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Reconocimiento - No Comercial - Compartir Igual
Caso 1
Cecilia Calvo Pita
@cecilicp
18 Congreso de la SEFAP. Octubre de 2013

2. FAP área de Menorca
Llama por teléfono un médico para
hacernos una consulta: “Tengo un
paciente que ha desarrollado una
ginecomastia, ¿me puedes mirar en la
historia si es por alguno de los
medicamentos que toma?”

3. HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Mateu
viudo, 73 años,
vive en Maó en
casa de una hija
TSI 002
agricultor y ganadero
operario en la fábrica de Kraft

4. HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Peso: 73 kg, altura: 168 cm
Tensión arterial, glucosa y perfil lipídico normales
PSA= 3,2 ng/mL
TAC de columna con afectación de discos de vertebras lumbares
• HBP: síntomas moderados (IPSS= 10, tacto rectal con
próstata pequeña)
• EPOC: FEV1= 55%, sin reagudizaciones, últimamente más
fatigado
• Dolor lumbar crónico
• Rinitis alérgica

5. Indicación
Inicio
Tratamiento
EPOC
2012
Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda
HBP
2010
Tamsulosina 0,4 mg 0-1-0
HBP
2011
Serenoa repens 160 mg 1-0-1
Dolor lumbar
Jun/12
Oxicodona prolong 10 mg 1-0-1
Dolor lumbar
--
Paracetamol efervescente 1 g si dolor
Estreñimiento
Sept/12
Lactulosa jarabe 1-1-0
Rinitis alérgica
Abril/13
Cetirizina 10 mg 1-0-0

6. ¿Cuál es la causa más probable de la
ginecomastia?
1. Seguro que es un síntoma de una nueva
enfermedad
2. La tamsulosina
3. Se
ha
estado
tomando
anticonceptivos de su nieta
4. Podría ser el antihistamínico
por
error
los

7. ¿Cuál es la causa más probable de la
ginecomastia?
1. Seguro que es un síntoma de una nueva
enfermedad
2. La tamsulosina
3. Se
ha
estado
tomando
anticonceptivos de su nieta
4. Podría ser el antihistamínico
por
error
los

8. Ante un nuevo
problema de salud
piensa en primer lugar
si puede tratarse de
una reacción adversa a
un medicamento

9. Most of the reported drug-gynecomastia associations were based on poor quality evidence. The drugs
definitely
associated
with
the
onset
of
gynecomastia
are
spironolactone, cimetidine, ketoconazole, hGH, estrogens, hCG, anti-androgens, GnRH analogs and 5-α
reductase
inhibitors.
Medications
probably
associated
with
gynecomastia
include
risperidone, verapamil, nifedipine, omeprazole, alkylating agents, HIV medications (efavirenz), anabolic
steroids, alcohol and opioids.
Drug-induced gynecomastia: an evidence-based review. Expert Opin Drug Saf. 2012;11:779-95.

10. ¿Cetirizina?

11. Indicación
Inicio
Tratamiento
EPOC
2012
Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda
EPOC
19/06/13
Salmeterol+fluticasona 50/100 mcg c/12
HBP
2010
Tamsulosina 0,4 mg 0-1-0
HBP
2011
Serenoa repens 160 mg 1-0-1
Dolor lumbar
--
Paracetamol efervescente 1 g si dolor
Dolor lumbar
Jun/12
Oxicodona prolong 10 mg 1-0-1
Estreñimiento
Sept/12
Lactulosa jarabe 1-1-0
Rinitis alérgica
Abril/13
Cetirizina 10 mg 1-0-0

12. FAP área de Menorca
Correo electrónico: “El paciente XXX de
la ginecomastia del otro día ha venido
hoy a consulta y dice que quiere que la
lactulosa le entre por “el seguro”, ¿hay
alguna forma de que no tenga que
pagarla de su bolsillo?”

13. Motivo de consulta: el paciente sigue con fatiga y disnea, no ha mejorado
con el nuevo inhalador
Indicación
Inicio
Tratamiento
EPOC
2012
Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda
EPOC
09/07/13
Salmeterol+fluticasona 50/250 mcg c/12
HBP
2010
Tamsulosina 0,4 mg 0-1-0
HBP
2011
Serenoa repens 160 mg 1-0-1
Dolor lumbar
Jun/12
Oxicodona prolong 10 mg 1-0-1
Dolor lumbar
--
Paracetamol efervescente 1 g si dolor*
Lactulosa
Sept/12
lactulosa jarabe 1-1-0
*En el calendario de dispensaciones de receta electrónica vemos que no lo está recogiendo en la OF

14. ¿Qué se podría hacer para que el paciente no tuviese
que abonar el importe total de la lactulosa?
1. No tiene que pagar, sólo pagan los pacientes
oncológicos
2. Retirando la oxicodona porque no es pertinente
3. La lactulosa es imprescindible porque los LABA
estriñen
4. Se podría retirar si el paciente tomase más fibra

15. ¿Qué se podría hacer para que el paciente no tuviese
que abonar el importe total de la lactulosa?
1. No tiene que pagar, sólo pagan los pacientes
oncológicos
2. Retirando la oxicodona porque no es pertinente
3. La lactulosa es imprescindible porque los LABA
estriñen
4. Se podría retirar si el paciente tomase más fibra

16. Low back pain
Early management of persistent non-specific low
back pain
Issued May 2009
NICE clinical guideline 88

18. ¿Se puede mejorar el tratamiento de la EPOC de
este paciente?
1. El aumento de dosis es correcto, sólo hay que
esperar unos días a que responda
2. Convendría derivar a la consulta del enfermero
para revisión de la técnica inhalatoria
3. No se debería usar la combinación, con un LABA
es suficiente
4. Son correctas la 2 y la 3

19. ¿Se puede mejorar el tratamiento de la EPOC de
este paciente?
1. El aumento de dosis es correcto, sólo hay que
esperar unos días a que responda
2. Convendría derivar a la consulta del enfermero
para revisión de la técnica inhalatoria
3. No se debería usar la combinación, con un LABA
es suficiente
4. Son correctas la 2 y la 3

20. Ante un fracaso
terapéutico evita
prescribir más fármacos
sin antes comprobar la
adherencia del paciente
al tratamiento

21. 51. Roughead EE et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004;13:83-7.

22. Medicines Use Review
The pharmacist works with
the consumer, and other
health care providers, to
systematically review the
consumer’s medication
regimen, identify potential
areas for improvement,
and provide information
and advice to optimise
health outcomes.

23. Papel del enfermero en la revisión del
uso de la medicación (RUM)

24. (Clasificación GOLD de limitación del flujo aéreo, FEV1)
Riesgo
1
(C)
>2
3
2
1
(A)
(B)
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
(mMRC or escala CAT)
Síntomas
0
(Historia de exacerbaciones)
4
Riesgo
Guía GOLD 2013
(D)

25. GOLD 4
C
D
CI + LABA
CI + LABA
LAMA
LAMA
o
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
>2
y/o
A
B
SAMA prn
LABA
SABA prn
LAMA
o
mMRC 0-1
CAT < 10
1
o
mMRC > 2
CAT > 10
0
Nº de exacerbaciones anuales
Guía GOLD 2013: tratamiento
farmacológico de la EPOC estable

26. ¿Nos saltamos un escalón del tratamiento de la EPOC?
Sobreutilización de las combinaciones
El Comprimido Nº 22, septiembre de 2011

28. ¿Podemos retirar algún medicamento?
1. No, los que quedan son todos imprescindibles
2. La Serenoa repens
3. Hay que retirar el salbutamol, para que no
haya duplicidad con el LABA
4. Son correctas la 2 y la 3

29. ¿Podemos retirar algún medicamento?
1. No, los que quedan son todos imprescindibles
2. La Serenoa repens
3. Hay que retirar el salbutamol, para que no
haya duplicidad con el LABA
4. Son correctas la 2 y la 3

32. Indicación
Tratamiento
EPOC
Salmeterol 50 mcg inhalador c/12
Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda
HBP
Tamsulosina 0,4 mg 0-1-0
Dolor lumbar
Paracetamol 650 mg 1-1-1
(valorar prescribir AINE si no hay analgesia adecuada)

34. Listados de revisión de
pacientes del programa
del polimedicado

35. HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Edad: 78 años, peso: 68 kg, altura: 168 cm
Tensión arterial, glucosa y perfil lipídico normales
•
EPOC: FEV1= 30%, sin reagudizaciones. Pasa mucho tiempo en
su domicilio porque se fatiga muy rápidamente
•
Dolor lumbar crónico
•
Enfermedad de Alzheimer, desde hace año y medio. Deterioro
cognitivo moderado (MMSE= 18). Trastornos conductuales:
agresividad, dificultad para conciliar el sueño y despertares
nocturnos
•
Depresión moderada a grave, desde hace medio año
•
Infección del tracto urinario (ITU) de vías bajas, visto en consulta
hace dos días. Solicitado urinocultivo y antibiograma.

36. Indicación
Tratamiento
EPOC
Salmeterol 50 mcg inhalador c/12
Glicopirronio 44 mcg inhalador c/24
Teofilina retard 100 mg c/12
Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda
Dolor lumbar
Paracetamol 650 mg 1-1-1
Ibuprofeno 400 mg si precisa (máx c/12)
Ciclobenzaprina 0-0-1
Alzheimer
Donepezilo 10 mg 0-0-1
Síntomas conductuales
Risperidona 0,5 mg 1-0-1
Haloperidol gotas 0-0-0-X
Depresión
Citalopram 20 mg 1-0-0
Insomnio
Clometiazol 192 mg, 2 cápsulas a la noche
Gastroprotección
Rabeprazol 20 mg 1-0-0
ITU
Ciprofloxacino 500 mg c/12 x 7 días

37. ¿es el ciprofloxacino el tratamiento empírico
de elección en este paciente?
1. Sí, es el de elección en las ITUs no complicadas
2. Sí porque alcanza altas concentraciones en orina y
no induce resistencias
3. No, es la amoxicilina-clavulánico
4. Habría que haber esperado a los resultados del
antibiograma

38. ¿es el ciprofloxacino el tratamiento empírico
de elección en este paciente?
1. Sí, es el de elección en las ITUs no complicadas
2. Sí porque alcanza altas concentraciones en orina y
no induce resistencias
3. No, es la amoxicilina-clavulánico
4. Habría que haber esperado a los resultados del
antibiograma

39. El tratamiento empírico de las ITU siempre debe establecerse
en función de las resistencias locales

40. La ITU en el varón se
considera siempre complicada
Amoxicilina clavulánico 500/125 mg c/8h
x 14 días

41. ¿Está indicado el tratamiento con glicopirronio?
1. Sí, es de elección en fenotipo agudizador
2. No, debería usarse roflumilast en su lugar
3. Sí, aunque tiotropio es un anticolinérgico con
mayor experiencia clínica
4. No, porque los LABA sólo pueden asociarse a
corticoides inhalados

42. ¿Está indicado el tratamiento con glicopirronio?
1. Sí, es de elección en fenotipo agudizador
2. No, debería usarse roflumilast en su lugar
3. Sí, aunque tiotropio es un anticolinérgico con
mayor experiencia clínica
4. No, porque los LABA sólo pueden asociarse a
corticoides inhalados

43. ¿roflumilast? ¿glicopirronio?

44. El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con
valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuada
para lograr mejores resultados clínicos

45. Guía GOLD 2013

46. ¿Hay alguna circunstancia que aumente el
riesgo de RAM por teofilina?
1. Sí, porque es un medicamento STOPP
2. No, es muy segura por su amplio rango
terapéutico
3. Sí,
porque
puede
interaccionar
con
ciprofloxacino
4. Sí, porque teofilina puede agravar el deterioro
cognitivo

47. ¿Hay alguna circunstancia que aumente el
riesgo de RAM por teofilina?
1. Sí, porque es un medicamento STOPP
2. No, es muy segura por su amplio rango
terapéutico
3. Sí,
porque
puede
interaccionar
con
ciprofloxacino
4. Sí, porque teofilina puede agravar el deterioro
cognitivo

49. Stockley's Drug Interactions

50. ¿Cómo se podría optimizar el tratamiento
antipsicótico de este paciente?
1. Suspendiendo el haloperidol y modificando la
dosis de risperidona
2. Con risperdona flas, para una acción más rápida
3. Aumentando dosis de haloperidol
4. Retirando el antidepresivo porque aumenta el
nerviosismo

51. ¿Cómo se podría optimizar el tratamiento
antipsicótico de este paciente?
1. Suspendiendo el haloperidol y modificando la
dosis de risperidona
2. Con risperdona flas, para una acción más rápida
3. Aumentando dosis de haloperidol
4. Retirando el antidepresivo porque aumenta el
nerviosismo

52. Evitar duplicidades en el tratamiento
antipsicótico
Criterios STOPP-START
Suspender el haloperidol de forma gradual y, en caso de que no se
controlen los síntomas con 0,5 mg c/12 de risperidona, se podría
aumentar la dosis hasta 2 mg diarios

54. La depresión moderada a grave en el
paciente con demencia debe tratarse
“Abordaje de la demencia”. Guía de actuación en la coordinación Atención Primaria-Neurología. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea

55. Respecto al tratamiento de la enfermedad de
Alzheimer de este paciente se debería…
1. Iniciar con donepezilo 20 mg para prevenir la
progresión
2. Asociar memantina al donepezilo
3. Mantener clometiazol ya que es beneficioso
por actividad vasoprotectora cerebral
4. Retirar ciclobenzaprina por agravar el deterioro
cognitivo

56. Respecto al tratamiento de la enfermedad de
Alzheimer de este paciente se debería…
1. Iniciar con donepezilo 20 mg para prevenir la
progresión
2. Asociar memantina al donepezilo
3. Mantener clometiazol ya que es beneficioso
por actividad vasoprotectora cerebral
4. Retirar ciclobenzaprina por agravar el deterioro
cognitivo

57. Treatment should be continued only when it is considered to be having a wothwhile effect on cognitive,
global, functional or behavioural symptoms. Patients who continue on treatment should be reviewed
regularly using cognitive, global functional and behavioural assessment.

58. Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) scale

59. Importancia de las medidas no farmacológicas en el
tratamiento del deterioro cognitivo

60. Respecto al tratamiento hipnótico de este
paciente…
1. Es correcto porque el clometiazol es de elección
en ancianos
2. Se debería usar diazepam, que tiene efecto
miorelajante
3. Lorazepam sería mejor opción que clometiazol
4. No necesita, el antidepresivo ya le ayuda a
dormir

61. Respecto al tratamiento hipnótico de este
paciente…
1. Es correcto porque el clometiazol es de elección
en ancianos
2. Se debería usar diazepam, que tiene efecto
miorelajante
3. Lorazepam sería mejor opción que clometiazol
4. No necesita, el antidepresivo ya le ayuda a
dormir

62. Tratamiento del insomnio en el paciente con demencia
“Abordaje de la demencia”. Guía de actuación en la coordinación Atención Primaria-Neurología. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea

63. La gastroprotección en este paciente…
1. No es necesaria, puede retirarse
2. Debe
seleccionarse
otro
IBP
porque
el
rabeprazol no es adecuado
3. A lo mejor la necesita, pero debemos conocer
la adherencia al tratamiento analgésico
4. Son correctas la 2 y la 3

64. La gastroprotección en este paciente…
1. No es necesaria, puede retirarse
2. Debe
seleccionarse
otro
IBP
porque
el
rabeprazol no es adecuado
3. A lo mejor la necesita, pero debemos conocer
la adherencia al tratamiento analgésico
4. Son correctas la 2 y la 3

65. Se recomienda gastroprotección en los pacientes tratados con AINE que presentan
un riesgo alto o muy alto de sufrir reacciones adversas gastrointestinales.

66. Recomendaciones para la prescripción de los inhibidores de la bomba de protones en el medio ambulatorio.
Servei de Salut de les Illes Baleares, mayo de 2011.

67. Sugerencia que requiere una actuación rápida
“Te recomiendo que valores el cambio de ciprofloxacino
a amoxicilina-clavulánico, a pesar de que el paciente ya
haya iniciado el tratamiento antibiótico: es posible que
haya un fracaso terapéutico en caso de que el
microorganismo causal no sea sensible al ciprofloxacino
(dada la elevada tasa de resistencias) y, además,
puede producirse un aumento de los niveles de
teofilina, con la consiguiente toxicidad.
En caso de que decidas no cambiar de antibiótico (si
los resultados del cultivo y antibiograma lo permiten),
valora suspender la teofilina por unos días.”

68. Indicación
Tratamiento
EPOC
Salmeterol 50 mcg inhalador c/12
Glicopirronio 44 mcg inhalador c/24
Teofilina retard 100 mg c/12
Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda
Dolor lumbar
Paracetamol 650 mg 1-1-1
Ibuprofeno 400 mg si precisa (máx c/12)
Ciclobenzaprina 0-0-1
Alzheimer
Donepezilo 10 mg 0-0-1
Risperidona 0,5 mg 1-0-1
Síntomas conductuales
(aumentar hasta una dosis de 2 mg diarios, si es necesario)
Haloperidol gotas 0-0-0-X
Depresión
Citalopram 20 mg 1-0-0
Insomnio
Lorazepam 1 mg al acostarse
Clometiazol 192 mg, 2 cápsulas a la noche
Gastroprotección
Omeprazol 20 mg 1-0-0
Rabeprazol 20 mg 1-0-0