembre 2016)

Cuatro electrodos en la
región hemifronto-temporal
permiten registro de señales
electrofisiológicas del
cerebro.
Monitor incluye una pantalla de
2-4 canales configurables:
1. Numero BIS
2. Gráficos correlacionados
3. Forma onda tiempo real
4. Indicadores de calidad de
la señal (ICS)
5. Electromiograma (EMG)
Diciembre 2016)

TINTA CONDUCTORA + ESPUMA
ADHESIVA + GEL
TECNOLOGIA ZIPPREP
Elimina la primera capa de la
epidermis para hacer contacto con la
capa interna adyacente más
conductora
Electrodo óptimo para el registro del
EEG de bajo voltaje
Diciembre 2016)

PREPARACIÓN: Piel limpia y seca
(alcohol 70%)
Electrodo 1: línea media del
frontal aproximadamente 3-5
cm por encima del puente de
la nariz
Electrodo 2 (toma de tierra):
correlativo al electrodo
Electrodo 3: zona temporal
derecha o izquierda, entre el
ángulo externo del ojo y el
nacimiento del cabello
(evitando la arteria temporal)
Electrodo 4: zona externa
del arco superciliar, por
encima de la terminación de
la ceja.
Diciembre 2016)

Diciembre 2016)

ICS: Índice de calidad
de señal: para la fuente
del canal EEG.
EMG: Actividad
Electromiográfica:
Refleja la estimulación
muscular, ↑ tono o
movimiento muscular
<30 optimo escasa
interferencia.
PT: Potencial Total EEG
(amplitud= normal 30-
100 dB)
Diciembre 2016)

TS: Tasa de
supresión (%):
porcentaje de
interrupción en
EEG isoeléctrico
en los últimos 63
segundos. ↑ en
sedación o coma
profundo. Valor
normal O %
FBE:
Frecuencia de
Borde
Espectral.
Frecuencia por
debajo de la cual se
encuentra el 90%
de las ondas de
EEG.
Diciembre 2016)

Entropia
Espectral
utilizan el procesamiento de la señal del electroencefalograma para
obtener un parámetro numérico que oscila entre 100 (despierto)
y 0 (anestesia profunda.
Pediátricos: 2 años 
Entropía, GE Healthcare Guía rápida, 2010 - 2016 General Electric Company. https://clinicalview.gehealthcare.com/sites/default/files/ARC_EU_Entropy%20Quick%20Guide_Spanish_05-
2019_JB44337XXd.pdf

El estado del cerebro
mediante la adquisición de
datos de la señales del EEG
+ EMGF
1. Monitorizar efectos
anestésicos
2. Titular dosis
3. ↓ Anestésicos y
recuperación rápida
Irregularidad del EEG pasa
a ser regular cuan más
profunda sea la anestesia =
EMGF disminuye a medida
que las partes del cerebro
se van saturando de
anestésico.
Mide tales cambios cuantificando
la irregularidad de las señales
2019_JB44337XXd.pdf

Se obtiene a través del algoritmo del monitor de entropía (GE Healthcare®,
Helsinki, Finlandia), determina 2 indicadores diferentes:
principal reflejo de
la actividad eléctrica
cerebral cortical
medida indirecta de
la analgesia
2019_JB44337XXd.pdf

2019_JB44337XXd.pdf

El monitor procesa (algoritmo específico) la señal bioeléctrica
fronto-temporal cerebral y refleja mediante un número (índice),
el grado de inconsciencia.
Pediátricos: 1 año 
Sedline
Monitorización de la función cerebral SedLine® de próxima generación,https://www.masimo.es/products/continuous/root/root-sedline/, Análisis retrospectivo de datos clínicos archivados.

● Sensor tira adhesiva fronto-
temporal bilateral
● Seis electrodos (4 frontales + 2
temporales)
Método no invasivo que se fundamenta en un
examen del registro electroencefalográfico:

●valor numérico PSI (Patient State
Index) que va de 0 (EEG isoeléctrico) a
100 (nivel pleno de consciencia)
como una medida de la profundidad
anestésica
●Hipnosis adecuada valores entre 25 y
50.

1. indice de estado del paciente (Psi) menos susceptibilidad a la interferencia de EMG
2. Rendimiento mejorado en casos de EEG de baja potencia (ancianos)
3. Visualización del conjunto de densidad espectral (Density Spectral Array, DSA), que incluye
los espectrogramas izquierdo y derecho, representando la potencia del EEG en ambos lados
del cerebro.
4. asimetría MDE interhemisférica (ASYM). indica el porcentaje de potencia del EEG presente
en el hemisferio izquierdo o derecho, con relación a la potencia total del EEG. En una
situación de clara diferencia (>20%) entre los hemisferios, la ASYM señala el hemisferio con
mayor potencia-EEG.
SedLine® de próxima generación

Potenciales evocados
● Graban los potenciales eléctricos
producidos posterior a la estimulación de
tractos específicos sensitivos o motores
● Se grafican en una curva voltaje vs
tiempo
● Amplitud: pico a valle adyacente
● Latencia: tiempo desde la estimulación
hasta el pico

Potenciales evocados
somatosensoriales
● Estimulación de un nervio periférico con la respuesta medida a lo largo del tracto
sensitivo
● Mediano C6-T1, cubital C8—t1, tibial posterior L4-S2
● El estimulo activa fibras de diámetro grande, de conducción rápida y fibras de nervios
cutáneos
● La activación de fibras motoras se evidencia en contracción muscular

Posicionamiento de electrodos
● Fosa antecubital
● Fosa supraclavicular
● Fosa poplítea
● Electrodos epidurales
● Corticales

Usos
● Para identificar ubicación de línea media o áreas de la corteza cerebral
● Monitoreo cortical para detectar isquemia por reducción de la amplitud
● Detectar flujo colateral y tolerancia a oclusión temporal
● Aneurismas: perdida de la respuesta durante 1min posterior al clipaje se asocia a déficit
neurológico permanente
● Recuperacion pronta del potencial se asocia a circulación colateral y menor incidencia
de morbilidad
● Cuando se disminuye el potencial lentamente durante 4 minutos se estima que se
pueden tolerar 10minutos mas de oclusión

Monitoreo de pares
craneales
● Se utiliza EMG cuando hay
susceptibilidad a daño intraoperatorio

Monitoreo de nervios
perifericos
● Se puede utilizar para identificar nervios
periféricos
● Localizar enfermedad a lo largo del curso del
nervio
● Determinar funcionalidad y continuidad de
lesiones
● Identificar blancos para biopsias
● Evitar daño a nervios intactos

Potenciales
evocados motores
● Cirugias donde los tractos motores
están en riesgo de lesión
● Estimulacion eléctrica transcranial
dela corteza motora
● Electrodos es escalpe

Consideraciones anestésicas
● Factores que alteran la respuesta
Fisiologia
• Hipotension
• Elevacion de PIC
• Anemia
• Hipoxia
• Hiptermia
• Hipoglucemia
• Alt. electrolitos
Técnica
• Evitar cambios en concentraciones
plasmaticas
• No bolos
• Inhalados disminuyen respuestas
corticales (CAM 0.5-1)
• Se prefiere TIVA
• Dexmedetomidina y opioides tiene
efecto minimo
• BNM alteran potenciales motores
(evitar)

Monitoreo de la PIC
GCS <8 TAC anormal >40años
TAS <90mmHg
Postura
decorticación o
decerebracion

Indicaciones
● Deterioro neurológico por TAC
● Evidencia de edema cerebral
● Contusiones bifrontales
● Examen neurológico no confiable (trauma maxilofacial, lesión medular)
● Craneotomía descompresiva por HIC refractaria a manejo medico
● Post craneotomía con factores de riesgo para progresión de edema (hipoxia,
hipotensión, anormalidad pupilar, desviación línea media >5mm)

Contraindicaciones
● Uso de anticoagulantes
● Infección de escalpe
● Discrasias sanguíneas
● Absceso cerebral

Fundamentos diagnósticos
● Medida directa de la PIC
● Diagnostico en tiempo real
● Calculo de la presión de perfusión
● Estudio de la curva de pulso cerebral

Morfologia de las ondas
● P1 (onda de percursion) pulsacion
arterial
● P2 (onda tidal) complianza
cerebral
● P3 (onda dicrotica) Cierra de
valvula aortica

Ventriculostomía
● Se conecta un drenaje lleno de líquido
a un sensor de presión de líquido
externo que brinda la oportunidad de
un drenaje terapéutico de LCR.
● Gold Standard
● Más preciso

Medición de la vaina del nervio
óptico

Saturación de oxigeno del
bulbo de la yugular
Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos – Raúl carrillo

Generalidades
● La saturación de oxígeno del bulbo de la yugular (SvyO2) mide la relación entre el
FSC y los requerimientos metabólicos del cerebro.
● Se determinó por primera vez en 1942 por Gibbs y se validó en 1963 por Datsur
● En la actualidad es un método de monitoreo de gran valor para el abordaje
diagnóstico y terapéutico de los pacientes con TCE y otras patologías cerebrales,
cuyo común denominador es la hipoxia cerebral.

Generalidades
● Es una herramienta de gran utilidad para el neuroanestesiólogo cuando se aplica en
el escenario adecuado y se interpreta correctamente.
● La medición de la SvyO2 un método simple, económico y confiable para detectar la
hipoxia o isquemia cerebral  Muestra la relación entre el aporte y el consumo
cerebral de oxígeno
● Evalúa sólo la sangre venosa, cuyo valor promedio de saturación yugular es de 65%,
con un rango entre 55 y 71%

Autorregulación
● El FSC y la concentración de oxígeno  Se mantienen constantes a través de 2 factores

1. Dilatación y contracción de las paredes arteriolares ante los cambios de la presión
intravascular  Se contrae al elevarse y se dilata al disminuir ésta
2. Es bioquímico: Depende principalmente del nivel sanguíneo del CO2 y O2
● Al ↑FSC o ↓ concentración de o2  Vasodilatación
● Al ↓FSC o ↑concentración de o2  Vasoconstricción
● La concentración de ácido láctico resultante de la glucólisis anaerobia es la responsable
de la dilatación

Técnica de medición
● Cateterismo del bulbo de la yugular
○ Es la colocación de un catéter a través de la vena yugular, de forma retrógrada,
cuyo extremo tiene que situarse en el bulbo de la yugular.
○ El tipo de catéter que se utilice estará en función del tipo de monitoreo que vaya a
realizarse, ya sea intermitente o continuo.

Monitoreo
Intermitente
● Se utiliza el tipo de catéter empleado para
(CVC)
● Ventajas: Bajo costo y simplicidad
● Desventajas: Algunos episodios de
desaturación pueden pasar inadvertidos
Continuo
● Catéteres de fibra óptica
● Permiten medir directamente
el porcentaje de saturación
por espectrofotometría.
● Desventajas: Alto costo y la
constante des calibración

● Se prefiere canular la vena yugular derecha, dado que la mayoría de las veces
transporta más cantidad de sangre que la izquierda (hasta en 65% de los
casos)  Significaría una mayor cantidad de tejido cerebral evaluado
● Se describe clásicamente:
○ Punción a la altura del ángulo formado por el cruzamiento de los dos haces del músculo
esternocleidomastoideo a la altura del cartílago cricoides
○ Dirigiendo la aguja unos 30° en relación con la piel y en el sentido de la apófisis mastoides ipsilateral 
Avanzando hasta encontrar retorno venoso
○ Por técnica de Seldinger se avanza el catéter definitivo sobre una guía metálica, a una distancia aproximada
de 12 a 14 cm o hasta sentir resistencia 
■ Iíndica el choque de la punta del catéter con el domo del bulbo de la vena yugular
■ Se retira el catéter 1 cm y se realiza control radiológico con proyección lateral de cuello
■ Observar la relación de la punta del catéter con el disco intervertebral entre las vértebras cervicales
C1-C2  Indica la posición correcta del catéter para su medición

Indicaciones
● TCE
● Neurocirugía
● Cirugía cardiovascular
● Evaluación de la integridad metabólica cerebral
● Evaluación del vasoespasmo posterior a hemorragiacerebral
● Diagnóstico de fístula carotideocavernosa postraumática

Fisiología de la SvyO2
● Es una determinación indirecta del consumo cerebral de oxígeno (CMRO2)
● Cuando la demanda excede el aporte  El cerebro extrae más oxígeno  Lo que
resulta en desaturación de la sangre venosa yugular.
● Si el FSC ↓ a un punto en el cual se sobrepasa la compensación fisiológica 
Mayor extracción de oxígeno
● En este punto el consumo de oxígeno ↓  Se activa el metabolismo anaerobio 
Producción de lactato
● Cuando el aporte de oxígeno cerebral excede al consumo, la saturación venosa
del bulbo de la yugular ↑
● El parámetro más utilizado en la clínica para la valoración del FSC es la SvyO2 
Refleja el balance entre el aporte y el consumo cerebral de oxígeno(

● El aporte cerebral de oxígeno (DO2) se representa en la siguiente ecuación:
○ DO2 = FSC x CaO2 CaO2 = contenido arterial de oxígeno
● El CMRO2 se representa con la siguiente ecuación:
○ CMRO2 = FSC x (CaO2–CvyO2) CvyO2 = contenido venoso yugular de oxígeno
● La diferencia en el contenido de oxígeno arterio-yugular:
○ Da-yO2= CMRO2/FSC
Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos –
Raúl carrillo

● La Da-yO2 en condiciones fisiológicas es de 4 a 8 mL O2/ 100 mL.
● Si el CMRO2 es constante, los cambios en la Da-yO2 reflejan modificaciones en el FSC
● Da-yO2 es < 4 mL O2/ 100 Ml  El aporte de oxígeno es mayor que el consumo (perfusión de
flujo).
● Da-yO2 > 8 mL O2/100 mL  El consumo es mayor que el aporte (isquemia)
● Si el CMRO2 ↑ sin un incremento paralelo en el FSC  El cerebro extrae más oxígeno de la sangre
y se presenta una ↓ en el contenido de oxígeno o en la saturación de la sangre de drenaje
cerebral (desaturación y ensanchamiento Da-yO2)
● La SvyO2 es del 50 al 75%, un poco más baja que la saturación venosa mixta sistémica
● Si la concentración de hemoglobina es estable, la saturación arterial de oxígeno es de
aproximadamente el 100% y la cantidad de oxígeno disuelto en plasma es fisiológica, lo que
representa en estas circunstancias que la SvyO2 correlaciona con la DayO2
Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos –
Raúl carrillo

● Si el CMRO2 ↑ sin un incremento paralelo en el FSC 
○ El cerebro extrae más oxígeno de la sangre y se presenta una ↓ en el contenido de
oxígeno o en la saturación de la sangre de drenaje cerebral (desaturación y
ensanchamiento Da-yO2)
● La SvyO2 es del 50 al 75%, un poco más baja que la saturación venosa mixta sistémica
● Si la concentración de Hb es estable, la saturación arterial de oxígeno es de
aproximadamente el 100% y la cantidad de O2 disuelto en plasma es fisiológica, lo que
representa en estas circunstancias que la SvyO2 correlaciona con la DayO2

Algoritmo terapéutico
basado en el
monitoreo de SvyO2 y
la PIC

Complicaciones
● Punción de la arteria carótida (1 a 4.5% de los casos)  Hematoma, trombosis
subclínica de la vena yugular, infección y muy rara vez ↑ PIC
● Limitaciones:
● Contaminación con sangre venosa de la cara a través de la vena facial  Para
evitarlo es necesario evaluar diariamente la adecuada colocación del catéter por
medios radiológicos y tomar las muestras venosas a una velocidad de 1 a 2 mL/
min
● Baja sensibilidad para valorar cambios patológicos de isquemia o infarto en áreas
relativamente pequeñas del encéfalo

Presión tisular de
oxigeno cerebral

● La oxigenación tisular cerebral depende de múltiples variables fisiológicas y la hipoxia cerebral puede
ser originada por una alteración de cualquiera de ellas.
● Diversos elementos participan en el estado de oxigenación del tejido cerebral. Entre los más relevantes

○ Presión parcial de oxígeno (pO2)
○ Hb
○ Afinidad de la Hb por el oxígeno
○ PPC
○ Estado de la microcirculación cerebral
○ Gradiente de difusión del oxígeno desde el capilar a la mitocondria
○ CMRO2

Monitorización de PtiO2
● Sistema Licox  Electrodo de Clark: Cuantifica la presión de oxígeno
● Este electrodo consta de una membrana semipermeable al oxígeno que recubre un
cátodo y un ánodo bañados en una solución electrolítica, y que puede óxido-reducir el
oxígeno disuelto generando una corriente eléctrica  Que es proporcional a la pO2 en el
medio y que se puede cuantificar

● El sensor va insertado en la sustancia blanca del lóbulo frontal
● A través de un trépano y guiado por un introductor específico colocado en una posición y a
una profundidad estándar (posición habitual en drenajes ventriculares y a unos 25mm de la
duramadre).

Sustancia blanca profunda
● El consumo y la PtiO2 es más estable en esta área, así como por ser esta más sensible a la
hipoxia
● Realizar una TAC craneal de control tras la implantación del catéter para objetivar la posición
correcta del mismo y descartar posibles complicaciones relacionadas con su inserción
(hematomas post-inserción)

Limitaciones
• La medición de PtiO2 es local, pequeño volumen es monitorizado (la superficie del sensor
mide unos 14 mm).
• La posición del sensor
• Areas riesgo de hipoxia o penumbra la información  regional, áreas aparentemente
normales o lesión difusa indicador de la oxigenación global
• Monitorización invasiva que precisa de la intervención de Neurocirugía para la inserción
del catéter de PtiO2 junto con el de PIC
• Alto costo

● Estudios clínicos muestran  Indicadores de mal pronóstico cualquier periodo de
PtiO2 menor de 10mmHg durante las primeras 24h tras el TCE, así como cualquier
periodo menor de 10mmHg durante más de 30 minutos.
● Otros artículos  Probabilidad de muerte ↑ con la duración del tiempo de hipoxia tisular
con una PtiO2 ≤ 15mmHg, y con la existencia de cualquier episodio de PtiO2 ≤ 6 mmHg.
Hipoxia tisular
Leve-moderada 15mmHg
Grave 10mmHg
Critica 5mmHg

Bibliografía
● Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurológicos – Raúl carrillo
● Neurocritical care – p.117
● Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular – Articulo - Dr. Raúl Carrillo-Esper - Vol.
30. No. 4 Octubre-Diciembre 2007 pp 225-232
● Monitorización de la presión tisular de oxígeno (PtiO2) en la hipoxia cerebral:
aproximación diagnóstica y terapéutica

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